LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

Ny N USIA 1 HARI
DENGAN BBLR USIA KEHAMILAN KURANG BULAN DI RUANG PERIN
RUMAH SAKIT RSIA SRIKANDI IBI JEMBER

OLEH:
NAMA: 1. Ingawati Dewi
2. Yulia Ambarwati

AKADEMI KEPERAWATAN KOSGORO

KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

AKADEMI KEPERAWATAN KOSGORO KOTA MOJOKERTO

1. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : By. Ny N
Umur : 1 Hari
Pendidikan : -
Alamat : Ds. Kawangrejo Rt 04 Rw 06 Mumbulsari
Agama : Islam
Diagnosa Medis : BBLR
Tanggal MRS : 24-06- 2018/ 11.55
Tanggal pengkajian : 25-06- 2018/ 08.00
No Register : 066639
Gol. Darah :-

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ny. N
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Bahasa : Madura dan Indonesia
Suku : Madura
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Alamat : Ds. Kawangrejo Rt 04 Rw 06 Mumbulsari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Gol. Darah :-

Nama Ayah : Tn. S

Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Bahasa : Madura, Indonesia
Suku : Madura
Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Kawangrejo Rt 04 Rw 06 Mumbulsari
Pekerjaan : Wiraswasta
 Gol. Darah :-

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi dibawa ke IGD Rumah Sakit Srikandi pada tanggal 24-06-2018 jam 11.55,
dalam kondisi merintih, RR: 60x/mnt, suhu tubuh rendah, dan sianosis pada
ekstremitas. Setelah dilakukan pemeriksaan dan tindakan bayi dianjurkan dirawat di
ruang perin pada jam 13.00

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Telah lahir By.Ny N, pada tanggal 24-06-2018, jam 10.00 WIB usia kehamilan 36
minggu dengan HPHT 24-10-2017. Bayi lahir secara spontan di Bidan Desa
Mumbulsari ditolong oleh bidan dengan AS = 7-8, riwayat KPD 30 menit sebelum
lahir, ketuban jernih, jenis kelamin laki-laki, terdapat anus, BB:2100gr, PB:45 cm,
LK:34 cm, LD:28cm, bayi lahir langsung menangis, 30 menit kemudian merintih

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

a. Penyakit waktu kecil
-
b. Pernah dirawat di Rumah sakit
-
c. Penggunaan obat-obatan
-
d. Tindakan (misalnya operasi atau tindakan lain)
-
e. Alergi
-
f. Kecelakaan
-
g. Imunisasi
HB 0

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Keluarga pasien tidak menderita penyakit yang sama dan penyakit menular (HIV,
DM)

GENOGRAM

Ket :

= laki - laki

= perempuan

= meninggal

= yang sakit

= tinggalserumah
By. Ny N

Umur : 1 Hari
Riwayat penyakit: BBLR

6. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
Bayi dirawat di ruang Perin

b. Hubungan anggota keluarga

-
c. Hubungan teman sebaya
-
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. KEBUTUHAN DASAR
NUTRISI :
Asi 8x5cc/24 jam per OGT

ISTIRAHAT TIDUR :
Bayi lebih sering tidur ± 20 jam/hari

KEBERSIHAN DIRI:
Pasien diseka 1x/hari sore, tidak ada secret di mulut dan hidung, tali pusar
terawatt terbungkus kasa diganti 2x atau jika basah dan kotor, popok diganti 3 jam
sekali

ELIMINASI
BAB :
BAB kuning,lembek,bau khas 2x/7jam
BAK :
BAK warna kuning, bau khas, warna khas 2x/7jam

POLA AKTIVITAS ATAU BERMAIN

-
A. KEADAAN/ PENAMPILAN ATAU KESAN UMUM
Keadaan umum cukup, bayi berada di dalam incubator dan memakai O2
CPAP 6 lpm↓6cm H2O
Berat badan : 2100 gram
Tinggi badan : 45 cm
Dwon Score : 7 ( Frekuensi nafas 60x/mnt: 1)
( Retraksi dada ringan : 1)
( sianosis menetap walau dikasih O2 : 2)
( Sura nafas dikedua paru menurun : 1)
( merintih dapat didengar tanpa alat bantu : 2)
Dwon Score 7 merupakan kriteria gawat nafas dan dianjurkan menggunakan
O2 CPAP (Dr. Gebyar)
B. TANDA TANDA VITAL
Suhu tubuh : 35,8​0​C
Denyut nadi : 126x/menit
Tekanan darah: -
Pernafasan: 64x/menit
SPO2 : 92%

