POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………

3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………

4. A g a m a : ……………………………………………………………………

5. Pendidikan : ……………………………………………………………………

6. Alamat : ……………………………………………………………………

7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)

8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………

9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………

10. Rencana terapi : ……………………………………………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : ……………………………………………………………………

b. U s i a : ……………………………………………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………………………………………

d.Pekerjaan/sumberPenghasilan : ……………………………………………………………

e. A g a m a : ……………………………………………………………………

f. Alamat : ……………………………………………………………………

2. Ibu

a. N a m a : ……………………………………………………………………

b. U s i a : ……………………………………………………………………

c. Pendidikan : ……………………………………………………………………

d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan: ……………………………………………………………

e. Agama : ……………………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………………
 C. Identitas Saudara Kandung

No N A M A U S I A HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..

Riwayat Keluhan Utama :

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care

a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….

Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter

dianjurkan untuk

………………………………………………………………………………………………

b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….

c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..

e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..

f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..

2. Natal

a, Tempat melahirkan : ………………………………………….

b. Jenis persalinan : …………………………………………….

c. Penolong persalinan : …………………………………………

e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah

melahirkan : ....................................................................................................
 3. Post natal

a. Kondisi bayi : ………… APGAR …………………

b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………

(Untuk semua Usia)

¤ Klien pernah mengalami penyakit : ………pada umur : …………… diberikan

obat oleh : …………………………………………..

¤Riwayat kecelakaan : …………………………………………..

¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan

menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :

…………………………………………………………….

¤Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram

Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah

NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

Polio
3.
(I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : ………………kg

2. Tinggi badan :……………. cm.

 3. Waktu tumbuh gigi ………………gigi Tanggal …… Jumlah

gigi ...................... buah.

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : …………… bulan

2. Duduk : …………… bulan

3. Merangkak : …………… bulan

4. Berdiri : …………… tahun

5. Berjalan : …………… tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : ……… tahun

7. Bicara pertama kali : …………tahun dengan menyebutkan :

……………

8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………

9. DDST :.........................................

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

........................................................................................................................

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………

2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………

3. Cara pemberian : ……………………………………………………………

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

VII. Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama :

...........................................................................................

¤ Lingkungan berada di : ................................................

¤Rumah dekat dengan : ......................... tempat bermain ..................................

 kamar klien : ................................................

¤ Rumah ada tangga : ................................................

¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................

¤ Pengasuh anak : ................................................

VIII. Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................

¤ Kegiatan keagamaan : ................................................

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ...........................

- Perasaan orang tua saat ini : ................................................

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ..........................................

- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap...................................

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum

tidur

4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah

raga

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara

- Frekuensi
 - Alat mandi

2. Cuci rambut
- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal

harian

3. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan

tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan :Tinggi Badan: ..................................
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut :
b. Penyebaran :
c. Mudah rontok :
d. Kebersihan rambut :
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada :
Nyeri tekan : ada / tidak ada :
Tekstur rambut : kasar/halus :
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak :
b. Bentuk wajah :
c. Gerakan abnormal :
d. Ekspresi wajah :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak :
Data lain :
7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ..................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
f. Gerakan bola mata :
g. Penutupan kelopak mata :
h. Keadaan bulu mata :
i. Keadaan visus :
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
 - Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata :
Data lain :
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung :
b. Bentuk hidung :
c. Keadaan septum:
d. Secret / cairan :
Data lain :

9. Teling
Inspeksi
a. Posisi telinga :
b. Ukuran / bentuk telinga :
c. Aurikel :
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :
b. Weber :
c. Swabach :
Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :

10. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi :
- Karang gigi / karies :
- Pemakaian gigi palsu :
b. Gusi
Merah / radang / tidak :
Kotor / tidak :
c. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak :
- Basah / kering / pecah :
- Mulut berbau / tidak :
- Kemampuan bicara :
- Data lain:
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Nyeri tekan:
b. Nyeri menelan :
12. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak :
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :

13. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : Irama pernafasan:
b. Pengembangan di waktu bernapas :
c. Tipe pernapasan :
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus :
b. Massa / nyeri :
Auskultas
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial /
Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain :

14. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung :

Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan :
Data lain :
15. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit :
b. Ada luka / tidak :
Palpasi
a. Hepar :
b. Lien :
c. Nyeri tekan :
Auskultasi
 Peristaltik :
Perkusi
a. Tympani :
b. Redup :
Data lain :

16. Genitalia dan Anus :

17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri :
- Pergerakan abnormal :
- Kekuatan otot kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
- Koordinasi gerak :
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :
- Triceps kanan / kiri :
c. Sensori
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan :
- Kekuatan kanan / kiri :
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :
- APR kanan / kiri :
- Babinsky kanan / kiri :
- Nyeri :
- Rangsang suhu :
- Rasa raba :
Data lain :

18. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu :
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan :
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil :
- Gerakan kelopak mata :
- Pergerakan bola mata :
- Pergerakan mata ke bawah & dalam:
 d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori :
- Refleks dagu :
- Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik :
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan:
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran :
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan :
- Refleks muntah :
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara :
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan :
- Mengangkat bahu :
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah :
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk :
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :
Data lain :

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar

2. Motorik halus

3. Bahasa

4. Personal social

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TANGGAL DATA PENUNJANG MASALAH KEMUKINAN

/JAM PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGUSTER :

NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL T.T

MUNCUL TERATASI
 INTERVENSI

NAMA PASIEN :
NO. REGISTER :
UMUR :
DX MEDIS :

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN - KH INTERVENSI RASIONAL
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. NO.DX JAM TINDAKAN EVALUASI T.T

KEP. KEPERAWATAN
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT ASKEP MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. ....... DENGAN ......................................................

DI RUANG................................

PENGKAJIAN

I. ANAMNESA

1. BIODATA

Nama : ............................................................

Umur : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Status : ............................................................

Agama : ............................................................

Alamat : ............................................................

Nama suami : ............................................................

Pekerjaan : ............................................................

Alamat : ............................................................

Diahnosa medis : ............................................................

2. KELUHAN UTAMA

........................................................................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Penyakit Saat Ini

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

...........................................................
 b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.............................................

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

....................................................

4. RIWAYAT PERKAWINAN

a. Status perkawinan : ........................................

b. Umur pertama kali kawin : ........................................

c. Berapa kali kawin : ........................................

d. Berapa kali kawin yang sekarang : ........................................

5. RIWAYAT OBSTETRI

a. Menarche : ........................................

b. Haid teratur / tidak ; siklus : ........................................

c. Lama haid : ........................................

d. Keluhan : .........................................

e. Sifat dan banyaknya darah : .........................................

f. Amenorea : .........................................

g. HPHT : .........................................

h. Taksiran persalinan : ........................................

6. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

a. Riwayat kehamilan yang lalu

Anak Jenis keluhan

No kehamilan berakhir (A, I, P, A, S, H/ M)
ke TM I, II, III

b. Riwayat persalinan yang baru

Hidup/ Umur Kelainan

No Persalinan ke BBL Cara lahir Penolong
Mati sekarang
 c. Riwayat nifas yang lalu

No Anak ke Keluhan saat nifas Pemberian ASI

7. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SAAT INI

a. Riwayat kehamilan sekarang

TGL UK LEOPOLD BJA TENSI ALBUMIN OEDEM/ TBJ LAIN- TERAPI

I - IV / BB REFLEK LAIN
(TT)

STATUS PRAESENS

Keadaan umum : ...........................................................................

TB / BB : ...........................................................................

Status gizi : ...........................................................................

 Kelainan bentuk : ...........................................................................

TTV : TD .............................. Nadi .....................................

Suhu .......................... RR .....................................

Kepala : ........................................................................

Leher : ...........................................................................

Thoraks : ..........................................................................

Pulmo : ..........................................................................

Cor : ..........................................................................

Mammae : .........................................................................

Abdomen : .........................................................................

Hepar : .........................................................................

Lien : .........................................................................

Lain- lain : .........................................................................

Genitourinary : ........................................................................

