KAmus Indikator Semi Final

KAMUS
INDIKATOR
2016
 Area Klinik
 Area Manajemen
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 JCI International Library of Measures
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN

Jalan A Yani KM 2 Caruban
T. (0351) 383856 F. (0351) 387184
Caruban - Madiun
website: www.rsud-caruban.com
email : rsd_caruban@yahoo.co.id
KAMUS INDIKATOR
===================================================
 Area Klinik
 Area Manajemen
 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
 JCI International Library of Measures
Penulis Dokumen : Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien
Tanggal : 18 Januari 2016
Jumlah Halaman : 75 Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
RSUD CARUBAN
Jl. A.Yani km. 2 Telp. ( 0351 ) 387184
CARUBAN - MADIUN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 188.45 / /402.212/2016
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIK, INDIKATOR AREA MANAJEMEN,

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN, INDIKATOR JCI LIBRARY
OF MEASURE DAN INDIKATOR KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN
TAHUN 2016 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN
KABUPATEN MADIUN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan

dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Caruban Kabupaten Madiun diperlukan indikator-indikator
untuk mengukur;
b. bahwa dalam penyelenggaraan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien perlu ditetapkan indikator kunci
yang terdiri dari Indikator Area Klinik, Indikator Area
manajemen, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,
Indikatar Indikator Kejadian Yang Tidak Diharapkan dan
JCI Library of Merasure di Rumah Sakit Umum Daerah
Caruban Kabupaten Madiun disesuaikan dengan Standar
Akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) Versi
2012 ada elemen PMKP 3.1, PMKP 3.2, PMKP 3.3
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, dipandang periu menetapkan
keputusan Direktur tentang Penetapan Indikator Area
Klinik, Indikator Area Manajemen, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator Kejadian Yang Tidak
Diinginkan dan Indikator JC1 Library of Measure di Rumah
Sakit Umum Daerah Caruban Kabupaten Madiun ;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 ) ;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 4437) sebagaimana
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang
nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844 );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
1691 /MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
012 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 56
Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 15 Tahun
2008 tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang
Daerah Kabupaten Madiun Tahun 2005-2025;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 Tahun 2011
tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Madiun;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 10 Tahun 2013
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
Kabupaten Madiun Tahun 2013-2018;
15 Peraturan Bupati Madiun Nomor 38 Tahun 2009 tentang
Persyaratan Administrasi Sebagai Badan Layanan Umum
Daerah ( BLUD ) dengan Status Penuh;
16. Peraturan Bupati Madiun Nomor 15 Tahun 2010 Tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan dan Akuntansi RSUD
Kabupaten Madiun sebagai BLUD;
17. Peraturan Bupati Madiun Nomor 64 Tahun 2011 tentang
Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah
Caruban Kabupaten Madiun;
18.Peraturan Bupati Madiun Nomor 8 Tahun 2016 tentang Tata
Kelola Rumah Sakit Umum Daerah Caruban Kabupaten
Madiun
19.Keputusan Bupati Madiun Nomor
188.45/696/KPTS/402.031/2009 tentang Penetapan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Madiun sebagai Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) dengan Status Penuh.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Indikator Area Klinis, meliputi :
1. Asesmen terhadap area klinik, dengan indikator
Kelengkapan Pengkajian Awal medis dan keperawatan
pada semua pasien baru di rawat inap dalam waktu 1 X 24
jam ;
2. Pelayanan laboratorium, dengan indikator Waktu hasil
pelayanan Laboratorium Patologi klinik dari Rawat jalan ≤
140 menit;
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging, dengan
indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rongent
pada pasien rawat jalan ;
4. Prosedur bedah, dengan indikator Kepatuhan pelaksanaan
prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi ;
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya, dengan indikator
Pemberian resep Aspirin untuk pasien dengan acute
myocardial infarction ( AMI ) saat pulang/keluar rumah
sakit ;
6. Kesalahan Pengobatan ( Medication Error ) dan KNC,
dengan indicator Angka kejadian kesalahan pemberian obat
di rawat inap ;
7. Anestesi dan penggunaan sedasi, dengan indikator
Kepatuhan pelaksanaan pre visit sebelum dilakukan
tindakan pembedahan oleh dokter anestesi ;
8. Penggunaan darah dan produk darah, Dengan indikator
Kejadian Reaksi transfusi ;
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik, dengan
indikator Kelengkapan pengisian rekam medic 2 X 24 jam
setelah selesai pelayanan di rawat inap ;
10. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan
infeksi, dengan indikator Angka kejadian dekubitus grade II
atau lebih akibat perawatan di rumah sakit ;
KEDUA : Indikator Area Manajemen, meliputi :

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memnuhi kebutuhan pasien, dengan indicator Ketersediaan
Obat Emergensi di kotak emergensi pada ruang rawat inap;
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan, dengan indikator Ketepatan waktu pengiriman
laporan kegiatan Rumah Sakit ( RL 5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL
5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen
Pelayanan Kesehatan KEmenterian Kesehatan RI;
3. Manajemen risiko, dengan Indikator Kecepatan waktu
menanggapi kerusakan alat;
4. Manejemen penggunaan sumber daya, dengan indicator
Persentase tenaga terlatih di unit khusus ;
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, dengan
indikator Tingkat kepuasan pasien dan atau keluarga
terhadap pelayanan rumah sakit di Rawat Jalan ;
6. Harapan dan kepuasan staf, dengan indicator Tingkat
kepuasan karyawan terhadap penerimaan insentif/Jasa
Pelayanan ;
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik, dengan indikator
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan ;
8. Manajemen keuangan, dengan indicator Cost Recovery
Rate ;
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf, denqan indikator Baku mutu limbah cair ;
KETIGA : Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar, dengan indicator
Ketepatan identifikasi pasien baru rawat inap secara benar ;
2. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif, dengan indikator
Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium
dengan teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada
DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam ;
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
diwaspadai, dengan indicator Penyimpanan dan pelabelan
obat high alert medication dengan benar ;
4. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur
yang Benar, Pada Pasien yang Benar, dengan indikator
Pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi ;
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan,
dengan indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam
langkah dan lima momen ;
6. Mengurangi Rasio Cedera Pasien Akibat Terjatuh, dengan
indikator Insiden pasien jatuh selama perawatan ;
KEEMPAT : Indikator Kejadian yang Tidak diharapkan, meliputi;

1. Kejadian reaksi transfusi ;
2. Insiden serius akibat efek samping obat ;
3. Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi ;
4. Ketidaksesuaian diagnose medik pre dan post operasi ;
5. Kejadian de-saturasi 02 pada fase durante anesthesia
pasien dengan general anesthesia;
6. Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat
tempat tinggal ;
KELIMA : Indikator JCI Library of Measures

1. Acute Myocardial Infarction (AMI) dengan indikator
Pemberian resep Aspirin untuk pasien dengan Acute
Myocardial Infarction (AMI) saat pasien pulang/keluar
rumah sakit
2. Nursing Sensitive Care (NSC) dengan indikator angka
kejadian decubitus grade II/lebih akibat perawatan dirumah
sakit
3. Stroke (S1K) dengan indikator pasien stroke yang diperiksa
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
4. Children's Asthma Care (CAC) dengan indikator pemberian
kortikosteroid untuk pasien asma anak yang dirawat di
rumah sakit
5. Perinatal Care (PC) dengan indikator wanita dengan kondisi
nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex
yang dilahirkan dengan operasi seksio.
KEENAM : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

Caruban Kabupaten Madiun bertanggung jawab terhadap
proses pengelolaan data, pencatatan dan pelaporannya kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Caruban Kabupaten
Madiun ;
KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 18 Januari 2016
DIREKTUR RSUD CARUBAN

KABUPATEN MADIUN
dr. DJOKO SANTOSO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 196208011990021003
DAFTAR ISI
HALAMAN DOKUMEN ................................................................................. i

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIK, INDIKATOR AREA
MANAJEMEN, INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN,
INDIKATOR KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN TAHUN 2016 DAN
INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE………………………………………………….. ii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
A. INDIKATOR AREA KLINIK ................................................................. 1
1. Kelengkapan Pengkajian Awal medis dan keperawatan pada
semua pasien baru di rawat inap dalam waktu 1 X 24 jam................... 2
2. Waktu hasil pelayanan Laboratorium Patologi klinik dari Rawat jalan
≤ 140 menit..................................................................................... 6
3. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rongent pada pasien rawat jalan 8
4. Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi......................................................... 10
5. Pemberian resep Aspirin untuk pasien dengan acute myocardial
infarction ( AMI ) saat pulang/keluar rumah sakit................................ 12
6. Angka kejadian pemberian obat di rawat inap…………………………………. 14
7. Kepatuhan pelaksanaan pre visit sebelum dilakukan tindakan pembedahan
oleh dokter anestesi.......................................................................... 16
8. Kejadian Reaksi transfusi................................................................... 18
9. Kelengkapan pengisian rekam medic 2 X 24 jam setelah selesai
pelayanan di rawat inap.................................................................... 20
10. Angka Kejadian Dekubitus Grade II atau Lebih Akibat Dirawat
di Rumah Sakit.................................................................................. 22
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN ........................................................ 23

1. Ketersediaan Obat Emergensi di kotak emergensi pada ruang
rawat inap........................................................................................ 24
2. Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan Rumah Sakit
( RL 5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL 5.4 ) ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Madiun dan Dirjen Pelayanan Kesehatan KEmenterian Kesehatan RI ... 26
3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat..................................... 28
4. Persentase tenaga terlatih di unit khusus............................................ 30
5. Tingkat kepuasan pasien dan atau keluarga terhadap pelayanan
rumah sakit di Rawat Jalan................................................................ 32
6. Tingkat kepuasan karyawan terhadap penerimaan insentif/Jasa
Pelayanan......................................................................................... 34
7. Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan........ 36
8. Cost Recovery Rate........................................................................... 38
9. Baku mutu limbah cair……………………………………………………………………. 40
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN................................. 41

1. Ketepatan identifikasi pasien baru rawat inap secara benar.................. 42
2. Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium dengan
teknis READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP dan
ditanda tangani dalam 24 jam........................................................... 44
3. Penyimpanan dan pelabelan obat high alert medication dengan benar.. 46
4. Pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi................................................................ 48
5. Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen.................................. 50
6. Insiden pasien jatuh selama perawatan ............................................. 52
D. INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ................................... 53

1. Kejadian reaksi transfusi ................................................................... 54
2. Insiden serius akibat efek samping obat............................................. 56
3. Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi............................................. 58
4. Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi........................ 60
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat uurante anesthesia pasien dengan
General anestesi................................................................................ 62
6. Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal 64
E. INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES ....................... 65

1. Pemberian resep Aspirin untuk pasien dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pasien pulang/keluar rumah sakit........................ 66
2. Angka kejadian dekubitus gr IUlebih akibat perawatan di rumah sakit. . 68
3. Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi........................................................................................ 70
4. Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat
di rumah sakit.................................................................................. 72
5. Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi
dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan operasi seksi ................. 74
INDIKATOR AREA KLINIK
RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN
TAHUN 2016
1. INDIKATOR AREA KLINIS
Assesmen Pasien
Unit Kerja PELAYANAN RAWAT INAP

1 Nama Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal Medis dilaksanakan pada
semua pasien baru di ruang rawat inap dalam waktu 1 x 24
jam
2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
( Indikator area klinis 1/IAK 1 )
Alasan Pemilihan Indikator Belum ada data kepatuhan pengkajian awal medis dilengkapi
1 x 24 jam pada semua pasien baru di ruang rawat inap
≈High Risk ≈High Volume ≈Problem Prone ≈High
Cost
3 Dimensi
Ketepatan waktu dan Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis
secara lengkap dalam waktu 24 jam pada semua pasien baru
di rawat inap sejak pasien dirawat oleh dokter
5 Dasar Ketidakpatuhan pengisian pengkajian awal medis rawat inap
pemikiran/literature/Eviden dapat mempengaruhi dokter ( DPJP) dalam hal :
t Base 1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. Menetapkan diagnosis awal medis
4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan
sebelumnya
6 Definisi Operasional Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam

waktu 24 jam sejak pasien dirawat oleh dokter dan perawat
Pengkajian awal medis yang lengkap adalah pengisian
data pasien yang terdiri dari : Anamnesis ( keluhan utama
dan Riwayat Penyakit); Pemeriksaan fisik dan Status Lokalis;
Pemeriksaan penunjang; Diagnosa awal, Rencana
Penegakan diagnosa, terapi, diet, edukasi dan monitoring;
Perencanaan pulang /discharge planning dengan lengkapdan
benar sesuai dengan ketetapan Rumah Sakit terhitung 24
jam dirawat inap, sejak tanggal / jam pasien diserah
terimakan IGD atau Poli klinik ke rawat inap.
Pasien Baru di ruang rawat inap adalah pasien yang baru
datang dari UGD atau Polikinik yang telah dinyatakan MRS
sebelumnya
7 Kriteria
a. Inklusi a. Pasien baru MRS dirawat inap dinyatakan dengan surat
keterangan dirawat inap oleh dokter (DPJP)
b. Setelah diserah terimakan dari IGD / poli klinik ke
ruangan.
c. Semua ruangan rawat inap .
a. Pengkajian lengkap, benar dan terisi sebelum 24 jam.
b. Eksklusi a. Pengkajian lengkap, benar dan terisi lebih 24 jam
b. Pasien baru pindahan dari ruangan lain
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah Form pengkajian awal medis pasien baru yang diisi
lengkap dan benar sesuai dengan kewenangannya dalam
waktu 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap yang baru datang
dari IGD atau poliklinik yang dilakukan pengkajian awal oleh
DPJP
12 Cara pengukuran/formula Numerator/Denomerator X 100 %
13 Standar pengukuran/target 100 %

pengukuran indikator
dan /atau ambang batas
14 Sumber Data Medical Record
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien baru ( 24 jam I ) rawat inap, jumlah sampel
sampel ( n ) sesuai dengan penghitungan sampel
Wilayah Pengamatan : Ruang Rawat Inap
16 Metode Pengumpulan Data Retrospektif

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di ruang rawat inap sesuai dengan
SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Harian

Data
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
20 Periode Analisa Data Triwulan
21 Rencana analisis Menganalisa data dengan menggunakan Bar Chart untuk
melihat besarnya penyimpangan yang terjadi dan juga
melihat perubahan setiap bulannya
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data kepada Direktur
akan disebarluaskan 2. Hasil pengukuran inidikator ini akan disampaikan dalam
kepada staf rapat koordinasi dengan tiap unit
23 Nama alat atau file audit Formulir rekapitulasi dokumentasi pengkajian awal pasien
baru dalam 24 jam
Assesmen Pasien

