PEMERIKSAAN HB SIANMETHEMOGLOBIN

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Reagen Drabkin dengan

volume 5,0 ml , ke dalam Tabung reaksi sesuai
yang di butuhkan.
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Hemoglobin.
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke tabung yang
sudah berisi Reagen Drabkin , lalu Homogenkan
dengan Merata , dengan inkubasi 10 menit.

8. Petugas membersihkan luka dan menutup di

bagian tindakan yang telah dilakukan.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN LAJU ENDAP DARAH
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan reagen untuk

pemriksaan Laju Endap Darah

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
LAju Endap Darah
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan ke daerah
pembuluh darah dengan spuit, kemudian petugas
membersihkan luka dan menutup di bagian
tindakan yang telah di lakukan.
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 200
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke tabung
westergreen yang sudah berisi Reagen Natrium
Citrat, lalu Homogenkan dengan Merata, tekan ke
bawah tabung westergreen sampai darah naik ke
atas hingga batas 0,0 mm/jam
8. Petugas mencatat hasil setelah Alarm
menunjukkan 1 jam pertama , selanjutnya di 2 jam
kedua.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN HITUNG TROMBOSIT
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Reagen Amonium oxalate

dengan volume 200 mikron , ke dalam Tabung
Kecil sesuai yang di butuhkan.
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Trombosit.
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke tabung yang
sudah berisi Reagen NAtrium Citrat , lalu
Homogenkan dengan Merata , dengan inkubasi 10
menit.
8. Petugas membersihkan luka dan menutup di
bagian tindakan yang telah dilakukan.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN HITUNG LEUKOSIT
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Reagen Turk dengan volume

200 mikron , ke dalam Tabung reaksi sesuai yang
di butuhkan.
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Hiutng Leukosit .
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke tabung yang
sudah berisi Reagen Turk , lalu Homogenkan
dengan Merata , dengan inkubasi 10 menit.

8. Petugas membersihkan luka dan menutup di

bagian tindakan yang telah dilakukan.
9. Petugas melakukan pemeriksaan menggunakan
Bilik Hitung dengan mikroskop perbesaran 10 x
10 x

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN HEMATOKRIT
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkaN alat dan bahan Pemeriksaan

Hematokrit

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Hematokrit .
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena, kemudian menutup luka di
bagian luka .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Tabung Kapiler langsung
kebagian luka , masukkan hingga bagian 2/3
volume tabung kapiler.
7. Petugas menutup bagian ujung tabung dengan
menggunakan Dempul (lay) Kreatosil sampai
tutup rapat.

8. Petugas Memasukkan Tabung sampel ke dalam

centrifuge hematocrit , dengan posisi seimbang ,
dan melakukan dengan kecepatan 15.000 rpm
selama 5 menit . baca dengan skala Hematokrit

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN URINE RUTIN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan tabung urine sesuai yang

diperlukan dan di butuhkan.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Urine Rutin .
3. Petugas meminta pasien untuk membuang air seni
pagi hari (Urine segar) ke dalam pot urine yang
telah di sediakan .
5. Petugas Menyiapkan Tempat Penyimpanan Urine
Rutin Pasien.
6. Petugas melakukan pembacaan menggunakan stik
urine 10 Parameter selama 1 menit lalu baca di
standarkan dengan standar warna stik urine.
7. Petugas memasukan Urine tersebut ke dalam
tabung urine , dan masukkan ke dalam centrifuge
dengan ke adaan seimbang.

8. Petugas melakukan pemutaran centrifuge

kecepatan 15.000 rpm selama 5 menit .

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN RAPID TEST
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan alat dan bahan Pemeriksaan

rapid Test

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut secara dasar.

3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di

gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena, kemudian menutup luka di
bagian luka .
6. Petugas melakukan peyimpanan Tabung darah
secara aseptis.