Ekstremitas : ........................................................................

Lengan : ........................................................................

Kaki : Oedem ...................... Refleks ..............

Toucher : Jam.................................Oleh................................

Indikasi : ...............................................................

Vulva/ vagina : ...............................................................

Pembukaan : ...............................................................

Efficement : ...............................................................

Ketuban : ...............................................................

Hodge : ..............................................................

Lain- lain/ keadaan luar biasa : ....................................................

Faktor resiko : ..................................................................................................

Kesimpulan : G.............. P............... A............... dengan UK ........................

 b. Riwayat persalinan sekarang (diisi jika ibu partu atau nifas)

MRS tanggal : ..................................................................................................

Dikirim oleh : ..................................................................................................

Pemeriksaan pertama oleh : : .......................................................................................

Permulaan his : Hari/ tanggal : ........................................... Jam........................

Ketuban pecah : ................................................. Warna : ..................................

Lain- lain : ..................................................................................................

STATUS PRAESENS

Keadaan umum : ..................................................................................................

TB / BB : ..................................................................................................

Status gizi : ..................................................................................................

Kelainan bentuk : ..................................................................................................

TTV : TD .................................. Nadi .....................................

Suhu .............................. RR .....................................

Kepala : ..................................................................................................

Leher : ..................................................................................................

Thoraks : ..................................................................................................

Pulmo : ..................................................................................................

Cor : ..................................................................................................

Mammae : ..................................................................................................

Abdomen : ..................................................................................................

Hepar : ..................................................................................................
 Lien : ..................................................................................................

Lain- lain : ..................................................................................................

Genitourinary : ..................................................................................................

Ekstremitas : ..................................................................................................

Lengan : ..................................................................................................

Kaki : Oedem ......................................... Refleks .............................

STATUS OBSTETRI

Palpasi : ..................................................................................................

TFU : ..................................................................................................

DJJ : ..................................................................................................

Letak anak : ..................................................................................................

Lain- lain : ..................................................................................................

Toucher : Jam................................. Oleh.................................................

Indikasi : ..................................................................................................

Vulva/ vagina : ..................................................................................................

Pembukaan : ..................................................................................................

Efficement : ..................................................................................................

Ketuban : ..................................................................................................

Hodge : ..................................................................................................

Lain- lain/ keadaan luar biasa : .........................................................................................

Partus dipimpin oleh : .................................Dengan pengawasan...............................

Dibantu : ..................................................................................................
 KALA I

Tgl/ Frekuensi Lama Kuat/

Pembukaan DJJ Keterangan
jam His His tidak

KALA II

TGL/
Lama His DJJ Keterangan
JAM

KU ibu

:................................................

∑ perdarahan :

....................................

Episiotomi/ tidak :

................................

Tindakan lain :

....................................
 KALA III

Tgl/ jam His Keterangan

Plasenta : Lengkap/ Tidak Ukuran : .............................................................................

Insertiae : ......................................................... Membran : .............................................

Keadaan luar biasa : .................................................................................................................

Keadaan FU 2 jam post partum : ..............................................................................................

Tanda- tanda Vital : TD .................................. Nadi .....................................

Suhu .............................. RR .....................................

Perineum : ..................................................................................................

Keadaan luar biasa/ lain- lain : ..................................................................................................

BAYI

Lahir jam :......................................... Laki- laki/ perempuan ........... Hidup/ Mati

Panjang badan : ....................... BBL ..................... LK ................... LD..........................

APGAR Score : ..............................................................................................................

Tanda- tanda Vital : Nadi ............................ Suhu ........................ RR ............................

Caput succendaneum : ..............................................................................................................

Cephal hematom : ..............................................................................................................

Anus : ada / tidak

Kelainan/ lain- lain : ...........................................................................................................

c. Riwayat Nifas Sekarang

KALA IV

Tgl/ TFU Kontraksi Lochea Keterangan Terapi

jam

8. RIWAYAT KB

KB yang sebelumnya : ..................................................................................................

Keluhan : ..................................................................................................

Rencana KB yang akan datang : ...................................................................................

