Berita Acara Serah Terima Barang II

PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/Fax.
Simpang Empat Kute Kering Redelong
Berdasarkan Hasil Rapat Bersama pada hari ini Kamis Tanggal 01 Desember 2016,
Memutuskan :
1. Peraturan yang kita jalankan berdasarkan keputusan Kementrian Kesehatan Bukan berdasarkan
keputusan Kementrian dalam Negeri dalam hal Pengelolaan Barang
2. Tugas Bendahara Barang Hanya Catat Mencatat urusan Penyaluran dan Gudang menjadi Tanggung
Jawab Bagian Logiostik dan Diagnostik Sesuai Dengan SK Bupati
3. Barang yang diberikan dari Bendahara Barang ke Logistik telah di kodefikasi dan terlampir dalam
Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa
4. Pembentukan Tim Penghapusan Aset Rumah Sakit
5. Kesepakatan ini berlaku mulai 01 Desember 2016
Keputusan Ini di Tandatangani Oleh :
1. Adha Noviar, Amd.AK ..............................................................
2. Aryus Mahardi, AMTE ..............................................................
3. Risnawati, S.SiT .........................................................................
4. Ridha, SKM ................................................................................
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah
dr. ELISA LISIKMIKO, M.K.M

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/Fax.Simpang Empat Kute Kering Redelong
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445 / / RSUD-MKR/2019
……. Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. IRAWATY HASIBUAN, SST, M.Kes : PPTK Akreditasi JKN RSUD Munyang Kute Redelong
selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA……………………………………..
2. NURUL HUDA, S.Sos : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA …………………………………………
……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan Barang sesuai dengan pesanan dan PIHAK KEDUA (II)
telah menerima Barang berupa Satu (1) Unit PC Merek Dell dan Satu (1) Unit Monitor Merek LG
Bersumber dari Dana JKN 2019. Barang Tersebut Diserahkan Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah
Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2019………………………………………………….
……. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya……………
Redelong, Tanggal Tersebut diatas

Yang Menerima Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
NURUL HUDA, S.Sos IRAWATY HASIBUAN, SST, M.Kes

Nip. 19820472 200904 1 005 NIP. 19810323 200904 2 003
Mengetahui,
Pj. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. SRI TABAHHATI, M.Si. Med. Sp. An

Penata Tk I, III/d
NIP. 19710525 200504 2 001
MUNYANG KUTE
Jl. Sp. Teritit – Pondok Baru No. Telp/FaxSimpang Empat Kute Kering Redelong

……. Pada hari ini Sabtu Tanggal Delapn Bulan Oktober Tahun Dua Ribu tujuh Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. IRFAN GUNADI, Amd : PPTK Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa Oprasional
Kantor pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bener
Meriah selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………
2. ADHA NOVIAR, Amd. Ak : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………………………………..
……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan Pekerjaan sesuai dengan Pesanan berdasarkan Order No.
Nomor : 024/ /RSUD/2016 dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima penyelesaian Pesanan untuk
Keperluan Belanja Loundry Sebanyak 60 Bungkus Rinso Dan 36 Bungkus Molto Untuk Bulan Juni
2016 Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran
2016………………………………………………….

ADHA NOVIAR, Amd. Ak IRFAN GUNADI, Amd

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 198006262007011002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……… Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
PERTAMA……………………………………..
2. MUHAMMAD ALI, Ms.S.ST : Kasie Logistik dan Diagnostik pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Satu (1) Unit PC Merek Dell dan Satu (1) Unit Monitor Merek LG
Bersumber dari Dana JKN 2019. Barang Tersebut Diserahkan Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah
Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2019………………………………………………….

MUHAMMAD ALI, Ms.S.ST NURUL HUDA, S.Sos

NIP.19800829 200604 1 004 NIP. 19820427 200904 1 005
Mengetahui,

Penata Tk I, III/d
NIP. 19710525 200504 2 001
MUNYANG KUTE

……… Pada hari ini Kamis Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
PERTAMA……………………………………..
PIHAK KEDUA…………………………………
……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA (II) berupa Satu (1) Unit
alat kesehatan Electrocardiograph (ECG) Merek BTL, tipe BTL-08 LC. Yang Bersumber dari Dana APBD
(DAK Fisik) 2019. Barang Tersebut Diserahkan dalam keadaan baik untuk Keperluan Rumah Sakit Umum
Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2019……………………………………
……. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya……………