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan kepala dan leher
 1. Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan pada kepala,
persebaran rambut merata, rambut hitam,ubun-ubun lunak,
2. Mata simetris, pupil miosis, sclera putih, konjungtiva ananemis
3. Lubang hidung bersih, septum nasal pas ditengah, terpasang O2 CPAP
6 lpm↓6cm H2O
4. Tidak ada benjolan dikelenjar lymfe
5. Mukosa bibir kering
b. Pemeriksaan integument (kulit)
1. Warna kulit sawo matang,tidak ada luka, tidak ada kelainan
2. Turgor elastis
3. CRT >2 detik
4. Akral dingin
5. Suhu 35,8​o​C
6. Terdapat Lanugo
7. Sianosis pada ekstremitas
c. Pemeriksaan payudara dan ketiak
I : Simetris, areola berwarna coklat, warna payudara sama antara dextra
dan sinistra, tidak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada payudara dan ketiak

d. Pemeriksaan dada/ thorax

1. Inspeksi thorax
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, bentuk
thorak kanan kiri simetris, terdapat retraksi dada

2. Pemeriksaan paru
P: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
P: sonor
A: tidak ada suara nafas tambahan, kanan kiri suara nafas sama

3. Pemeriksaan Jantung
I: ictus cordis tidak tampak
P: pulsasi jantung teraba kuat
P: pekak
A: denyut jantung kuat s1 s2 tunggal regular, tidak terdapat suara
jantung tambahan

e. Pemeriksaan abdomen
 I: bentuk abdomen cekung, tampak bayangan pembuluh darah vena,
terdapat tali pusar terbalut kasa
A: terdapat suara bising usus
P: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan
P: suara lambung: tymphani, hepar: pekak

f. Pemeriksaan genetalia
Tidak ada luka genetalia, tidak ada benjolan alat kelamin, lubang uretra
pas ditengah

g. Pemeriksaan muskuluskeletal
Tulang simetris, tidak ada odem, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,
ekstremitas atas dan bawah biru(sianosis), akral dingin, terdapat infus di
tangan kiri D10%

h. Pemeriksaan neurologi
GCS E:4 V:5 M:6
Reflek menoleh + Reflek moro + Reflek kedip +
Reflek menghisap - Reflek balbinski + Reflek genggam +

i. Pemeriksaan kuku dan integument

Warna kuku biru, tidak ada kotoran yang menempel di kuku, kuku
pendek,crt <2 menit, akral dingin, sianosis pada ekstremitas atas dan
bawah

8. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi social
-
b. Bahasa
-
c. Motorik halus
bayi mampu menggenggam

d. Motorik kasar
Bayi mampu menggerakkan tangan dan kaki

Kesimpulan dan pemeriksaan tumbuh kembang

 Tumbuh kembang bayi sesuai usia dengan
Ballard Score :Usia kehamilan 36 minngu
Nilai : 30

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : by, ny N
No. register : 066639
Jenis pemeriksaan : HEMATOLOGI /24-06-2018 12:52

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 14,9 L=14-17,4 : P=12,3-15,3

Eritrosit 4,7 L= 4,5-5,9 : P=4,5-5,1 jt
Hematokrit 46 L= 42-50% : P=3,6-45%
Leukosit 10.200 4.400-11.300 /ul
Trombosit 231.000 150.000-450.000/ul
MCV 98 80-90fl
MCH 32 28-33pg
MCHC 32 33-36g/dl
GDA 49 >45mg/dl

10. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Nama obat (……mg)………x……..tab/amp/flc(PO/IV/IM/IC/SC) : fungsi
a/p dr. Sp.a
1. Inf : D10% = 120CC/24 Jam
2. O2 CPAP 6lpm↓6cm H2O
3. SF 8x5cc/OGT
4. Obat-obatan : 1. Inj visilin sx 2x125 mg
2. inj gentamicin 1x10mg
3. ca glukosa 3cc/24 jam
4. eritomicin oral 4x4mg
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :by. Ny N

NO. REGISTER :066639

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1 Ds: - Ketidakefektifan Imaturitas Fisiologis
Do: 1. TTV: S:35,8​oC Pola Nafas
N:126/menit
RR:64/menit
SPO:92%
Dwon Score 6
2.Retraksi dada
3. Pasien menggunakan O2
CPAP 6 lpm↓6 cm H2O
4. Sianosis +
5. Merintih +
6. nilai ballard score
UK 36 minggu
nilai 30

Ds : -
2 Do : 1. TTV: S:35,8​oC Hipotermi Berat Badan Rendah
N:126/menit
RR:64/menit
SPO:92%
2.Akral dingin
3.Sianosis +
4. Bayi dalam inkubator

Ds: -
3 Do: 1. TTV: S:35,8​oC
N:126/menit
 RR:64/menit Resiko infeksi
SPO:92%
2. BB kurang : 2100gram
3. sianosis +
4. Bayi dalam incubator
5. terpasang O2 CPAP 6 lpm/6
cm H2O
6. terpasang infuse D10​1/2
7. Leukosit :10200/ul
8. Ketuban pecah sebelum lahir

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : by.Ny. N

NO. REGISTER : 066639

N TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TANDA

O MUNCUL TANGAN
1. 25 juni 2018 Ketidakefektifan Pola Nafas 27-06-2018
berhubungan dengan Imaturitas
fisiologi

2. 25 juni 2018 27-06-2018

Hipotermi berhubungan dengan
Berat Badan Rendah

25 juni 2018
3. 27-06-2018
Resiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA : by ny. N
NO REGISTER : 06639

N NO TUJUAN/K-H INTERVENSI RASIONAL

O DX
1. 1. Setelah dilakukan tindakan NIC : menejemen jalan nafas 1. Mengetahui kepatenan jalan nafas
keperawatan selama 1x 24 2. Mengetahui keadaan umum
jam diharapkan pola nafas 1. Observasi tingkat pernafasan irama dan pasien
efektif kemudahan bernafas 3. Meringankan sesak
2. Memonitor ttv dan keadaan umum 4. Meringankan sesak
KH: status pernafasan
3.Posisikan pasien untuk meringankan
Oc
1.TTV: S:35,8-37,2​ sesak
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
N:100- 120/menit pemberian terapi
RR:40-64/menit

SPO:92-100%

2.Retraksi dada –

3.Pasien tidak
menggunakan O2

4.Dapat bernafasas
spontan

5.Sianosis –

6.Merintih –
1. Mengetahui keadaan umum
Setelah dilakukan NIC: Pengaturan suhu pasien
tindakan keperawatan 1x 2. Mengetahui tanda dan gejala
1.Observasi ttv dan keadaan umum
24 jam diharapkan hipotermi
2 hipotermi teratasi 2. Amati turgor,dan warna kulit secara
3. Menghindari infeksi
2 berkala
4. Menghangatkan bayi
KH: 3. Jaga personal hygien
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
1.TTV: S:35,8-37,2​Oc menempatkan bayi dalam incubator
N:100- 120/menit

RR:40-64/menit

SPO:92-100%

2.Akral hangat

3. Bayi turun dari

inkubator

4.Sianosis –
3 1. mengetahui tanda-tanda infeksi

3 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda infeksi. 2. menghindari terjadinya infeksi

tindakan keperawatan
1x24 jam diharapkan
tidak terjadi infeksi
KH:
1.TTV: S:35,8-37,2​Oc
N:100- 120/menit
2. Lakukan perawatan infuse,O2 dan 3. menghindari infeksi silang pada
OGT bayi
3. Jaga kebersihan dan lingkungan 4. mengurangi resiko infeksi
sekitar bayi.
4. Kolaborasi dengan tenaga medis
lainnya.