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Konsep diri

.......................................................................................................................................................

...............................................................................................................................
 Sosial

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................................................................

Spiritual

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

................................................................................

10. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Makan : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Minum : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Eliminasi : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

Istirahat / tidur :

..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................
 Di RS : ..................................................................................................

Aktivitas : ..................................................................................................

Di rumah : ..................................................................................................

Di RS : ..................................................................................................

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

III. OBSERVASI BAYI

keadaan umum
berat BAK/ Lain-
Tgl/ jam (TTV, refleks Minum
badan BAB lain
primitif)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tanggal/ Data Penunjang MASALAH PENYEBAB

jam
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tanggal Diagnosa keperawatan tanggal teratasi TTD

muncul
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ............................................................. No register : ...........................

Diagnosa Medis : ............................................................ Umur : ...........................

No Tgl no Jam Tindakan evaluasi proses TTD

dx keperawatan
kep
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn./Ny./Sdr. ……………….

DENGAN …………………………………...DI RUANG……………………………..

RUMAH SAKIT …………………………………………………

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Oleh: ………………. Tk/Smt: …….. NIM: ……...

Nama : …………………… Tgl. MRS:………………. Jam …..…….…

Umur : ………………… .. Tgl. Pengkajian: …………Jam …………..

Jenis kelamin : ……………………

Agama : ……………………

Alamat : ……………………

Pendidikan : ……………………

Pekerjaan : ……………………

Status perkawinan : ……………………

Diagnosa medis : ……………………

No. register : ……………………

Keluarga yang mudah dihubungi:

Nama : ……………………

Pekerjaan : ……………………

Alamat : ……………………

Hubungan Keluarga : ……………………

2. Keluhan Utama

a. Alasan masuk rumah sakit :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

b. Keluhan saat pengkajian :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat penyakit sekarang :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………

4. Riwayat penyakit masa lalu :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit herediter dalam keluarga: ada / tidak .

Jika ada, sebutkan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit menular dalam keluarga: ada / tidak.

Jika ada, sebutkan : …………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

6. Riwayat Psikososial Spiritul :

a. Konsep diri

……………………………………………………………………………………………..

. …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

b. Sosial

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………
 c. Spiritual

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :

No KEBIASAAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. Makan

2. Minum

3. Eliminasi BA.B

4. Eliminasi BAK

5. Istirahat/tidur

6. Aktifitas
/latihan/

Olahraga

Lain-lain
Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan Umum Pasien:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

b. Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : Respirasi :

Denyut nadi : TB / BB :

Tensi darah :

Status nutrisi :

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

Kepala : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

. …………………………………………………………………………..

Rambut : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Wajah : …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

Mata : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

Hidung : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Telinga : …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………
 Mulut & : …………………………………………………………………...……….

Faring …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………...

Leher : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

d. Pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

f. Pemeriksaan Thorak/Dada :

Thorax : (Inspeksi)……………………………………………………………...

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Paru : (Inspeksi,Perkusi,Palpasi,Auskultasi)…………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Jantung : (Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)……………………………..

………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………
g. Pemeriksaan Abdomen(Inspeksi, Perkusi, Palpasi, Auskultasi)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

Genetalia :……………………………….............................................................………….

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Anus : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

i Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas) :……………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

j. Pemeriksaan Neurologi :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

k. Pemeriksaan Status mental :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

l. Pemeriksaan Penunjang medis :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

m. Penatalaksanan / Terapi :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Malang, ……………….

Perawat

Ttd dan nama terang

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :

NO. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. T.T

MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
NO. REG :
NO. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL T.T.
KEPERAWATAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
 NO. REGISTER :

NO. TGL. NO JAM TINDAKAN EVALUASI T.T.

DX. KEPERAWATAN
KEP

POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN:
UMUR :
DX. MEDIS :

NO. DX. TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN TTD.

KEP JAM

S:

O:

A:

P:

I :

E:

R:
 Nama Mahasiswa :

POLITEKNIK KESEHATAN RS Dr. SOEPRAOEN NIM :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Suku/Bangsa :
Pekerjaan :
Agama :
MRS :
Diagnosa :

Alasan dirawat :

Keluhan utama :

Upaya yang telah dilakukan :

II. Riwayat Penyakit Sekarang

III. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum :
 .