MUHAMMAD ALI, Ms.S.ST NURUL HUDA, S.Sos

NIP.19800829 200604 1 004 NIP. 19820427 200904 1 005
Mengetahui,

Penata Tk I, III/d
NIP. 19710525 200504 2 001
MUNYANG KUTE

……… Pada hari ini RabuTanggal Delapan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
PIHAK PERTAMA…………………………………
2. JULIADI, S.Kep : Kepala Ruangan IGD pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………
…….
……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA (II) berupa Satu (1) Unit
alat kesehatan Electrocardiograph (ECG) Merek BTL, tipe BTL-08 LC. Yang Bersumber dari Dana APBD
(DAK Fisik) 2019. Barang Tersebut Diserahkan dalam keadaan baik untuk Keperluan Rumah Sakit Umum
Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2019……………………………………
……. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya……………

JULIADI, S.Kep MUHAMMAD ALI, Ms.S.ST

NIP.19840802 200604 1 003 NIP.19800829 200604 1 004
Mengetahui,

Penata Tk I, III/d
NIP. 19710525 200504 2 001
MUNYANG KUTE
BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG

……. Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
1. SAMIYO : PPTK SIM RS pada Rumah Sakit Umum Daerah

PERTAMA……………………………………..
2. MAHDLI ARAMI, SKM : KASI Pengendalian Instalasi pada Rumah Sakit Umum
PIHAK KEDUA…………………………………………
……. PIHAK PERTAMA (I) telah meminjamkan Barang Berupa 1 Unit Komputer Merk Acer kemudian
PIHAK KEDUA (II) telah menerima Barang Tersebut dalam keadaan baik dan Barang Tersebut
Diserahkan Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun
Anggaran 2019………………………………………………….
……. Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat dengan sebenarnya……………

MAHDLI ARAMI, SKM SAMIYO

NIP.19780417 200504 1 001 NIP.
Mengetahui,
dr. SRI TABAHHATI, M. Si. Med. Sp. An

Penata Tk I, III/d
NIP. 19710825 200504 1 001
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Senin Tanggal Delapan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
PERTAMA……………………………………..
2. UMMUL HUSNA, S.Kep,Ns : Kapala ruangan THT / Mata pada Rumah Sakit Umum
PIHAK KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Tensimeter Berdiri Merk Erka 1 Unit, Stetoskop Merk Erka 1 Unit,
Sterilizing Cupboard (Sterilisator) Merk Sereniti, Timing Instrument Sterilizer (Sterilisator Rebus) merk My
Life 1 Unit, Syringe Pump Merk Alaris 1 Unit, Sampiran 1 Unit, Sumber Dana Hibah Provinsi 2015. Barang
Tersebut Diserahkan Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah
Tahun Anggaran 2016………………………………………………….

UMMUL HUSNA, S.Kep,Ns ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP.19850220 200604 2 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
PERTAMA……………………………………..
2. UMMUL HUSNA, S.Kep.Ns : Kepala ruang THT/Mata pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang tersebut Dan diserahkan Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang
Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2016 (Spesifikasi Terlampir)

UMMUL HUSNA, S.Kep.Ns ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19850220 200604 2 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
Spesifikasi Alat Yang Bersumber Dari Dana JKN 2016
No. NAMA BARANG/ALAT MERK JUMLAH KET

1. Senter THT (Otoscope) Renz 1 Set
2. Gunting Perban/Kasa Patwals 5 Pcs
3. Pinset Anatomis Patwals 5 Pcs
4. Ambubag Topster 1 Unit
5. Ambubag mrm 1 Unit
6. Nebulizer Omron 1 Unit
7. Kom Kasa Steril Sedang Lokal 1 Buah
8. Termometer Digital Magic Star 4 Unit
9. Accu-Check Aktive 1 Buah
10. Spignomanometer Manual ABN 1 Unit
(Tensimeter Tangan) 1 Buah
11. Tong Spatel Patwals 3 Pcs
12. Kom Kecil Lokal 5 Unit
13. Arteri Klem Patwals 5 Unit
14. Minor Set Renz 1 Set
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
1. MARIANI, S : Staf Ruang Kepegawaian pada Rumah Sakit Umum Daerah

