LAPORAN PENDAHULUAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. S

DENGAN KEGAWATAN GAGAL NAFAS DI INSTALASI GAWAT
DARURAT RSUP Dr. SADRJITO

Dosen Pembimbing : Linda Widyarani M.Kep.

Oleh :

Tutri Aprilian

2820173089

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA

2019
 LEMBAR PERSETUJUAN

Resume asuhan keperawatan pada pasien Tn. S dengan kegawat daruratan gagal nafas
di IGD RSUP Dr. Sardjito. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas individu Praktik
Klinik Keperawatan Gawat Darurat pada semester V, pada :

Hari : Senin
Tanggal : 30 September 2019
Tempat : Di IGD RSUP Dr. Sardjito

Praktikan

(Tutri Aprilian)

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing Akademik

(Agus Joko P. S. Kep., Ns) (Linda Widyarani, M. Kep )

 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau
perfusi (Susan, 2007). Gagal napas terjadi karena adanya kegagalan dalam
proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kantung-kantung udara kecil
di paru-paru (alveoli), atau ketidakmampuan paru-paru untuk melakukan tugas
dalam proses pertukaran gas. Pertukaran gas yang dimaksud adalah mengirim
oksigen dari udara yang dihirup ke dalam darah dan menyingkirkan karbon
dioksida dari darah ketika mengembuskan napas. Gagal napas juga dapat
disebabkan oleh gangguan pada pusat pernapasan di otak, atau pun kegagalan
otot-otot pernapasan untuk mengembangkan paru-paru.
Gagal nafas terjadi karena pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan
pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan
tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan
karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth,
2010).
A. Klasifikasi
1. Gagal nafas akut
Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
2. Gagal nafas kronis
Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik,
emfisema dan penyakit paru hitam.
B. Etiologi
1. Kelainan di luar paru-paru
a. Penekanan pusat pernapasan
b. Takar lajak obat (sedative, narkotik)
c. Trauma atau infark selebral
d. Poliomyelitis bulbar
e. Ensefalitis
2. Kelainan neuromuscular
a. Trauma medulaspinalis servikalis
b. Sindroma guilainbare
c. Sklerosis amiotropik lateral
d. Miastenia gravis
e. Distrofi otot
3. Kelainan Pleura dan Dinding Dada
a. Cedera dada (fraktur iga multiple)
b. Pneumotoraks tension
c. Efusi leura
d. Kifoskoliosis (paru-paru abnormal)
e. Obesitas: sindrom Pickwick
f. Kelainan Intrinsic Paru-Paru
4. Kelainan Obstruksi Difus
a. Emfisema, Bronchitis Kronis (PPOM)
b. Asma, Status asmatikus
c. Fibrosis kistik
5. Kelainan Restriktif Difus
a. Fibrosis interstisial akibat berbagai penyebab (seperti silica, debu batu
barah)
b. Sarkoidosis
c. Scleroderma
 d. Edema paru-paru
e. Kardiogenik
f. Nonkardiogenik (ARDS)
g. Atelektasis
h. Pneumoni yang terkonsolidasi
6. Kelainan Vaskuler Paru-Paru
a. Emboli paru-paru
C. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari gagal nafas sebagai berikut :
1. Gagal nafas total
a) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar/dirasakan
b) Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
c) Adanya kesulitan inflasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan
2. Gagal nafas parsial
a) Terdenganr suara nafas tambahan gurgling, snoring, dan wheezing
b) Ada retraksi dada
c) Hiperkapnia, yaitu penurunan kesadaran (PCO2)
d) Hipoksemia yaitu takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis (PO2
menurun)
D. Patofisiologi
Indikator gagal nafas adalah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital,
frekuensi penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari 20x/mnt tindakan
yang dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi
tinggi sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi
(normal 10-20 ml/kg).
Penyebab terpenting dari gagal nafas adalah ventilasi yang tidak
adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan terletak di bawah batang otak (pons dan medulla).
 Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera kepala, stroke, tumor otak,
ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai kemampuan
menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan dangkal.
Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak adekuat
karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan
penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut.
E. Komplikasi
1. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator
(seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
2. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia,
perikarditis dan infark miokard akut.
3. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik , diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
4. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang
memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya
kurang dari normal).
5. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
6. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
7. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian
nutrisi enteral dan parenteral (Alvin Kosasih, 2009).
F. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2
meningkat, PaO2 menurun) dan kadar elektrolit (kalium).
2) Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia
jaringan, polisitemia bisa trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa.
3) Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi
komplikasi yang berhubungan dengan gagal napas.
 4) Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark
miokard akut.
b. Radiologi:
1) Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab
gagal nafas seperti atelektasis dan pneumoni.
2) EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan
olehcardiac.
3) Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik
(volume tidal < 500ml, FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi
semenit (Ve) menurun (Lewis, 2011).
G. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi oksigen
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
atau PEEP
3. Inhalasi nebulizer
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan
a. Antibiotic untuk melawan infeksi,
b. Bronkodilator untuk membuka jalan nafas.
c. Obat-obatan yang lain dapat diberikan untuk menurunkan proses
inflamasi dan mencegah pembekuan darah
(Nursing, 2011)
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Airway
1) Peningkatan sekresi pernapasan
2) Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
b. Breathing
1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
2) Menggunakan otot aksesori pernapasan
3) Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
c. Circulation
1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
2) Sakit kepala
3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
4) Papiledema
5) Penurunan haluaran urine
d. Pemeriksaan fisik
1) System pernafasaan
2) Inpeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
3) Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasaan
tertinggal
4) Perkusi : suara nafas ( sonor, hipersonor atau pekak)
5) Auskultasi : suara abnormal (wheezing dan ronchi)
e. System Kardiovaskuler
1) Inspeksi : adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma
2) Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
3) Auskultasi : suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah
denyut jantung paradok
f. System neurologis
1) Inpeksi : gelisah atau tidak gelisah, adakah jejas di kepala
2) Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak. Bagaimana
tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale
g. Pemeriksaan sekunder
1) Aktifitas
a) Gejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup
menetap.
b) Tanda : takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas
2) Sirkulasi
a) Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas.
b) Tanda : tekanan darah dapat normal / naik / turun, perubahan
postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri, nadi dapat
normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratus (disritmia), bunyi jantung
ekstra S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau
penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel, bila ada
menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung, irama jantung
dapat teratur atau tidak teratur, edema, pucat atau sianosis, kuku
datar , pada membran mukossa atau bibir.
3) Eliminasi
a) Tanda : bunyi usus menurun.
4) Integritas ego
a) Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati,
perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan,
khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.
b) Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah,
marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma nyeri.
5) Makanan atau cairan
a) Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar
b) Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,
perubahan berat badan
6) Hygiene
a) Gejala atau tanda : kesulitan melakukan tugas perawatan
7) Neurosensori
a) Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk
atau istrahat
b) Tanda : perubahan mental, kelemahan
8) Nyeri atau ketidaknyamanan
a) Gejala : nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau
nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)
9) Pernafasan:
a) Gejala : dispnea tanpa atau dengan kerja, dispnea nocturnal, batuk
dengan atau tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit
pernafasan kronis.
b) Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak / kuat, pucat,
sianosis, bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum.
 10) Interkasi sosial
a) Gejala : stress, kesulitan koping dengan stressor yang ada missal :
penyakit, perawatan di RS
b) Tanda : kesulitan istirahat dengan tenang, respon terlalu emosi (
marah terus-menerus, takut ), menarik diri. (Doengoes, E. Marylinn.
2009)
3. Diagnosa dan Intervensi
a. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru

Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

( NOC ) (NIC )

Manajemen Jalan Nafas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan :selama .....
x 24 jam
- Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang
- Ekspirasi dada simetris
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak
ada nafas pendek
- Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing,
ronchi,)
- Tidak ada nyeri dan cemas
- TTV dalam batas normal;
- Suhu: 36,3-37,4 C
- Nadi Laki2dewasa:60-70x/ menit,
Premp.dewasa:70-85x /mnt
- TD :
Umur 30-40 th: 125/85 mmHg
Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur > 60 th: 150/90 mmHg
- Eupnoe (pernafasan normal)
- Respirasi: Dewasa: 10-18 x/ mnt
1. Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif
3. Kaji TTV, dan adanya sianosis
4. Pertahankan pemberian O2 sesuai kebutuhan
5. Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas
tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT
6. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang
dada
7. Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal
8. Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea,
hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
9. Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes,
Biot
10. Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.
11. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi,
pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nyeri
cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis,
pemasangan alat bantu nafas,, dan fisioterapi
Nama Perawat

( ............................................)
 b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-
perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen jalan nafas
selama 3x 24 jam, status respirasi - Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha nafas, dan produksi
pertukaran gas adekuat dengan kriteria
hasil :
- Menunjukkan pertukaran gas efektif
- pH : 7.35 – 7.45
- PaCO2 : 35 – 45 %
- PaO2 : 85 – 100 %
- BE : + 2 s/d – 2 meq/L
- SaO2 : 96-97 %
- Tidak ada dyspnea dan sianosis,
mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan ventilasi adekuat,
ekspansi dinding dada simetris, suara
nafas bersih, tidak ada : penggunaan
otot-otot nafas tambahan, retraksi
dinding dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
- TTV dalam batas normal
- Menunjukkan orientasi kognitif baik,
dan status mental adekuat
- Menunjukkan keseimbangan elektrolit
dan asam basa
Na : 135 – 145 meq/L
Cl : 100-106 meq /L
K : 3,5 – 5.5 meq/L
Mg :1,5 – 2,5 meq / L
Ca : 8,5- 10,5 meq /L
BUN : 10-20 mg/dl
Rencana Tindakan
(NIC )
sputum.
- Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas, dan siapkan klien untuk
tindakan ventilasi mekanik sesuai indikasi
- Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis, dan efektifitas
pemberian oksigen yang dilembabkan.
- Jelaskan penggunaan alat bantu yang dipakai klien : oksigen,
mesin penghisap, dan alat bantu nafas
- Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif
- Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi oksigen :
kendalikan demam, nyeri, ansietas, dan tingkatkan periode
istirahat yang adekuat
- Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodilator,
terapi nebulizer / inhaler, insersi jalan nafas
Manajemen Elektrolit & Asam-basa
1.Pertahankan kepatenan IV line, dan balance cairan
2.Monitor tanda-tanda gagal nafas : hasil AGD abnormal, kelelahan
3.Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
4.Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat
kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang
5.Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD,
pencegahan dan penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation
1. Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi
perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema,
distensi JVP
2. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau
vasokonstriktor
Nama Perawat
( ..........................................)
 c. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x 24 jam, keseimbangan cairan
adekuat dengan kriteria hasil :
- Tidak ada odema , peningkatan BB
,efusi pleura , dan asites.
- Intake dan out put seimbang
- Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi /
berkurang
- Terbebas dari distensi vena jugularis.
- Out put jantung dan vital sign dalam
batas normal.
- Terbebas dari kelelahan kecemasan
,kebingungan.
- Hasil pemeriksaan Lab. kearah
perbaikan
Rencana Tindakan
(NIC )
Manajemen Cairan
1. Monitor TTV & hemodinamik tiap 1 jam
2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
3. Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan
BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe
4. Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan :
perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan
BUN, penurunan Hct
5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake
cairan
6. Kolaborasi untuk konseling nutrisi.
7. Kolaborasi pemberian O2, cairan, terapi diuretik, EKG,
pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial
dialisis sesuai indikasi.
Monitoring Cairan
8. Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas
kulit
9. Monitor kenaikan BB, lingkar perut
10. Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi,
peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites.
11. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung.
12. Kolaborasi untuk pemasangan DC
13. Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan penyebab,
cara mengatasi edema , pembatasan diit , dosis dan efek
samping pemberian obat.
Nama Perawat:
( ............. .......................... )
 d. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3x 24 jam, pompa jantung efektif dengan
kriteria hasil :
- TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena
sentral (CVP )dalam rentang yang
diharapkan
- Nadi perifer kuat dan simetris
- Tidak ada edema perifer dan asites
- Gas darah, elektrolit dan faktor pembekuan
dalam rentang normal yang diharapkan
- Tidak ada bunyi jantung yang abnormal
- Tidak ada nyeri dada
- Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena
ljugolaris, edema pulmoner .
- Tidak ada keletihan ekstrem
- Tidak ada hipotensi ortostatik
Rencana Tindakan
(NIC )
Perawatan jantung akut
1. Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor
presipitasi).
2. Berikan O2 sesuai indikasi dan monitor efektifitas pemberian
terapi oksigen
3. Atur posisi tidur semi fowler/fowler
4. Monitor frekuensi nadi , irama jantung peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengah-engah
5. Monitor parameter hemodinamik dan EKG : terutama
perubahan segmen ST
6. Auskultasi bunyi jantung dan paru
7. Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time,
partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai
elektrolit
8. Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan dalam porsi sedikit
tetapi sering
9. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan
kebiasaan merokok
10. Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan,
Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah
peningkatan suhu tubuh.
11. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan
pemulihan : batasi pengunjung, kendalikan stimulus dari
lingkungan : suara bising , gaduh .
12. Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang
terbuka akan segera direspon.
13. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal
14. Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan
program diet.
Nama Perawat
( ...................................................)
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. 2009. Rencana Asuhan Dan dokumentasi Keperawata. Edisi 3.

Jakarta: EGC.

Kosasih, Alvin. 2009. Diagnosis Dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru Dalam

Praktek Sehari-Hari. Jakarta : Sagung Seto.

NANDA. 2018. Nursing Diagnosis : Prinsip and Clasification. Phildelphia

Sharon, Lewis. 2011. Medical Surgical Nursing. USA : Elsivier.

Susan, A. 2007. Clinical application of nursing diagnosis. F. A. Davis Company.

Philadelphia.