No.

BKU :

No.Rekening : 1.02 1.02.02 15 01

Tanggal Buku :

Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI
Nomor :

Sudah Terima dari : Pengguna Anggaran Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba - Kabupaten Lembata

Banyaknya Uang : #Tiga Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lima Rupi

Belanja Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit - Belanja Perbekalan Kesehatan/Bahan Medis
Untuk Pembayaran : Habis Pakai pada kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan dengan rincian Sebagai
Berikut :
Nominal 33,736,285
###

Potongan :
PPN 3,066,935
PPH ( 1,5 % ) 460,040
Jumlah Potongan 3,526,975
###
Jumlah yang diterima 30,209,310
###

Terbilang : Rp 33,736,285

Lewoleba,

Yang Menerima :

Nama : R. Sakti Kurniadi

Jabatan : Kepala Cabang

Alamat : Kupang
 Tanda Tangan :

Setuju dibayar : Lunas dibayar :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pada tanggal :
Kabupaten Lembata / Bendahara Pengeluaran,
Pengguna Anggaran,

dr. Bernardus Yoseph Beda Kristina Temu, SE

Penata Tk. I NIP. 19830723 200903 2 012
NIP. 19761108 200803 1 001
 5 2 2 01 11

apan Puluh Lima Rupiah #

an/Bahan Medis
rincian Sebagai
a Pengeluaran,

istina Temu, SE
0723 200903 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Alamat; Jl. Trans Lembata No.- Lewoleba Timur - Lembata

Nota Permintaan
Nomor : RSUDL.445/ /V/2019
Tanggal : 21 Mei 2019

Dari : Kepala Instalasi Farmasi

Kepada : Direktur RSUD Lewoleba
Isi Surat Pesanan : Usulan Kebutuhan Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit

No Jenis Barang Kemasan Kuantitas

1 2 3 4

1 Safil 3/0 Pcs 72

2 Safil 2/0 Pcs 72
3 Saful 4/0 Pcs 66
4 Catgut chromic No. 0 Pcs 6
5 Catgut chromic No. 1 Pcs 48
6 Catgut chromic No. 2 Pcs 16
7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs 21
8 Dafilon 2/0 Pcs 72
9 Monosyn No. 1 Pcs 72
10 Silkam Black 2/0 Pcs 60

Yang Mengusulkan Menyetujui

Kepala Instalasi Farmasi Pejabat Pengendali Teknis Kegiatan/PPTK

Sesilia Bulu Odel, S.Si. Yusuf R.G. Lamabelawa, S.Sos., M.Kes

Apt.
NIP. 19770216 199703 2 002. NIP. 19790907 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Alamat; Jl. Trans Lembata No.- Lewoleba Timur - Lembata

Surat Pesanan
Nomor : RSUDL.445/ /V/2019
Selasa, 21 Mei 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bernardus Yoseph Beda
NIP : 19761108 200803 1 001
Jabatan : Direktur RSUD Lewoleba
Alamat : Jl. Trans Lembata, Lewoleba - Lembata
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) sesuai dengan Peraturan Presiden Bact to
Nomor 16 Tahun 2018 dan Peraturan Lembaga LKKP Nomor 15 Tahun 2018 Menu
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah, Pasal 28 Tentang Tanda Bukti Perjanjian

2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lembata
Tahun 2019
Program : Obat dan perbekalan Kesehatan
Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit-Belanja

Perbekalan Kesehatan/Bahan Medis Habis Pakai
3. Nota Permintaan Bahan Medis Habis Pakai Nomor RSUDL. 445/ /V/2019
Dengan ini memerintahkan kepada :
Nama : R. Sakti Kurniadi
Jabatan : Kepala Cabang PT. Dos Ni Roha

Alamat : Kupang - NTT

Untuk Menyediakan/membeli Barang dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Kemasan Kuantitas

1 2 3 4

1 Safil 3/0 Pcs 72

No Jenis Barang Kemasan Kuantitas
1 2 3 4
2 Safil 2/0 Pcs 72

3 Saful 4/0 Pcs 66

4 Catgut chromic No. 0 Pcs 6

5 Catgut chromic No. 1 Pcs 48

6 Catgut chromic No. 2 Pcs 16

7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs 21

8 Dafilon 2/0 Pcs 72

9 Monosyn No. 1 Pcs 72

10 Silkam Black 2/0 Pcs 60

Direktur/
Pengguna Anggaran RSUD Lewoleba

dr. Bernardus Yoseph Beda

NIP. 19761108 200803 1 001
 PT. Dos Ni Roha
Jl. Frans Seda Komplek Arta Graha 1 No. 2