PERTAMA……
2. DEWI NINGSIH, Amd.Keb : Staf Ruang Ponek pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA……………………………………
……. PIHAK PERTAMA (I) telah mengalihkan Laptop Merk Acer untuk Kebutuhan Pokja dan PIHAK
KEDUA (II) telah menerima Barang tersebut Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute
Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2016…………………………

DEWI NINGSIH, Amd.Keb MARIANI, S

NIP. 19830303 201003 2 002 NIP. 19860306 200604 2 006
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
1. dr. ALIYIN : Eks Direktur Rumah Sakit Umum Daerah pada Munyang
Kute Redelong Kabupaten Bener Meriah selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA……………………………………..
2. dr. ELISA LISIKMIKO, M.K.M : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Mumyang Kute
Redelong Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA…………………………………………
……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan seluruh Aset,DUK, dan data-data staf pegawai Rumah
Sakit Umum Daerah Munyang Kute Redelong Kabupaten Bener Meriah dan PIHAK KEDUA (II) telah
menerima seluruh Aset Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Redelong, dan Seluruh Aset Tersebut
Diserahkan Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Redelong Tahun Anggaran
2016……………………….........................
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya……………

dr. ELISA LISKMIKO, M.K.M dr. ALIYIN

Pembina Tk I / Nip. 19660312 200212 2 002 Pembina Tk I / NIP. 19611231 199903 1 006
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
PERTAMA……………………………………..
4. RIDHA, SKM : Staf Ruang Bendahara Barang pada Rumah Sakit Umum
PIHAK KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Laptop Merk Acer (Aspire V 13),Bersumber dari Dana JKN 2016. Barang
Tersebut Diserahkan Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah
Tahun Anggaran 2016………………………………………………….

RIDHA, SKM ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
1. ADHA NOVIAR, Amd. Ak : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Bener Meriah selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA……………………………………..
2. HASYIMI IB,SKM,M.Kes : Kasubbag TU pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Bener Meriah selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Laptop Merk Acer Type Z1402-38GR, Bersumber dari Dana JKN 2015.
Barang Tersebut Diserahkan Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener
Meriah Tahun Anggaran 2016………………………………………………….

HASYIMI IB,SKM,M.Kes ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19721201 200112 1 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

PERTAMA……………………………………..
2. JUNIKO TAWARNATE, Amd.Kep : Kapala ruangan Kelas 1 pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Tensimeter Berdiri merk GEA 1 Unit, Stetoskop Anak Merk Onemed 1 Unit,
Stetoskop Dewasa Merk Riester 1 Unit, Bersumber dari Dana JKN 2016. Barang Tersebut Diserahkan
Untuk Keperlun Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran
2016………………………………………………….

JUNIKO TAWARNATE, Amd.Kep ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19760626 200504 2 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

PERTAMA……………………………………..
2. Ns. NELVIANA SURYA DARNI,S.Kep,M.Kep : Sekretaris Tim Akreditasi pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………………
telah menerima Barang berupa Laptop Merk Toshiba Tipe Satelite C40D-A. Barang Tersebut Diserahkan
Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran
2016………………………………………………….

Ns. NELVIANA SURYA DARNI,S.Kep,M.Kep ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19800306 200604 2 006 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
PERTAMA……………………………………..
2. NIRMA THAMRIN, Amd. Kep : Kapala Ruangan Promkes pada Rumah Sakit Umum
PIHAK KEDUA…………………………………………
...........……. PIHAK PERTAMA (I) telah menyerahkan Barang Pekerjaan sesuai dengan Pesanan
berdasarkan Order Nomor : 024/ /RSUD/2016 dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima penyelesaian
Pesanan untuk Keperluan Promkes Satu Buah DVD Merk LG DP542 Rumah Sakit Umum Daerah
Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2016...........................................

NIRMA THAMRIN, Amd. Kep ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19770923 2006 2 008 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Sabtu Tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
1. dr. KENEDI YANTO : PPTK Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa

Oprasional Kantor Dana JKN pada Rumah Sakit Umum
PIHAK PERTAMA………………
2. ADHA NOPIAR, Amd. Ak : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA……………………………………………………
Nomor :900 / 1.02.02.1 / 79 / 2016 dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima penyelesaian Pesanan Dana
JKN Berupa 12 Buah Meja ½ Biro Merk VIP 301A, 10 Buah Meja ½ Biro Merk Richiwa, 20 Buah Kursi
Chitose Yamato MND, 20 Buah Kursi Chitose Yamato MBD. Barang Tersebut Diserahkan Dalam Kondisi
Baik Untuk Keperluan Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun
Anggaran 2016………………………………………………….