7. Petugas melakukan pemutaran tabung darah di

masukkan ke dalam centrifuge 15.00 rpm selama 5
menit.

8. Petugas melakukan pemeriksaan dengan Apd

lengkap dan aseptis
9. Petugas memasukkan serum/plasma dengan
volume 10 mikron yang sudah di putar, lalu
masukkan ke dalam lubang sampel reagen HIV
dan menambahkan diluent sebanyak 3 tetes, dan
tunggu hasil nya selama 20 menit .

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN GULA DARAH
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan bahan untuk

melakukan pemeriksaan Gula darah, dan
memasang kode sesuai Lot Reagen yang tertera di
alat pemeriksaan .
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Gula darah .
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke stik glukosa
dengan menggunakan Alat Pemeriksaan Gula
darah (Nesco)

8. Petugas membersihkan luka dan menutup di

bagian tindakan yang telah dilakukan.
9. Petugas membacanya setelah di lakukan
pembacaan selam 20 detik.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN CHOLESTEROL
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan bahan untuk

melakukan pemeriksaan Cholesterol , dan
memasang kode sesuai Lot Reagen yang tertera di
alat pemeriksaan .
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Cholesterol.
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke stik
Cholesterol dengan menggunakan Alat
Pemeriksaan (Nesco).

8. Petugas membersihkan luka dan menutup di

bagian tindakan yang telah dilakukan.
9. Petugas membacanya setelah di lakukan
pembacaan selam 120 detik (2 Menit).

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN ASAM URAT
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan bahan untuk

melakukan pemeriksaan Asam Urat , dan
memasang kode sesuai Lot Reagen yang tertera di
alat pemeriksaan .
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Gula darah .
3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di
gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena .
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron.
7. Petugas memasukan sampel darah ke stik Asam
Urat dengan menggunakan Alat Pemeriksaan Gula
darah (Nesco)

8. Petugas membersihkan luka dan menutup di

bagian tindakan yang telah dilakukan.
9. Petugas membacanya setelah di lakukan
pembacaan selam 20 detik.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN SPUTUM BTA
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan bahan untuk

pembuatan Sputum di Slide BTA

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Sputum BTA
3. Petugas melakukan penomoran identitas Di slide
BTA sesuai tercantum di TB 05.
4. Petugas melakukan olesan sputum BTA secara
spiral berukuran 2x3 cm (sehingga mendapatkan
Pola yang disesuiakan).
5. Setelah mengering Petugas melakukan pemanasan
atau fiksasi di atas Api lampu spirtus sebanyak 3x
( 3-5 detik).
6. Petugas melakukan penyusunan secara berurutan
di Rak pewarnaan , dan menuangkan Carbol
fuchsin sampai menutupi kaca sediaan , lalu
panaskan di atas lampu spirtus sampai adanya uap
selama 3-5 menit.
7. Petugas membilas kelebihan carbol fuchsin sampai
hilang dengan air mengalir , lalu tuangkan asam
alcohol 3 % sampai sisa sisa carbol fuchsin larut.

8. Petugas membersihkan kembali slide tersebut

dengan air mengalir dan tuangkan dengan reagen
Methylen blue 0,1 % selam 20 detik.
9. Petugas menyimpan slide sediaan di tempat aman
hingga mengering dan melakukan pembacaan.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan Alat dan bahan untuk

melakukan pemeriksaan Golongan darah .

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan kebutuhan sebelum
melakukan pemeriksaan.

3. Petugas mempersiapkan Alat alat yang akan di

gunakan untuk pengambilan Sampel.
4. Petugas melakukan antisepsis dengan kapas
alcohol ke daerah Tindakan Yaitu Kapiler jari
tangan (tiga jari tengah )atau ke daerah fossacubiti/
vena.
5. Petugas melakukan penusukan dengan
menggunakan Autoclik ke jari tangan atau dengan
spuit bila pada vena lalu membersihkan luka dan
menutup di bagian tindakan yang telah dilakukan.
6. Petugas melakukan pengambilan sampel darah
dengan menggunakan Mikropipet berukuran 10
mikron lalu menyimpan nya di Kertas Golongan
Darah di kolom ( A ,B , AB, dan RHESUS).
7. Petugas memberikan Reagen Anti A warna biru
ke kotak A , Anti B warna kuning ke kotak B ,
Anti AB warna putin ke kotak AB dan Anti D ke
Kotak Rhesus .
8. Petugas meratakan dengan batang pengaduk kecil
yang sudah tersedia sampai adanya Aglutinasi
diantara Kotak golongan darah.
9. Petugas menggoyangkan hasil pemeriksaan dan
membacanya setelah 20 detik lalu tulis Hasil yang
didapat dikertas Golongan Darah .

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN PROTEIN URINE
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan tabung urine sesuai yang

diperlukan dan di butuhkan.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Protein Urine.
3. Petugas meminta pasien untuk membuang air seni
pagi hari (Urine segar) ke dalam pot urine yang
telah di sediakan .
5. Petugas Menyiapkan Tempat Penyimpanan Urine
Rutin Pasien.
6. Petugas melakukan pembacaan menggunakan
urine 3 parameter/stik urin khusus protein, lihat di
paramemeter selama 1 menit lalu membaca nya.
7. Untuk mengkonfirmasi hasil , lakukan dengan
Manual menggunakan reagen Asam Asetat 10 % ,
3-5 tetes menggunakan pipet tetes dalam keadaan
mendidih.
8. Petugas melakukan pembacaan dengan melihat
kekeruhan yang terjadi.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN REDUKSI URINE
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan tabung urine sesuai yang

diperlukan dan di butuhkan.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan
Protein Urine.
3. Petugas meminta pasien untuk membuang air seni
pagi hari (Urine segar) ke dalam pot urine yang
telah di sediakan .
5. Petugas Menyiapkan Tempat Penyimpanan Urine
Rutin Pasien.
6. Petugas melakukan pembacaan menggunakan
urine 3 Parameter / khusus reduksi urine, lihat
parameter Reduksi Urine selama 1 menit lalu
membaca nya.
7. Petugas mengkonfirmasi hasil dengan Manual
menggunakan reagen Benedict 3 – 5 tetes
menggunakan pipet tetes dalam keadaan mendidih.

8. Petugas melakukan pembacaan dengan mengamati

perubahan yang terjadi.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN TEST KEHAMILAN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan tabung urine sesuai yang

diperlukan dan di butuhkan.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
2. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

3. Petugas meminta pasien untuk membuang air seni

pagi hari (Urine segar) ke dalam pot urine yang
telah di sediakan .
5. Petugas Menyiapkan Tempat Penyimpanan Urine
Rutin Pasien.
6. Petugas melakukan pembacaan menggunakan
Rapid Test kehamilan dengan cara di celupkan
selam 3 menit.
7. Petugas melakukan pembacaan dengan melihat
garis berwarna merah.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PERMINTAAN PEMERIKSAAN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
MMKes
Halaman : 1/1 PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menanyakan formulir pemeriksaan beserta

identitas lengkap pasien .

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

4. Petugas menginformasikan lama nya waktu yang

diperlakukan setiap pemeriksaan yang diminta.
5. Petugas administrasi Lab mencatat pada buku
register , kemudian memberikan formulir
pemeriksaan kepada petugas Teknis Laboratorium.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas Lab mengkonfirmasi bagian petugas

pendaftaran untuk melakukan registrasi pasien
diluar jam kerja.
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

4. Petugas melakukan tindakan sesuai pemeriksaan

yang diminta didalam formulir tindakan.
5. Petugas memberitahukan Lama waktu nya
pengerjaan sesuai yang di minta.
6. Petugas melakukan prosedur pemeriksaan Sesuai
SPO pemeriksaan yang ada.