2. Vital sign

Review Of System (ROS)

 Breathing / B1 (Pernafasan/ Paru/ Airway) :

Masalah Keperawatan :

 Blood/ B2 ( Sirkulasi darah/ Jantung/ Perfusi/ Cairan ) :

 Masalah Keperawatan :

 Brain/ B3 (Persarafan/ Otak/ kesadaran) :

Masalah Keperawatan :

 Bladder/ B4 (Perkemihan/ Ginjal/ Urologi) :

 Masalah Keperawatan :

 Bowel/ B5 ( Pencernaan/ Status Gizi/ Intake Output Nutrisi ) :

Masalah Keperawatan :
 Bone/ B6 ( Tulang/ Otot/ Kondisi Kulit/ Tanda Trauma - Pembedahan) :

Masalah Keperawatan :

 Endokrin (Hormon, Kadar gula/tiroksin/dll)

Masalah Keperawatan :

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium :

Radiologi (dengan interpretasi) :

EKG (dengan interpretasi):

Pemeriksa,

………………..
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :
UMUR :
NO. REGISTER :
NO. TANGGAL/JAM DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN/PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA :
UMUR :
NO.REGISTER :
NO. TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT
MUNCUL TERATASI
 PERENCANAAN
NAMA : ……………………….. NO REGISTER
: ……
UMUR : ……………………….. DX MEDIS : ……

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
UMUR :
NO.REGISTER :

NO TGL DX KEP JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN :
UMUR :
DX.MEDIS :
NO.DX.KEP TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
 FORMAT ASKEP GERONTIK

Kasus :
Tempat :
Tanggal Pengkajian :
Waktu :

I. PENGKAJIAN

A. DATA BIOGRAFI

Nama :
Jenis kelamin :
Golongan darah :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan :
Alamat :

Orang yang mudah dihubungi :

Alamat & telepon :

B. Riwayat Keluarga

Genogram :

C. Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini :

Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :-
Alat transportasi :-
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Alat tranpoertasi :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Type tempat tinggal :

kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat dan telepon :
E. Riwayat Rekreasi

Hobbi/minat :
Keanggotaan dalam organisasi :
Liburan/perjalanan :

F. Sistem Pendukung

Perawat/bidan/dokter/fisiotherapi : -
Jarak dari rumah :-
Rumah Sakit :- jaraknya km
Klinik :- jaraknya km
Pelayanan keehatan di rumah :
Makanan yang dihantarkan :-
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : .
Lain-lain :

G. Diskripsi kekhususan

Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :

H. Status Kesehatan

Penyakit/masalah kesehatan saat ini

Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Keluhan utama :.
 Provokative/Paliative,

 Quality/Quantity

 Region,

 Severity scale

 Time

 Merokok/minum kopi/alcohol

 Suka makan asin, makan manis, tinggi purin, atau makanan berlemak

 Obat-obatan

NO NAMA OBAT DOSIS KET

1
 Status imunisasi :-
Alergi :-
* Obat-obatan : -

* Makanan :-

* Faktor lingkungan :-

Penyakit yang diderita :

Alat Bantu

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Indeks Katz, Skore A (

Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit,

Nutrisi,

Eliminasi,

Aktivitas,

Istirahat dan tidur, .

Personal hygiene,

Seksual,

Rekreasi,

Psikologis,

 Persepsi klien,

 Konsep diri,
  Emosi,

 Adaptasi

 Mekanisme pertahanan diri

J. Tinjauan Sistem

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital :
1. Kepala :

2. Mata-Telinga-Hidung :

a) Penglihatan,

b) Pendengaran,

c) Hidung, pembau

3. Leher

4. Dada dan punggung :

a) Paru-paru,

b) Jantung, tensi 140/90 mmHg, Nadi 60 Kali/menit kuar, reguler, suhu akral

hangat.

