KRITERIA

2.3.6
ELEMEN DOKUMEN KETERANGAN
PENILAIAN TERKAIT
EP 4 SOP tentang penilaian - Membuat SOP tentang
kinerja sesuai visi, misi, penilaian kinerja sesuai visi,
tujuan tata nilai misi, tujuan tata nilai
puskesmas. Bukti puskesmas.
pelaksanaan - Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata peninjauan ulang tata nilai
nilai dan tujuan dan tujuan
penyelenggaraan penyelenggaraan program
program dan pelayanan dan pelayanan
 PROSEDUR PENILAIAN
KINERJA SESUAI VISI, MISI,
TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS Natralion, SKM. M. Kes
SUNGAI KELI NIP.197412211996031002
1. Pengertian Meliputi penggunaan instrumen penilaian kinerja, pelaksanaan
penilaian, evaluasi hasil penilaian kinerja.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan penilaian kepada setiap
pegawai apakah kinerjanya sudah sesuai visi, misi, tujuan dan
tata nilai puskesmas.
3. Kebijakan Keputusan kepala puskesmas Sungai Keli Nomor : 440/ /SK/
/2019 tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
4. Referensi Pedoman perencanaan TK Puskesmas, DEPKES 2006.
5. Alat dan 1. Alat :
Bahan 1. alat tulis
2. laptop
3. printer
2. Bahan :
1. kertas
2. tinta printer
6. Langkah – 1. Instrumen penilaian kinerja pegawai menggunakan sasaran
langkah kerja pegawai.
2. Pegawai mengisi lembar sasaran kerja pegawai sesuai yang
ditargetkan dalam satu tahun atas persetujuan dari kepala
puskesmas
3. Pegawai mengisi hasil kerja yang dicapai dalam setahun
4. Pejabat penilai memberikan penilaian atas kualitas kerja
pegawai
5. Pejabat penilai memberikan penilaian atas perilaku kerja
6. Pejabat penilai memberikan hasil penilaian kepada atasan
langsung untuk dievaluasi
7. Atasan langsung akan mengevaluasi kesesesuaian hasil dan
mengesahkan sasaran kerja pegawai
 7. Diagram
Alur Instrumen penilaian kinerja pegawai
menggunakan sasaran kerja pegawai

Pegawai mengisi lembar sasaran kerja

pegawai sesai yang ditargetkan dalam
satu tahun atas persetujuan dari kepala
puskesmas

Pegawai mengisi hasil kerja yang

dicapai dalam 1 tahun

Pejabat penilai memberikan penilaian

atas kualitas kerja pegawai

Pejabat penilai memberikan penilaian

atas perilaku kerja

Pejabat penilai memberikan hasil

penilaian kepada atas langsung untuk
dievaluasi

Atasan langsung akan mengevaluasi

hasil dan mengesahkan sasaran
kerja pegawai

8. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekaman
historis
perubahan
 PROSEDUR PENILAIAN
KINERJA SESUAI VISI, MISI,
TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS
No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS Natralion, SKM. M. Kes
SUNGAI KELI NIP.197412211996031002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah instrumen penilaian kinerja pegawai
menggunakan sasaran kerja pegawai?
2. Apakah pegawai mengisi lembar sasaran kerja
pegawai sesuai yang ditargetkan dalam satu
tahun atas persetujuan dari kepala puskesmas?
3. Apakah pegawai mengisi hasil kerja yang
dicapai dalam setahun?
4. Apakah pejabat penilai memberikan penilaian
atas kualitas kerja pegawai?
5. Apakah pejabat penilai memberikan penilaian
atas perilaku kerja?
6. Apakah pejabat penilai memberikan hasil
penilaian kepada atasan langsung untuk
dievaluasi?
7. Apakah atasan langsung akan mengevaluasi
kesesuaian hasil dan mengesahkan sasaran
kerja pegawai?
Jumlah

Compliance rate (CR)...................................... %

Sungai Keli, 2019

Pelaksana / Auditor

Yulita, AM. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SUNGAI KELI
Jl. Raya Desa Sungai Keli Kecamatan Pemulutan Selatan
Kabupaten Ogan Ilir 30653