1 Nama Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal Keperawatan dilaksanakan
pada semua pasien baru di ruang rawat inap dalam waktu 1
x 24 jam
Alasan Pemilihan Indikator Belum ada data kepatuhan pengkajian awal keperawatan
dilengkapi 1 x 24 jam pada semua pasien baru di ruang
rawat inap
≈High Risk ≈High Volume ≈Problem Prone ≈High Cost
3 Dimensi Ketepatan waktu dan Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis

secara lengkap dalam waktu 24 jam pada semua pasien baru
di rawat inap sejak pasien dirawat oleh dokter
5 Dasar Ketidakpatuhan pengisian pengkajian awal keperawatan
pemikiran/literature/Eviden pada pasien baru rawat inap dapat mempengaruhi perawat
t Base dalam hal :
1. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
2. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
3. Menetapkan diagnosis awal keperawatan
4. Memahami respon pasien terhadap perawatan
sebelumnya
6 Definisi Operasional Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam

waktu 24 jam sejak pasien dirawat oleh dokter dan perawat
Pengkajian awal keperawatan yang lengkap adalah
pengisian form pengkajian awal sesuai dengan checklist:
Data umum pasien ; Riwayat Pasien; Pemeriksaan Fisik ;
Resiko Jatuh, Skor Nyeri , Skrining nutrisi awal; Obat-obatan
yang dipakai di Rumah ; Resume Keperawatan dengan
lengkap dan benar sesuai dengan ketetapan Rumah Sakit
terhitung 24 jam dirawat inap, sejak tanggal / jam pasien
diserah terimakan IGD atau Poli klinik ke rawat inap.
Pasien Baru di ruang rawat inap adalah pasien yang baru
datang dari UGD atau Polikinik yang telah dinyatakan MRS
sebelumnya
7 Kriteria
a. Inklusi a. Pasien baru MRS dirawat inap dinyatakan dengan surat
keterangan dirawat inap oleh dokter (DPJP)
b. Setelah diserah terimakan dari IGD / poli klinik ke
ruangan.
c. Semua ruangan rawat inap
d. Pengkajian lengkap, benar dan terisi sebelum 24 jam.
b.Eksklusi a. Pengkajian lengkap, benar dan terisi lebih 24 jam

b. Pasien baru pindahan dari ruangan lain

10 Numerator Jumlah Form pengkajian awal keperawatan pasien baru
yang diisi lengkap dan benar sesuai dengan kewenangannya
dalam waktu 24 jam
11 Denominator Jumlah seluruh pasien baru rawat inap yang baru datang
dari IGD atau poliklinik yang dilakukan pengkajian awal oleh
DPJP
12 Cara pengukuran/formula Numerator/Denomerator X 100 %

15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien baru ( 24 jam I ) rawat inap, jumlah sampel
sampel ( n ) sesuai dengan penghitungan
Wilayah Pengamatan : Ruang Rawat Inap

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di ruang rawat inap sesuai dengan
SK Direktur

Data
21 Rencana analisis Menganalisa data dengan menggunakan Bar Chart untuk
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data kepada Direktur
akan disebarluaskan 2. Hasil pengukuran inidikator ini akan disampaikan dalam
23 Nama alat atau file audit Formulir rekapitulasi dokumentasi pengkajian awal pasien
baru dalam 24 jam
Pelayanan Laboratorium
Unit Kerja PELAYANAN LABORATORIUM

1 Nama Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik (Pemeriksaan Darah lengkap dan
Kimia klinik ) dari Rawat Jalan ≤ 140 Menit
2 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety ) ( Indikator area klinis 1/IAK 2 )
Alasan Pemilihan Indikator a. Jumlah pemeriksaan laboratorium dari rawat
jalan lebih banyak dibandingkan dengan IGD
dan Rawat Inap
b. Kecepatan pelayanan pemeriksaan laboratorium
sangat menentukan dalam penegakan diagnose
≈High Risk ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
3 Dimensi Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan Pelayanan
Laboratorium serta keselamatan pasien
4 Tujuan Untuk mengetahui efektifitas/ waktu perencanaan
pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik
(Pemeriksaan DL dan Kimia klinik)terhadap
kecepatan pelayanan rawat Jalan
5 Dasar pemikiran/literature/Evident Kecepatan waktu pelayanan laboratorium klinik
Base (hasil tes yang teliti, cepat dan tepat)sangat
penting dan berpengaruh terhadap : skrining,
diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit,
monitor pengobatan serta prognosis penyakit.
Survay awal diketahui sebanyak 20,4 % jumlah
pasien rawat jalan penyerahan hasil ≤ 140 menit,
tanpa Ekpertaise.
6 Definisi Operasional 1. Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil/diserahkan
sample oleh petugas sampling sampai dengan
hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi
diterima di Loket Pengambilan Hasil yang
diukur dalam satuan menit.
2. Pemeriksaan laboratorium patologi klinik
yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
Darah lengkap dan Kimia klinik untuk setiap
pasien yang diperiksakan laboratorium .
3. Pemantauan waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium patologi klinik
pemeriksaan darah lengkap dan Kimia Klinik ini
dipantau untuk pasien Rawat Jalan, ≤ 140
menit.
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Jenis / daftar Pemeriksaan Darah
lengkap dan Kimia klinik sesuai dengan
kebijakan Rumah Sakit : yaitu :
a. Darah Lengkap :
- Hematologi Lengkap ( DL )
- Hb
- Eritrosit
- Lukosit
- Trombosit
b. Kimia Klinik :
- Glukosa sewaktu
- SGPT
- SGOT
- Albumin
- Bilirubin Total
- Bilirubin Direk/Indirek
- Ureum
- Creatinin
- Elektrolit
- Total protein
- Uric acid
- Cholesterol
- Trigliserid
- HDL
- LDL
2. Sediaan darah tidak mengalami kerusakan

3. Pasien dari rawat jalan.
b.Eksklusi 1. Pasien ruangan rawat inap dan IGD

2. Pemerikasaan darah lengkap dan Kimia Klinik
diluar kebijakan RS
10 Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang dilayani untuk
pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik , dan
penyerahan hasilnya ≤ 140 Menit
11 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilayani
untuk pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia
klinik.
12 Cara pengukuran/formula Numerator / Denumerator X 100 %

pengukuran indikator dan /atau
ambang batas
14 Sumber Data Register di Instalasi Laboratorium
15 Target sampel dan ukuran sampel : Target 100 % , semua pasien rawat jalan yang
(n) dilayani untuk pemeriksaan Darah lengkap dan
Kimia klinik di Instalasi Laboratorium.
Wilayah Pengamatan : Instalasi Laboratorium

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Laboratorium sesuai
dengan SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan (setiap tanggal 5 di bulan berikutnya)
21 Rencana analisis Menganalisa data dengan menggunakan Bar Chart
untuk melihat besarnya penyimpangan yang
terjadi dan juga melihat perubahan setiap
bulannya
22 Penyebarluasan hasil data akan 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data

disebarluaskan kepada staf kepada Direktur
2. Hasil pengukuran inidikator ini akan
disampaikan dalam rapat koordinasi dengan
tiap unit
23 Nama alat atau file audit -

Pelayanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostic
Unit Kerja PELAYANAN RADIOLOGI

1 Nama Indikator Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rongent
pada pasien rawat jalan
( Patient Safety )
Alasan Pemilihan Indikator …….
≈High Cost
3 Dimensi Kompetensi Teknis
4 Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan

rontgen yang dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
5 Dasar pemikiran/literature/Evident Kompetensi Pelaksanaaan pembacaan pelayanan

Base radiologi yang teliti, cepat dan tepat sangat
penting dan berpengaruh terhadap : skrining,
diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit,
monitor pengobatan serta prognosis penyakit .
6 Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter

spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang meminta dari
instalasi rawat jalan
7 Kriteria
a. Inklusi a. Pemeriksaan rongent sesuai dengan kebijakan
rumah sakit
b. Pemerikasaan rongent yang todak mengalami
kerusakan foto
c. Pasien dari rawat jalan
b.Eksklusi Pasien ruangan rawat inap dan IGD

10 Numerator Jumlah foto rontgen dari pasien rawat jalan yang
dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi
11 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dari
instalasi rawat jalan.
pengukuran indikator dan /atau
ambang batas
14 Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
15 Target sampel dan ukuran sampel : Semua pasien rawat jalan yang dilayani untuk
(n) pemeriksaan Rongent.
Wilayah Pengamatan : Instalasi Radiologi

17 Pengumpul Data PIC di Radiologi sesuai dengan SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Data Harian
untuk melihat besarnya penyimpangan yang
terjadi dan juga melihat perubahan setiap
bulannya
22 Penyebarluasan hasil data akan 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data

disebarluaskan kepada staf kepada Direktur
2. Hasil pengukuran inidikator ini akan
disampaikan dalam rapat koordinasi dengan
tiap unit

PROSEDUR BEDAH
Unit Kerja INSTALASI BEDAH SENTRAL

1 Nama Indikator Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
( Patient Safety )
≈High Cost
3 Dimensi Keamanan dan keselamatan pelayanan
4 Tujuan Mengetahui kepatuhan operator dalam melakukan

penandaan/site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan invasive dan atau pembedahan
5 Dasar 1. Panduan site marking RSUD CARUBAN

pemikiran/literature/Evident Kab.Madiun
Base 2. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi,
adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa
terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak
adekuat antara anggota tim bedah, kurang / tidak
melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi ( site
marking ), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga
assesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan
ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang
tidak mendukung komunikasi terbuka antar
anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan resep yang tidak terbaca
(illegible handwriting) dan pemakaian singkatan
adalah merupakan faktor – faktor kontribusi yang
sering terjadi.
3. Dengan site marking akan memberikan
kewaspadaan operator terhadap lokasi yang akan
dioperasi
6 Definisi Operasional Site Marking

V yang dimaksud adalah penandaan
pada organ yang memiliki 2 sisi ( kanan dan kiri ),
a
multiple structure ( jari tangan dan jari kaki ),
l
multiple level ( operasi tulang belakang : cervical,
a
thoracal, lumbal ), multiple lesi yang pengerjaannya
perlu bertahap
h pada pasien sebelum dilakukan
tindakan. Penandaan daerah mata ditandai diatas alis
sisi yang akan dilakukan tindakan pembedahan, pada
l
bagian telingga penandaan dilakukan di depan daun
telingga. o Pada kasus tertentu yang tidak
memungkinkan
k dilakukan penandaan pada bagian
tubuh, penandaan dilakukan pada foto rongent,
a
odontogram dan status pasien. Adapun tanda yang
s
dipakai dalam melakukan Site Marking adalah
tanda Vi spidol warna hitam yang luntur.
,
s
l
a
h
p
7 Kriteria
r
b. Inklusi 1. Pasien yang akan di lakukan tindakan
o
pembedahan yang memiliki 2 sisi (kanan dan
kiri), smultiple structure (jari tangan, jari kaki),
multiple
e level (operasi tulang belakang : cervival,
thoracal, lumbal), multiple lesi baik pada
d
tindakan operasi elektif maupun operasi
u
emergency.
2. Pasienr yang telah di beri penjelasan dan bersedia
untuk, dilakukan penandaan.
3. Pasien ruang rawat inap
b.Eksklusi 1. Pasiens yang akan di lakukan tindakan

a
pembedahan yang tidak bersedia untuk di
lakukan
l penandaan.
2. Pasien yang akan di lakukan tindakan
a
pembedahan pada organ tunggal.
h
9 Jenis Indikator Persentasep
10 Numerator Jumlah pasien
a yang akan dioperasi yang diberikan
site marking oleh operator
11 Denominator s
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi i
12 Cara pengukuran/formula Numeratore/ Denumerator X 100 %
13 Standar pengukuran/target 100 % n
14 Sumber Data o
Data pelaporan PIC Instalasi Bedah Sentral
15 p
Target sampel dan ukuran : Semua pasien yang akan dioperasi ( 100 % ).
sampel (n) e
r
Wilayah Pengamatan : Instalasi Bedah Sentral
16 Metode Pengumpulan Data a
Retrospektif
17 Pengumpul Data s
PIC di Instalasi Bedah Sentral sesuai dengan SK
Direktur i
18 Frekwensi pengumpulan Harian ,
Data
20 Periode Analisa Data Triwulan a
21 Rencana analisis d data dengan menggunakan Bar Chart
Menganalisa
untuk melihat
a besarnya penyimpangan yang terjadi
dan juga melihat perubahan setiap bulannya
l
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuata rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan Direkturh
kepada staf 2. Hasil pengukuran inidikator ini akan disampaikan
dalam rapat koordinasi dengan tiap unit
k
23 Nama alat atau file audit - e
j
5. INDIKATOR
a AREA KLINIS
d
i
a
n
y
a
n
g
Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
Unit Kerja PELAYANANm FARMASI

1 Nama Indikator Pemberiane resep Aspirin untuk pasien Acute
Myocardial infarction ( AMI ) saat pulang/keluar
n
rumah sakit
g
2 Program Peningkatank Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
h ) ( Indikator area klinis 5/IAK 5 ) dan
Related to JC'I's Library Measures, Acut Myocard
a
Infark (AMI) : Aspirin prescribed at discharge for
patiens whow had an AMI
a
Alasan Pemilihan Indikator Penyakit jantung
t merupakan salah satu penyebab
kematian tertinggi. Dan penggunaan aspiren sangat
i
efektif dan murah dalam penangan kasus jantung.
r
≈High Risk k ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost a
3 Dimensi Safety dan Kesinambungan Pelayanan
n
4 Tujuan Untuk mengetahui ketaatan prosedur pemberian obat
d pasien acute myocardial infarction (AMI)
aspirin pada
saat pulang/keluar
a rumah sakit, sebab terapi Aspirin
pada pasien yang menderita acute myocardial
n
infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse
events dan kematian
b
5 Dasar 1. Penelitian
i menunjukkan bahwa aspirin dapat
pemikiran/literature/Evident mengurangi resiko adverse events dan kematian
a
Base sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
s
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam
periodea waktu yang lama untuk pencegahan
sekunder terhadap kejadian serangan jantung
susulan pada pasien AMI saat pesien tersebut
t
pulang / keluar rumah sakit
e
6 Definisi Operasional 1. Aspirinr atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah
sejenisj obat turunan dari salisilat yang sering
digunakan
a sebagai senyawa analgesic (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap
demam),d dan anti inflamasi (peradangan).
i
2. Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian
otot jantung akibat supplai darah tidak cukup
untuk djantung. Acute Myocardial Infarction (AMI)
diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A,
Tabel i1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI
pada saat pulang / keluar rumah sakit yang
dimaksud
r adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap upasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalarn keadaan hidup harus
m aspirin.
diresepkan
a
3. Pemberian resep aspirin adalah prosedur
penulisan
h dan pemberian obat aspirin untuk
s
a
i
t
.
pasien Acute Myocardial Infarction (AMI) yang