7. Petugas memberikan hasil pemeriksaan dan

memberitahukan segera kembali ke dokter.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO
TINGGI
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyamplingan.

2 Petugas melakukan penyimpanan sampel ditempat

yang aman yang tidak terkena sinar matahari.

3. Petugas melakukan pemeriksaan dengan SPO yang

ada secara Hati hati .

4. Petugas membuang limbah sampel di tempat

limbah sesuai specimen yang diperiksa.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 KESEHATAN , KESELAMATAN, KERJA BAGI
PETUGAS LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku : PUSKESMAS

Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PURWAKARTA
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyamplingan.

2 Petugas melakukan penyimpanan sampel ditempat

yang aman yang tidak terkena sinar matahari.

3. Petugas melakukan pemeriksaan dengan SPO yang

ada secara Hati hati .

4. Petugas membuang limbah sampel di tempat

limbah sesuai specimen yang diperiksa.

5. Petugas tidak makan , minum dan merokok di

dalam Laboratorium .
6. Petugas tidak diperbolehkan melakukan
pengisapan pipet dengan mulut .
7. Petugas tidak membuka centrifuge sewaktu masih
berputar
8. Petugas memilah bahan-bahan infeksi di tempat
pembuangan limbah .
9. Petugas mencuci tangan dengan sabun sehabis
melakukan pemeriksaan dan memberi nya
disinfektan setiap kali bekerja.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyimpanan bahan-
bahan berbahaya.

2 Petugas melakukan penyimpanan dan penataan

bahan kimia sesuai berdasarkan urutan alfabetis

3. Petugas meletakkan kembali bahan yang telah di

pakai ke tempat semula.

4. Petugas melakukan penyimpanan sampel ditempat

yang aman yang tidak terkena sinar matahari.

5. Petugas mengechek suhu dan temperature tempat

penyimpanan Reagen

6. Petugas memisahkan dari bahan bahan yang bisa

menyebabkan bahan tersebut bereaksi.

7. Petugas mengechek kembali bahan-bahan yang

sudah d pisahkan .

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENGELOLAAN REAGEN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyimpanan bahan-
bahan berbahaya.

2 Petugas melakukan penyimpanan dan penataan

bahan sesuai berdasarkan urutan alfabetis

3. Petugas meletakkan kembali bahan yang telah di

pakai ke tempat semula.

4. Petugas melakukan penyimpanan sampel ditempat

yang aman yang tidak terkena sinar matahari.

5. Petugas mengechek suhu dan temperature tempat

penyimpanan Reagen

6. Petugas membersihkan tempat penyimpanan

reagen.

7. Petugas melakukan administrasi, jumlah stock

bahan yang diperlukan atau sudah di pakai.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyimpanan bahan-
bahan berbahaya.

2 Petugas memisahkan dan pengumpulan limbah

tajam , tumpul dan limbah infeksius.

3. Petugas menyimpan limbah di tempat

penampungan sementara khusus

4. Petugas melakukan penyimpanan limbah ditempat

yang aman , di area terbuka dan di terjangkau oleh
kendaraan.

5. Petugas memberi label kantong plastic limbah ,

dan setiap hari di angkut ke penampungan
sementara.

6. Petugas mengechek kembali limbah-limbah yang

sudah d pisahkan untuk siap di angkut.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN
HASIL
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas Lab mengkonfirmasi bagian petugas

pendaftaran untuk melakukan registrasi.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

4. Petugas melakukan tindakan sesuai pemeriksaan

yang diminta didalam formulir tindakan.
5. Petugas memberitahukan Lama waktu nya
pengerjaan sesuai yang di minta.
6. Petugas melakukan prosedur pemeriksaan Sesuai
SPO pemeriksaan yang ada.

