Komponen layanan :
Bidang Layanan : Belajar/ Pribadi-Sosial/ Karir
Hari/ Tanggal Pelaksanaan : (diisi dengan hari dan tanggal pelaksanaan)
Waktu : (diisi sesuai dengan waktu yang telah digunakan)
Kelas : (diisi dengan kelas sasaran)
Tujuan : (diisi sesuai dengan yang ada di RPL)
Uraian Pelaksanaan
1. Uraikan kegiatan yang telah dilaksanakan (eksperientasi) :
a. _____________________________________________________________________________
b. _____________________________________________________________________________
c. __________________________________________________________________________ , dst
...............,..........................
Mengetahui,
Kepala Sekolah Konselor / Guru BK
...................................................... ..............................................