K
pulang dari rumah sakit yang dituliskan dalam
rekam emedik
s
7 Kriteria a
a. Inklusi Semua pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)
l
rawat inap yang pulang dari rumah sakit dalam
a
keadaan hidup
h
b.Eksklusi 1. Semuaa pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)
yang kontraindikasi dengan pemakaian aspirin
n
2. Semua pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)
rawat jalan
i
8 Tipe Indikator Proses n
9 Jenis Indikator Persentasei
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang diresepkan obat
aspirin untuk pasien dengan Acute Myocardial
Infarction a(AMI) saat pulang/keluar rumah sakit
d
11 Denominator Jumlah keseluruhan
a pasien dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) rawat inap saat pulang/keluar rumah
sakit
l
a
12 Cara pengukuran/formula Numeratorh/ Denumerator X 100 %
a
14 Sumber Data Dokumen kRekam Medis
15 Target sampel dan ukuran : Semua ipasien pulang dengan Acute Myocardial
sampel (n) Infarction b(AMI)
a
Wilayah Pengamatan : Ruang rawat Inap
t
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul
d Data di Ruangan rawat inap
sesuai dengan
a SK Direktur
Data
r
19 Periode waktu pelaporan i
Bulanan (setiap tanggal 5 di bulan berikutnya)
21 Rencana analisis Menganalisa
k data dengan menggunakan Bar Chart
untuk melihat besarnya penyimpangan yang terjadi
o
m
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat u rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan Direktur
n
i
k
23 Nama alat atau file audit - a
s
6. INDIKATOR i AREA KLINIS
y
a
n
g
t
i
d
Kesalahan pengobatan ( Medication Error ) dan KNC
a
k
Unit Kerja PELAYANAN FARMASI
1 Nama Indikator Angka kejadian kesalahan pemberian obat di rawat
inap e
2 Program Peningkatanf Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
e ) ( Indikator area klinis 6/IAK 6 )
Alasan Pemilihan Indikator ……. k
≈High Cost t
i
3 Dimensi Keselamatan
f dan kenyamanan
4 Tujuan Mengetahui kejadian kesalahan dalam pemberian

a
obat
t
5 Dasar a dasar dari suatu pemberian obat adalah
Hakekat dan
pemikiran/literature/Evident bila diberikan
u sesuai dengan pasiennya, dosis dan
Base cara pemberian obat yang tepat serta sesuai dengan
aturan pakainya, maka efek obat akan bagus untuk
t
menyembuhkan. Akan tetapi bila terjadi kesalahan
pemberiani obat dapat memiliki efek bencana yang
tinggi bagid pasien, dapat mengakibatkan obat tidak
bekerja atau dapat berpotensi berbahaya, yang
a
mengakibatkan peningkatan efek samping,
k
keracunan, dan bahkan bisa menimbulkan kematian
pada seseorang
a
6 Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
d
1. Salah dalam memberikan ke pasien
e
2. Salah dalam memberikan jenis obatnya
k
3. Salah dalam memberikan dosis obatnya
4. Salah lokasi
u / saluran pemberian obat ke pasien
5. Salah dokumentasi jenis obatnya ( tidak ada
a
dokumentasi)
t dokumentasi reaksi alerginya
6. Tidak ada
7 Kriteria a
a.Inklusi 1. Semua pemberian obat di rawat inap
n
2. Kejadian salah satu diantara tujuh kriteria dianggap
t
kesalahan
a
b.Eksklusi - r
a
9 Jenis Indikator Rate Base
10 Numerator a
Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat di rawat
inap n
g
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat
g
12 Cara pengukuran/formula Numeratoro/ Denumerator X 100 %
t
a
t
m
b
e
pengukuran indikator d
dan /atau ambang batas a
14 Sumber Data Laporan kejadian
h kesalahan pemberian obat di rawat
inap
,
15 Target sampel dan ukuran : Semua pemberian obat di rawat inap
sampel (n)
k
Wilayah Pengamatan : Ruang rawat
u Inap
r
a
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul data di Ruang rawat inap sesuai
dengan SKnDirektur
g
Data
/
21 Rencana analisis Menganalisat data dengan menggunakan Bar Chart
untuk melihat
i besarnya penyimpangan yang terjadi
dan juga dmelihat perubahan setiap bulannya dan
dianalisis oleh Instalasi Farmasi
a
22 k rekomendasi hasil analisa data kepada
Penyebarluasan hasil data 1. Membuat
kepada staf 2. Hasil pengukuran
m inidikator ini akan disampaikan
e
23 Nama alat atau file audit l
Register…….
i
b
a
t
k
a
n
p
a
s
i
e
n
d
i
d
a
l
a
m
p
e
n
a
n
d
a
Anaestesi dan Penggunaan Sedasi
a
n
Unit Kerja INSTALASI BEDAH SENTRAL

1 Nama Indikator Kepatuhanl pelaksanaan pre visit sebelum di lakukan
o
tindakan pembedahan oleh dokter anastesi
2 Program Peningkatank Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
a ) ( Indikator area klinis 7/IAK 7 )
s
≈High Cost i
3 Dimensi Keselamatan dan kenyamanan
(
4 Tujuan Mengetahui kepatuhan dokter anestesi dalam
s
melakukan pre visit anestesi sebelum di lakukan
i
tindakan pembiusan.
t
5 Dasar KMK No.779/Menkes/SK/VIII/2008
e tentang standar
pemikiran/literature/Evident pelayanan anestesiologi dan reanimasi di rumah sakit.
Base Persiapan yang baik selama periode operasi
membantum menurunkan resiko operasi dan
a pemulihan pasca bedah
meningkatkan
r
6 Definisi Operasional Kepatuhank pelaksanaan Pre visit anestesi adalah
kepatuhan kunjungan oleh dokter anestesi dalam
melakukani pemeriksaan pasien sebelum di lakukan
tindakan n anestesi/pembedahan yang meliputi
identifikasig pasien,pemahaman prosedur bedah /
medis yang akan dilaksanakan, riwayat medis,
pemeriksaan klinis rutin dari pasien dan pemeriksaan
)
khusus, konsultasi dengan dokter spesialis lain bila di
perlukan, ,penjelasan tentang tindakan anestesi dan
memastikan informant consent, pengaturan terapi
dan pemeriksaan
d lain yang diperlukan untuk
mencapai kondisi pasien yang optimal
7 Kriteria a
a. Inklusi n pasien ruangan yang akan dilakukan
1. Semua
tindakan pembedahan/pembiusan
2. Pasient yang akan di lakukan tindakan
pembedahan yang sudah menerima informasi
i
tentang tindakan pembiusan dan sudah
d
menandatangani persetujuan di lakukan
a
pembiusan.
3. Ruangk rawat Pinus, Asoka, Paviliun,…………
b.Eksklusi Pasien preoperasi yang dilakukan pre visit anestesi
selain anggrek,cempaka, dan pavilion
a
8 Tipe Indikator Proses d
9 Jenis Indikator Persentasea
10 Numerator Jumlah pasien yang di lakukan pre visit anestesi di
p
r
o
e
d
u
r
ruang perawatan yang memenuhi kriteria inklusi
11 Denominator Semua pasien ruangan yang akan dilakukan tindakan
pembedahan/pembiusan
u
12 Cara pengukuran/formula Numeratorn/ Denumerator X 100 %
Dilihat dari status rekam medis yang dilakukan tindakan
pembiusant /pembedahan yang sudah dilakukan
u belum dokter spesialis Anaestesi
previsite atau
13 Standar pengukuran/target 100 % k
14 Sumber Data
m
Dokumen Rekam medis
15 Target sampel dan ukuran : Semua epasien yang akan di lakukan tindakan
sampel (n) m
pembedahan/anestesi 100 % harus di lakukan pre visit
anaestesi v
e
Wilayah Pengamatan : Ruang rawat Inap (…….. )
r
16 Metode Pengumpulan Data Retrospektifi
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul
f data di Instalasi Bedah Sentral
sesuai dengan SK Direktur
i
Data k
19 Periode waktu pelaporan Bulanan a
20 Periode Analisa Data Triwulan s
21 Rencana analisis Menganalisa
i data dengan menggunakan Bar Chart
l
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat o rekomendasi hasil analisa data kepada
k
a
s
23 Nama alat atau file audit - i
o
p
e
r
a
s
i
.
D
i
s
a
m
p
i
n
i
t
u

j
Penggunaan darah dan Produk darah
u
g
Unit Kerja a Bank Darah
Pelayanan
1 Nama Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
a
Alasan Pemilihan Indikator ……. s
≈High Risk s ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost e
3 Dimensi Keselamatans
m
4 Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada Pelayanan
e
Bank Darah
n
5 Dasar Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang
pemikiran/literature/Evident tidak menguntungkan penderita ,yang timbul selama
p
Base atau setelah transfusi , dan memang berhubungan
a
dengan transfuse tersebut. Reaksi sedang-berat
biasanya sdisebabkan oleh hipersensitivitas sedang-
berat, demam
i akibat reaksi transfusi non-hemolitik
(antibodi terhadap leukosit, protein, trombosit),
e
kontaminasi pirogen dan/atau bakteri.
6 Definisi Operasional n
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi
y alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
a
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
n
darah. Standar≤ 0,01 %
7 Kriteria g
b. Inklusi Reaksi terjadi setelah pemberian tranfusi darah.
b.Eksklusi - t
i
10 Numerator d yang mengalami kejadian reaksi
Jumlah pasien
transfusi a
11 Denominator Jumlah seluruh
k pasien yang mendapat transfusi
13 Standar pengukuran/target a harus di capai sesuai standart adalah ≤

Target yang
pengukuran indikator 0,01 %, d
dan /atau ambang batas e
14 Sumber Data Dokumen kRekam medis
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien yang mendapat transfusi di ruang
sampel (n) rawat inapu
a
t Inap
,
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Instalasi Rawat Inap
p SK Direktur
sesuai dengan
e
n
e
l
a
a
h
a
18 Frekwensi pengumpulan Harian n
Data
19 Periode waktu pelaporan Bulanan u
21 Rencana analisis
l
Menganalisa data dengan menggunakan Bar Chart
a
n
g
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data kepada
kepada staf c
2. Hasil pengukuran inidikator ini akan disampaikan
dalam arapat koordinasi dengan tiap unit
t
a
t
a
n
m
e
d
i
s
t
i
d
a
k
a
d
e
k
u
a
t
,
b
u
d
a
y
a
y
a
n
t
i
d
a
k
Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
Unit Kerja INSTALASI m REKAM MEDIS

1 Nama Indikator Kelengkapane pengisian Rekam Medis 2 x 24 jam
setelah selesai pelayanan di rawat inap
n
d
Alasan Pemilihan Indikator ……. u
≈High Risk k ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost u
3 Dimensi Kesinambungan pelayanan ,pendidikan, penelitian, dan
n hukum
perlindungan
4 Tujuan g
Terlengkapinya pengisian rekam medis di rumah sakit.
5 Dasar Kelengkapan pengisian rekam medis akan memberikan
pemikiran/literature/Evident informasi klebih lengkap danmeningkatkan mutu
Base pelayanan , pendidikan , penelitian dan perlindungan
o
hukum. Survey awal diketahui sebanyak 55,05 %
m rawat inap terisi lengkap dan benar.
Status pasien
u
6 Definisi Operasional a) Rekamnmedis terisi lengkap adalah rekam medis
tersebut telah terisi seluruh informasi tentang
i
pasien termasuk ; resume medis, resume
k
keperawatan, dan seluruh hasil pemeriksaan
a termasuk ; Identitas pasien, tanggal dan
penujang
waktu, s hasil anamneses, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil
i
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis,
rencana penatalaksanaan, pengobatan dan atau
t pelayanan lain, yang telah diberikan
tindakan,
kepadaepasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila
r
diperlukanserta telah diparaf oleh dokter yang
b
bertanggung jawab.
b) Waktu umaksimal masuk ke bagian rekam medis
adalah k2 X 24 jam untuk rawat inap.
c) Standar 95 %
a
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Form Rekam Medis terisi lengkap sesuai dengan
a jawab petugas yang harus mengisi
tanggung
2. Terisi nlengkap maksimal 2 x 24 jam setelah
pelayanan dinyatakan.selesai/keluar RS.
t
3. Seluruh ruangan rawat inap selain ruang Intensif
a
b.Eksklusi r jalan dan ruang itensif
Intalasi rawat
9 Jenis Indikator Persentasea
10 Numerator Jumlah rekam medis yang diisi lengkap dalam waktu 2
n
x 24 jam setelah dinyatakan keluar rumah sakit
11 Denominator g
Jumlah seluruh rekam medis pasien yang dinyatakan
g Sakit
keluar Rumah
12 Cara pengukuran/formula Numeratoro/ Denumerator X 100 %
t
a
i
m
b
e
13 Standar pengukuran/target 100 % d
14 Sumber Data Dokumen h
Rekam medis
15 ,
Target sampel dan ukuran : Semua dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
sampel (n) keluar /pulang dari rumah sakit
p
Wilayah Pengamatan : Instalasi Rekam Medis
e
16 r
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul
m Data di Instalasi Rekam Medis
dan ruang rawat Inap sesuai dengan SK Direktur
a
18 Frekwensi pengumpulan Harian s
Data a
19 Periode waktu pelaporan Bulanan l
h
a
n
y
dalamarapat koordinasi dengan tiap unit
n
23 Nama alat atau file audit Dokumen g
Rekam Medis
b
e
r
h
u
b
u
n
g
a
n
d
e
n
g
a
n
r
e
s
e
y
a
10. INDIKATOR n AREA KLINIS
g
Pencegahan dan pengendalian, pengawasan dan pelaporan infeksi
Unit Kerja PELAYANAN t RAWAT INAP /PPI

1 Nama Indikator Angka kejadian
i dekubitus gr II/lebih akibat perawatan
di rumah sakit
d
2 Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a
dan relatedk JCI 's Library qf Measures, 1-NSC-2 :
Patient : that have hospital acquired (nosocomial)
pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the
t
prevalence study
Alasan Pemilihan Indikator e
r
≈High Riskb ≈High Volume ≈Problem Prone ≈High
Cost
a
3 Dimensi Efektifitas asuhan keperawatan
c
a
4 Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di
rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus.
(
5 Dasar i
Kecenderungan terjadinya luka dekubitus pada pasien
pemikiran/literature/Evident tirah baringl ( bedrest lama ) lebih 2 x 24 jam
Base l
6 Definisi Operasional  Angka kejadian luka dekubitus adalah kejadian luka
e
pada kulit dan/atau jaringan dibawahnya yang
terjadi gdi RS karena tekanan yang terus menerus
akibat i tirah baring dan tidak dibolakbalik atau
dimiringkan
b dalam waktu lebih 2x24jam ;
1. Luka biasanya terjadi di daerah sekitar bokong,
l
punggung, siku, bahu, atau kadang-kadang
e
terdapat pada mata kaki / tumit.
2. Tirah baring yaitu penderita yang berbaring
total
h ( tidak dapat bergerak ) dan bukan
karena instruksi pengobatan.

a
Luka dekubitus dapat dibagi menjadi 4 tingkatan,
yaitu : n
1. dtingkat 1 adanya eritema pada kulit
wsetempat yang menetap
2. tingkat 2 adanya kerusakan pada epidermis
rdan dermis ditandai dengan luka lecet atau
i melepuh
3. ttingkat 3 kerusakan semua lapisan kulit atau
i sampai jaringan subkutan dan mengalami
nekrosis dengan kapasitas yang dalam,
n
4. tingkat 4 adanya kerusakan pada ketebalan
gkulit dan nekrosis sampai ke jaringan otot
)bahkan tulang atau tendon
7 Kriteria
a. Inklusi 1. Luka Dekubitus terjadi pada pasien yang tirah
d
baring lebih 2 x 24 jam perawatan
2. Insidena dekubitus dengan katagori/grade II atau
n
lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18 tahun
p
e
a
k
a
i
3. Luka decubitus
a bukan karena intruksi Pengobatan
4. Pasien disemua Rawat Inap
n
b.Eksklusi 1. Pasien syang dinyatakan MRS sudah mengalami luka

decubitus sebelumnya.
i
2. Luka decubitus yang terjadi sebelum 2 x 24 jam
n
perawatan.
3. Pasien gyang berusia kurang dari 18 tahun
4. Insidenkdekubitus diluar katagori/grade I
5. Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
a
6. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik,
t terkontrol)
nyeri tidak
7. Pasien aterminal, kebidanan (post partum dan SC
tanpa komplikasi)
n
8 Tipe Indikator Proses a