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

CONTOH FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI
(SETAHUN SEKALI)
 NO INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN NILAI PENCAPAIAN KESESUAIAN THD MISI Keterkaitan dengan KESESUAIAN THD TATA NILAI
KINERJA PENCAPAIAN THD VISI Pencapaian TUJUAN
THD TARGET 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5
I KIA / KB
1 Pelayanan
kesehatan bagi
ibu 100% 97,7% 4 4 × × ×
hamil,kunjungan
lengkap /K4
2. Pelayanan
Persalinan oleh
Tenaga
100% 97,7% 4 4 × × ×
Kesehatan
3. Pelayanan nifas
61-70% : lengkap (ibu dan
100% 100% 4 4 × × ×
KURANG neonatus) sesuai
standar (KN3)
:1 4. Pelayanan atau
71-80% : rujukan ibu hamil
100% 97,6% 4 4 × × ×
CUKUP
resiko :2
tinggi/komplikasi
81-90% : 5. Ibu hamil resiko BAIK
tinggi/komplikasi 100% 84,51% 3 3 × × × :3
91- yang di tangani 100% :
6. Jumlah kematian
BAIK ibu
3 SEKALI
:4
II Kesehatan
Neonatus Bayi No Indikator Kinerja Target Target Capaian Ket
1. Cakupan Kabupaten Kinerja Kinerja
kunjungan Bayi
100% 98,5% 4 4 × × ×
Puskesmas Puskesmas
2. Cakupan BBLR
di tangani
100% 0 Tahun 2018
3. Penanganan dan I Kesehatan Masyarakat KIA KB
rujukan Neonatus 100% 1 Pelayanan
0,9% kesehatan1 bagi ibu 1 × 100% 100% × 98,7% ×
resiko tinggi hamil,kunjungan lengkap /K4
4. Jumlah Kematian
9
2 Pelayanan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 100% 97,7%
Bayi 3 Pelayanan nifas lengkap (ibu dan neonatus) 100% 100% 100%
sesuai standar (KN3)
III Kesehatan 4 Pelayanan atau rujukan ibu hamil resiko 100% 100% 97,6%
Balita dan Anak
tinggi/komplikasi
Pra Sekolah
1. Pelayanan 5 Ibu hamil resiko tinggi/komplikasi yang di 100% 100% 84,51%
SDIDTK Balita
100% 95,9%
tangani 4 4 × × ×
2. Pelayanan 6 Jumlah kematian ibu 3
SDIDTK Anak
100% 93,8% 4 4 × × ×
3. Jumlah Kematian II Kesehatan Neonatus Bayi
Balita
9 0
1 Cakupan kunjungan Bayi 100% 100% 98,5%
4. Cakupan Balita di
Timbang Barat 100% 94,5% 4 4 × × ×
badannya

IV Kesehatan Anak
Usia Sekolah
dan Remaja
1. Cakupan
Pelayanan
Kesehatan
100% 50% 1 1 × × ×
2 Cakupan BBLR di tangani 100% 100% 0
3 Penanganan dan rujukan Neonatus resiko
100% 100% 0,9%
tinggi
4 Jumlah Kematian Bayi 9

III Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah

1 Pelayanan SDIDTK Balita 100% 100% 95,9%
2 Pelayanan SDIDTK Anak 90% 90% 93,8%
3 Jumlah Kematian Balita 9 0
4 Cakupan Balita di Timbang Barat badannya 85% 85% 94,5%

IV Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 100% 60% 50%
2 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD
100% 100% 100%
dan Setingkat
3 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SMA
30% 100% 100%
dan SMA

V Pelayanan Kelurga Berencana

1 Akseptor KB aktif 80% 80% 91,5%
2 Akseptor Aktif MKET 80% 705 4,9%
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi 2% 2% 0
4 Akseptor MKET dengan Kegagalan 1% 1% 0

VI GIZI
1 Pemberian kapsul vitamin A pada Balita 2
85% 85% 98,96%
kali/tahun
2 Pemberian tablet FE (90 Tablet) pada ibu
90% 90% 98,7%
hamil
3 Pemberian PMT Pemulihan Balita Gizi buruk
100% 80% 100%
gakin
4 Balita Naik Berat Badan 80% 80% 79,52%
5 Balita Bawah Garis Merah 15% 15% 0
6 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 100% 100% 0
7 Cakupan Pemberian Makanan Pendamping 100% 100% 100%
 ASI pada anak usia (6-24 bulan gakin
8 Persentase bayi (0-6 bulan ) mendapat ASI
44% 30% 100%
Ekslusif
9 Rumah Tangga Mengkonsumsi Garam
90% 90% 100%
Beryodium

