ASUHAN KEBIDANAN NIFAS POST PARTUM EKSTRAKSI + IUD

DENGAN EKLAMPSIA

Tanggal/Jam MRS di R.Merpati : 19 September 2019/ 17.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 19 September 2019/ 19.00 WIB
Tempat : Ruang Merpati RSUD Dr. Soetomo
Pengkajian oleh : Nur Indah Dwi Yanti
No. RM : 12.77.**.**
I. SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. V Nama Suami : Tn. J
Umur : 23 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Madura/ Indonesia Suku / Bangsa : Madura/ Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Alamat : Kraksan, Probolinggo
B. Keluhan Utama : tidak ada keluhan
C. Riwayat Obstetri :

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

No U Tmp Pen Lakt Pen
Suami Peny Jenis Pnlg Sex BB H M
K t y si y
36 sun
Ekstr Dokt 310 0
1 1 mg PEB RS gsa L - Nifas ini
aksi er 0 hari
g ng

1. Riwayat Kehamilan ini

HPHT 04-01-2019, HPL 11-10-2019.
Trimester I: kontrol hamil di posyandu : stiap bulan, tidak pernah USG.
Tidak ada keluhan, terapi yang didapat tablet besi.
Trimester II: kontrol di posyandu, keluhan bengkak kaki (UK 6 bulan).
Trimester III: kejang saat UK 36-37 minggu, dibawa keluarga ke RSUD
Probolinggo, lalu di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo dengan diagnosa
 G1P000 36/37 minggu presentasi kepala dengan eklampsia. TD 188/110
mmHg, TFU 30 cm, dilatasi: 10 cm, effecemen: 100%, presentasi bokong,
Hodge IV denominator sacrum. Mendapat terapi SM full dose, nifedipine,
dan terpasang kateter. Skala nyeri Wong Baker Scale 2, Alergi (-).
Rencana tindakan percepat kala II dengan ekstraksi bokong.
Advice dokter obgyn:
 Infus RD5 500ml/24 jam + 2 ampul oksitosin
 Injeksi MgSO4 40% 1 gr/jam s/d 24 jam postpartum
 Diet rendah garam
 Nicardipin 2,9 cc/jam
2. Riwayat Persalinan
(18/09/19)
Kala II : 17.25
Kala III : 17.30 Lahir plasenta lengkap
Kala IV : TFU 2 jari di bawah pusat. TD: 159/98 mmHg N: 100
perdarahan: 100cc
D. Riwayat kontrasepsi: belum pernah KB
E. Riwayat kesehatan
Hipertensi
F. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu menderita hipertensi
G. Data fungsional kesehatan
1. Nutrisi : makan nasi, sayur bayam, buah jeruk, telur dan daging
dari rumah sakit, minum 200 cc,
2. Eliminasi : produksi urin ±200 cc warna kekuningan, belum BAB
sejak setelah persalinan
3. Aktivitas/mobilisasi: mobilisasi bertahap, sudah bisa duduk
4. Hygiene : Di seka pukul 17.00. Ganti underpad pukul 17.00
5. Istrahat : istirahat ±5 jam di ruang bersalin.
H. Riwayat psikososial dan budaya
Menikah satu kali selama ±1 tahun, ini merupakan anak pertama yang
diinginkan dan direncanakan. Suami selalu mendampingi ibu. Pengambil
keputusan adalah suami. Tidak ada adat dan budaya yang membahayakan
nifas ini. Ibu dirawat terpisah dengan bayinya.

II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan umum
KU : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 80
Pernapasan : 20 x/m
Skala nyeri WBS : 1
B. Pemeriksaan fisik
1. Wajah: tidak pucat, edema; sklera putih dan konjungtiva merah muda
2. Payudara: Bersih, kedua puting menonjol, tidak tegang, tidak ada
benjolan, kolostrum sudah keluar pada kedua payudara.
3. Abdomen: kontraksi uterus keras, TFU 2 jari dibawah pusat
4. Genetalia : Bersih, terdapat jahitan perineum mediolateral grade II
Lochea rubra, jumlah ±5cc.
5. Ekstrimitas atas dan bawah
Atas : tidak edema
Bawah : edema kanan dan kiri, kaki kiri terpasang infus phenytoin sisa
20cc, tidak ada varises.
C. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium (14-09-2019 13.57 WIB)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan
WBC/ Leukosit 13810/mm3 3600 – 11000/mm3
RBC/ Eritrosit 5,79 4,1-5,1
HGB/ Hb 14,4 g/dl 11,7 – 15,5 gr/dl
HCT/ PVC 45,4 % 35 – 47 %
PLT/ Trombosit 392.000/mm3 150 – 400 x103/mm3
 SGOT/ ASAT 11 U/L 0-35 U/L
SGPT/ ALAT 4 U/L 0-35 U/L
Albumin 3,6 g/dL 3,4 – 4,8 g/dL
Kreatinin 1,81 mg/dL 0,45 – 0,75 mg/dL
Asam Urat 6,5 2,6 – 6,0
Protein +3
Ketone +1
Eritrosit +4
Golongan darah B+

D. Advise dokter DPJP obgyn:

- Diet TKTP rendah garam
- lepas infus
- Injeksi Phenytoin 100mg/ 8 jam
- Amlodipin 10mg/ 24 jam PO
- Cefazolin 16mg/24 jam PO
- Asam mefenamat 500mg/8 jam
- SF 2 tab/12 jam
- Vitamin B6 1 tablet/24 jam
- Control KU, EWS, kontraksi, perdarahan
- Minum max 1000cc/ 24 jam

III. ANALISIS
P1001 post partum ekstraksi hari ke 2 atas indikasi eklampsia

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal 19 September 2019
Jam Penatalaksaan Pelaksana
19.15 1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan bidan,
2. Menganjurkan ibu untuk meninggikan posisi kaki mahasiswa
3. KIE ASI eksklusif
4. Memonitor pemberian infus phenytoin
5. Memonitor produksi urine. Jumlah urine 150 cc/3 jam,
warna kuning jernih, dibuang 150 cc.
6. KIE mobilisasi dini miring kanan miring kiri
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat
19.30 8. Memfasilitasi ibu BAB, konsistensi BAB lembek Mahasiswa
9. KIE personal hygiene, ibu mengerti
20-09- 10. Observasi TTV, hasil TD: 130/90 N: 86x/m RR: 20x/m S: Mahasiswa
19 37C
05.10

Catatan Perkembangan
Waktu Catatan Perkembangan Pelaksana
20-9- S: tidak ada keluhan
2019 O: KU: baik TD: 140/80 mmHg, Suhu: 37oC Nadi: 82x/m,
21.05 Respirasi: 18x/m, spO2 99 skala nyeri WBS 0, infus
sudah dilepas, oedem kaki berkurang

A: P1001 post partum ekstraksi hari ke 2 atas indikasi

eklampsia
P: Bidan,
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien, ibu mengerti Mahasiswa
2. KIE tanda bahaya nifas, ibu mengerti
3. KIE kontrasepsi IUD
4. Menganjurkan ibu untuk makan tinggi kalori dan tinggi
protein dan rendah garam

05.20 1. Observasi produksi urine. Jumlah urine 400 cc, warna Mahasiswa
kuning, dibuang 350 cc/5 jam

06.00 Memberikan terapi sesuai advice dokter ogbyn: Dokter,

- SF 2 tab/12 jam Mahasiswa
- Candesartan 16mg/24 jam