9 Jenis Indikator Persentased
10 Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau
a
lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun
11 Denominator l
Jumlah seluruh pasien yang berusia ≥ 18 tahun yang
a
tirah baring total ( bedrest lama) lebih 2 hari
12 Cara pengukuran/formula Numeratorh/ Denumerator X 100 %
13 Standar pengukuran/target ≤ 0,2 %

pengukuran indikator m
14 Sumber Data r
Dokumen Rekam medis, PPI
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien
u yang dirawat inap lebih dua hari ,
sampel (n) kondisi bedrest total yang mengalami luka decubitus
p
grade II atau lebih tinggi
a
Wilayah Pengamatan k Inap
: Ruang rawat
a
n
17 Pengumpul Data PIC di di ruang rawat Inap sesuai dengan SK Direktur
Data f
20 Periode Analisa Data Triwulan k
t
untuk melihat besarnya penyimpangan yang terjadi dan
o perubahan setiap bulannya
juga melihat
r
–
f
a
k
t
o
r
k
n
t
r
i
b
u
s
i
y
a
n
g
s
e
r
i
n
g
t
e
r
j
a
d
i
.
a
l
a
h
l
o
k
a
s
i
,
s
a
l
a
h
p
r
o
s
e
d
u
r
,
s
a
l
a
h
p
a
s
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
i
e
n
TAHUN
o 2016
p
e
r
a
s
i
,
a
d
a
l
a
h
k
e
j
a
d
i
a
n
y
a
n
g
m
e
n
1. INDIKATORgAREA MANAJEMEN
Pengadaan rutin peralatan
k kesehatan dan obat
h
Unit Kerja INSTALASI FARMASI
1 Nama Indikator a Obat emergensi di kotak emergensi
Ketersediaan
w rawat inap
pada ruangan
2 Program Peningkatan
a Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
t ) ( Indikator area manajemen 1/IAM
1)
i
Alasan Pemilihan Indikator Ketersediaan obat emergensi di kotak emergency
r
sangat diperlukan di ruang rawat inap sehingga akan
k penanganan pasien
mempercepat
a
n
≈High Cost
3 Dimensi Kecepatan ,efektifitas pelayanan, dan keselamatan
pasien d
a
4 Tujuan Mengetahui mekanisme / prosedur pemenuhan dan
n
menyediakan obat emergensi secara lengkap dan
benar untuk mengatasi permasalahan pelayanan
pasien. b
i
5 Dasar Ketersediaan obat emergensi memudahkan
a
pemikiran/literature/Evident pengambilan dan membantu mempercepat
Base menanganis kegawatan.
a
6 Definisi Operasional 1. Obat emergensi adalah obat terpilih yang paling
dibutuhkan
t untuk pelayanan kesehatan
mencakup upaya penyelamatan, profilaksis,
e
therapy dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia
r pada unit pelayanan di ruang rawat inap
lengkap
sesuaij dengan fungsi dan tingkatnya.
2. Jenis aobat emergensi yang harus ada sesuai
dengan spesifikasi di masing – masing ruangan
d
rawat inap.
i
3. Ketersediaan obat emergensi di kotak emergensi
adalah kesesuaian antara jenis dan jumlah obat
emergesi
d sesuai dengan SK Direktur
7 Kriteria i
a. Inklusi Jumlah dan jenis obat emergensi terisi lengkap dan
selalu tersedia saat digunakan di kotak emergensi di
r
instalasi rawat inap
u
b.Eksklusi Jumlah dan m jenis obat emergensi terisi lengkap dan
selalu tersedia saat digunakan di kotak emergensi di
a
luar instalasi rawat inap
h
9 Jenis Indikator Persentases
10 Numerator Jumlah kotak
a emergensi di ruang rawat inap yang
terisi secara lengkap dan benar
k
i
t
.
K
e
s
a
11 Denominator Seluruh kotak emergensi di ruang rawat inap
12 Cara pengukuran/formula Numeratorl / Denominator x 100%
' a
13 Standar pengukuran/target 100 % h
a
14 Sumber Data n
Instalasi Farmasi dan Instalasi Rawat Inap.
' i
15 Target sampel dan ukuran Seluruh kotak
n emergensi di ruang rawat inap
sampel (n)
i
Wilayah Pengamatan Ruang rawat inap
16 Metode Pengumpulan Data a
Retrospektif
d data di instalasi farmasi sesuai
dengan SK Direktur
a
Data l
20 Periode Analisa Data Triwulan h
a
k
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat i rekomendasi hasil analisa data kepada
b
t
23 Nama alat atau file audit Kartu stok
d
a
r
i
k
o
m
u
n
i
k
a
s
i
y
a
n
g
t
d
a
k
e
f
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
e
Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang - undang dan peraturan
k
Unit Kerja t
SUB BAGIAN PERENCANAAN DAN INFORMASI
1 Nama Indikator Ketepatani waktu pengumpulan laporan kegiatan
rumah sakit
f ( RL.5.1, RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4 ) ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen
Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
2 Program a
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
t ) ( Indikator area manajemen 2/IAM
2) a
Alasan Pemilihan Indikator Ketepatan waktu pelaporan sangat penting sekali
u
karena untuk melihat hasil kinerja selama
memberikan pelayanan kesehatan
≈High Riskt ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Costi
3 Dimensi Effesien
d
4 Tujuan a
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
k 5.2, RL 5.3, RL.5.4 )
( RL.5.1, RL
5 Dasar Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan

a
pemikiran/literature/Evident kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evalusi
Base d
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit
e masing
kerja masing-
k
6 Definisi Operasional Jumlah Laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
u
waktu ( setiap tanggal 10 bulan berikutnya ) ke Dinas
KesehatanaKabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan
Kesehatant Kementerian Kesehatan RI
7 Kriteria
a. Inklusi Laporan a yang dikirim setiap bulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Madiun dan Dirjen
n Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Pelayanan
b.Eksklusi - t
9 Jenis Indikator Persentaser
10 Numerator Jumlah laporan bulanan yang terkirim pada tanggal
a
10 bulan berikutnya
11 Denominator Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim pada
tanggal 10abulan berikutnya
12 Cara pengukuran/formula Numeratorn/ Denominator x 100%
' g
pengukuran indikator g
dan /atau ambang batas o
14 Sumber Data Instalasi Rekam
t Medik
a
'
15 Target sampel dan ukuran Seluruh Laporan bulanan yang dapat dikirim tepat
sampel (n) t
waktu ( setiap tanggal 10 bulan berikutnya ) ke Dinas
i
m
b
d
a
h
Kesehatan, Kabupaten Madiun dan Dirjen Pelayanan
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
k
Wilayah Pengamatan Instalasi Rekam Medik
u
16 r
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
17 Pengumpul Data a
Petugas Pengumpul data di Sub Bagian Perencanaan
dan Informasi
n sesuai dengan SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Harian g
Data
20 Periode Analisa Data Triwulan /
untuk melihat
t besarnya penyimpangan yang terjadi
i
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat d rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan Direktura
k inidikator ini akan disampaikan
23 Nama alat atau file audit m