Nota Harga Barang

Nomor :
Selasa, 21 Mei 2019

Berdasarkan Surat Pesanan No. RSUDL. 445/ /V/2019, Tentang permintaan pembelian Bahan Medis Habis
kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, maka kami menyampaikan harga Bahan Medis Habis Pakai sebaga
No Jenis Barang Kemasan Harga Satuan
1 2 3

1 Safil 3/0 Pcs Rp 94,636

2 Safil 2/0 Pcs Rp 94,364
3 Saful 4/0 Pcs Rp 83,636
4 Catgut chromic No. 0 Pcs Rp 20,909
5 Catgut chromic No. 1 Pcs Rp 23,001
6 Catgut chromic No. 2 Pcs Rp 38,732
7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs Rp 38,732
8 Dafilon 2/0 Pcs Rp 17,434
9 Monosyn No. 1 Pcs Rp 92,045
10 Silkam Black 2/0 Pcs Rp 16,605
Total
Potongan
Total Harga
PPN 10 %
Total Harga + PPN 10 %
Terbilang : Tiga Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Dua Ratus Delapa

Mengetahui
Kepala Cabang PT. Dos Ni Roha

R. Sakti Kurniadi
Kepala Cabang
Graha 1 No. 2

mbelian Bahan Medis Habis Pakai Rumah Sakit pada

n Medis Habis Pakai sebagai Berikut :
Kuantitas Total Harga
4 5

72 Rp 6,813,792
72 Rp 6,794,208
66 Rp 5,519,976
6 Rp 125,454
48 Rp 1,104,048
16 Rp 619,712
21 Rp 813,372
72 Rp 1,255,248
72 Rp 6,627,240
60 Rp 996,300
Rp 30,669,350

Rp 30,669,350
Rp 3,066,935
Rp 33,736,285
m Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Alamat; Jl. Trans Lembata No.- Lewoleba Timur - Lembata

Surat Perintah Membeli Barang

Nomor : RSUDL.445/ /V/2019
Selasa, 21 Mei 2019

Untuk Keperluan : Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba

Diperintahkan Kepada : PT.Dos Ni Roha
Untuk Melaksanakan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
Kode Rekening : 1.02 1.02.02 15.01 5 2 2 01 11

Untuk Menyediakan/membeli Barang dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Kemasan Harga Satuan Kuantitas
1 2 3 4 5

1 Safil 3/0 Pcs Rp 94,636 72

2 Safil 2/0 Pcs Rp 94,364 72
3 Saful 4/0 Pcs Rp 83,636 66
4 Catgut chromic No. 0 Pcs Rp 20,909 6
5 Catgut chromic No. 1 Pcs Rp 23,001 48
6 Catgut chromic No. 2 Pcs Rp 38,732 16
7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs Rp 38,732 21
8 Dafilon 2/0 Pcs Rp 17,434 72
9 Monosyn No. 1 Pcs Rp 92,045 72
10 Silkam Black 2/0 Pcs Rp 16,605 60
Total
Potongan
Total Harga
PPN 10 %
Total Harga + PPN 10 %
Terbilang : Tiga Puluh Tiga Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Lim

Direktur/
Pengguna Anggaran RSUD Lewoleba

dr. Bernardus Yoseph Beda

NIP. 19761108 200803 1 001
TA

mbata

Total Harga
6

Rp 6,813,792
Rp 6,794,208
Rp 5,519,976
Rp 125,454
Rp 1,104,048
Rp 619,712
Rp 813,372
Rp 1,255,248
Rp 6,627,240
Rp 996,300
Rp 30,669,350

Rp 30,669,350
Rp 3,066,935
Rp 33,736,285
a Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Jln. Trans Lembata No, Telp/fax.(0383)2343442

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor. BPHP/RSUDL.445/BMHP /DNR/ /VI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, bertempat di Rumah Sa
(RSUD) Lewoleba Kabupaten Lembata, kami yang bertanda tangan di bawah ini ; Team Pendukung Penerima Hasi
Obat dan Perbekalan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Paket Pekerjaan Belanja Ba
Ruangan Rumah Sakit/Belanja Perbekalan Kesehatan /Bahan Medis Habis Pakai , berdasarkan Keputusan Direktur
Tentang Penetapan Team Pendukung Penerimaan Hasil Pekerjaan RSUD Lewoleba Tahun Anggaran 2019; telah m
terhadap hasil pekerjaan sebagaimana tertuang dalam Surat Pesanan Nomor. RSUDL.445/ /V/2019 den
berikut :

