BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 NEFROLITHIASIS

3.1.1 Anatomi

Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum

pada kedua sisi vertebra lumbalis III melekat langsung padadinding abdomen.
Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atauabdomen.Ginjal
ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawahhati dan limpa.Di bagian atas
(superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).

Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum

yang melapisi rongga abdomen.Kedua ginjal terletak di sekitarvertebra T12 hingga
L3.Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawahginjal kiri untuk memberi tempat
untuk hati.Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas
danduabelas.Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenaldan
lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk

miripkacang.Sebagai bagian dari sistem urin, ginjal berfungsi menyaringkotoran
(terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama dengan airdalam bentuk
urin.Cabang dari kedokteran yang mempelajari ginjal dan penyakitnya disebut
nefrologi.

a.Lapisan ginjal Setiap ginjal terbungkus selaput tipis (kapsula renalis) berupa jaringan
fibrus berwarna ungu tua. Lapisan ginjal terbagi atas :

a. lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis)

b. lapisan dalam (yaitu medulla (substantia medullaris) bagian paling luar dari
ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling
dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat
adanya piramida yangmerupakan bukaan saluran pengumpul.Ginjal dibungkus
oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula
 16

Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih
dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusiadewasa. Nefron berfungsi
sebagai regulator air dan zat terlarut(terutama elektrolit) dalam tubuh dengan
cara menyaring darah,kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih
diperlukantubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan
pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawanarus dan
kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebuturin.Sebuah nefron
terdiri dari sebuah komponen penyaring yangdisebut korpuskula (atau badan
Malphigi) yang dilanjutkan olehsaluran-saluran (tubulus).Setiap korpuskula
 17

mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada

dalam kapsula Bowman.Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri
aferen. Dinding kapilerdari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau
penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori
dariglomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darahyang
mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk kedalan tubulus
ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri
eferen.Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman.Bagianyang
mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebuttubulus konvulasi
proksimal.Bagian selanjutnya adalah lengkungHenle yang bermuara pada
tubulus konvulasi distal.Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya
yaitu FriedrichGustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle
menjagagradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan
untukfiltrasi. Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria
yangmenghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif
untukmenyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion

3.1.2 Etiologi

Penyebab pasti yang membentuk batu ginjal belum diketahui, oleh

karena banyak faktor yang dilibatkannya. Diduga dua proses yang
terlibat dalam batu ginjal yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi
 18

terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah besar
dalam urin, yaitu ketika volume urin dan kimia urin yang menekan
pembentukan batu menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat,
asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan
oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran
batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen.

Teori Nefrolithiasis

Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan suatu keadaan dimana terdapat satu

atau lebih batu di dalam pelvis atau kaliks dari ginjal. Secara garis besar
pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik.
Faktor intrinsik yaitu umur, jenis kelamin, dan keturunan, sedangkan
 19

faktor ekstrinsik yaitu kondisi geografis, iklim, kebiasaan makan, zat yang
terkandung dalam urin, pekerjaan.

Nefrolitiasis berdasarkan komposisinya terbagi menjadi batu

kalsium, batu struvit, batu asam urat, batu sistin, batu xanthine, batu
triamteren, dan batu silikat.Pembentukan batu pada ginjal umumnya
membutuhkan keadaan supersaturasi. Namun pada urinnormal ditemukan
adanya zat inhibitor pembentuk batu. Pada kondisi-kondisi tertentu, terdapat
zat reaktan yang dapat menginduksi pembentukan batu. Adanya hambatan
aliran urin, kelainan bawaan pada pelvikalises, hyperplasia prostat
benigna, striktura, dan buli bulineurogenik diduga ikut berperan dalam
proses pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan

organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut
akan tetap berada pada posisi metastable (tetap terlarut)dalam urinjika tidak
ada keadaan-keadaan yang menyebabkan presipitasi kristal. Apabila
kristal mengalami presipitasi membentuk inti batu, yang kemudian
akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan yang lain
sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Kristal akan mengendap pada
epitel saluran kemih dan membentuk batu yang cukup besar untuk
menyumbat saluran kemih sehingga nantinya dapat menimbulkan gejala
klinis.Terdapat beberapa zat yang dikenal mampu menghambat
pembentukan batu. Diantaranya ion magnesium (Mg), sitrat, protein Tamm
Horsfall (THP) atau uromukoid, dan glikosaminoglikan. Ion magnesium
ternyata dapat menghambat batu karena jika berikatan dengan oksalat,
akan membentuk garam oksalat sehingga oksalat yang akan berikatan
dengan kalsium menurun. Demikian pula sitrat jika berikatan dengan ion
kalsium (Ca) untuk membentuk kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium
oksalat akan menurun.
 20

Terdapat beberapa jenis variasi dari batu ginjal, yaitu:

1. Batu Kalsium Batu yang paling sering terjadi pada kasus batu
ginjal. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium
oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur
tersebut.
2. Batu StruvitBatu yang terbentuk akibat adanya infeksi saluran
kemih.
3. Batu Asam Urat Biasanya diderita pada pasien-pasien penyakit
gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan
terapi anti kanker, dan yang banyak menggunakan obat
urikosurik seperti sulfinpirazon, thiazid, dan salisilat.
4. Batu Jenis Lain Batu sistin, batu xanthine, batu triamteran,
dan batu silikat sangat jarang dijumpa

3.1.3 Patofisiologi Nefrolitiasis

Nefrolitiasis biasanya muncul karena kerusakan keseimbangan antara

kelarutan dan pengendapan garam. Ginjal harus menampung air dan garam
atau mengelurkan bahan yang memiliki kelarutan yang rendah. Kedua
pernyataan tersebut harus seimbang selama adaptasi terhadap diet, iklim dan
aktifitas. Urin memiliki zat – zat seperti pirofosfat, sitrat, dan glikoprotein,
yang bisa menghambat kristalisi. Namun mekanisme pertahanan dari zat – zat
tersebut kurang sempurna sehingga urin menjani jenuh atau mengalami
supersaturasi dengan bahan larutan yang di karenakan tingkat eskresi yang
berlebihan dan karena air yang tertampung terlalu lama akan membentuk
kristal dan melakukan agregasi membentuk suatu batu. Sebuah larutan
dikatakan padat jika terdapat saturasi atau kejenuhan dalam kesetimbangan
zat. Apabila konsentrasi zat dalam lauran di atas titik jenuh (saturation point )
Sangat mendukung untuk terjadinya suatu zat tersebut berlebih maka kristal
dapat berkembang secara spontan yang bisa menjadi sebuah batu.

Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti

pus darah, jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal
bervariasi, kira-kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin
 21

dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan
juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin
ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan
adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang
berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat. Proses pembentukan
batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian dijadikan dalam
beberapa teori :

1. Teori supersaturasi : Tingkat kejenuhan kompone-komponen

pembentuk batu ginjal mendukung terjadinya kristalisasi.
Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agresi
kristal kemudian timbul menjadi batu.
2. Teori matriks : Matriks merupakan mukoprotein yang terdiri
dari 65% protein, 10% heksose, 3-5 heksosamin dan 10% air.
Adapun matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal
sehingga menjadi batu.
3. Teori kurang inhibitor : Pada kondisi normal kalsium dan fosfat
hadir dalam jumlah yang melampui daya kelarutan, sehingga
diperlukan zat penghambat pengendapat. Phospat
mukopolisakarida dan dipospat merupakan penghambatan
pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan
mudah terjadi pengendapan.
4. Teori epistaxi : Merupakan pembentukan baru oleh beberapa
zat secra- bersama-sama, salauh satu batu merupakan inti dari
batu yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya.
Contohnya ekskresi asam urayt yanga berlebihan dalam urin
akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat
sebagai inti pengendapan kalsium.
5. Teori kombinasi : Batu terbentuk karena kombinasi dari
berbagai macam teori di atas.
 22

3.1.4 Gambaran Klinis

 23

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya
gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat
ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :

1. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu
itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis
yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada
costoverteral. (Barbara. 1996:324)

2. Hematuria : Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya
trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik (Ilmu kesehatan
anak, 2002:840)

3. Infeksi : Batu dapat mengakibatkan gejala infeksi traktus urinarius maupun

infeksi asistemik yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang progresif.