5. Abdomen dan pinggang :

a) Sistem Pencernaan, Status

b) Sistem Genetaurinariue,
6. Ektremitas atas dan bawah,

7. Sistem immune :

8. Genetalia :

9. Reproduksi :

10. Persarafan :

11. Pengecapan :

K. PENILAIAN STATUS MENTAL

1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) =

2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) =

3. Inventaris Depresi Beck =

4. APGAR Keluarga =
L. Data Penunjang

1. Laboratorim :

2. Radiologi :

3. EKG :

4. USG :

5. CT- Scan :

6. Obat-obatan :

No Indicators score
1. Have an illness or condotion that made change the kind and/or amount of food eat 2

2. Eat fewer than 2 meals per day 3

3. Eat few fruits or vegetables or milk products 2

4. Have 3 or more drink of beer, liquor or wine almost every day 2

5. Have tooth or mouth problems that make it hard for to eat 2

6. Not always have enough money to buy the food 4

7. Eat alone most of the time 1

8. Take 3 or more different prescribed or over the counter drugs a day 1

9. Without anting to, have lost or gained 10 pounds in the last 6 month 2

10. Not always physically able to shop, cook and/or feed myself 2
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging Interpretations:
0–2 : Good
3–5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yg
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5
roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah :
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny .................................... Tanggal ...............................

Jenis Kelamin : L/P Umur : .............Tahun TB/BB : ...........cm/.......... kg
Agama : Gol. darah : ...............................
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl.............................................
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan kekamar
mandi
B Kemandirian dalm semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari satu tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali, mandi, berpakaian, kekamar
kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E
atau F

Identifikasi Intelektual
Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Berapa umur anda ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3
JUMLAH
Keterangan :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 Identifikasi Intelektual
Dengan SPSMQ (Short Porteble Mental Status Quesioner)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Kapan anda lahir ?
6 Berapa umur anda ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 20 dikurangi 3 = ? dan seterusnya dikurngi 3
JUMLAH
Keterangan :
Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 Identifikasi Kognitif
Dengan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No. Aspek kognitif Nilai Nilai didapat Krfiteria
Maksimal
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun, Musim, Tanggal, Hari, Bulan
2 Orientasi 5 Menyebutkan tempat keberadaan kita sekarang
 Negara, Propinsi, Kota / Kabupaten, Panti

3 Registrasi 3 Sebutkan tiga nama obyek

4 Perhatian dan 5 Berhitung
kalkulasi 100 – 7 sampai 5 tingkat
5 Mengingat 3 Mengulangi menyebutkan obyek pada no 3
6 Bahasa 9  Tunjukkan benda dan tanyakan namanya
 Buat kalimat dan minta klien menirukan
 Mengikuti perintah sebanyak tiga langkah
 Minta untuk melakukan gerakan
 Minta untuk menulis
 Minta untuk menyalin gambar
JUMLAH

Keterangan :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHI
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya P
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE
waktu bersama-sama
Kategori Skor: Intepretasi: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: < 3 = Disfungsi berat
1.Selalu : skore 2 4 - 6 = Disfungsi sedang
2.Kadang-kadang : 1 > 6 = Fungsi baik
3.Hampir tidak pernah : skore 0

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

II. ANALISA DATA

N DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETA MASALAH

O SI (PROBLEM)
(ETIOLOGI)

III. PRIORITAS MASALAH

 V. PROSES KEPERAWATAN

DX.
KEPE- IMPLEMENT EVALUA
NO RENCANA KEPERAWATAN
RAWAT ASI SI
AN
TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6 7
1 1. 1. .
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama mahasiswa :……………………………………………

Nim :……………………………………………

Ruang rawat :…………. Tanggal/MRS :……………

I IDENTITAS KLIEN
Nama :………………….(L/P) Umur :…….Thn Nomor CM :…………..

II ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESDISPOSISI

1. Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu
2. Pengobat sebelum nya :
3. Trauma:

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

4. Anggota yang gangguan jiwa :……………………………………………

Bila ada
Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan

Masalah keperawatan :

5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD :……….. N :……… S :……… P :…………..
2. Berat badan :……………. Tinggi badan :………….
3. Keluhan fisik :…………………………………………………………………….
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
 V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

2. Konsep diri
a. Identitas diri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Peran :
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
c. Ideal diri ;
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
d Harga diri
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
….........................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah :
……………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

2 Pembicaraan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
Masalah keperawatan :

2. Aktifitas motorik :
…………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………
Masalah keperawatan :

3. Afek dan emosi :

a. Afek
………………………………………………………………………………
……………………
Masalah keperawatan :

b. Alam perasaan (emosi) :

…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………….
Masalah keperawatan :

4. Interaksi selama wawancara :

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

5. Persepsi sensorik :
Apakah ada gangguan :………………………………………………………
Halusinasi :………………………………………………………………….
Illusi :……………………………………………………………………….

Masalah keperawatan :
6. Proses pikir :
a. proses pikir (Arus dalam bentuk pikir) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………
Masalah keperawatan :

b. Isi pikir :
………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………….
Masalah keperawatan :

6. Tingkat kesadaran
………………………………………………………………………………………………………
Adakah gangguan orientasi :
………………………………………………………………………………….
………….
Masalah keperawatan :

7. Memori :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Masalah keperawatan :

8. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Masalah keperawatan :

9. Kemampuan penilaian :
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

10. Daya tilik dari :

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERENCANAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan :

Kemampuan memenuhi kebutuhan YA TIDAK

1. makanan
2..keamanan
3. kesehatan
4. pakaian
5. transportasi
6. tempat tinggal
7. keuangan
lain-lain :…………….
Masalah keperawatan :
…………………………..
……………………………
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL) :
a. Perawat diri :
Kegiatan hidup sehari-hari ( ADL ) Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
BAK/BAB
Gantipakaian
Masalah keperawatn :
…………………………..
……………………………
b.Nutrisi :
Apa anda puas dengan pola makan anda ?
………………………………………………………………………………….
Apakah anda makan memisahkan diri ?
…………………………………………………………………………………..
Frekuensi makan :………………………………………………………………
Berat badan :……………………………………………………………….
Masalah keperawatan :

c. Tidur
Masalah tidur :
…………………………..
Kebiasaan tidur :
……………………………
Apa ada yang mempermudah untuk tidur :

Masalah keperawatan :
……………………………….
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
 Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri:
  Melakukan pemeriksaan fisik :
Masalah keperawatan :
4.. Klien memiliki system pendukung.
Keluarga :
Terapis :
Lain-lain :
Masalah keperawatan :
………………………………
5. klien menikmati saat bekerja , kegiatan produktif atau hobi ?
…………………………………………………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5

Masalah keperawatan :
…………………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
…………………………..

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang?
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
…………………………….
……………………………

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik :
………………………………………………………………………………………….
Terapi keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………
2. ....................................................................
3. ………………………………………….
4. …………………………………………
5. …………………………………………
6. …………………………………………

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………….
 RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ………………………… NO CM : ……………

JENIS KELAMIN : ……………………….. DIAGNOSA : ……………
RUANGAN : ………………………. UNIT KESWA : ……………

N Tanggal Diagnosa Tujuan dan tindakan keperawatan T

o /jam keperawatan T
D
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga

N Nama/ Umur Jenis Hub Aga Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Kelami Klg ma
n
L P Seha Sakit
t