Formulir Laporan RL 5.1 , RL 5.2, RL 5.3, RL.5.4
e
l
i
b
a
t
k
a
n
p
a
s
i
e
n
d
i
d
a
l
a
m
p
e
n
n
d
a
a
n
l
Manajemeno Resiko
k
Unit Kerja INSTALASIa PEMELIHARAN SARANA
1 Nama Indikator Kecepatanswaktu menanggapi kerusakan alat
i 129 / tahun 2008)
(Permenkes
( Patient Safety ) ( Indikator area manajemen 3/IAM
(
3)
Alasan Pemilihan Indikator Kerusakans alat sangat mempengaruhi terhadap
i pasien dan selama ini capaian kinerjanya
keselamatan
belum menuhi
t dari standar yang telah ditentukan
e
≈High Cost
3 Dimensi Safety, efesiensi dan kesinambungan pelayanan
m
4 Tujuan Mengetahuia kepedulian petugas
terhadap/pemeliharaan
r prasarana/alat di rumah sakit
serta kelancaran pelayanan.
5 Dasar Prasarana k yang memperoleh perawatan lebih baik
pemikiran/literature/Evident dan eraturi dari segi waktu diharapkan akan lebih
Base lama bisa n
dimanfaatkan dan berfungsi baik
g
6 Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima ) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan
, terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi.
d
7 Kriteria a
a.Inklusi n
Laporan kerusakan terhadap alat– alat yang ada
dalam daftar kalibrasi pada jam kerja
t
b.Eksklusi 1. Laporan kerusakan pada terhadap alat– alat yang
i dalam daftar kalibrasi
tidak ada
2. Laporan d kerusakan pada terhadap alat– alat yang
ada dalam
a daftar kalibrasi di luar jam kerja
k
10 Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang ataua sama dengan 15 menit
d laporan kerusakan alat
12 Cara pengukuran/formula Numeratora/ Denominator x 100%
'
13 Standar pengukuran/target ≥ 80 %
pengukuran indikator p
dan /atau ambang batas r
14 Sumber Data Instalasi Pemeliharaan
o Sarana
s
e
d
u
r
u
n
t
' u
15 Target sampel dan ukuran Semua sarana
k pelayanan di Rawat inap di rumah sakit
sampel (n)
m
:Instalasi Pemeliharaan Sarana
Wilayah Pengamatan e
m
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul data di Instalasi Pemeliharaan
v
Sarana sesuai dengan SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Harian e
Data r
19 Periode waktu pelaporan Bulanan i
f
i
k
a
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat s rekomendasi hasil analisa data kepada
kepada staf i
l
23 Nama alat atau file audit - o
k
a
s
i
o
p
e
r
a
s
i
.
D
i
s
a
m
p
i
n
g
i
t
j
u
g
a
Manajemen Penggunaan Sumber Daya
a
s
Unit Kerja INSTALASI s PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
( DIKLAT )
e
1 Nama Indikator Persentase tenaga terlatih di unit khusus
2 Program s
m
( Patient Safety ) ( Indikator area Manajemen 4/IAM
4) e
Alasan Pemilihan Indikator Mutu pelayanan
n di Rumah Sakit sangat tergantung
dari kompetensi SDM terutama pelayanan di unit unit
khusus. Berdasarkan survey awal baru sekitar …… %
tenaga yangp memiliki kompetensi sesuai unit
kerjanya. a
≈High Risk s ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
i
3 Dimensi Kualitas Sumber Daya Manusia
e
4 Tujuan n kepedulian menejemen terhadap
Mengetahui
pengembangan / pemberdayaan SDM di rumah sakit
diunit-unit khusus.
y
5 Dasar Makin banyak tenaga terlatih lebih secara khusus ,
pemikiran/literature/Evident a masalah kesehatan khusus yang dapat
makin banyak
Base ditangani nsecara bermutu dan professional ( masa
berlaku pelatihan
g 3 tahun )
6 Definisi Operasional
Tenaga yang terlatih di unit khusus adalah tenaga yang
t menangani masalah kesehatan secara
bekerja untuk
khusus. Spti tenaga kesehatan:
IGD d : PPGD, BLS, BCLS, ATLS, ACLS,
VK : PPGD-OG , APN
a
ICU/ICCU : PPGD, ICU, ACLS. ICU Cardio
UPI /HCU k : PPGD, ACLS. ICU Cardio
OK : PPGD,Intrumen, perawat anaestesi
Perinatologi
a ( PICU/NICU ) : PPGD-N, NICU,
Resusitasi bayi
d
Intensif Anak : PPGD, ICU, ACLS
7 Kriteria e
a.Inklusi k
Semua Tenaga terlatih di IGD, VK, ICU/ICCU, UPI/HCU,
OK, Perinatologi,
u Intensif Anak
b.Eksklusi -
a
9 Jenis Indikator Persentaset
10 Numerator ,
Jumlah tenaga yang sudah dilatih diunit khusus
11 Denominator Jumlah seluruh tenaga yang ada di ruang tersebut.
12 Cara pengukuran/formula Numeratorp/ Denumerator X 100 %
e
pengukuran indikator n
14 Sumber Data Data diperoleh
l dari bagian pengembangan pendidikan
a
a
h
n
u
l
dan pelatihan
a ( Diklat )
15 Target sampel dan ukuran : Seluruh ntenaga yang ada diunit khusus ( IGD, VK,
sampel (n) ICU/ICCU, UPI/HCU, OK, Perinatologi, Intensif Anak )
g
Wilayah Pengamatan : IGD, VK, ICU/ICCU, UPI/HCU, OK, Perinatologi,
Intensif Anak
c
a
t
17 Pengumpul Data Pengumpul Data di Instalasi Diklat sesuai dengan SK
Direktur a
18 Frekwensi pengumpulan Harian t
Data a
n
m besarnya penyimpangan yang terjadi
untuk melihat
dan juga melihat
e perubahan setiap bulannya
d
akan disebarluaskan i
Direktur
kepada staf s
t
23 Nama alat atau file audit Laporan Bulanan Instalasi Diklat
i
d
a
k
a
d
e
k
u
a
t
,
b
u
d
a
y
a
y
a
n
g
t
i
a
k
m
5. INDIKATOReAREA MANAJEMEN
Harapan dan kepuasan n pasien dan keluarga pasien
d
Unit Kerja Instalasi u
Humas dan Promkes
1 Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien dan atau keluarga terhadap
k
pelayanan Rumah Sakit di Rawat Jalan ( Indikator
Kepuasan uPasien )
2 Program n
( Patient Safety
g ) ( Indikator area Manajemen 5/IAM
5)
Alasan Pemilihan Indikator Dengan diketahuinya kepuasan pasien dan keluarga,
k dapat melakukan upaya peningkatan /
rumah sakit
perbaikan omutu pelayanan.
≈High Riskm ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Costu
3 Dimensi Kepuasan
n
4 Tujuan Mengetahuii tingkat kepuasan pasien dan atau
k
keluarga terhadap pelayanan rumah sakit.
5 Dasar Dengan diketahuinya
a kepuasan pasien dan keluarga,
pemikiran/literature/Evident rumah sakit dapat melakukan upaya peningkatan /
s
Base perbaikan mutu pelayanan.
6 Definisi Operasional Kepuasan ipasien dan atau keluarga adalah penilaian
pasca konsumsi, terhadap suatu produk / layanan
yang di pilih
t yang dapat memenuhi atau melebihi
harapan pasien dan atau keluarga, serta dapat
e
mempengaruhi proses pengambilan keputusan untuk
pembelianrulang produk yang sama.
7 Kriteria b
a.Inklusi 1. Semua pasien
u dan atau keluarga yang mendapatkan
pelayanan kdi Rawat Jalan.
2. Pasien Dewasa
b.Eksklusi a
Semua pasien dan atau keluarga yang mendapatkan
pelayanan di rawat inap dan UGD
8 Tipe Indikator Outcome a
9 Jenis Indikator Presentasen
10 Numerator Jumlah pasien dan atau keluarga yang menyatakan
t
puas mendapat pelayanan di rawat jalan.
11 Denominator a
Jumlah seluruh pasien dan atau keluarga yang
r pelayanan di Rawat Jalan.
mendapatkan
12 Cara pengukuran/formula Numerator / Denominator x 100%
13 Standar pengukuran/target ≥ 90%a
dan /atau ambang batas n
14 Sumber Data g
Survey kepuasan pasien dan keluarga
15 Target sampel dan ukuran Semua Pasieng Rawat Jalan ( Sampel…. ) dengan cara
sampel (n) penghitungan
o sampel
t
Wilayah Pengamatan : Polikinik aRawat Jalan
16 Metode Pengumpulan Data Sampling dengan metode ……….
t Data di Instalasi Humas dan
i
m
e
d
a
h
Promkes ,
18 Frekwensi pengumpulan Tahunan
Data
19 Periode waktu pelaporan Tahunan p
20 Periode Analisa Data Tahunan e
21 Rencana analisis PDCA dan ranalisa di bagian Humas
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuatm rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan direktur.
kepada staf a
2. Mengadakan pertemuan dengan unit terkait.
23 Nama alat atau file audit s
Blangko survey kepuasan pasien dan atau keluarga
a
l
a
h
a
n
y
a
n
g
b
e
r
h
u
b
u
n
g
a
n
d
e
n
g
a
n
r
e
s
e
p
y
a
g
t
i
6. INDIKATORdAREA MANAJEMEN
Harapan dan
a Kepuasan Staf
k
Unit Kerja KEPEGAWAIAN
1 Nama Indikator Tingkat kepuasan karyawan terhadap penerimaan
t Pelayanan
Insentif/Jasa
2 Program Peningkatane Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
r ) ( Indikator area Manajemen 6/IAM
7) b
Alasan Pemilihan Indikator Kepuasan karyawan terutama insentif ( jasa
pelayanana ) sangat berkorelasi terhadap kinerja
karyawan c
≈High Risk a ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
3 Dimensi Kepuasan karyawan rumah sakit (pelanggan internal)
(
4 Tujuan Mengetahui i tingkat kepuasan karyawan terhadap
l
berbagai factor pendukung kinerja di rumah sakit
(Insentif). l
5 Dasar Dengan mengetahui tingkat kepuasan karyawan,
e
pemikiran/literature/Evident manejemen rumah sakit dapat melakukan peningkatan
Base g
mutu pelayanan.
i
Kepuasan karyawan terhadap tersedianya pendukung
kinerja akanb meningkatkan kinerja dan mutu layanan
rumah sakit.
l
6 Definisi Operasional Kepuasan kerja karyawan merupakan faktor penentu
tingkah e laku dan respon karyawan terhadap
pekerjaan dan pencapaian efektifitas rumah sakit
serta mempengaruhi
h perkembangan pola interaksi
rutin dalam pekerjaan.
a
Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
berbagai n factor pendukung kinerja di rumah sakit
berdasarkand hasil survey dengan instrument yang baku
(terlampir).w
Faktor kepuasan dapat meliputi: Insentif (Jasa
r
Pelayanan)
7 Kriteria i
a.Inklusi t
Semua Karyawan di instalasi Rawat Jalan
b.Eksklusi i
Semua karyawan selain di instalasi rawat jalan
8 Tipe Indikator Proses n
g
10 Numerator Jumlah karyawan di instalasi rawat jalan yang
) puas terhadap penerimaan Insentif/Jasa
menyatakan
pelayanan
d karyawandi Instalasi rawat jalan yang
disurvay
a
n
pengukuran indikator p
14 Sumber Data Hasil Survey secara acak ( kuesioner )
m
a
k
a
a
n
s
15 Target sampel dan ukuran : Seluruh tenaga yang ada di instalasi Rawat Jalan
i
sampel (n)
n
Wilayah Pengamatan : Instalasi gRawat Jalan
k
a
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Kepegawaian sesuai
dengan SKt Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Tahunan a
Data n
19 Periode waktu pelaporan Tahunan
20 Periode Analisa Data Tahunan
21 Rencana analisis
a
Menganalisa data dengan menggunakan Bar Chart
d
a
l
a
kepada staf h
m
23 Nama alat atau file audit Kuesioner Survey Harapan dan Kepuasan Staf
e
r
u
p
a
k
a
n
f
a
k
t
o
r
f
a
k
t
o
r
k
o
n
t
r
i
b
u
s
i
y
Demografi dan diagnosis
a klinis pasien
n
Unit Kerja INSTALASIg REKAM MEDIK
1 Nama Indikator 10 besar diagnose pasien rawat jalan
s Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
e ) ( Indikator area Manajemen 7/IAM
7)
Alasan Pemilihan Indikator r
i
≈High Cost
n
3 Dimensi Kesinambungan
g pelayanan, pendidikan, penelitian dan
perlindungan hukum
4 Tujuan Diketahuinya jumlah penyakit yang banyak diderita oleh
t jalan di RSUD CARUBAN Kab.Madiun
pasien rawat
5 Dasar 10 besar epenyakit dimasing-masing unit menunjukan
pemikiran/literature/Evident potensi penyakit
r pada suatu wilayah, yang akan
Base diketahui struktur cara penanggulangannya yang lebih
j
baik di masa –masa mendatang
6 Definisi Operasional a diagnose pasien Rawat Jalan adalah 10
Sepuluh besar
d memiliki jumlah pasien yang menjalani
penyakit yang
pengobatani rawat jalan di RSUD Caruban paling
banyak
.
7 Kriteria
a.Inklusi Semua diagnose utama pasien rawat jalan
b.Eksklusi Diagnosa penyakit penyerta
8 Tipe Indikator Outcome
9 Jenis Indikator Rate Base o
10 Numerator 10 kasus/diagnosa yang memiliki jumlah pasien rawat
k
jalan paling banyak
11 Denominator - a
12 Cara pengukuran/formula - s
i
13 Standar pengukuran/target - ,
14 Sumber Data s
Laporan morbiditas dari poliklinik Rawat Jalan
15 a
Target sampel dan ukuran : 100 % pasien Rawat Jalan
sampel (n) l
Wilayah Pengamatan
a
: Instalasi Rawat Jalan
h
p Data di Instalasi Rekam Medik
r
Data o
19 Periode waktu pelaporan Bulanan s
20 Periode Analisa Data Tribulanane
21 Rencana analisis Setelah seluruh
d poliklinik menyerahkan laporan hasil
u
r
,
s
a
l
a
rekapan jumlah pasien dari masing masing diagnose,
kemudian hjumlah pasien dengan diagnose yang sama
dijumlahkan. Setelah itu diurutkan dari diagnose yang
memiliki jumlah
p pasien paling besar sampai terkecil
untuk diambil 10 yang paling besar.
a
22 Penyebarluasan hasil data Bila Data s10 besar penyakit sudah didapatkan, maka
akan i
disebarluaskan setiap 3 bulan sekali hasil rekapan 10 besar diagnose
kepada staf penyakit selama
e 3 bulan di feedback ke seluruh unit
di Rumah sakit
n
o
p
e
r
a
s
i
,
a
d
a
l
a
h
k
e
j
a
d
i
a
n
y
a
n
g
m
e
n
g
k
h
a
a
t
i
r
k
a
n
Manajemen Keuangan
Unit Kerja d
BAGIAN KEUANGAN
1 Nama Indikator a Rumah Sakit
Cost Recovery
n Mutu dan Keselamatan Pasien
8)
Alasan Pemilihan Indikator b Keuangan sangat mempengaruhi mutu
Kemandirian
pelayanani di Rumah Sakit Caruban yang sudah
menjadi BLUD.
a
s
3 Dimensi Efisiensi, efektifitas
a
4 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
5 Dasar t
Status kesehatan keuangan rumah sakit mempengaruhi
pemikiran/literature/Evident mutu layanane rumah sakit dan tanggung jawab sosial
Base pemerintah dan masyarakat melalui rumah sakit
r
6 Definisi Operasional Pembelanjaan operasional adalah biaya yang
kegunaannya j diperlukan untuk melaksanakan
a mengoperasionalkan barang investasi
kegiatan atau
dalam prosesd produksi dan memiliki sifat “habis
pakai” dlm kurun waktu singkat ( < 1 tahun ).
i
Contoh: biaya pegawai, biaya obat, biaya bahan habis
pakai medis, biaya bahan habis pakai nonmedis, biaya
d
listrik, telepon, air, biaya perjalanan, biaya makan
serta biayai laundry.
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaanr operasional dalam periode waktu
tertentu u
7 Kriteria m
a.Inklusi Semua yang termasuk komponen pendapatan
a
fungsional dan pembelanjaan operasional
b.Eksklusi Selain h
komponen pendapatan fungsional dan
pembelanjaan operasional
8 Tipe Indikator Out put s
9 Jenis Indikator Presentasea
10 Numerator k
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu tahun
11 Denominator i
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu tahun
12 Cara pengukuran/formula Numeratort /Denumerator x 100 %
13 Standar pengukuran/target ≥ 40 % .
14 Sumber Data K
Data keuangan Rumah Sakit.
15 Target sampel dan ukuran :1 e
sampel (n) s
a
Wilayah Pengamatan : Bagian keuangan
16 Metode Pengumpulan Data l
Retrospektif
a
h
a
n
i
n
i
17 Pengumpul Data Keuangan
18 Frekwensi pengumpulan Bulanan a
Data d
20 Periode Analisa Data Tribulanan
l
21 Rencana analisis Setiap bulan bagian keuangan menghitung keseluruhan
pendapatan a fungsional maupun pembelanjaan
h
operasionalnya . Kemudian dihitung cost recoverynya
dianalisa dan RunChart untuk mengetahui adanya
kenaikan atau penurunan dari bulan bulan sebelumnya
a
maupun untuk mengetahui apakah sudah mencapai
target ataukbelum
22 i
Penyebarluasan hasil data Hasil penghitungan cost recovery beserta grafiknya
akan disebarluaskan akan dilaporkan
b ke komite mutu , selanjutnya komite
kepada staf mutulah yang akan memfeedbackan kepada seluruh
a
unit terkait.
23 Nama alat atau file audit - t
d
a
r
i
k
o
m
u
n
i
k
a
s
i
y
a
n
g
t
i
d
a
k
e
f
e
k
t
f
a
t
a
u dan kejadian yang dapat menimbulkan
Pencegahan dan pengendalian
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
t
Unit Kerja INSTALASI
i SANITASI
1 Nama Indikator Baku mutu limbah cair
d
 BOD ( Biological Oxyden Demand )
 CODa ( Chemical Oxyden Demand )
 TSSk ( total Suspended Solid )
 PH
a Mutu dan Keselamatan Pasien
9) d
Alasan Pemilihan Indikator e
k
3 Dimensi Kepedulianu Manajemen Terhadap keselamatan
lingkungan rumah sakit
a
4 Tujuan t
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
a
5 Dasar Pengelolaan limbah cair rumah sakit yang baik akan
n
pemikiran/literature/Evident melindungi masyarakat didalam dan diluar rumah
Base t
sakit terhadap pencemaran limbah rumah sakit.
Manajemen a rumah sakit mempunyai kewajiban untuk
mengelolarlimbah agar tidak mencemari lingkungan.
6 Definisi Operasional Berdasarkan
a Kep.Men.Neg. Lingkungan Hidup No 58
tahun 1995 yang dimaksud dengan Baku mutu adalah
standar minimal pada limbah cair yang dianggap
aman bagiakesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir
n dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) ≤ 30 mg/liter
g
COD (Chemical Oxygen Demand) ≤ 80 mg/liter
TSS (TotalgSuspended Solid) ≤ 30 mg/liter
PH : 6-9 o
7 Kriteria t
a.Inklusi Semua Limbah
a cair rumah sakit
b.Eksklusi Limbah padat rumah sakit
8 Tipe Indikator Outcome
t
9 Jenis Indikator Rate Based
i
10 Numerator Hasil Laboratorium
m pemerikasaan limbah cair rumah
sakit
11 Denominator Tidak ada
12 Cara pengukuran/formula Observasi b
tiap bulan sekali
13 Standar pengukuran/target e
BOD (Biological Oxygen Demand) ≤ 30 mg/liter
pengukuran indikator COD (Chemical
d Oxygen Demand) ≤ 80 mg/liter
dan /atau ambang batas TSS (Total Suspended Solid) ≤ 30 mg/liter
a
PH : 6-9
14 Sumber Data h
Hasil pemeriksaan limbah cair rumah sakit
15 Target sampel dan ukuran : 1 sampel,
sampel (n)
k
u
r
a
n
g
Wilayah Pengamatan : Outlet IPAL

t
16 Metode Pengumpulan Data Concurent i
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul Data di Instalasi Sanitasi sesuai SK
Direktur
d
18 Frekwensi pengumpulan Bulanan a
Data k
20 Periode Analisa Data Tribulanan
m
21 Rencana analisis Setiap 1 bulan sekali instalasi sanitasi mengambil
sampel die tempat pembuangan limbah cair rumah
l
sakit kemudian sampel tersebut dikirm ke BBTKLTP
Surabaya i untuk uji sampel guna mengetahui kadar
baku mutu limbah cair rumah sakit. Hasil uji sampel
b
tersebut akan dilaporkan ke komite mutu rumah sakit
a
untuk dianalisa dengan Run Chart kemudian
t
dijadikan satu dengan laporan dari unit lain.
22 Penyebarluasan hasil data Setelah laporan
k dari berbagai unit termasuk dari unit
akan disebarluaskan sanitasi dan
a dibukukan selanjutnya akan dilaporkan
kepada staf ke pimpinan rumah sakit dan setiap 3 bulan akan
n ke seluruh unit yang terkait.
difeedbackan
p
a
s
i
e
n
d
i
d
a
l
a
m
p
e
n
a
n
d
a
a
n
l
o
k
s
i
(
s
i
t
e
m
a
r
k
i
n
g
)
,
d
a
n
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
t
RSUD CARUBAN KABUPATEN
i MADIUN
d
TAHUN
a 2016
k
a
d
a
p
r
o
s
e
d
u
r
u
n
t
u
k
m
m
v
e
r
i
1. INDIKATOR AREA SASARAN
f KESELAMATAN PASIEN
Mengidentifikasi
i pasien dengan benar
k
Unit Kerja INSTALASI RAWAT INAP
1 Nama Indikator Ketepatanaidentifikasi pasien baru rawat inap secara
benar s
i Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety ) ( Indikator area Sasaran
Keselamatan Pasien 1/SKP 1 )
Alasan Pemilihan Indikator l
o
3 Dimensi k
Keselamatan
a
4 Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam
s
mengidentifikasi pasien
5 Dasar Kesalahani identifikasi pasien bias terjadi pada pasien
pemikiran/literature/Evident yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami
Base disorientasi,
o tidak sadar, bertukar tempat tidur /
kamar / lokasi di rumah sakit, adanya kelainan
p
sensori, atau akibat situasi lain. Untuk mengurangi
kesalahan,e petugas melakukan dua kali pengecekan :
r
pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu
yang akana menerima pelayanan atau pengobatan;
dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau
s
pengobatan terhadap individu tersebut.
i
6 Definisi Operasional .
1. Identifikasi pasien secara benar : adalah kegiatan
identifikasi oleh petugas yang akan melakukan
tindakan dengan cara menanyakan nama, nomor
D
register dan tanggal lahir .
2. Pasien i baru adalah pasien yang baru masuk
ruangan rawat inap terhitung 0 – 24 jam.
s
7 Kriteria
a
a.Inklusi Seluruh tindakan identifikasi yang dilakukan dengan
benar padampasien baru dalam waktu 24 jam baik yang
p
baru diserahterimakan dari IGD, poliklinik rawat jalan
atau pasieni her opname
n
b.Eksklusi Pasien rawat inap diatas 24 jam
8 Tipe Indikator Proses g
9 Jenis Indikator Prosentase