No Nama Obat Volume Volume

Kemasan diperiksa
SKB1
1 2 3 4 5
1 Safil 3/0 Pcs 72 72
2 Safil 2/0 Pcs 72 72
3 Saful 4/0 Pcs 66 66
4 Catgut chromic No. 0 Pcs 6 6
5 Catgut chromic No. 1 Pcs 48 48
6 Catgut chromic No. 2 Pcs 16 16
7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs 21 21
8 Dafilon 2/0 Pcs 72 72
9 Monosyn No. 1 Pcs 72 72
10 Silkam Black 2/0 Pcs 60 60

Dari hasil pemeriksaan/pengujian tersebut, pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan yang disyaratkan dalam Su
RSUDL.445/ /V/2019. Dengan demikian hasil pekerjaan tersebut dinyatakan baik dan lengkap sehingg
terima.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Yohana Dading, S.Si Ketua ……………….
2 Thresia Surat Lanan Sekertaris ………………
Kepala
R. Sakti Kurniadi Cabang PT. ……………….
Dos Ni Roha
 Kepala
R. Sakti Kurniadi Cabang PT. ……………….
Dos Ni Roha

Mengetahui,
Direktur RSUD Lewoleba

dr. Bernadus Yoseph Beda

Nip 19761108 200803 1 001
AAN
VI/2019

bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah

dukung Penerima Hasil Pekerjaan Program
et Pekerjaan Belanja Bahan Pakai Habis
kan Keputusan Direktur No. 9.1 Tahun 2019
Anggaran 2019; telah melakukan pemeriksaan
445/ /V/2019 dengan rincian sebagai

Volume Sisa Hasil Ket.

Pemeriksaan

6 7 8
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai
- Selesai

g disyaratkan dalam Surat Pesanan Nomor.

aik dan lengkap sehingga dapat dilakukan serah
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Alamat; Jl. Trans Lembata No.- Lewoleba Timur - Lembata

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor. RSUDL.445/ /VI /2019

Pada Hari ini Kamis tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Bernardus Yoseph Beda

Nip : 19761108 200803 1 001

Jabatan : Direktur RSUD Lewoleba
Alamat : RSUD Lewoleba Lembata

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : R. Sakti Kurniadi

Jabatan : Kepala Cabang PT. Dos Ni Roha
Alamat : Kupang - NTT
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Dos Ni Roha
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyatakan telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA sebagaimana disyaratkan dalam Sur
Pesanan dengan Nomor. RSUDL.445/ /V/2019 Tanggal 21 Mei 2019. Barang tersebut telah diperiksa dan dinyataka
memenuhi syarat yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaaan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK PERTAMA,

dr. Bernardus Yoseph Beda

NIP. 19761108 200803 1 001
TEN LEMBATA
M DAERAH
BA
leba Timur - Lembata

A PEKERJAAN
/VI /2019

ilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

i Roha

IHAK PERTAMA sebagaimana disyaratkan dalam Surat

Mei 2019. Barang tersebut telah diperiksa dan dinyatakan
erjaaan

PIHAK KEDUA,

R. Sakti Kurniadi
Kepala Cabang
 Lampiran Berita Acara Serah Terima

Program : Obat dan Perbekalan Kesehatan

Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
Paket : Belanja Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit-
Hari/Tanggal : Belanja13
Kamis, Perbekalan
Juni 2019Kesehatan/Bahan Medis Habis
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba

Volume Keterangan
No Uraian Kemasan
Lengkap
1 2 3 4 5
Belanja Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit-Belanja Perbekalan Kesehatan/Bahan Medis Habis Pakai

1 Safil 3/0 Pcs 72 √

2 Safil 2/0 Pcs 72 √
3 Saful 4/0 Pcs 66 √
4 Catgut chromic No. 0 Pcs 6 √
5 Catgut chromic No. 1 Pcs 48 √
6 Catgut chromic No. 2 Pcs 16 √
7 Catgut chromic No. 2/0 Pcs 21 √
8 Dafilon 2/0 Pcs 72 √
9 Monosyn No. 1 Pcs 72 √
10 Silkam Black 2/0 Pcs 60 √

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

dr. Bernardus Yoseph Beda R. Sakti Kurniadi

NIP. 19761108 200803 1 001 Kepala Cabang
bekalan Kesehatan
s Ruangan Rumah Sakit-
atan/Bahan Medis Habis
ah Lewoleba

