PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/Fax.
Simpang Empat Kute Kering Redelong

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : 445 / / RSUD-MKR/2019

……. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. INDERAPURI, S. Kep : Kasie Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………

2. NURUL HUDA, S.Sos : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA……………………

...............PIHAK PERTAMA telah mengembalikan Barang Berupa 1 Unit Printer Merk Epson L360 dengan
type C462H dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima Barang tersebut dalam keadaan Kurang Baik.

……. Demikian Berita Acara Pengembalian Barang ini dibuat dengan sebenarnya……………

Redelong, Tanggal Tersebut diatas

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NURUL HUDA, S.Sos INDERAPURI, S. Kep

NIP. 19820427 200904 1 005 NIP. 19771227 200701 1 004

Mengetahui,
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah

dr. SRI TABAHHATI, Sp. An

Penata Tk. I, III/d
Nip. 19710825 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/Fax.
Simpang Empat Kute Kering Redelong

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : 445 / / RSUD-MKR/2019

……. Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Irma Andalusia, S.Farm, Apt : Kepala Ruangan Farmasi pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………

2. NURUL HUDA, S.Sos : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA……………………

...............PIHAK PERTAMA telah mengembalikan Barang Berupa 1 Unit Lemari Kaca, 1 Unit Monitor Merk
Acer 17”, 1 Unit Keyboard Merk Eyota, 2 Unit Lemari merk Platinum dan PIHAK KEDUA (II) telah
menerima Barang tersebut dalam keadaan Baik.

……. Demikian Berita Acara Pengembalian Barang ini dibuat dengan sebenarnya……………

Redelong, Tanggal Tersebut diatas

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NURUL HUDA, S.Sos IRMA ANDALUSIA, S.Farm, Apt

NIP. 19820427 200904 1 005 NIP. 19831206 200904 2 003

Mengetahui,
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah

dr. SRI TABAHHATI, M.Si. Med. Sp. An

Penata Tk. I, III/d
Nip. 19710825 200504 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/Fax.
Simpang Empat Kute Kering Redelong

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : 445 / / RSUD-MKR/2019

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. HAMSIAH, Amd. Keb : Kepala Ruang Bersalin pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA………………

2. NURUL HUDA, S.Sos : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA……………………

...............PIHAK PERTAMA telah mengembalikan Barang ke Ruangan Pengurus Barang. PIHAK KEDUA
(II) telah menerima Barang tersebut dalam keadaan Rusak. Keterangan Barang/Alat Terlampir.

……. Demikian Berita Acara Pengembalian Barang ini dibuat dengan sebenarnya……………

Redelong, Tanggal Tersebut diatas

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NURUL HUDA, S.Sos HAMSIAH, Amd. Keb

NIP. 19820427 200904 1 005 NIP. 19740607 200604 2 009

Mengetahui,
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah

dr. SRI TABAHHATI, M.Si. Med. Sp. An

Penata Tk. I, III/d
Nip. 19710825 200504 2 001