VII Promosi Kesehatan

1 Penyuluhan PHBS pada Rumah Tangga 70% 70% 43%
2 Penyuluhan PHBS Pada Institusi Pendidikan
80% 80% 100%
(Sekolah)
3 Penyuluhan PHBS Pada Institusi Sarana
100% 100% 100%
Kesehatan
4 Penyuluhan PHBS Pada Institusi Tempat TTU 60% 60% 100%
5 Penyuluhan PHBS Pada Institusi Tempat Kerja 80% 80% 100%
6 Desa dan Keluarga Siaga Aktif 85% 85% 100%

VIII UKBM
1 Posyandu Pratama Madya 80% 80% 0
2 Posyandu Purnama Mandiri 80% 80% 100%

IX Kesehatan Lingkungan
1 Inspeksi sanitasi sarana air bersih 80% 40% 89,38%
2 Pembinaan kelompok masyarakat/kelompok
100% 100% 100%
pemakai air
3 Penduduk yang memiliki akses terhahadap air
80% 80% 48%
bersih berkualitas
4 Kualitas air bersih yang memenuhi syarat 100% 100% 89,38%
5 Persentase rumah tangga berjamban sehat 90% 90% 61,40%
6 Inspeksi sanitasi saranan pembuangan
80% 80% 75%
sampah dan limbah
7 Sistem pembuangan Air Limbah (SPAL)
90% 90% 75%
sesuai syarat kesehatan
8 Tempat pembuangan sampah (TPS) Yang
90% 90% 80,15%
memenuhi syarat kesehatan
 9 Tempat-tempat umum (TTU) sehat yang
95% 95% 100%
memenuhi syarat
10 Pemeriksaan kesehatan lingkungan pada
85% 85% 65%
perumahan
11 Depot air minum yang memenuhi syarat
95% 95% 95%
kesehatan

X Hygiene dan Sanitasi Makanan Minum

1 Tempat Pengolahan Makanan (TPM sehat 90% 80% 100%
2 Pembinaan tempat pengelolahan Makanan 90% 80% 100%
3 Pengawasan obat dan makanan 100% 100% 100%

XI Tempat Pengolaan Pestisida

1 Pengawasa Pestisida yang memenuhi syarat 90% 90% 0
2 Inspeksi sanitasi sarana pengolaan 80% 80% 0
3 Pembinaan Tempat pengolaan pestisida 80% 80% 0

XII Pengendalian Vektor

1 Pengawasan Tempat-tempat potensial
perindukan Vektor di pemukiman penduduk 95% 95% 95%
sekitar
2 Pemberdayaan sarana/kelompok/pokja
potensial dalam upaya pemberantasan tempat
80% 80% 80%
perindukan vektor penyakit di permukiman
penduduk dan sekitarnya
3 Desa/ lokasi potensial yang mendapat
intervensi pemberantasan vektor penyakit 100% 100% 100%
menular

XIII Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Penyakit Menular
1 Pengobatan Penderita TB Paru (DOTA) BTA
100% 70% 100%
Positif
2 Pengobatan Penderita TB Paru (DOTA) BTA
100% 100% 100%
Negatif
3 Kesembuhan Penderita TB Paru BTA Positif 100% 85% 57,14%
4 Case Notification Rate (CNR) yaitu persentase
5% 5% 79,42%
dari kasus tahun sebelumnya
5 Succes Rate 100% 100% 100%
6 Pemeriksaan sediaan darah pada penderita
100% 100% 0
malaria
7 Penderita malaria yang di obati 100% 100% 0
8 Penemuan tersangka penderita kusta 100% 100% 0
9 Pengobatan penderita kusta 100% 100% 0
10 Pemeriksaan kontak penderita 100% 100% 0
11 Penderita kusta selesai pengobatan (RTF
100% 100% 0
Rate)
12 Imunisasi DPT 1 pada bayi 100% 95% 100%
13 Imunisasi HB 0<24 jam 100% 95% 99%
14 Imunisasi campak pada bayi 100% 95% 90,15%
15 Imunisasi BCG pada bayi 100% 95% 98%
16 Imunisasi TT polio pada bayi 95% 95% 98%
17 Penemuan kasus diare di puskesmas dan
100% 80% 91,2%
kader
18 Bulan Imunisasi anak sekolah (BIAS) DT pada
100% 100% 100%
anak SD kelas I
19 Bulan imunisasi anak sekolah (BIAS) Campak
100% 100% 100%
pada anak SD kelas 1
20 Bulan Imunisasi anak sekolah (BIAS) TD pada
100% 100% 100
anak SD kelas II
21 Kasus diare di tangani oleh puskesmas dan
100% 80% 91,2%
kader dengan oral rehidrasi
22 Penemuan kasus pneumonia berat oleh
puskesmas dan kader 100% 30% 0
23 Angka bebas jentik 95% 95% 87,61%
24 Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100% 100% 0
25 Kasus PMS yang di obati 100% 100% 0
26 Klien yang mendapatkan penanganan
100% 100% 0
HIV/AIDS
27 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% 100% 0
28 Vaksisnasi terhadap kasus gigitan HPR yang
100% 100% 0
berindikasi
29 Kasus Filariasis yang di tangani 100% 100% 0
30 Prosentase pengobatan selektif
100% 100% 0
Schostozomiasis
31 Prosentase Pengobatan selektif F.Basuki 100% 100% 0