7. Petugas memberikan hasil pemeriksaan dan

memberitahukan segera kembali ke dokter.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 HASIL PEMANTAUAN WAKTU PENYERAHAN
HASIL
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas Lab mengkonfirmasi bagian petugas

pendaftaran untuk melakukan registrasi pasien
diluar jam kerja.
2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut
(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

4. Petugas menanyakan sampel yang di bawa dari

rumah sesuai dengan prosedur atau tidak (Dahak
pagi,sewaktu I,sewaktu II, Urine Pagi)

5. Petugas memberitahukan Lama waktu nya

pengerjaan sesuai yang di minta.

6. Petugas melakukan prosedur pemeriksaan Sesuai

SPO pemeriksaan yang ada.

7. Petugas mengisi format hasil pemantauan waktu

penyerahan hasil laboratorium.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PELAPORAN HASIL , LAB PEMERIKSAAN YANG
KRITIS
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas Lab mengkonfirmasi bagian petugas

pendaftaran untuk melakukan registrasi pasien

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan Dasar sesuai
pemeriksaan yang di minta.

4. Petugas melakukan tindakan sesuai pemeriksaan

yang diminta didalam formulir tindakan.

5. Petugas melakukan pengerjaan dengan CITO

6. Petugas melakukan prosedur pemeriksaan Sesuai

SPO pemeriksaan yang ada.

7 Petugas teknis melakukan Validasi hasil kepada

coordinator Laboratorium / penanggung jawab
Laboratorium

8. Petugas memberikan hasil pemeriksaan dan

memberitahukan segera kembali ke dokter.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 TINDAK LANJUT HASIL MONITORING
PELAKSANAAN PELAYANAN LABORATORIUM
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan dokumen hasil monitoring

pelayanan laboratorium

2 Petugas mengikuti rapat internal di dalam

laboratorium yang di pimpin oleh koordiantor
Laboratoium
3. Petugas menyampaikan temuan-temuan hasil
monitoring

4. Petugas menginventarisir penyebab terjadinya

temuan
5. Petugas menginventarisir alternative pemecahan
masalah.
6. Petugas menentukan alternative pemecahan
masalah terpilih.

7. Coordinator laboratorium dan petugas lab

menetapkan SPO atau revisi SPO yang ada.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyimpanan bahan-
bahan berbahaya.

2 Petugas melakukan pemriksaan daftar reagen yang

datang

3. Petugas Memeriksa keadaan pembungkus reagen

dalam keadaan tersegel , tidak terbuka dan tidak
rusak maupun robek.

4. Petugas memeriksa tanggal kadaluarsa reagen

yang datang .

5. Petugas mengechek suhu (Dingin 2-8 º c) dan

temperature tempat penyimpanan Reagensia

6. Petugas membersihkan tempat penyimpanan

reagen.

7. Petugas mengontrol kadaluarsa reagen , kemudian

melakukan pengajuan / pemesanan raegen ke
bagian pengadaan obat / gudang .
7. Petugas melakukan administrasi, jumlah stock
reagen yang masuk dan yang diperlukan atau
sudah di pakai.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PELABELAN TERHADAP SPECIMEN PASIEN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas memberikan identitas Nama , umur , dan

Alamat pada label pasien .

2 Petugas melakukan penyimpanan sesuai specimen

sampel
3. Petugas melakukan pengisian administrasi di buku
sampel pasien rujukan keluar.

4. Petugas melakukan penyimpanan sampel ditempat

yang aman yang tidak terkena sinar matahari.

5. Petugas mengechek suhu dan temperature tempat

penyimpanan specimen

6. Petugas membersihkan tempat penyimpanan

specimen.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 STERILISASI PERALATAN LABORATORIUM
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan Sterilisasi alat

2 Petugas mengechek penyimpanan sterilisator

supaya tidak dekat bahan bahan yang mudah
terbakar
3. Petugas meletakkan dan merapikan alal alat yang
dimasukkan kedalam sterilsator (jangan di
tumpuk)
4. Petugas melakukan penyettingan di alat sterilisator
sebelum menghidupkan alat tersebut.

