FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan : PKD MOJOLUHUR Bulan : SEPTEMBER

Tahun : 2019

Jumlah Antibiotik Lama

Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 1 sarmidi 64 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ctm 3X1 3 hari
c. Obh 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

3 2 warto 58 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ctm 3X1 3 hari
c. Obh 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

3 3 tia asista 20 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ambroxol 3X1 2 hari
c. Deksa 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

14 4 muryatun 27 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ctm 3X1 3 hari
c. GG 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

14 5 suci asmiyati 32 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ctm 3X1 3 hari
c. GG 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

14 6 karni 36 4 ya a. Amok 3X1 3 hari

b.ctm 3X1 3 hari
c. GG 3X1 3 hari
d. Pamol 3X1 3 hari

N 4 Total Item Obat 16 2

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 4.00
Presentase POR 50.00%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
 Diisi
5 jumlah: item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
SEPTEMBER

Sesuai
Pedoman

Ya/Tidak

10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Unit Pelayanan : PKD MOJOLUHUR Bulan : SEPTEMBER

Tahun : 2019

Jumlah antibiotik Lama

Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

17 1 SAWI 50 4 ya a. ANTI DIARE 3X1 3 hari

b. Cotrimoksazol tab 3X1 3 hari
C.PAMOL 3X1 3 hari
D.ANTASID 3X1 3 hari

17 2 SENDY 14 4 ya a. ANTI DIARE 3X1 3 hari

b. Cotrimoksazol tab 3X1 3 hari
C.PAMOL 3X1 3 hari
D.ANTASID 3X1 3 hari

N 3 Total Item Obat 8 1

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.67
Presentase POR 33.33%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
 9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
SEPTEMBER

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Unit Pelayanan : PKD MOJOLUHUR Bulan : SEPTEMBER

Tahun : 2019

Jumlah Injeksi Lama

Tgl No Nama Pasien Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

3 1 JARNO 59 4 Tidak A. IBUPROVEN 3X1 3 hari

B. KALSIUM LAKTAT 3X1 3 hari
C. B1 3X1 3 hari
D. B12 3X1 3 hari

3 2 JARWI 57 4 Tidak A. IBUPROVEN 3X1 3 hari

B. KALSIUM LAKTAT 3X1 3 hari
C. B1 3X1 3 hari
D. B12 3X1 3 hari

3 3 KUMBI 47 4 Tidak A. IBUPROVEN 3X1 3 hari

B. KALSIUM LAKTAT 3X1 3 hari
C. B1 3X1 3 hari
D. B12 3X1 3 hari

3 4 JAMINI 40 4 Tidak A. IBUPROVEN 3X1 3 hari

B. KALSIUM LAKTAT 3X1 3 hari
C. B1 3X1 3 hari
D. B12 3X1 3 hari

3 5 LAMINI 59 4 Tidak A. ASMET 3X1 3 hari

B. KALSIUM LAKTAT 3X1 3 hari
C. B1 3X1 3 hari
D. B12 3X1 3 hari

N 3 Total Item Obat 20 1

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 6.66667
Presentase POR 33.33%
 Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tiap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tidak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tidak
Warna Kuning otomatis
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
SEPTEMBER

Sesuai
Pedoman

Ya/Tidak

10
Nama Unit Pelayanan : Bulan
Tahun

Rerata
% ISPA Non % Diare Non % Injeksi Pada
No ISPA Non Diare Non Injeksi Pada
Pneumonia Spesifik Myalgia
Pneumonia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

1 50 66.67 33.33 4.00 2.33 2.67

: 2019

% Capaian
Rata-Rata Kinerja POR

Perhitungan

75.00 59.38 62.50 36.23 67.34

71.43 237.50
 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata
% Diare % Injeksi
Unit Pelayanan % ISPA Non ISPA Non Diare Injeksi
No Non Pada Rata-Rata
Pneumonia Pneumon Non Pada
Spesifik Myalgia
ia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Rawat Jalan 50.00 66.67 33.33 5.33 2.33 2.67 86.11

2 Rawat Inap 40.00 30.00 40.00 4.00 4.00 2.00 83.33
3 Pusling 75.00 75.00 75.00 3.00 2.00 2.00 58.33
4 Pustu 0.00
5 PKD 1 0.00
6 PKD 2 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
21 0.00
22 0.00
23 0.00
24 0.00
25 0.00
26 0.00
27 0.00
28 0.00
29 0.00
30 0.00
31 0.00

JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR

N

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
…………………………
 ……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.

Keterangan:
1 : diisi nomor urut
2 : diisi nama unit pelayanan
3 : diisi persentase penggunaan antibiotik pada ISPA Non Pneumonia
4 : diisi persentase penggunaan antibiotik pada Diare Non Spesifik
5 : diisi persentase penggunaan injeksi pada Myalgia
6 : diisi rata-rata resep pada kasus ISPA Non Pneumonia
7 : diisi rata-rata resep pada kasus Diare Non Spesifik
8 : diisi rata-rata resep pada kasus Myalgia
9 : otomatis
10 : otomatis
N : Jumlah Unit Pelayanan
 %
Capaian
Kinerja
POR

10

51.44
64.83
50.68
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11

145.48
31.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
…………………………
…………………………………….