RR:40-64/menit

SPO:92-100%

2. BB kurang : 2100gram

3. sianosis -
4. Bayi keluar dari
incubator

5. O2 AFF

6. infuse

7. OGT aff
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : by.ny. N

NO. REGISTER :066639

NO TANGGAL/ NO DX TINDAKAN TTD

JAM
1. 25-Juni-2018 1 1. Mengobservasi tingkat pernafasan ,irama dan
kemudahan bernafas
08.00 R/ bayi menggunakan O2 CPAP 6 lpm ↓6cm H2O

2. memonitor TTV dan Keadaan umum

08.10 R/ RR: 64x/mnt N: 126xmnt Dwon Score: 7

S: 35,9​o​C SPO2: 92% Keadaan umum : cukup

3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

08.30 R/ telah diberikan a/p Spa O2 CPAP 6 lpm ↓6cm H2O

1. Mengobservasi TTV dan keadaan umum

2 2
25-06-2018
R/ RR: 64x/mnt N: 126xmnt
08.00
S: 35,9​o​C SPO2: 92% Keadaan umum : cukup

2. memonitor turgor kulit dan warna kulit

08.10 R/ turgor kulit elastis, warna ekstremitas biru akral dingin

3. Menjaga personal Hygien

09.00
R/ Bayi telah diseka 1x/hari , popok diganti 3jam sekali,
tali pusat terawatt terbungkus kasa diganti 2x/hari

4. Berkolaborasi dengan dokter dalam memasukkan bayi

09.10 kedalam incubator

R/ bayi telah dimasukkan ke dalam incubator dan

mengatur suhu inkubator

3 1. mengobervasi tanda dan geja infeksi

25-06-2018 3 R/ tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
2. menjaga kebersihan dan lingkungan bayi
08.00
 R/ telah dibersihkan incubator bayi
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
R/ perawat sudah mencuci tangan sebelum dan sesudah
memegang bayi

NO TANGGAL/ NO DX TINDAKAN TTD

JAM
1. 26-Juni-2018 1 1. Mengobservasi tingkat pernafasan ,irama dan
kemudahan bernafas
08.00 R/ bayi menggunakan O2 CPAP 3lpm ↓6cmH2O

RR: 64xmnt SPO2: 94%

08.10
2. memonitor TTV dan Keadaan umum
R/ RR: 64x/mnt N: 128 xmnt Dwon score 3

S: 36,2​o​C SPO2: 94% Keadaan umum : cukup

08.15 3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

R/ telah diberikan a/p Spa O2 CPAP 3lpm ↓6cmH2O

1. Mengobservasi TTV dan keadaan umum

26-06-2018 2
R/ RR: 64x/mnt N: 128xmnt
08.00
S: 36,2​o​C SPO2: 94% Keadaan umum : cukup

2. memonitor turgor kulit dan warna kulit

08.10
R/ turgor kulit elastis, warna ekstremitas biru akral hangat

09.00 3. Menjaga personal Hygien

R/ Bayi telah diseka 1x/hari , popok diganti 3jam sekali,

tali pusat terawatt terbungkus kasa diganti 2x/hari

09.10 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam memasukkan bayi

kedalam incubator

R/ bayi telah dimasukkan ke dalam inkubator

3 1. mengobervasi tanda dan geja infeksi

3 26-06-2-018
 08.00 R/ tidak terdapat tanda dan gejala infeksi

08.15 2. menjaga kebersihan dan lingkungan bayi

R/ telah dibersihkan incubator bayi

08.30 3. mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

R/ perawat sudah mencuci tangan sebelum dan sesudah

memegang bayi

NO TANGGAL/ NO DX TINDAKAN TTD

JAM
1. 27-Juni-2018 1 1. Mengobservasi tingkat pernafasan ,irama dan
kemudahan bernafas
08.00 R/ RR :64xmnt SPO2 : 96%

