KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
Jalan Raya Jurusan Bima Km.7 Telp (0371) 2628033 Kode pos 84316

Nomor : W21.ESB.PK.01.01.02. Sumbawa, 23 Agustus 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonanan Penetapan Kesediaan Narapidana untuk
Bekerjasama dengan Penegak Hukum An. Amiruddin Bin
Mahrip

Kepada Yth.

Kepala Kejaksaan Negeri Sumbawa

Di -

Sumbawa

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2012 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan
Hak Warga Binaan Pemasyarakatan sebagai dimaksud dalam :

1. Pasal 34A terkait dengan pemberian Remisi.

2. Pasal 43A terkait dengan pemberian Pembebasan Bersyarat

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, guna melengkapi salah satu persyaratan pemberian hak-hak
warga binaan pemasyarakatan (remisi, dan pembebasan bersyarat), bersama ini dengan hormat kami sampaikan
surat pernyataan narapidana untuk mendapatkan keterangan/penetapan apakah narapidana dimaksud sebagai
pelaku tindak pidana yang bekerjasama dengan penegak hukum untuk membongkar perkara tindak
pidana yang dilakukannya.

Demikian surat ini kami buat guna mendapat penjelasan lebih lanjut dan atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA

DR. H. LALU JUMAIDI, S.H., M.H.

NIP.19701231 199303 1 003

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Nusa Tenggara Barat
Cq. Kepala Divisi Pemasyarakatan
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
Jalan Raya Jurusan Bima Km.7 Telp (0371) 2628033 Kode pos 84316

Nomor : W21.ESB.PK.01.01.02. Sumbawa, 23 Agustus 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonanan Penetapan Kesediaan Narapidana untuk
Bekerjasama dengan Penegak Hukum An. Heri Setiawan
Bin M. Said Ahmad (Alm)

Kepada Yth.

Kepala Kejaksaan Negeri Sumbawa Besar

Di -

Sumbawa Besar

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2012 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan
Hak Warga Binaan Pemasyarakatan sebagai dimaksud dalam :

3. Pasal 34A terkait dengan pemberian Remisi.

4. Pasal 43A terkait dengan pemberian Pembebasan Bersyarat

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, guna melengkapi salah satu persyaratan pemberian hak-hak
warga binaan pemasyarakatan (remisi, dan pembebasan bersyarat), bersama ini dengan hormat kami sampaikan
surat pernyataan narapidana untuk mendapatkan keterangan/penetapan apakah narapidana dimaksud sebagai
pelaku tindak pidana yang bekerjasama dengan penegak hukum untuk membongkar perkara tindak
pidana yang dilakukannya.

Demikian surat ini kami buat guna mendapat penjelasan lebih lanjut dan atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA

DR. H. LALU JUMAIDI, S.H., M.H.

NIP.19701231 199303 1 003

Tembusan :
2. Kepala Kantor Wilayah Nusa Tenggara Barat
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
Jalan Raya Jurusan Bima Km.7 Telp (0371) 2628033 Kode pos 84316

Nomor : W21.ESB.PK.01.01.02. Sumbawa, 19 Juni 2019

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonanan Penetapan Kesediaan Narapidana untuk
Bekerjasama dengan Penegak Hukum An. A

Kepada Yth.

Kepala Kejaksaan Negeri Sumbawa Besar

Di -

Sumbawa Besar

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2012 tentang Syarat dan Tata Cara Pelaksanaan
Hak Warga Binaan Pemasyarakatan sebagai dimaksud dalam :

5. Pasal 34A terkait dengan pemberian Remisi.

6. Pasal 43A terkait dengan pemberian Pembebasan Bersyarat

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, guna melengkapi salah satu persyaratan pemberian hak-hak
warga binaan pemasyarakatan (remisi, dan pembebasan bersyarat), bersama ini dengan hormat kami sampaikan
surat pernyataan narapidana untuk mendapatkan keterangan/penetapan apakah narapidana dimaksud sebagai
pelaku tindak pidana yang bekerjasama dengan penegak hukum untuk membongkar perkara tindak
pidana yang dilakukannya.

Demikian surat ini kami buat guna mendapat penjelasan lebih lanjut dan atas kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA

DR. H. LALU JUMAIDI, S.H., M.H.

NIP.19701231 199303 1 003

Tembusan :
3. Kepala Kantor Wilayah Nusa Tenggara Barat