4. Petugas melakukan administrasi daftar alat

sterilasasi di kartu pemakaian alat.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMELIHARAAN
No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :
DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PUSKESMAS
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyimpan peralatan laboratorium agar

terhindar dari kerusakan

2 Petugas memebersihkan peralatan laboratorium

selalu bersih dari kotoran , misalnya debu dan uap
ari yang dapat menyebabkan terjadinya korosi.

3. Petugas mengechek atau memeriksa kembali

kondisi peralatan laboratorium serta mengetahui
kondisi gejala kerusakan.

4. Petugas melakukan perbaikanringan kondisi

peralatan di laboratorium.
5. Petugas menulis dan melaporkan komponen-
komponen peralatan laboratorium yang rusak

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMENT

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas mengechek atau memeriksa kembali

kondisi peralatan laboratorium serta mengetahui
kondisi gejala kerusakan.

2 Petugas mencatat hasil kalibrasi dan validasi dan

mencatat nya di buku inventaris.

3.

4.

5.

6.

7.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 RUJUKAN LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2 PURWAKARTA
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan alat dan bahan yang akan

dilakukan pemeriksaan.

2 Petugas menanyakan Status Pasien Tersebut

(Umum,BJPS/JAMKESMAS).
3. Petugas menanyakan Keluhan yang dirasakan
Pasien tersebut Berhubungan dengan Pemeriksaan.

4. Petugas memberitahukan hasil kepada pasien

untuk segera kembali ke dokter.

5. Petugas membuat salinan ulang untuk pemeriksaan

lebih lanjut di Laboratorium swasta / lab rumah
sakit.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 KALIBRASI ALAT-ALAT LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas mengechek atau memeriksa kembali

kondisi peralatan laboratorium serta mengetahui
kondisi gejala kerusakan.

2 Petugas mencatat hasil kalibrasi dan validasi dan

mencatat nya di buku inventaris.

3. Petugas melapor kembali kepada coordinator

laboratorium setelah atau sebelum melakukan
kalibrasi ke Pihak ke 3.
4.

5.

6.

7.

NILAI :Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyediakan katalog pemeriksaan , berisi

informasi , persyaratan pasien dan jenis pecimen

2 Petugas melakukan penyimpanan dan pengiriman

pasien.

3. Petugas menyediakan operasi baku (SPO)

penanganan specimen dan sampel.

4. Petugas menyediakan pedoman-pedoman antara

lain ( pengambilan sampel yang benar persyaratan
specimen dan persiapan pasien serta persyaratan
specimen.
5.

6.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PERBAIKAN BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
KALIBRASI DAN VALIDASI

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb, PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
PURWAKARTA
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menerima saran / kritikan oleh instansi

terkait terhadap pelayanan mutu di laboratorium
puskesmas .

2 Petugas mencatat sumber informasi dan identitas

informasi .

3. Petugas mencatat kekurangan yang ada di

laboratorium dan menyampaikan kepada kepala
tata usaha.

4. Petugas melakukan administrasi tentang perbaikan

yang telah dilaksanakan kalibrasi dan validasi.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas laboratorium melaksanakan pemantapan

mutu internal .

2 Petugas melakukan Pra analitic , Analitic dan

pasca Anlitik .

3. Petugas melakukan Analisis tentang penyebab

penyimpangan hasil ketika terdapata
ketidaksesuain dengan control , setelah dilakukan
perbaikan.

4. Petugas menyediakan pedoman-pedoman tentang

pemantapan Mutu internal laboratorium.
5.

6.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
PUSKESMAS
NIP. 19650118 198501 2
001 PURWAKARTA

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyiapkan pemantapan mutu eksternal

setiap 2 kali dalam setahun

2 Petugas melakukan perbaikan , berdasarkan feed

back atau saran dari penyelenggara .

3. Petugas menyediakan operasi baku (SPO)

penanganan specimen dan sampel.

