FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM CHIKUNGUNYA

(Pendataan Kasus Rawat Jalan/Inap)

Tanggal Penyelidikan : Pukul :

Puskesmas/RS : ……………………………………..
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….

Umur Gejala
Tanggal
Tanggal Desa/ Mulai Ketera

Perempuan

Nyeri Sendi
Nama Alamat Lab Status

perdarahan
Berobat Lurah Demam ngan

Laki-laki

Demam

Tanda
Ruam
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran Epidemiologi Menurut
Lokasi
Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..........................

Kelurahan Populasi Kasus Meninggal AR/100 CFR/100

AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB CFR adalah kasus
meninggal per 100 kasus
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran Epidemiologi Menurut Umur
Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Umur Populasi Kasus Meninggal AR/100 CFR/100
0-1 th
1- 4 th
5-14 th
≥ 15 th
Total
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB
CFR adalah kasus meninggal per 100 kasus
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik
Pendataan Nyamuk, Jentik dan Tempat Perindukan Jentik (TP)

Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..

Lokasi Jml Kasus Jml. TPJ Jml. TPJ (+) Keterangan

SD …………..
Asrama ……..
Pasar ……..
Desa ……..
……..
Format Laporan Penyelidikan KLB Demam Chik
1. Tim Penyelidikan KLB
Nama : Gelar :
Tempat Tugas : Jabatan :
2. Tanggal Penyelidikan KLB :

3. Distribusi Gejala (setidak-tidaknya ditanyakan kepada 10 - 25 penderita yang dicurigai

yang dipilih secara acak pada waktu berobat), kasus meninggal dan hasil pemeriksaan
laboratorium.
Gejala/Tanda Kasus Juml Prosentase
Demam
Ruam
Nyeri Sendi
Perdarahan
Meninggal
Serologi
4. Kurva Epidemi KLB Demam Chik menurut tanggal mulai sakit atau tanggal berobat kasus
dengan gejala demam dengan ruam.
5. Gambaran Epidemiologi Menurut Wilayah dan Umur
Gambaran epidemiologi meliputi wilayah kejadian, kelompok umur dan gambaran
faktor risiko nyamuk Aedes sp. di lokasi kejadian yang dicurigai.
6. Upaya Penanggulangan KLB
a) Upaya Pelayanan Pengobatan dan Rujukan
b) Upaya Pemberantasan Sarang Nyamuk
c) Upaya Penunjang lainnya
d) Penyelenggaraan Surveilans pada periode KLB
7. Kesimpulan
a) Penetapan adanya KLB
b) Diagnosis KLB
c) Waktu mulai terjadinya KLB
d) Gambaran epidemiologi dan keadaan pada saat penyelidikan yang meliputi
kecenderungan dan kemungkinan penyebaran (buat grafik dan mapping)
e) Upaya Penanggulangan KLB
f) Rencana upaya penanggulangan, termasuk rencana penyelenggaraan surveilans
epidemiologi dan upaya pencegahan terjadinya KLB di daerah lain.

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kasus 0 0 0 2 8 20 10 0 0 0
meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Demam Chik

Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : ...…………………...........
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Laporan KLB/Mg .................. /minggu 18
Format laporan :
Minggu Kejadian
Total
Lokasi Populasi AR CFR
P M P M P M P M P M P M
Desa A
Desa B
Desa C
Desa D
Desa E
Total

Contoh pengisian format laporan:

Minggu Kejadian
Total
Lokasi Populasi 14 15 16 17 18 AR CFR
P M P M P M P M P M P M
Desa A 1500 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0,1 0
Desa B 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desa C 1000 0 0 0 0 5 0 20 0 30 0 55 0 5,5 0
Desa D 1500 2 0 8 0 15 0 40 0 12 0 77 0 5,1 0
Desa E 900 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 5400 2 0 8 0 20 0 32 0 25 0 97 0 1,8 0

Analisis Singkat Perkembangan KLB dan Kecenderungannya

…………………………………………………....…………………………………….......................................................
...................................................................................................................................
Upaya Penanggulangan KLB
…………………………………………………….....…………………………………......................................................
...……………………………………………………….....……………………………….................................
Perencanaan Upaya Penanggulangan KLB
…………………………………………………………………………………...……........................................................
...…………………………………………………………………………………………...................................