ADHA NOPIAR, Amd. Ak dr. KENEDIYANTO

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19821209 201103 1 001
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
3. IRFAN GUNADI, Amd : PPTK Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa Oprasional
Kantor pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bener
Meriah selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA………………
KEDUA…………………………………………………………..
Nomor : 024/ /RSUD/2016 dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima penyelesaian Pesanan untuk
Keperluan Belanja Loundry Sebanyak 60 Bungkus Rinso Dan 36 Bungkus Molto Untuk Bulan Juni
2016 Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran
2016………………………………………………….


NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 198006262007011002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Selasa Tanggal Enam Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
PERTAMA……………………………………..
2. UMMUL HUSNA, S.Kep.Ns : Kepala ruang THT/Mata pada Rumah Sakit Umum Daerah
KEDUA…………………………………………

UMMUL HUSNA, S.Kep.Ns ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19850220 200604 2 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
1. ADHA NOVIAR Amd. AK : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah selanjutnya disebut
2. ZAKARIA, Amd. AK : Pengurus Barang pada Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Bener Meriah Selanjutnya Disebut
PIHAK KEDUA…………………..
telah menerima Barang, Alat Monitor Gula Darah Merk ACCU-CHEK ,Dan diserahkan Untuk Keperluan
Ruangan. Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute Kabupaten Bener Meriah Anggaran JKN Tahun
Anggaran 2016

ZAKARIA, Amd. Ak ADHA NOVIAR, Amd. Ak

NIP. 19800117 200801 1 002 NIP. 19781011 201003 1 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002

1 Tromol Lokal 2 Bh
2 Senter Kepala THT ( Atoscopy ) Renz 1 Bh
3 Kom Kecil Lokal 1 Bh
4 Termometer Digital Magic Star 2 Bh
5 Gunting Perban / Kasa Patwals 2 Bh
6 Arteri Klim Patwals 2 Bh
7 Tong Spatel Patwal 1 Bh
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang
2. ZAKARIA, Amd. Ak : Kepala Ruangan Laboratorium pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bener Meriah Selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA…
Nomor : 024/ /RSUD/2016 dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima Barang Untuk Keperluan
Ruangan Berupa Alat Monitor Gula Darah Merk ACCU-CHEK, Rumah Sakit Umum Daerah Munyang Kute
Kabupaten Bener Meriah Tahun Anggaran 2016………………………………………………….


NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 198006262007011002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
2. JUNIKO TAWARNATE, Amd. Kep : Kepala Ruangan Laboratorium pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak JUNIKO TAWARNATE, Amd. Kep

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19760626 200504 2 002
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002

1 Tromol Lokal 1 Bh
2 Tensi Pegang Spectrum 1 Bh
3 Kom Kecil Lokal 1 Bh
5 Gunting Perban / Kasa Patwalce 2 Bh
6 Arteri Klim Patwalce 2 Bh
7 Tong Spatel Patwalce 2 Bh
8 Pinset Anatomis patwalce 2 Bh
9 Manual Resuscitator Topster 1 Bh
MUNYANG KUTE
BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

……. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
1. INDERAPURI, S. Kep : Kasie Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah

PIHAK KEDUA……………………
...............PIHAK PERTAMA telah mengembalikan Barang Berupa 1 Unit Laptop Merk Toshiba C 400 A
dan PIHAK KEDUA (II) telah menerima Barang tersebut dalam Keadaan Rusak Berat.
……. Demikian Berita Acara Pengembalian Barang ini dibuat dengan sebenarnya……………

NURUL HUDA, S.Sos INDERAPURI, S. Kep

NIP. 19820427 200904 1 005 NIP. 19771227 200701 1 004
Mengetahui,
dr. SRI TABAHHATI, Sp. An

Penata Tk. I, III/d
Nip. 19710825 200504 2 001

1 Ambubag mrm 2 Bh
2 Spignomanometer Manual ABN 1 Bh
( Tensi Biasa )
3 Waskom Excette 2 Bh
5 Kom Kasa Steril sedang Lokal 1 Bh
6 Gunting Jaringan / Perban Patwals 1 Bh
7 Sterilicator Serenity 1 Bh
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
2. RAIHANA FAJRIANI, S. Kep, NS : Kepala Ruangan Bedah pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak RAIHANA FAJRIANI,S. Kep, NS