i
10 Numerator Jumlah identifikasi
t pasien baru di rawat inap yang
dilakukan secara benar
11 Denominator u
Jumlah seluruh tindakan medis yang diberikan kepada
pasien baru yang masuk rawat inap (data dilihat
melalui berkas
j rekam medis)
12 Cara pengukuran/formula Numeratoru/Denumerator x 100 %
g
a
s
s
s
m
e
14 Sumber Data
n
Laporan dari Petugas Pengumpul Data di Ruang Rawat
Inap
15 Target sampel dan ukuran p baru rawat inap
Seluruh Pasien
sampel (n) a
s
Wilayah Pengamatan
16 Metode Pengumpulan Data Concurent i
17 Pengumpul Data e
Petugas pengumpul Data di ruang rawat inap sesuai SK
Direktur n
Data
19 Periode waktu pelaporan Bulanan y
20 Periode Analisa Data Tribulanana
21 Rencana analisis Setiap 1 nbulan sekali akan dianalisa dengan Run
Chart kemudian
g dijadikan satu dengan laporan dari
unit lain.
22 Penyebarluasan hasil data Setelah data dianalisis , hasilnya akan difeedbackan
akan disebarluaskan ke seluruht unit yang terkait.
kepada staf i
23 Nama alat atau file audit - d
a
k
a
d
e
k
u
a
t
,
p
e
n
e
l
a
a
h
a
n
u
l
a
n
g
c
t
a
t
a
n
2. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
m
Unit Kerja PELAYANAN e RAWAT INAP
1 Nama Indikator Verifikasi dpelaporan hasil kritis pemeriksaan Laboratorium
dengan teknis
i READBACK dari petugas rawat inap kepada
DPJP dan sditandatangani dalam 24 jam.
( Indikator area sasaran keselamatan Pasien 2/SKP 2 )
Alasan Pemilihan Indikator ………….. t
≈High Riski ≈High Volume ≈Problem Prone ≈High Cost
d
a
4 Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselatan
k
pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis pemeriksaaan
Laboratorium dengan teknik SBAR dan READBACK
a
5 Dasar Komunikasi verbal khususnya pelaporan hasil kritis
d
pemikiran/literature/Eviden Laboratorium merupakan tindakan yang sering dilakukan
t Base e
dalam pelayanan di rumah sakit. Kegiatan ini memiliki resiko
k terjadinya kesalahan instruksi yang diterima,
tinggi untuk
sehingga udapat membahayakan pasien . Untuk itu perlu
dibaca ulang /Readback.
a
6 Definisi Operasional t
1. Prosedur Readback adalah kegiatan penulisan dan
,
pembacaan ulang instruksi serta hasil pemeriksaan pada
lembar rekam medis yang disampaikan secara verbal
melalui telepon
b
2. Prosedur ini diikuti dengan ketentuan untuk memberikan
stempel u Read Back dan ditandatangani oleh DPJP dalam
waktu d 24 jam
3. Hasil akritis pemeriksaan Laboratorium adalah hasil
pemeriksaan Laboratorium yang harus segera
y
disampaikan oleh dokter penanggungjawab Laboratorium
pada jama kerja atau analis penanggungjawab di luar jam
kerja pada DPJP ( Dokter penanggungjawab Pasien )
karenay hasil tersebut menggambarkan nilai yang hasrus
segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil kritis
a
( critical value ) adalah :
n
a. Glukosa darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
g
b. Elektrolit abnormal :
- Na < 125 mmol/L atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/L atau > 6,0 mmol/L
t
- Clorida < 80 mmol/L atau > 120 mmol/L
c. - iHb < 7 gr/dl atau > 18 g/dl untuk dewasa
- dHb <10 gr/dl atau > 22 g/dl untuk neonatus
d. Thrombosit
a < 100.000/ul ( khusus untuk pasien yang
bukan dengan diagnosis DHF ) dan Thrombosit
k
< 50.000/ul ( untuk kasus DHF ) atau > 800.000/ul
e. WBC < 2.000/ul atau > 50.000/ul
f. APTT m > 100 detik atau APPT khusus pasien yang
sedang
e diheparinasi
g. INR > 5
n
d
u
k
n
g
7 Kriteria k
a. Inklusi Seluruh ohasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkanmke ruangan/petugas rawat inap
u
b.Eksklusi -
n
8 Tipe Indikator Proses i
9 Jenis Indikator Persentasek
10 Numerator Jumlah a verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknik READBACK dari petugas rawat
s DPJP dan ditandatangani dalam 24 jam ( hitung
inap kepada
per jumlahi pemerikasaan )

t hasil kritis pemeriksaan laboratorium yang
dilaporkan ke ruangan/petugas rawat inap ( hitung per
e
jumlah pemerikasaan )
r
12 Cara pengukuran/formula b
Numerator/Denomerator X 100 %
u
k
15 Target sampel dan ukuran : Seluruha hasil kritis pemerikasaan Laboratorium yang
sampel ( n ) seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari petugas
n
rawat inap kepada DPJP dengan melihat dokumen Rekam
Medis t
a
Wilayah Pengamatan : Ruang Rawat
r Inap

17 Pengumpul Data a
Petugas Pengumpul data di ruang rawat inap sesuai dengan
n
SK Direktur
g
18 Frekwensi pengumpulan Harian g
Data
o
20 Periode Analisa Data Triwulan t
21 Rencana analisis a data dengan menggunakan Bar Chart untuk
Menganalisa
t
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat i rekomendasi hasil analisa data kepada Direktur
akan m
disebarluaskan 2. Hasil pengukuran inidikator ini akan disampaikan dalam
b
23 Nama alat atau file audit
e
d
a
h
,
p
e
r
a
s
a
l
a
3. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
h
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
a
Unit Kerja n FARMASI
INSTALASI
1 Nama Indikator Penyimpanan dan pelabelan obat high alert
medication
y dengan benar
a
( Patient Safety ) ( Indikator area sasaran
n pasien 3/SKP 3 )
keselamatan
g
Alasan Pemilihan Indikator Dengan penyimpanan dan pelabelan obat yang perlu
diwaspadai (highalert medication) dimana obat
b
highalert tersimpan dengan baik dan terlabeli dengan
benar akan e menghindari dampak yang tidak
diingingkanr (adverse outcome ) yang berpotensi pada
keselamatanh pasien
u
b
≈High Cost
3 Dimensi u pasien
Keselamatan
n
4 Tujuan Mengetahui kepatuhan petugas dalam melakukan
g
penyimpanan dan pelabelan obat high alert secara
benar. a
n
5 Dasar Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
pemikiran/literature/Evident medications) adalah obat yang obat yang berisiko
d
Base tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse eoutcome), persentasinya tinggi dalam
n
menyebabkan terjadi kesalahan/ error dan/atau
kejadian sentinel
g (sentinel event), obat yang beresiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
a
( adverse outcome )
n
6 Definisi Operasional Penyimpanan dan pelabelan obat yang perlu
diwaspadair (highalert medication) adalah tempat
dimana obate highalert tersimpan dengan baik dan
terlabeli dengan benar
s
7 Kriteria e
a.Inklusi  Penyimpanan
p obat high alert benar sesuai dengan
panduan rumah sakit
 Pelabelan sesuai dengan kebijakan :
y
 Obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi
a alert ) dengan stiker merah
( high
 Obat n yang masuk dalam daftar Look Alike
Sound
g Alike (LASA), yaitu memiliki
nama/penampilan yang mirip dengan obat
lain, dengan stiker hijau
 Obat t sitostatika yang harus ditangani
i
dengan hati hati oleh setiap petugas yang
menyimpan
d dan mendistribusikan, dengan
a
k
t
e
r
b
a
c ungu
label
 Larutan
a Elektrolit Pekat merupakan larutan
berkadar garam tinggi yang harus diencerkan
dan memerlukan penyimpanan khusus dan
(
kewaspadaan tinggi, dengan label kuning
- Di ruang iinstalasi farmasi, perawatan intensif, kamar
operasi, IGD
l dan VK
l
b.Eksklusi
8 Tipe Indikator Proses e
9 Jenis Indikator Persentaseg
10 Numerator i
Jumlah penyimpanan dan pelabelan obat high alert
yang benarb
11 Denominator Jumlah seluruh temuan obat highalert medication
l
e
pengukuran indikator h
a
14 Sumber Data instalasi
farmasi perawatan intensif, kamar operasi,
IGD dan VKn
d
15 Target sampel dan ukuran : 100 % w
sampel (n)
r
Wilayah Pengamatan : instalasi ifarmasi ,perawatan intensif, kamar operasi,
IGD dan VK t
i
16 Metode Pengumpulan Data Concurentn
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di instalasi farmasi, ruang
perawatang intensif, Kamar Operasi, IGD dan VK )
)
18 Frekwensi pengumpulan Harian d

Data
a
20 Periode Analisa Data Triwulan n
untuk melihat
p besarnya penyimpangan yang terjadi
e
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat m rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan a
Direktur
k inidikator ini akan disampaikan
a
a
n
s
i
n
g
k
a
a
n
a
4. AREA SASARAN dKESELAMATAN PASIEN
a
Tepat pasien, tepat lokasi, tepat prosedur operasi
l
a
Unit Kerja INSTALASIh BEDAH SENTRAL
1 Nama Indikator Pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang
akan dilakukan tindakan operasi
2 Program m Mutu dan Keselamatan Pasien
Peningkatan
( Patiente Safety ) ( Indikator area sasaran
keselamatan
r pasien 4/SKP 4 )
u
Alasan Pemilihan Indikator
p
a
≈High Cost
k pasien
a
n
penandaan/site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan invasive dan atau pembedahan
5 Dasar f salah prosedur, salah pasien operasi,
Salah lokasi,
pemikiran/literature/Evident adalah kejadian
a yang mengkhawatirkan dan biasa
Base terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
k
komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat
t
antara anggota tim bedah, kurang / tidak melibatkan
o
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking ), dan
tidak adar prosedur untuk memverifikasi lokasi
operasi. Di samping itu juga assesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak
–
adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan f dengan resep yang tidak terbaca
(illegible handwriting) dan pemakaian singkatan
a
adalah merupakan faktor – faktor kontribusi yang
k
sering terjadi.
t
6 Definisi Operasional Adalah kegiatan
o melakukan penandaan sebelum di
lakukan tindakan invasif dan atau prosedur
r
pembedahan pada kasus – kasus yang memerlukan
pembedahan sisi kanan dan kiri tubuh
k
7 Kriteria o
a.Inklusi 1. Pasien yang akan di lakukan tindakan
n
pembedahan yang memiliki 2 sisi (kanan dan
kiri), tmultiple structure (jari tangan, jari kaki),
r level (operasi tulang belakang : cervival,
multiple
thoracal,
i lumbal), multiple lesi baik pada
tindakan operasi elektif maupun operasi
b
emergency.
2. Pasienu yang telah di beri penjelasan dan bersedia
untuksdilakukan penandaan.
3. Pasieni ruang rawat inap.
b.Eksklusi 1. Pasien yang akan di lakukan tindakan
y
a
n
s
e
r
pembedahan
i yang tidak bersedia untuk di
lakukan penandaan.
n
2. Pasien yang akan di lakukan tindakan
g
pembedahan pada organ tunggal.
9 Jenis Indikator Persentaset
e pre operasi yang dilakukan site
marking dengan benar
11 Denominator
r
Seluruh pasien yang akan menjalani prosedur operasi
j
yang memerlukan pembedahan sisi kiri dan kanan
tubuh. a
12 Cara pengukuran/formula Numeratord/ Denumerator X 100 %
i
pengukuran indikator .
14 Sumber Data Instalasi Bedah sentral
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien yang akan menjalani prosedur operasi
sampel (n) yang memerlukan pembedahan sisi kiri dan kanan
tubuh S
a
l
a
16 Metode Pengumpulan Data Concurenth
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di instalasi bedah sentral
sesuai dengan
l SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Harian o
Data
k
21 Rencana analisis s data dengan menggunakan Bar Chart
Menganalisa
untuk melihat
i besarnya penyimpangan yang terjadi
,
akan disebarluaskan s
Direktur
a inidikator ini akan disampaikan
l
h
p
r
o
s
e
d
u
r
,
s
a
a
h
p
a
5. AREA SASARANsKESELAMATAN PASIEN
Mengurangi resiko infeksi
i akibat perawatan kesehatan
e
n
Unit Kerja PPI/INSTALASI RAWAT INAP.
1 Nama Indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihano tangan dengan metode enam langkah
dengan lima
p momen
e Mutu dan Keselamatan Pasien
r
keselamatan pasien 5/SKP 5 )
a
Alasan Pemilihan Indikator s
≈High Risk
i ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
,
3 Dimensi Efektifitas, Efisiensi, Ketepatan waktu, Manfaat,
Keselamatan
4 Tujuan Cuci tangana adalah ketaatan petugas dalam
melakukandprosedur cuci tangan dengan mampu
memutus mata rantai penularan.
a
5 Dasar l
Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk
pemikiran/literature/Evident pelayananakesehatan termasuk infeksi saluran kemih
Base – terkait kateter,
h infeksi aliran darah ( blood stream
infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi
ini maupun k infeksi lain adalah cuci tangan ( hand
e tepat dan benar.
hygiene) yang
j
6 Definisi Operasional Kepatuhana cuci tangan adalah ketaatan petugas
dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
d
menggunakan metode 6 langkah dan lima momen.
Lima momeni yang dimaksud adalah :
1. Sebeluma kontak dengan pasien
2. Sebelumn melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelahy kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien a
7 Kriteria n
a.Inklusi 1. Cuci tangan dengan 6 langkah benar
g
2. Cuci tangan dengan 5 moment
b.Eksklusi -
8 Tipe Indikator Proses m
9 Jenis Indikator Persentasee
10 Numerator Seluruh petugas yang melakukan cuci tangan dengan
n
6 langkah benar dengan benar pada 5 moment
11 Denominator g
Seluruh petugas yang melakukan cuci tangan
12 Cara pengukuran/formula k
Numerator / Denumerator X 100 %
h
13 Standar pengukuran/target 100 % a
w
a
t
r
k
a
n
14 Sumber Data Tim PPI d
15 Target sampel dan ukuran : Semua a petugas yang melalukan cuti tangan pada
sampel (n) ruang rawat
n inap
b
Wilayah Pengamatan i
: Ruang rawat Inap
a
16 Metode Pengumpulan Data Concurents
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di ruang rawat inap sesuai
a
dengan SK Direktur
Data t
19 Periode waktu pelaporan Bulanan e
20 Periode Analisa Data Triwulan r
j
a
d
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat
i rekomendasi hasil analisa data kepada
d
i
r
u
m
a
h
s
a
k
i
t
.
K
e
s
a
l
a
h
a
n
i
n
a
d
a
l
a
6. AREA SASARANhKESELAMATAN PASIEN
Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh
a
Unit Kerja k
K3/INSTALASI RAWAT INAP
1 Nama Indikator i
Insiden pasien jatuh selama perawatan
b Mutu dan Keselamatan Pasien
a
keselamatan pasien 6/SKP 6 ) dan International
Measure tLibrary
Alasan Pemilihan Indikator d

≈High Risk
a ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
3 Dimensi r
Keselamatan
i
pencegahan k pasien resiko jatuh agar tidak terjadi
jatuh
o
5 Dasar Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna
pemikiran/literature/Evident penyebab m cedera pasien rawat inap. Dalam konteks
Base u
populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
diberikan, n dan fasilitasnya, rumah sakit perlu
mengevaluasi resiko pasien jatuh dan mengambil
i
tindakan untuk mengurangi resiko bila sampai jatuh.
k
6 Definisi Operasional a kejadian jatuh pasien dari tempat tidur
Adalah suatu
selama perawatan
s
7 Kriteria
i
a.Inklusi 1. Pasien jatuh dari tempat tidur
2. Dilakukan pengkajian ulang resiko jatuh
y
3. Ada pencegahan dan intervensi resiko jatuh
a
b.Eksklusi Semua pasien
n beresiko jatuh
9 Jenis Indikator
g
Persentase
10 Numerator Jumlah pasien jatuh selama perawatan
11 Denominator t
Jumlah pasien beresiko jatuh
12 Cara pengukuran/formula Numeratori / Denumerator X 100 %
d
pengukuran indikator a
dan /atau ambang batas k
14 Sumber Data Laporan insiden keselamatan pasien
15 Target sampel dan ukuran : Seluruh e ruang rawat inap dan IGD
sampel (n)
f
e
k Inap dan IGD
t
i
f
t
a
u
16 Metode Pengumpulan Data Concurent