Keterangan
Tidak Lengkap
5
ahan Medis Habis Pakai

kti Kurniadi
ala Cabang
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Jln. Trans Lembata No, Telp/fax.(0383)2343442

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor. BAPAHP/RSUDL.445/BMHP /DNR/ /VI/2019

Pada hari ini, Kamis tanggal Tiga Belas Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan Belas, sesuai dengan penyerahan
pekerjaan oleh Pengunaan Anggaran (bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan) , melalui Surat P
Nomor : RSUDL.445/ /V/2019 Tanggal 21 Mei 2019 dan Surat Keputusan Direktur Nomor 10 tahun 2019 ten
penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan paket pekerjaan Belanja Bahan Pakai Habis Ruangan Rumah Sakit/ Bela
Perbekalan Kesehatan/Bahan Medis Habis Pakai, maka Panitia Pemeriksaa Hasil Pekerjaan bersama - sama dengan P
Pembuat Komitmen mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar terlampir.

Panitia melakukan pemeriksaaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut :

Program : Obat dan Perbekalan Kesehatan
Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Kesehatan
Pekerjaan : Belanja Bahan Medis Habis Pakai
Nomor SP : RSUDL.445/ /V/2019
Tanggal SP : 21 Mei 2019
Tahun Anggaran : 2019

Panitia Mengambil Kesimpulan sebagai berikut :

1 Setelah mempelajari secara seksama seluruh Administrasi pelaksanaan pekerjaan yang disampaikan oleh Pajaba
Penandatangan Kontrak, panitia menyatakan bahwa seluruh data telah lengkap dan sesuai daftar simak yang di
sebagaimana terlampir, untuk kemudian dapat diproses lebih lanjut
2 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt Ketua ……………….
2 Wilibrorda Welin Wukak, S.Farm.Apt. Sekertaris ………………

Mengetahui,
Direktur RSUD Lewoleba
dr. Bernadus Yoseph Beda
Nip 19761108 200803 1 001
A

PEKERJAAN
VI/2019

las, sesuai dengan penyerahan hasil

suai dengan) , melalui Surat Pesanan
rektur Nomor 10 tahun 2019 tentang
bis Ruangan Rumah Sakit/ Belanja
jaan bersama - sama dengan Pejabat

yang disampaikan oleh Pajabat

dan sesuai daftar simak yang dipersyartakan

Tanda Tangan
……………….
………………
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Administrasi

Program : Obat dan Perbekalan Kesehatan

Kegiatan : Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
Paket : Belanja Bahan Medis Habis Pakai Ruangan Rumah Sakit-Belanja
Hari/Tanggal Perbekalan
: Kamis, 13 Kesehatan/Bahan
Juni 2019 Medis Habis Pakai
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba

Keterangan
No Daftar Simak
Lengkap Tidak Lengkap
1 2 3
1 Kerangka Acuan Kerja (KAK)
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) :
2
Rekening Belanja Bahan Medis Habis Pakai
3 Kwitansi
4 Nota Permintaan
5 Surat Pesanan
6 Nota Harga Barang
7 Surat Perintah Membeli Barang
8 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
9 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil
10 Pekerjann
11 Faktur Pembelian
SK Direktur No. 9.1 Tahun 2019 Tentang
12 Penetapan Tim pendukung Penerima Hasil
Pekerjaan

SK Direktur No. 10 Tahun 2019 Tentang

13 Penetapan Panitia Pemerika Hasil Pekerjaan
Pengadaan

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt Ketua ……………….
2 Wilibrorda Welin Wukak, S.Farm.Apt. Sekertaris ………………
 Mengetahui,
Direktur RSUD Lewoleba

dr. Bernadus Yoseph Beda

Nip 19761108 200803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LEWOLEBA
Jalan Trans Lembata Telp /Fax (0383)2343442

Hari/Tanggal : Kamis, 13 Juni 2019

Pukul : 10.00 WITA
Tempat : RSUD Lewoleba

Acara : Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan

DAFTAR HADIR

No Nama Kedudukan

Unsur Panitia
1 Sesilia Bulu Odel, S.Si, Apt Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan
2 Wilibrorda Welin Wukak, S.Farm, Apt Sekertaris Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Unsur Pejabat Penandatangan Kontrak

1 dr. Bernardus Yoseph Beda Direktur RSUD Lewoleba/PPK
 ATA
H

Paraf

……………………..
……………………..

……………………..