NAMA FKTP : UPT PUSKESMAS DURI KOTA KEC.

MANDAU

NAMA DOKTER : …………………………………………………………………………………………………

PEMBERI PELAYANAN : Dokter/Bidan*………………………………………………………………………….

ALAMAT : JL. JEND. SUDIRMAN KEL. BABUSSALAM – DURI

TELEPON : (0765) 91063, 91246

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :…………………………………………………………………………………………………

ALAMAT :…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

TELEPON : .……………………………………………………………………………………………….

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* dari pasien :

NAMA :…………………………………………………………………………………………………

NOMOR KARTU :…………………………………………………………………………………………………

UMUR :…………………………………………………………………………………………………

ALAMAT :…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

TELEPON : .……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan* untuk :

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali pemeriksaan, 1 kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 kali pada trimester kedua kehamilan dan 2 kali pada trimester ketiga
kehamilan)
2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat
lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Duri,……………………………..20
Dokter Pelaksana Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………..) (…………………………………………)