XIV Upaya Pengobatan

1 Kunjunganm rawat jalan umum 15% 15% 93,3%
2 Kunjungan rawat jalan gigi 3% 3% 2,63%
3 Pemeriksaan Heboglobin pada ibu hamil 100% 100% 100%
4 Pemeriksaan darah malaria 100% 100% 0
5 Pemeriksaan tes kehamilan 100% 100% 100%
6 Pemeriksaan seputum TB 100% 100% 100%
7 Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil 100% 100% 100%

XV Kesehatan Lansia
1 Lansia Mendapapat Pelayanan Kesehatan 100% 100% 89,62%
2 Posyandu lansia yang dibina 100% 100% 100%
3 Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai
100% 70% 100%
standar
4 Pemantauan kesehatan pada anggota
100% 100% 100%
kelompok lansia yang dibina

XVI Kesehatan Indra

1 Penemuan kasus di masyarakat dan
puskesmas, melalui pemeriksaan : 90% 90% 100%
visus/refraksi
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas 100% 100% 100%
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45
1,5% 1,5% 1,5%
tahun
4 Pelayanan/rujukan operasi katarak di
100% 100% 100%
puskesmas
5 Penemuan kasus dan rujukan spesialis di 100% 90% 0
puskesmas melalui pemeriksaan fungsi
 pendengaran

XVI Kesehatan Jiwa

1 Penemuan dan penanganan kasus gangguan
perilaku,gangguan jiwa masalah napza dll,dari 100% 100% 100%
rujukan kader dan masyarakat
2 Pemberdayaan Kelompok masyarakat khusus
dalam upaya penemuan dini dan rujukan 100% 100% 100%
kasus gangguan jiwa
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui
100% 100% 100%
rujukan ke RS / spesialis
4 Deteksis dan penaganan kasus jiwa
(gangguan perilaku,gangguan jiwa ,gangguan
5% 5% 100%
psikosomatik,masalah napza dll) yang berobat
di puskesmas

XVII Kesehatan Olahraga

1 Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan
50% 50% 100%
kader
2 Pembinaan kelompok potensial / klub dalam
100% 100% 100%
kesehatan Olah Raga
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah 100% 100% 100%

XVIII Pencegahan dan Penanggulangan penyakit

gigi
1 Pembinaan kesehatan gigi posyandu 100% 100% 100%
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK 80% 80% 80%
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi masal
80% 80% 100%
pada SD/MI
4 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan
60% 60% 51%
gigi
5 Gigi tetap yang di cabut anak SD/MI 20% 20% 65,21%
6 Gigi tetap yang di tambal permanen anak
80% 80% 0
SD/MI
XIX Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga 80% 70% 66,20%
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok
80% 70% 60%
masyarakat
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian
50% 50% 45%
pada keluarga lepas asuh

XX Bina Kesehatan Tradisional

1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada
70% 70% 80%
sasaran masyarakat
2 Pembinaan pengobatan Tradisioanal yang
70% 70% 90%
menggunakan tanaman obat
3 Pembinaan pengobatan Tradisional dengan
70% 70% 100%
keterampilan
4 Pembinaan pengobatan Tradisional lainnya 80% 70% 0

XXI Bina Kesehatan Kerja

1 Pos UKK berfungsi baik 50% 50% 100%
2 Pos UKK menuju SIMASKER 50% 50% 100%
3 Pelayanan oleh tenaga kesehatan kepada
100% 100% 100%
pekerja di Pos UKK

XXII Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Penyakit Tidak Menular
1 Penemuan dan penanganan kasus hypertensi 100% 100% 63,41%
2 Penemuan dan penanganan kasus diabetes
100% 100% 47,4%
melitus
3 Pemeriksaan IV 100% 100% 100%