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19840224 201103 2 001
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
No Nama Barang / Alat Merk Jumlah Ket

1 Tensi Meter Tangan ABN 1 Bh
3 Artikel Klim Patwals 1 Bh
4 Gunting Jaringan Patwals 1 Bh
5 Pitset Anatomis Patwals 1 Bh
6 Ambu Bag mrm 1 Bh
7 Skin Marker ( Pena Untuk Oprasi ) Marcador de Piel 17 Bh
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
2. ROSMAINI,Amd. Kep : Kepala Ruangan Kebidanan pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak ROSMAINI, Amd. Kep

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19841116 200404 2 005
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
Ruangan Kebidanan.

2 Ambu Bag Topster 1 Bh
3 Tong Spatel Patwalce 1 Bh
MUNYANG KUTE

……. Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas kami
2. LAILA FAJRIANA, Sst : Kepala Ruangan Nicu pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak LAILA FAJRIANA, Sst

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19750819 200604 2009
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
MUNYANG KUTE

2. HAMSIAH, Amd. Keb : Kepala Ruangan Bersalin pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak HAMSIAH, Amd. Kep

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19740607 200604 2 009
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002
Ruangan Bersalin .

2 Tensi Meter Magic Star 1 Bh
3 Manual Resuscitator Topster 1 Bh
4 Artikel Klim Patwal 3 Bh

MUNYANG KUTE

2. NOVI DARENY. S.Kep. Ns : Kepala Ruangan Anak pada Rumah Sakit Umum daerah
PIHAK KEDUA…

ADHA NOVIAR, Amd. Ak NOVI DARENY,S.Kep. Ns

NIP. 19781011 201003 1 002 NIP. 19771112 200604 2 007
Mengetahui,

Pembina Tk I / NIP. 19660312 200212 2 002

Ruangan Anak .

2 Pinset Anatomis Patwals 1 Bh
3 Gunting Jaringan Patwals 1 Bh
4 Arteri Klim Patwal 1 Bh
5 Ambu Bag Mrm 1 Bh
MUNYANG KUTE
BERITA ACARA STOK OPNAME PERSEDIAAN

RSUD Munyang Kute Redelong
Per 31 Desember 2018
……. Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan pemeriksaaan fisik persediaan (Stok Opname) RSUD
Munyang Kute untuk tahun anggaran 2018 sebagai berikut ( rincian terlampir ) :
No. Uraian Persediaan Awal Persediaan Akhir

1. Stok Opname Rutin Rp. 899.375,- Rp. 961.600,-
2. Stok Opname Obat Rp. 2.322.823.495,- Rp. 1.590.626.508,-
3. Stok Opname BMHP Rp. 1.674.825.990,- Rp. 2.094.457.841,-
Jumlah Rp. 3.998.548.860,- Rp. 3.686.045.949,-
……. Demikian Berita Acara Stok Opname Fisik ini dibuat sebagai bahan penyusunan laporan Keuangan
Tahun 2017 dan Apabila dikemudian hari etrdapat kekeliluan akan dilakukan koreksi sebagaimana
mestinya.
Redelong, 31 Desember 2018

Disetujui :
Kuasa Pengguna Barang Dibuat Oleh
RSUD Munyang Kute Redelong Pengurus Barang
Dr. KENEDIYANTO EKO SAPUTRA, Amd. AK

ND. Nomor : Peg. 875.1/179/RSUD-MKR/2019 NIP. 19840707 200803 1 001
Tanggal : 07 s/d 10 Februari 2019

Berita Acara Serah Terima Barang II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Serah Terima Barang II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

keputusan Kementrian dalam Negeri dalam hal Pengelolaan Barang

Jawab Bagian Logiostik dan Diagnostik Sesuai Dengan SK Bupati

Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa

4. Pembentukan Tim Penghapusan Aset Rumah Sakit

5. Kesepakatan ini berlaku mulai 01 Desember 2016

Keputusan Ini di Tandatangani Oleh :

1. Adha Noviar, Amd.AK ..............................................................

2. Aryus Mahardi, AMTE ..............................................................

3. Risnawati, S.SiT .........................................................................

4. Ridha, SKM ................................................................................

dr. ELISA LISIKMIKO, M.K.M