17 Pengumpul Data
t
Petugas Pengumpul Data di ruang rawat inap dan
IGD sesuaii dengan SK Direktur
18 Frekwensi pengumpulan Bulanan d
Data a
k
a
dan juga melihat
d perubahan setiap bulannya
e
akan disebarluaskan k
Direktur
kepada staf u
t
23 Nama alat atau file audit Laporan insiden pasien jatuh
a
n
t
a
r
a
a
n
g
g
o
t
a
t
i
m
b
e
d
a
h
,
k
u
r
a
n
g
/
t
i
d
a
k
m
e
l
i
b
a
t
k
a
n
p
a
s
i
INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

e
n
RSUD CARUBAN KABUPATEN

d
MADIUN
i
TAHUN 2016
d
a
l
a
m
p
e
n
a
n
d
a
a
n
l
o
k
a
s
i
(
s
i
t
1. INDIKATORe KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Kejadian reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi , jika terjadi di rumah
sakit,mdianalisis
a
Unit Kerja Pelayanan r Bank Darah
1 Nama Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
k Mutu dan Keselamatan Pasien
i
( Patient Safety ) 7 ( PMKP 7 , EP 2 )
Alasan Pemilihan Indikator ……. n
≈High Risk g ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
)
4 Tujuan ,
Tergambarnya manajemen risiko pada Pelayanan
Bank Darah
d
5 Dasar Reaksi transfusi merupakan semua kejadian yang
pemikiran/literature/Evident a
tidak menguntungkan penderita ,yang timbul selama
Base n transfusi , dan memang berhubungan
atau setelah
dengan transfusi tersebut. Reaksi sedang-berat
biasanya tdisebabkan oleh hipersensitivitas sedang-
berat, demam akibat reaksi transfusi non-hemolitik
(antibodi i terhadap leukosit, protein, trombosit),
d pirogen dan/atau bakteri.
kontaminasi
6 Definisi Operasional Reaksi transfusi
a adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yangk terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan
a
sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah. Standar≤
d 0,01 %
7 Kriteria a
c. Inklusi Reaksi terjadi setelah pemberian tranfusi darah.
b.Eksklusi -
8 Tipe Indikator Proses p
9 Jenis Indikator Persentaser
o yang mengalami kejadian reaksi
transfusi s
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi
12 Cara pengukuran/formula
e
Numerator / Denumerator X 100 %
d
13 u harus di capai sesuai standart adalah ≤
Standar pengukuran/target Target yang
pengukuran indikator 0,01 %, r
14 Sumber Data Dokumen Rekam medis
15 Target sampel dan ukuran : Semua upasien yang mendapat transfusi di ruang
sampel (n) rawat inapn
t
u
16 Metode Pengumpulan Data k
Retrospektif
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul data di Instalasi Rawat Inap
sesuai dengan
m SK Direktur
e
m
v
r
i
f
i
18 Frekwensi pengumpulan Harian k
Data
a
20 Periode Analisa Data Triwulan s
21 Rencana analisis i data dengan menggunakan Bar Chart
Menganalisa
l
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat o rekomendasi hasil analisa data kepada
akan disebarluaskan Direkturk
a inidikator ini akan disampaikan
dalam rapat
s koordinasi dengan tiap unit
o
p
e
r
a
s
i
.
D
i
s
a
m
p
i
n
g
i
t
u
j
u
g
a
a
s
s
e
s
m
n
p
a
2. INDIKATOR KEJADIAN s TIDAK DIHARAPKAN
Kejadian serius akibat
i efek samping obat
e
Unit Kerja INSTALASIn RAWAT INAP
1 Nama Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
( Patient ySafety ) 7 (PMKP 7. EP 3 : semua reaksi
obat yanga tidak diharapkan yang serius, jika sesuai
definisi yang
n ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Alasan Pemilihan Indikator Belum tersedianya data kejadian Efek Samping Obat
(ESO)
g
t
≈High Cost
i
d
4 Tujuan 1. a
Terwujudnya keselamatan penggunaan obat
k
(medication safety)
2. Terdatanya efek samping obat (ESO) sedini
mungkin terutama yang berat, tidak dikenal,
a
frequensinya jarang serta terinformasikan
d mungkin kepada dokter
sesegera
3. e
Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat
(ESO)k
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat
u
mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat
atau a
mempengaruhi angka kejadian dan tingkat
t
keparahan Efek samping yang terjadi
,
5 Dasar Pemantauan efek samping obat yang terjadi
pemikiran/literature/Evident hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk lebih
Base p
meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan
obat ke epasien. Pada saat teridentifikasi adanya
dugaan kejadian
n Efek Samping Obat (ESO), maka
dokter atau Apoteker atau perawat yang mencatat
e
ESO di formulir monitoring Efek Samping Obat
l
( MESO) Nasional berwama kuning yang tersedia di
a
Nurse Station di masing masing ruang perawatan.
Pencatatana dilakukan selengkap mungkin sesuai
dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut.
h
6 Definisi Operasional Merupakana kegiatan pemantauan dan pelaporan
respon n atau reaksi obat yang
merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki,
terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis,
u
diagnosis, terapi atau untuk modifikasi fungsi
fisiologis. l
a
7 Kriteria n
a. Inklusi Seluruh insiden
g efek samping obat
b.Eksklusi -
c
a
t
a
a
n
m
9 Jenis Indikator Insiden
e
10 Insiden Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau
reaksi obatd yang merugikan/membahayakan dan tidak
dikehendaki,i terjadi pada dosis lazim/normal untuk
profilaksis,s diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi
fungsi fisiologis
11 Denominator -
12 Cara pengukuran/formula - t
13 Standar pengukuran/target 0 i
pengukuran indikator d
k
15 Target sampel dan ukuran Setiap hari dengan total sampling setiap insiden yang
sampel (n) dicatat oleh staf instalasi Rawat Inap dengan
mencatat aESO di formulir Monitoring Efek Samping
Obat Nasional
d berwarna kuning yang tersedia di
Nurse Station di masing masing ruang perawatan.
e
Wilayah Pengamatan k inap
: Ruang rawat
u
a
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di di Instalasi Rawat Inap
t
18 Frekwensi pengumpulan Harian ,
Data
19 Periode waktu pelaporan Bulanan b
20 Periode Analisa Data Triwulan u
21 Rencana analisis Setiap bulan oleh Kepala instalasi rawat inap,
kemudian d rekapitulasi dan analisa sederhana
a oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
dilaksanakan
informasi yawal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke KomiteaKeselamatan Pasien RSUD Caruban. Data
Rumah Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
bulan akany dilaporkan ke Unit Keselamatan pasien
dan Direktur
a
n
akan disebarluaskan
g
Direktur
t
i
23 Nama alat atau file audit Formulir Monitoring Obat Nasional ( MESO )
d
a
k
m
e
n
d
u
k
u
n
g
k
o
m
u
n
i
3. INDIKATOR KEJADIAN
k TIDAK DIHARAPKAN
Kesalahan pengobatan yang signifikan
a
s
Unit Kerja i RAWAT INAP
INSTALASI
1 Nama Indikator Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
t
e
( Patient Safety ) 7 (PMKP 7. EP 4 : Semua kesaiahan
obat yangr signifikan, jika sesuai dan sebagaimana
b pleh rumah sakit, dianalisis
didefinisikan
Alasan Pemilihan Indikator u
k
≈High Cost
3 Dimensi Safety a
4 Tujuan Tergambarnya
a insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan
Dispensing n obat oleh Farmasi, sehingga tidak
menimbulkan cedera kepada pasien yang harus
t
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
a
5 Dasar Membangun r kesadaran akan nilai keselamatan pasien
pemikiran/literature/Evident dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS tentang
Base keselamatan pasien yang meliputi Kejadian yang tidak
Diharapkana (KTD), kejadian Nyaris Cedera (KNC),
n
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan goleh Apoteker dan tenaga farmasi, pasien
dan keluarga
g bila terjadi insiden.
6 Definisi Operasional Kesalahanodispensing obat meliputi : salah dalam
t
memberikan jenis obat, salah dalam
memberikan
a dosis, salah orang dan salah
jumlah.
Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi
t diberikan kepada pasien (saat distribusi
sebelum obat
i pasien) untuk menghindari cedera kepada
ke ruangan
pasien m
7 Kriteria
b
a. Inklusi Seluruh obat yang disorder dalam Komunikasi
Informasi e
Obat ( KIO ) setiap pasien
b.Eksklusi Resep obatd yang ditunda
h
10 Jumlah Insiden Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi dalam
satu bulan,
11 Denominator -
12 Cara pengukuran/formula - p
13 Standar pengukuran/target 0 e
r
m
a
s
l
a
h
a
14 Sumber Data Dokumen n
Rekam medis
15 Target sampel dan ukuran Setiap hari dengan purposive sampling untuk setiap
sampel (n) insiden yang
y dicatat oleh staf Instaiasi Rawat inap
a
Wilayah Pengamatan : Ruang rawat inap
n
16 Metode Pengumpulan Data g
Retrospektif
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di di Instalasi Rawat Inap
sesuai dengan
b SK Direktur
e
Data
19 Periode waktu pelaporan Bulanan r
20 Periode Analisa Data Triwulan h
21 Rencana analisis Setiap bulan
u oleh Kepala instalasi rawat inap,
kemudian rekapitulasi dan analisa sederhana
b
dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
informasi uawal untuk unitnya. Data akan dilaporkan
ke KomitenKeselamatan Pasien RSUD Caruban. Data
Rumah Sakit
g akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Komite Keselamatan Pasien setiap bulan dan setiap
a
bulan akan dilaporkan ke Unit Peningkatan Mutu dan
Direktur n
22 Penyebarluasan hasil data 1. Membuat d rekomendasi hasil analisa data kepada

akan disebarluaskan Direkture
n
g
n
r
e
s
e
p
y
a
n
g
t
i
d
a
k
t
e
r
a
c
a
(
4. INDIKATOR KEJADIAN i TIDAK DIHARAPKAN
Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
l
Unit Kerja
l
INSTALASI BEDAH SENTRAL
1 Nama Indikator e
Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi
2 Program Peningkatang Mutu dan Keselamatan Pasien
( Patient Safety
i ) 7 (PMKP 7 /EP 5: Semua perbedaan
besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
b
dianalisis
Alasan Pemilihan Indikator l
≈High Risk e ≈High Volume ≈Problem Prone
≈High Cost
3 Dimensi Safety h
4 Tujuan a ketepatan penegakan diagnose pre
Mengetahui
n
operasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan
menghindari
d kesalahan diagnosis
5 Dasar Ketidak selarasan
w diagnose sebelum dan setelah
pemikiran/literature/Evident operasi mengindikasikan kesalahan diagnose dan
Base kesalahan rprosedur operasi
6 Definisi Operasional i
Ketidaksesuaian diagnosis medik pre dan post operasi
t
adalah ketidak selarasan antara diagnose yang
ditegakkani sebelum dan setelah tindakan operasi
yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian
n
ini tidak termasuk diagnose banding dengan
g
memfokuskan pada pasien operasi dan tidak
)
menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang
bertujuan untuk diagnostic
7 Kriteria
d
a. Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
b.Eksklusi 1. Setiapa pasien dengan tindakan operasi yang
n untuk diagnostic
bertujuan
2. Pasien batal atau tunda operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergensi
p
9 Jenis Indikator Insiden e
10 Numerator m
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang
diagnose apre operasi tidak sesuai dengan diagnose
post operasi
k
11 Denominator -
a
12 Cara pengukuran/formula -
13 Standar pengukuran/target - i
pengukuran indikator a
dan /atau ambang batas n
15 Target sampel dan ukuran Seluruh pasien dengan tindakan operasi
sampel (n) s
i
Wilayah Pengamatan : Instalasi nBedah Sentral
16 Metode Pengumpulan Data Retrospektifg
17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Instalasi Bedah Sentral
k SK Direktur
sesuai dengan
a
t
a
n
a
d
a
18 Frekwensi pengumpulan Harian l
Data a
19 Periode waktu pelaporan Bulanan h
21 Rencana analisis Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah sentral,
m
e oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
dilaksanakan
r
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan
dilaporkanu ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Caruban. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
p
dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dana setiap bularn dilaporkan kepada Unit
Peningkatank mutu dan Direksi.
a
n
dalamf rapat koordinasi dengan tiap unit
a
k
t
o
r
f
a
k
t
o
r
k
o
n
t
r
i
b
u
s
i
y
a
n
g
s
r
i
n
g
5. INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

t
Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaiane anesthesi
r
Unit Kerja INSTALASI j BEDAH SENTRAL
1 Nama Indikator Kejadian de-saturasi
a O2 pada saat durante anesthesia
pasien dengan general anesthesia
d
2 Program Peningkatani Mutu dan Keselamatan Pasien
.
( Patient Safety ) 7 (PMKP 7 /EP 6: Efek samping atau
pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan penggunaan anesthesi, dianalisis.
Alasan Pemilihan Indikator Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia

pasien lebih cepat menimbulkan kematian pasien

≈High Cost
3 Dimensi Safety
4 Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesia dalam

melaksanakan prosedur pemantauan pasien dengan
general anestesi pada fase durante anesthesia, untuk
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal
anesthesia.
5 Dasar Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat

pemikiran/literature/Evident perioperatif. Kemampuan dokter anesthesia untuk
Base memantau saturasi oksigen sangat diperlukan untuk
memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.
6 Definisi Operasional Kejadian de-saturasi O2 pada fase durante anesthesia

dengan general anestesi adalah kejadian penurunan
saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (< 90%)
selama waktu antara induksi clan pengakhiran
anesthesi pada pasien general anesthesia.
7 Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien dengan general anesthesia
b.Eksklusi Pasien yang mengalami de-saturasi O 2 sejak pra
operasi
10 Numerator Jumlah kejadian de-saturasi O 2 pada saat durante
Anesthesi pasien dengan general anesthesia
11 Denominator -
13 Standar pengukuran/target 0
15 Target sampel dan ukuran Seluruh pasien dengan general anesthesia
sampel (n)
Wilayah Pengamatan : Instalasi Bedah Sentral

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Instalasi Bedah Sentral
Data
21 Rencana analisis Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah sentral,
dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Bedah Sentral
sebagai informasi awal untuk unitnya. Data akan
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien RSUD
Caruban. Data Rumah Sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Komite Keselamatan Pasien setiap
bulan dan setiap bularn dilaporkan kepada Unit
Peningkatan mutu dan Direksi.


6. INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
Kejadian-kejadian lain
Unit Kerja INSTALASI REKAM MEDIK

1 Nama Indikator Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan
alamat tempat tinggal

( Patient Safety ) 7 (PMKP 7 / EP 7 : Kejadian-
kejadian lain, seperti wabah penyakit menular.

≈High Cost
3 Dimensi Safety
4 Tujuan Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah

berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat
dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
5 Dasar Pencatatan regular sangat diperlukan untuk member
pemikiran/literature/Evident informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam
Base rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran wabah yang dapat terjadi.
6 Definisi Operasional Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit
yang mempunyai resiko menjadi pandemic dan atau
endemic terkait dengan demografi pasien atau tempat
terjadinya kasus.
7 Kriteria
a. Inklusi Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi
dan atau endemic
b.Eksklusi -
10 Numerator None (distribusi numeric)
11 Denominator -
13 Standar pengukuran/target -
15 Target sampel dan ukuran Seluruh Penyakit yang mempunyai resiko menjadi
sampel (n) pandemi dan atau endemic
Wilayah Pengamatan : Instalasi Rekam Medik

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Instalasi Rekam Medik
Data
21 Rencana analisis Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
Kepala Instalasi Rekam Medik sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Unit Peningkatan Mutu dan
Direksi.