4. Kencing panas dan nyeri

5. Adanya nyeri tekan pada daerah ginjal

6. Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing

3.1.5 Pemeriksaan Penunjang

1. Radiologi.

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat

radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini

dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen

umumnya adalah jenis batu asam urat murni. Pada yang radiopak

pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya

batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang

batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari

penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto
 24

pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan

bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di

tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang

mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak

muncul. Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd.

2. Ultrasonografi (USG) dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani

pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan

kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil

. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu

dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga

dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk

mencegah tertinggalnya batu.

3. Laboratorium. Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari

kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih,

menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu.

3.1.6 Tatalaksana

Penatalaksanaan nefhrolithiasis sehingga bukan hanya mengeluarkan batu saja

tapi harus disertai dengan terapi penyembuhan penyakit batu atau disertai dengan
terapi pencegahan.

a. Konservatif

Terapi konservatif pada nefroureterolithiasis meliputi terapi medik dan

simptomatik, ini dilakukan apabila batu tidak memberi gangguan fungsi ginjal
terutama batu ureter ukuran 4-5 mm yang dapat keluar spontan atau batu kaliks yang
 25

kecil tanpa infeksi tanpa obstruksi atau batu koral pada penderita usia lanjut/fungsi
ginjal yang buruk.

Terapi medik hanya ditujukan pada pasien dengan penyakit metabolik yang
aktif (pembentukan batu baru atau batu lama yang terus membesar). Adapun terapi
simptomatik ditujukan pada nyeri kolik yang timbul yaitu dengan spasmolitik dan
analgetika sentral dengan memperhatikan efek sampingnya yaitu mual dan muntah,
diberikan intravena sewaktu kolik.

b. Pelarutan

Jenis batu yang dapat dilarutkan adalah jenis batu asam urat. Batu ini hanya
terjadi pada keadaan pH air kemih yang asam (pH 6,2). Sehingga dengan pemberian
bikarbonat natrikus dan disertai dengan makan alkalis, batu asam urat diharapkan
dapat larut. Lebih baik bila dibantu dengan usaha menurunkan kadar asam urat
airkemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang
baik.

Batu struvit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila
diberi pengobatan dengan pengasaman air kemih dan pemberian antiurease. Bila
terdapat kuman harus dibasmi, tetapi infeksi pada urolitiasis sukar dibasmi karena
kuman berada di dalam batu yang tidak dapat dicapai oleh antibiotik.

c. Operatif

Indikasi pengeluaran batu saluran kemih yaitu :

- Adanya obstruksi traktus urinarius

- Infeksi traktus urinarius

- Nyeri menetap atau berulang-ulang

- Batu yang makin membesar

- Menimbulkan kerusakan jaringan ginjal dan hematuria yang menetap

 26

Selama ini, tindakan pembedahan untuk pengangkatan batu membutuhkan waktu

pemulihan yang lama yaitu sekitar 4 – 6 minggu.

d. Tindakan Operasi

Definisi Nefrektomi adalah pembedahan untuk menghapus seluruh ginjal atau

sebagian dari ginjal. Ada tiga variasi dalam nefrektomi, yang mencakup
nefrektomi sederhana, parsial atau radikal, baik pada salah satu sisi (unilateral)
 27

atau kedua sisi (bilateral). Pembedahan dapat dilakukan dengan sayatan melalui
pinggang, punggung (dorsal) atau perut. Nefrektomi laparoskopik semakin banyak
digunakan sebagai alternatif untuk nefrektomi konvensional dalam kasus-kasus
tertentu. Ketika ginjal diangkat, ginjal tersisa yang sehat akan mengambil alih
fungsi ginjal yang diangkat. Jika kedua ginjal diangkat, dialisis harus dilakukan
untuk mengambil alih fungsi ginjal, kecuali dilakukan transplantasi dengan ginjal
baru.