4. Petugas menyediakan pedoman-pedoman antara

lain ( pengambilan sampel yang benar persyaratan
specimen dan persiapan pasien serta persyaratan
specimen) untuk melaksanakan Pemantapan mutu
eksternal.

5.

6.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN
PELAPORAN INSIDEN DI LABORATORIUM

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb, PUSKESMAS
Halaman : 1/1 MMKes
PURWAKARTA
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas melaporkan kejadian insiden di

laboratorium kepada coordinator laboratorium.

2 Petugas membuat laporan kejadian insiden dan

melaporkan nya setiap setahun sekali (kalau
misalnya ada)

3. Petugas membuat laporan meliputi : kejadian tidak

di harapkan , kejadian nyaris cedera
,(KNC/Nearmiss) kejadian sentinel dll.

4.

5.

6.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN
BERBAHAYA

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :

Tgl. MulaiBerlaku : PUSKESMAS

Hj. Atik Hayati, AmKeb,
PURWAKARTA
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas harus menggunakan APD (Alat pelindung

Diri) sebelum melakukan penyimpanan bahan-
bahan berbahaya.

2 Petugas memisahkan dan pengumpulan limbah

tajam , tumpul dan limbah infeksius.

3. Petugas menyimpan limbah di tempat

penampungan sementara khusus

4. Petugas melakukan penyimpanan limbah ditempat

yang aman , di area terbuka dan di terjangkau oleh
kendaraan.

5. Petugas memberi label kantong plastic limbah ,

dan setiap hari di angkut ke penampungan
sementara.

6. Petugas mengechek kembali limbah-limbah yang

sudah d pisahkan untuk siap di angkut ke pihak ke
3

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
LABORATORIUM ,PELAKSANAAN
RISIKO,IDENTIFIKASI RISIKO,ANALISIS RISIKO
DAN TINDAK LANJUT RISIKO

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi : PUSKESMAS

PURWAKARTA
Tgl. MulaiBerlaku :
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas melakukan persiapan (komitmen dan

kebijakan) manajemen melakukan identifikasi dan
menyediakan semua sumber daya esensial seperti
pendanaan supaya terlaksana nya K3.

2 Petugas melakukan perencanaan mengacu

terhadap system manajemen puskesmas diantara
nya selfassesment akreditasi

3. Petugas melakukan penerapan dan pelaksanaan

merupakan dari semua kegiatan pencegahan
kecelakaan

4. Petugas melakukan identifikasi setiap kondisi

kejadian yang dapat menimbulkan potensi bahaya.

5.

6.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan

 ORIENTASI PROSEDUR DAN PRAKTIK
KESELAMATAN /KEAMANAN KERJA , BUKTI
PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI

No. Kode : Ditetapkan/Disahkan oleh :

DAFTAR Kepala Puskesmas
TILIK Terbitan : Purwakarta

No. Revisi :
PUSKESMAS
Tgl. MulaiBerlaku : PURWAKARTA
Hj. Atik Hayati, AmKeb,
Halaman : 1/1 MMKes
NIP. 19650118 198501 2
001

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas memelihara dan meningkatkan kesehatan

pekrja baik fisik , muapun kesehatan sosial .

2 Petugas mencegah timbulnya gangguan kesehatan

masyarakat terhadap kondisi lingkungan pekerjaan

3. Petugas melakukan latihan di dalam laboratorium

tentang keselamatan dan keamanan kerja .

4. Petugas memantau dan mengarahkan secara

berkala tentang keselamatan dan keamanan
laboratoorium.

5. Petugas melakukan penyelidikan segala peristiwa

berbahaya
6. Petugas melakukan tindakan darurat untuk
mengatsi peristiwa berbahaya dan meluasnya
bahaya.

NILAI : Jumlah kriteria yang dilakukan X 100 %

Jumlah kriteria yang dinilai Observer Tindakan