INDIKATOR JCI
INTERNASTIONAL LIBRARY OF MEASURES
TAHUN 2016
1. JCI' S INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
Acute Myocardial Infarction (AMI)

1 Nama Indikator Pemberian resep Aspirin untuk pasien Acute
Myocardial infarction ( AMI ) saat pulang/keluar
rumah sakit
2 Standar JC'I's Library Measures, Acut Myocard Infark (AMI) :

Aspirin prescribed at discharge for patiens who had
an AMI
Alasan Pemilihan Indikator Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab

kematian tertinggi. Dan penggunaan aspiren sangat
efektif dan murah dalam penangan kasus jantung.

≈High Cost
3 Dimensi Safety dan Kesinambungan Pelayanan
4 Tujuan Untuk mengetahui ketaatan prosedur pemberian obat

aspirin pada pasien acute myocardial infarction (AMI)
saat pulang/keluar rumah sakit, sebab terapi Aspirin
pada pasien yang menderita acute myocardial
infarction (AMI) dapat menguragi resiko adverse
events dan kematian
5 Dasar Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat

pemikiran/literature/Evident mengurangi resiko adverse events dan kematian
Base sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam
periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder
terhadap kejadian serangan jantung susulan pada
pasien AMI saat pesien tersebut pulang / keluar
rumah sakit
6 Definisi Operasional 1. Aspirin atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah

sejenis obat turunan dari salisilat yang sering
digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan
rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti inflamasi (peradangan).
2. Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah kematian
otot jantung akibat supplai darah tidak cukup
untuk jantung. Acute Myocardial Infarction (AMI)
diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A,
Tabel 1.1. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI
pada saat pulang / keluar rumah sakit yang
dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa
setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar
rumah sakit dalarn keadaan hidup harus
diresepkan aspirin.
3. Pemberian resep aspirin adalah prosedur
penulisan dan pemberian obat aspirin untuk
pasien Acute Myocardial Infarction (AMI) yang
pulang dari rumah sakit yang dituliskan dalam
rekam medik
7 Kriteria
4. Inklusi Semua pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)
rawat inap yang pulang dari rumah sakit dalam
keadaan hidup
b.Eksklusi 1. Semua pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)

yang kontraindikasi dengan pemakaian aspirin
2. Semua pasien Acute Myocardial Infarction (AMI)
rawat jalan

10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang diresepkan obat
aspirin untuk pasien dengan Acute Myocardial
Infarction (AMI) saat pulang/keluar rumah sakit
11 Denominator Jumlah keseluruhan pasien dengan Acute Myocardial

Infarction (AMI) rawat inap saat pulang/keluar rumah
sakit

14 Sumber Data Dokumen Rekam Medis
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien pulang dengan Acute Myocardial
sampel (n) Infarction (AMI)

17 Pengumpul Data Petugas Pengumpul Data di Ruangan rawat inap
Data


2. JCI'S INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES
Nursing Sensitive Care (NSC)
Unit Kerja PELAYANAN RAWAT INAP /PPI

1 Nama Indikator Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan
di rumah sakit
2 Standar JCI 's Library qf Measures, 1-NSC-2 : Patient : that
have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer(s)
(category/stage II) on the day of the prevalence
study

≈High Cost
3 Dimensi Efektifitas asuhan keperawatan

rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus.
5 Dasar Kecenderungan terjadinya luka dekubitus pada pasien

pemikiran/literature/Evident tirah baring ( bedrest lama ) lebih 2 x 24 jam
Base
6 Definisi Operasional  Angka kejadian luka dekubitus adalah kejadian luka
pada kulit dan/atau jaringan dibawahnya yang
terjadi di RS karena tekanan yang terus menerus
akibat tirah baring dan tidak dibolakbalik atau
dimiringkan dalam waktu lebih 2x24jam ;
3. Luka biasanya terjadi di daerah sekitar bokong,
punggung, siku, bahu, atau kadang-kadang
terdapat pada mata kaki / tumit.
4. Tirah baring yaitu penderita yang berbaring
total ( tidak dapat bergerak ) dan bukan
karena instruksi pengobatan.
 Luka dekubitus dapat dibagi menjadi 4 tingkatan,
yaitu :
5. tingkat 1 adanya eritema pada kulit
setempat yang menetap
6. tingkat 2 adanya kerusakan pada
epidermis dan dermis ditandai dengan luka
lecet atau melepuh
7. tingkat 3 kerusakan semua lapisan kulit
atau sampai jaringan subkutan dan
mengalami nekrosis dengan kapasitas yang
dalam,
8. tingkat 4 adanya kerusakan pada
ketebalan kulit dan nekrosis sampai ke
jaringan otot bahkan tulang atau tendon
7 Kriteria
b. Inklusi 5. Luka Dekubitus terjadi pada pasien yang tirah
baring lebih 2 x 24 jam perawatan
6. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18 tahun
7. Luka decubitus bukan karena intruksi Pengobatan
8. Pasien disemua Rawat Inap
b.Eksklusi 8. Pasien yang dinyatakan MRS sudah mengalami luka

decubitus sebelumnya.
9. Luka decubitus yang terjadi sebelum 2 x 24 jam
perawatan.
10. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
11. Insiden dekubitus diluar katagori/grade I
12. Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian
13. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik,
nyeri tidak terkontrol)
14. Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC
tanpa komplikasi)

10 Numerator Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II
atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun
11 Denominator Jumlah seluruh pasien yang berusia ≥ 18 tahun yang
tirah baring total ( bedrest lama) lebih 2 hari
13 Standar pengukuran/target ≤ 0,2 %

14 Sumber Data Dokumen Rekam medis, PPI
15 Target sampel dan ukuran : Semua pasien yang dirawat inap lebih dua hari ,
sampel (n) kondisi bedrest total yang mengalami luka decubitus
grade II atau lebih tinggi

Data


Stroke (STK)

1 Nama Indikator Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
2 Standar I-STK-10 : Ischemic or hemorraghic stroke patients
who were ; assessed for rehabilitation services
Alasan Pemilihan Indikator Belum ada data terkait pelayanan rehabilitasi pada
pasien stroke

≈High Cost
3 Dimensi Safety
4 Tujuan Tergambarnya kegiatan pelayanan kepada pasien

dengan stroke iskemik dan stroke hemoragik dalam
pemberian pelayanan rehabilitasi
5 Dasar Rehabilitasi stroke harus dilaksanakan sesegera

pemikiran/literature/Evident mungkin setelah diagnosis stroke ditegakkan dan
Base masalah-masalah yang mengancam kehidupan dapat
ditentukan. Diantara sekian banyak prioritas utama
untuk pasien stroke yang harus dikerjakan adalah
memindahkan pasien dan menegakkan tindakan
perawatan sesegera mungkin. Sebagai bukti medis
telah membuktikan bahwa pasien yang menderita
stroke akan memperoleh perkembangan medis yang
lebih baik apabila mereka dirawat dengan pelayanan
yang terkordinir, diberikan oleh multi disiplin ilmu
yang berhubungan dengan stroke dan dievaluasi
secara tepat.
6 Definisi Operasional Setiap tahunnya 10% penduduk dunia mengalami

stroke yang berulang. Diperkirakan dua pertiga dari
orang-orang ini bertahan dan memerlukan
rehabilitasi. Stroke adalah penyebab utama
disabilitas/kecacatan jangka panjang di semua
negara. Banyak pasien pasien stroke menjadi cacat
fungsional sedang dan beberapa cacat parah. Lebih
dari sebagian pasien yang pernah mengalami stroke
atau cedera serius belum pernah menerima
rehabilitasi
7 Kriteria
a.Inklusi Pasien - pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun
b.Eksklusi - Pasien yang berusia ≤ 18 tahun

- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik,
nyeri tidak terkontrol)
- Pasien terminal

10 Numerator Semua pasien dengan stroke iskemik atau hemoragik
yang diperiksa untuk atau yang pernah menerima
rehabilitasi yang berusia ≥ 18 tahun
11 Denominator Semua pasien dengan stroke iskemik atau stroke
hemoragik yang berusia ≥18 tahun

15 Target sampel dan ukuran : Pasien-pasien dengan stroke iskemik atau stroke
sampel (n) hemoragik yang berusia ≥ 18 tahun

Data


Children's Asthma Care (CAC)

1 Nama Indikator Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak
yang dirawat di rumah sakit
2 Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children
Inpatient Asthma
≈High Cost
3 Dimensi Safety

rumah sakit terhadap perawatan pasien asma anak
yang mendapatkan kortokosteroid
5 Dasar Asma adalah penyakit kronis yang paling sering
pemikiran/literature/Evident ditemukan pada anak anak dan merupakan
Base komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab
meningkatnya pembiayaan kesehatan secara
nasional. Bagi anak-anak, asma adalah salah satu dari
penyebab utama dirawat inap di rumah sakit.
Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap
menjadi penyebab utama tingginya angka morbiditas
dan mortalitas karena asma. Panduan-panduan klinis
untuk diagnosis dan manajemen asma pada anak-
anak menyarankan penggunaan kortikosteroid
sistemik untuk memperoleh kendali terhadap
penyebaran asma akut dan mengurangi tingkat
keparahan penyakitnya secepat mungkin, dengan
pengurangan pengobatan menjadi pengobatan yang
seminimal mungkin yang diperlukan untuk menjaga
kendali terhadap situasi dimaksud.
6 Definisi Operasional Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-

pasien pediatric yang menjadi pasien rawat inap
dengan penyakit asma
7 Kriteria
a.Inklusi Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai
14 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis
utama asma
b.Eksklusi - Pasien yang berusia kurang dari 14 tahun

- Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
Pasien terminal
10 Numerator Pasien asma anak-anak yang menerima kortikosteroid
sistemik selama dirawat Inap di rumah sakit
11 Denominator Pasien anak dengan asma (usia 2 tahun sampai 14
tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis
utama asma

15 Target sampel dan ukuran :
sampel (n)
Wilayah Pengamatan
17 Pengumpul Data Petugas pengumpul data di ruang rawat Inap sesuai
dengan SK Direktur
Data
Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal
untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Unit Peningkatan
Mutu


Perinatal Care (PC)
Unit Kerja PELAYANAN KAMAR BERSALIN ( VK )

1 Nama Indikator Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung
satu bayi dalam kondisi vertex yang dilahirkan dengan
operasi seksio
2 Standar I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women with

a term, singleton baby in a vertex position delivered
by cesarean section

≈High Cost
3 Dimensi Safety
4 Tujuan Tergambarnya kualitas pelayanan kebidanan dan

kandungan di rumah sakit terhadap asuhan perinatal
khususnya tindakan operasi seksio
5 Dasar Beragam penelitian telah menunjukkan bahwa lebih

pemikiran/literature/Evident dari 60% variasi antar rumah sakit dapat
Base dihubungkan dengan proses induksi melahirkan
pertama dan rata-rata admisi terhadap pasien
melahirkan dini pada kehamilan pertama. Penelitian
klinis telah menunjukkan jika ibu yang melahirkan
dipaksa saat rahimnya belum siap, hasilnya akan lebih
buruk. Penelitian juga telah membuktikan bahwa
penggunaan panduan melahirkan bagi ibu hamil
dapat memberikan hasil yang berbeda dalam hasil
persalinan
6 Definisi Operasional Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang

mengandung satu Janin dalam posisi normal (posisi
vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah
melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau
lebih
7 Kriteria
a.Inklusi Pasien-pasien selama kehamilan pertama yang
mengandung satu Janin dalam posisi normal (posisi
vertex) yang dilahirkan dengan operasi seksio setelah
melewati masa kehamilan selama 37 minggu atau
lebih
b.Eksklusi  Pasien Nullipara yang kondisinya tidak stabil

 Pasien Nullipara yang melahirkan normal

10 Numerator Pasian-pasien Nullipara dengan tindakan seksio
11 Denominator Pasien nullipara yang melahirkan bayi tunggal dalam
posisi vertex baik secara normal atau seksio
13 Standar pengukuran/target ≤ 20 %
15 Target sampel dan ukuran Semua pasien Nullipara dengan tindakan seksio.
sampel (n)
Wilayah Pengamatan : Kamar Bersalin ( VK )

17 Pengumpul Data Petugas pengumpul data di ruang VK sesuai dengan
SK Direktur
Data
Kepala Ruangan Kamar Bersalin sebagai informasi
awal untuk unit masing masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Unit Peningkatan Mutu dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Unit Peningkatan
Mutu


KAmus Indikator Semi Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAmus Indikator Semi Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN

Penulis Dokumen : Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Tanggal : 18 Januari 2016

Jumlah Halaman : 75 Halaman

NOMOR : 188.45 / /402.212/2016

PENETAPAN INDIKATOR AREA KLINIK, INDIKATOR AREA MANAJEMEN,

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN KABUPATEN MADIUN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan

KEDUA : Indikator Area Manajemen, meliputi :

KEEMPAT : Indikator Kejadian yang Tidak diharapkan, meliputi;

KELIMA : Indikator JCI Library of Measures

KEENAM : Kepala Unit Penjamin Mutu Rumah Sakit Umum Daerah

KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

DIREKTUR RSUD CARUBAN

dr. DJOKO SANTOSO, MM

HALAMAN DOKUMEN ................................................................................. i

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN ........................................................ 23

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN................................. 41

D. INDIKATOR KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ................................... 53

E. INDIKATOR JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES ....................... 65

RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

Unit Kerja PELAYANAN RAWAT INAP

6 Definisi Operasional Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam

12 Cara pengukuran/formula Numerator/Denomerator X 100 %

13 Standar pengukuran/target 100 %

Wilayah Pengamatan : Ruang Rawat Inap

16 Metode Pengumpulan Data Retrospektif

18 Frekwensi pengumpulan Harian

Unit Kerja PELAYANAN RAWAT INAP

4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian pengkajian awal medis

6 Definisi Operasional Pengkajian awal adalah pengisian status pasien dalam

b.Eksklusi a. Pengkajian lengkap, benar dan terisi lebih 24 jam

8 Tipe Indikator Proses

12 Cara pengukuran/formula Numerator/Denomerator X 100 %

13 Standar pengukuran/target 100 %

Wilayah Pengamatan : Ruang Rawat Inap

16 Metode Pengumpulan Data Retrospektif

18 Frekwensi pengumpulan Harian

Unit Kerja PELAYANAN LABORATORIUM

6 Definisi Operasional 1. Waktu tunggu hasil pelayanan

2. Sediaan darah tidak mengalami kerusakan

b.Eksklusi 1. Pasien ruangan rawat inap dan IGD

12 Cara pengukuran/formula Numerator / Denumerator X 100 %

Wilayah Pengamatan : Instalasi Laboratorium

16 Metode Pengumpulan Data Retrospektif

22 Penyebarluasan hasil data akan 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data

23 Nama alat atau file audit -

Unit Kerja PELAYANAN RADIOLOGI

4 Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan

5 Dasar pemikiran/literature/Evident Kompetensi Pelaksanaaan pembacaan pelayanan

6 Definisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter

8 Tipe Indikator Proses

Wilayah Pengamatan : Instalasi Radiologi

22 Penyebarluasan hasil data akan 1. Membuat rekomendasi hasil analisa data

23 Nama alat atau file audit -

4. INDIKATOR AREA KLINIS

Unit Kerja INSTALASI BEDAH SENTRAL

4 Tujuan Mengetahui kepatuhan operator dalam melakukan

5 Dasar 1. Panduan site marking RSUD CARUBAN

6 Definisi Operasional Site Marking

b.Eksklusi 1. Pasiens yang akan di lakukan tindakan

Unit Kerja PELAYANANm FARMASI