C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan : (dalam 1 KK)
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b. Jenis Rumah
1. Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c. Lantai
1. Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
 d. Ada jendela di setiap kamar
1. Ya 2. Tidak
e. Kebersihan rumah
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
f. Ada jendela di setiap rumah
1. Ya 2. Tidak
g. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1. Ya 2. Tidak
h. Ventilasi rumah
1. > 10% dari luas lantai 2. < 10% dari luas lantai
i. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1. Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
j. Jarak rumah dengan tetangga
1. Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
k. Halaman di sekitar rumah
1. Ada 2. Tidak
l. Jika ada , lokasinya
1. Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
m. Pemanfaatan pekarangan
1. Kebun 2. Kolam 3. Kandang
n. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
a. Sumber air untuk masak dan minum
1. PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b. Jika di PAM, sumur
1. Dimasak 2. Tidak
c. Sumber air mandi/ mencuci
1. PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d. Jarak sumber air dengan septic tank
1. < 10 m 2. > 10 m
e. Tempat penampungan air sementara
1. Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan…………….
f. Kondisi tempat penampungan air
1. Terbuka 2. Tertutup
g. Kondisi air dalam penampungan
1. Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h. Ada jentik dalam penampungan air
1. Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
 b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Kondisi kamar mandi/ WC
1. Bersih/ tidak licin 2. Kurang bersih/ licin
c. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher
angsa
d. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
e. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Menggenang/ becek 3. Tersumbat/ tidak
mengalir
E. Kandang Ternak
a. Kepemilikan kandang tenak
1. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
b. Bila Ya, letak kandang
1. Dalam rumah 2. Di luar rumah
c. Kondisi
1. Terawat 2. Tidak terawatt
d. Kebersihan
1. Kotor, berbau 2. Cukup bersih

III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Dukun
7. Tidak pernah 8. Lain-lain, sebutkan…….
c. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
Jenisnya ………
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN 5. Tidak ada
e. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
 1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
f. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km
4. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
a. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1. Demam berdarah 2. Batuk pilek 3. Asma
4. TBC 5. Thypoid 6. Infeksi menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan………..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur (Usia 20- 44 tahun)
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
1. IUD 2. Suntik 3. Pil 4. Susuk
5. Kondom 6. Tubektomi 7. Vasektomi
d. Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu
4. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, umur kehamilan trimester
1. I (0- 3 bulan) 2. II (4- 6 bulan) 3. III (7- 9 bulan)
c. Bila Ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3
4. > 3
d. Berapa usia bumil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20 – 35 tahun 3. > 35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Tidak 2. Ya, sebutkan…………..

f. Bila Ya
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila Tidak, alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak
tahu
4. Lain-lain, sebutkan…………
h. Apakah mendapatkan TT
1. Tidak 2. Ya
i. Bila Ya
 1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 2. Pusing
3. Mual & muntah 4. Bengkak di kaki atau tempat
lain
5. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. Ya
b. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Ya, lamanya menyusui
1. < 1 bulan 2. 1 – 4 bulan 3. 5 – 12 bulan
4. > 12 bulan
d. Bila Tidak, alasannya
1. Pekerjaan 2. Tidak tahu 3. Penyakit
4. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu 3. Lain-lain, sebutkan….
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio….kali 2. BCG 3. DPT…..kali
4. Hepatitis 5. Campak
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lain-lain, sebutkan
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya

h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau sampai kuning
3. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6 – 10 tahun 2. 11 – 15 tahun 3. 16 – 21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
 1. SD 2. SMP 3. SMA

4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Kegamaan, sebutkan….. 2. Karang Taruna
3. Olahraga, sebutkan……… 4. Lain-lain,
sebutkan…..
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika Ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan…. 2. Non medis, sebutkan….
h. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/ TV 2. Olahraga 3. Rekreasi
4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan……..

F. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, usianya……..
b. Usia lansia termasuk
1. Middle age 2. Eldery 3. Very Old
c. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
d. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 2. TBC 3.
Hipertensi
4. Kencing manis 5. Rheumatik/arthritis 6. Katarak
7. Osteoporosis 8. Penyakit kulit 9. Jantung
10. Liver 11.Lain-lain, sebutkan…….
e. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 2. Berobat ke non medis
3. Diobati sendiri 4. Lain-lain, sebutkan……..
f. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 2. Jalan-jalan
3. Senam 4. Lain-lain, sebutkan………
g. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Tidak ada 2. ada
h. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…….kali/bulan
i. Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau
j. Kebutuhan Nutrisi (frekuensi)
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
k. Kualitas makan
1. Baik 2. Cukup 3. Kurang
l. IMT
1. Lebih 2. Normal 3. Kurang
m. Kebiasaan makan
1. Tinggi garam 2. Tinggi Lemak 3.Tinggi Purin 4. Tinggi
gula
n. Psikososial

o. Aktifitas (bartle indeks)