Anda di halaman 1dari 6

PERMOHONAN CUTI BESAR

UNTUK MENJALANKAN IBADAH HAJI


TAHUN 2019

NAMA : Dra. KUSUMAHATI

NIP. : 19660331 198803 2 008

Tempat, Tgl Lahir : Bojonegoro, 31 Maret 1966

Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV C

Jabatan : Guru

Unit Organisasi : SDN KADIPATEN II Kec. Bojonegoro

Tanggal Cuti : 31 Juli 2019 s/d 10 September 2019

SDN KADIPATEN II
Jl. Teuku Umar No. 67
Kecamatan Bojonegoro, Kabupaten Bojonegoro
CHECK LIST PERMOHONAN CUTI BESAR

UNTUK IBADAH UMROH TAHUN 2019

Nama : Dra. KUSUMAHATI NIP. : 19660331 198803 2 008

Pangkat : Pembina Utama Muda / IV C Unit Kerja : SD NEGERI KADIPATEN II

KEC. BOJONEGORO

TDK
NO BERKAS ADA
ADA
1 Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti (sesuai format terlampir) v
2 Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan) v
3 Surat Keterangan Penyerahan Tugas (sesuai format terlampir) v
4 Surat Keterangan dari Kemenag / Bukti Pelunasan v
Surat Pernyataan belum pernah mengambil Cuti Besar selama 5 tahun
5 v
sebelumnya

Bojonegoro, 25 Mei 2019

Telah diteliti, berkas telah lengkap dan benar

Kepala SD Negeri Kadipaten II PNS Yang Bersangkutan


Kec. Bojonegoro

Drs. PURYANTO, M.Pd Dra. KUSUMAHATI


NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19660331 198803 2 008
BOJONEGORO, 25 Mei 2019

Kepada

Yth. BUPATI Bojonegoro

Di –

BOJONEGORO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. KUSUMAHATI NIP 19660331 198803 2 008
Jabatan Guru Masa Kerja 26 tahun 00 bulan
Unit Kerja SDN KADIPATEN II, KEC. BOJONEGORO

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggunan Negara

III. ALASAN CUTI


Menunaikan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI


Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 31 Juli 2019 s/d 10 September 2019

V. CATATAN CUTI ***


1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR V
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Mekah dan Madinah TELP. 085816720009
Alamat Rumah : HORMAT SAYA,
Jl. Diponegoro No. 36
RT. 01 / RW. 01
Desa. Sukorejo
Kec. Bojonegoro Dra. KUSUMAHATI
Kab. Bojonegoro NIP. 19660331 198803 2 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
1. Belum pernah mengambil Cuti Besar selama tahun 2014 s/d 2019 Kepala Sekolah
2. Pegawai tersebut benar-benar terdaftar sebagai calon jama’ah Haji
pada tahun 2019

Drs. PURYANTO, M.Pd


NIP. 19651115 198703 1 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ttd. yang disertai


Nama
NIP. Pejabat
Bojonegoro, 25 Mei 2019
Kepada
Hal : Permohonan Cuti untuk Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Menunaikan Ibadah Haji di.-
BOJONEGORO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. KUSUMAHATI

NIP. : 19660331 198803 2 008

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 31 Maret 1966

Pangkat, Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SDN Kadipaten II Kecamatan Bojonegoro

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan Ibadah Haji tahun 2019.

Berikut ini saya lampirkan :

1. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti


2. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
3. Surat Keterangan Penyerahan Tugas
4. Surat Keterangan dari Biro Perjalanan / Bukti pelunasan
5. Surat Pernyataan belum pernah mengambil Cuti Besar selama 5 tahun terakhir

Demikian atas kebijaksanaan Ibu saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala SDN Kadipaten II Pemohon
Kecamatan Bojonegoro

Drs. PURYANTO, M.Pd Dra. KUSUMAHATI


NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19660331 198803 2 008
SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Dra. KUSUMAHATI

NIP. : 19660331 198803 2 008

Pangkat, Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SDN Kadipaten II Kecamatan. Bojonegoro

Dengan ini menyatakan bahwa, dalam menjalankan cuti besar untuk menunaikan Ibadah Haji pada
tahun 2019 selama 42 (Empat Puluh Dua) hari kerja terhitung mulai 31 Juli 2019
s/d 10 September 2019 tugas sehari-hari saya serahkan kepada :
NAMA : Eine Hidaya Septiviani.

NIP. :-

Jabatan : GTT

Unit Kerja : SDN Kadipaten II Kec. Bojonegoro

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang menerima penyerahan tugas Yang menyerahkan tugas /


Yang membuat pernyataan

EINE HIDAYA SEPTIVIANI Dra. KUSUMAHATI


NIP. 19660331 198803 2 008

Mengetahui

Kepala UPT. Pendidikan Wilayah IX Kepala SDN KADIPATEN II


Kecamatan Bojonegoro & Dander Kecamatan Bojonegoro

M. MASTUR, S.Pd., MM. Drs. PURYANTO, M.Pd


NIP. 19620623 198308 1 001 NIP. 19651115 198703 1 011
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENGAMBIL CUTI BESAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. KUSUMAHATI


NIP. : 19660331 198803 2 008
Pangkat, Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/C
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN KADIPATEN II Kec. Bojonegoro

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Selama menjadi PNS pernah menunaikan Ibadah Haji tahun 2003
2. Sejak tahun 2014 s/d 2019 belum pernah mengajukan cuti besar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari manapun dan siap
menerima sanksi jika memang pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan


Kepala SDN KADIPATEN II
Kecamatan Bojonegoro
Materai
6000

Drs. PURYANTO, M.Pd Dra. KUSUMAHATI


NIP. 19651115 198703 1 011 NIP. 19660331 198803 2 008