2. memonitor TTV dan Keadaan umum

08.10 R/ RR: 64x/mnt N: 124xmnt Dwon score 1

S: 36,4​o​C SPO2: 96% Keadaan umum : cukup

3. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

08.30 R/ a/p Spa O2 CPAP 3 lpm ↓ 6cmH2O telah di lepas

1. Mengobservasi TTV dan keadaan umum

27-06-2018 R/ RR: 64x/mnt N: 124xmnt

2
S: 36,4​o​C SPO2: 96% Keadaan umum : cukup
08.00
2. memonitor turgor kulit dan warna kulit

R/ turgor kulit elastis, sianosis -, akral hangat

08.10
3. Menjaga personal Hygien

09.00 R/ Bayi telah diseka 1x/hari , popok diganti 3jam sekali,

tali pusat terawat terbungkus kasa diganti 2x/hari

4. Berkolaborasi dengan dokter dalam memasukkan bayi

kedalam incubator
09.10
R/ bayi telah dikeluarkan dari incubator
 1. mengobervasi tanda dan geja infeksi

27-06-2018 R/ tidak terdapat tanda dan gejala infeksi

3 08.00
2. menjaga kebersihan dan lingkungan bayi
08.10
R/ telah dibersihkan incubator bayi
08.25
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

R/ perawat sudah mencuci tangan sebelum dan sesudah

memegang bayi

CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI

NAMA PASIEN : By.Ny. N

NO. REGISTER : 006639

TANGGAL/JAM NO DX EVALUASI

25-06- 2018 1. S: -
14.00 O: 1. TTV: S:36,2​oC
N:126/menit
RR:64/menit
SPO:92%
Dwon Score 5
2.Retraksi dada -
3. Pasien menggunakan O2 CPAP 6 lpm↓6 cm H2O
4. Sianosis +
5. Merintih +
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S:-
2. O :​ 1. TTV: S:36,2​oC
N:126/menit
RR:64/menit
SPO:92%
2.Akral dingin
3.Sianosis +
4. Bayi dalam inkubator
 A : masalah hipotermi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
3 S:-
​ TV: S:36,2​oC
O : 1. T
N:126/menit
RR:64/menit
SPO:92%
2. BB :2100gram
3. sianosis +
4. Bayi dalam incubator
5. terpasang O2 CPAP 6 lpm↓6 cm H2O
6. terpasang infuse D10%
A :Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

TANGGAL/JAM NO DX EVALUASI
26-06- 2018 1. S: -
14.00 O: 1. TTV: S:36,6​o​C
N:132/menit
RR:62/menit
SPO:96%
Dwon Score 2
2.Retraksi dada -
3. Pasien menggunakan O2 CPAP 1lpm↓6 cm H2O
4. Sianosis -
5. Merintih –
6. bayi menangis kuat

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-
2.
O :​ 1. TTV: S:36,6​o​C
N:132/menit
RR:62/menit
SPO:96%
 2.Akral hangat
3.Sianosis -
4. Bayi dalam inkubator
A : masalah hipotermi teratasi sebagian
3 P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-
O : ​1. TTV: S:36,6​o​C
N:132/menit
RR:62/menit
SPO:96%
2. BB :2100gram
3. sianosis -
4. Bayi dalam incubator
5. terpasang O2 CPAP 3lpm↓6 cm H2O
6. terpasang infuse D10​1/%
A :Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

TANGGAL/JAM NO DX EVALUASI
27-06- 2018 1. S: -
14.00 O: 1. TTV: S:36,6​o​C
N:124/menit
RR:64/menit
SPO:98%
Dwon Score 1
2.Retraksi dada -
3. O2 AFF
4. Sianosis -
5. Merintih –
6. bayi menangis kuat

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi

P: Hentikan intervensi

S:-
2.
O :​ 1. TTV: S:36,6​o​C
N:124/menit
 RR:64/menit
SPO:98%
2.Akral hangat
3.Sianosis -
4. Bayi keluar dari inkubator
A : masalah hipotermi teratasi
P : Hentikan intervensi

3
S:-
O : ​1. TTV: S:36,6​o​C
N:124/menit
RR:64/menit
SPO:98%
2. BB :2150gram
3. sianosis -
4. Bayi dalam incubator
5. O2 aff
6. infuse aff
A :Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi