Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

CS WEEK 1 (ANEMIA)

 History Taking:  prtama2 tentukan anemia kronik ato acute

- PEKERJAAN
- Umur
- fatige, palor, SOB, palpitasi
- vegetarian/ tea drinker ato ga? karna dia bisa menyebabkan chronic hemolytic
anemia (pelan2 tp pasti)
- fever  infeksi, TB. Kalau infeksinya lama leukositnya juga bisa bermasalah
- bleeding, blood loss (GIT bleeding, menorrhagia)
- liver, renal, endocrine disease, drug usage
- bone pain (mengarah ke multiple myeloma)
- lump/ tumor
- neurological deficit, age of onset, family history
- transfusion history, pregnancy
- alchohol PICA, traveling (malaria), NSAIDs, jamu

Masalah nutrisi anemia biasanya di anak2, klo dewasa karena blood loss dan menstruasi

petechiae  menandakan pancytopenia, MDS, myelofibrosis

Anemia >50 taun dengan penyebab yang gajelas  cek FOBT +endoscopy

Endocrine disease yang bkin anemia = SLE, polyglandular autoimmune disease,

hypothyroid

Hyperthyroid  hemolytic yang autoimmune

Kalau cewe usia aktif penyebab anemianya  menstruasi yang bermasalah

Kalau cewe usia non active penyebab anemainya  GI bleeding, tumor gaster

Kalau cowo penyebab anemianya nutrisi dan bleeding

Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

 PF
- Signs of anemia  konjungtiva, mucosa kulit/ mulut
- TTV, JVP, DVT (sesak, dll)
- infeksi kulit, paru (pokoknya cari infeksi di semua lubang)
- bleeding  colok dubur, suruh tengkurap (liat petechiae di punggung)/ klo bisa
mobile liat tungkai bawah jg
- jaundice, dark color urine
- smooth red tongue, stomatitis, angular cheilitis, koilonychias  iron anemia
- splenomegaly = kunci utama untuk sumsum tulang
- skeletal deformities, pigmentasi kulit
- reflex, lymph nodes

 Lab
- basic info , kalau Hb<10 telusuri penyebabnya
- size of RBC
- status leukocyte dan platelet  klo leukositosis berarti bisa leukemia, infeksi , sepsis
- blood smear
- reticulocyte (ability of marrow to respond to anemia )  harus naik klo hb<10
- evidence of destruction (peningkatan LDH dan indirect bilirubin)
- BM biopsy, iron studies, liver, renal, thyroid examination
- BM aspiration

 Microcytic anemia
- iron def
- anemia of chronic disease
- thalassemia
- hereditary spherocytosis
- hereditary x linked sideroblastic
- toxic
 Normocytic
- peningkatan RC  hemolytic
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

- penurunan RC  renal, liver, marrow

 Macrocytic
- non megalo  liver disease, MDS, peningkatan RC (klo anemia hemolytic, confirm
with blood smear)
- megalo  VIT B12, FOLIC ACID, DRUG INDUCED
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

CS WEEK 2 (LEUKEMIA)

 Signs
- anemia
- leukosit
a) leukopenia  demam, keringat malam
b) leukosistosis  gejala sumbatan, TIA, paru2 sesak, sakit kepala
- thrombocyte  pendarahan (petechiae, mimisan, gusi berdarah), easy bruising
- Fatigue , loss of appetite (karna peningkatan cytokine)
- fever, frequent infection, night sweat
- SOB
- Muscular weakness
- bone and joint pain  masalah pada BM
- infiltrasi  RE (hepatosplenomegaly), hypertrophy of gingiva, leukemia kutis pada
anak2
- Pembesaran KGB  Leher, axilla, inguinal, popliteal, periaorta, siku

 Acute leukemia  manifestasi pendarahan , fever  mirip crisis phase of CML

 chronic  organomegaly, begah, gampang kenyang (splenomegaly)
 M3 STAGE  pendarahannya dominan
 M0  prognosis buruk
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

CS WEEK 3 (APPROACH TO THROMBOCYTOPENIA)

 3 types of thrombocytopenia
a) Primary  thrombosis + vessels
Keluhan: pendarahan hidung, gingiva, purpura, petechiae
Kalau masalah pembuluh darha biasanya congenital (kek ada pembesaran pembuluh
darah) dan bleeding timenya berbeda dengan thrombosis
b) Secondary  coagulation + VwF +endothel
Keluhan : menorrhagia, pendaraham sendi, hematoma luas dan kedalam otot
c) Tersier  Factor 13, fibrinolytic component , anticoagulant alamiah
Keluhan: pendarahan 1-4 jam setelah operasi
 Kalau thrombocytopenia berarti platelet <150.000 , kalau jumlah normal bisa petechiae
berarti quality functionnya ada defect. Kalau kek gini, cek apusan darah tepi, dan ulangi
cek thrombocyte 2-3 minggu kemudian  buat liat dia spurious, true
pseudothrombocytopenia
Cek BT, PFA 100, Function analysis
 Pada thrombocytopenia ada clotting platelet karena EDTA , makanya pke citrate
 Etiology of thrombocytopenia
a) BM problem  RC menurun, (MDS, aplastic anemia, leukemia)
b) Konsumsi platelet berlebih  infection (2-7 hari fever) , hepatitis C, EBC, VZV,
HIV, Autoimmune (APS, SLE, Transfusi), ibu hamil yang pernah hamil bisa
allogenic thrombocytopenia, sepsis, DIC
c) sequestration
- cirrhosis hepatis, portal HT (GI bleeding, caput medusa, varices)
- hypersplenism (CML, myelofibrosis, emboli)

History Taking
- site of bleeding
- onset (acute ….. hari, chronic ……bulan, kadang ada, kadang engga)
kalau chronic bisa ITP, kalau yang hilang timbul biasanya autoimmune
- Riwayat diagnosis, dan obat sebelumnya (Ranitidine, heparin)
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

- malignancy , anemia aplastic

- infection
- pregnanc
- drug, alchohol (anemia B12 dan asam folat)
- travelling (malaria, rickettsia, dengue)
- transfusi
- dietary habit, herbal
- family history of bleeding
- connective tissue disorder

PF
- petechiae, purpura, ecchymosis
- stigmata cirrhosis
- skin necrosis
- infection
- post surgical bleeding
- adeno dan organomegaly
- muccutaneous
- bleeding
- mimisan
- gingiva bleeding
- heavy menses
- hepatomegaly di hepatitis dan acute leukemia
- TTP (mual, muntah, ureum dan creatinine meningkat, pendaraham , ga sadar, anemia
non immune hemolytic)  lakukan plasmapheresis as treatment (jgn thrombocyte
transfusion)

Lab
- CBC, RC
- peripheral blood
- SGOT, SGPT
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

- VwD type 2B bleeding check

- T3, T4
- Direct antiglobulin
- APS
- ANA
- H. pylori (untuk ITP)
- HIV, HCV, HBV
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

CS WEEK 4 (BREAST EXAMINATION)

Inget klo benjolan yang teraba >1cm dan lump nya persistent  lakukan further examination

 HT

T N M
- SOCRATES - benjolan tempat - bone pain
- chief complain  lain (axillary (pathological
benjolan, nyeri, nipple nodes, supra fractures)
discharge dan - epigastric
- possible malignant signs infraclavicular fullness ,
a) rogressive lump  nodes) abdominal mass,
doubling time in 8- jaundice (liver
200 days metastasis)
b) no pain di awal tp - batuk, dyspnea
nanti klo ada ulcer (lung +pleura)
jadi sakit - sakit kepala,
c) metastatic pain seizure (brain)
d) peau’d orange - lump at
e) skin dimpling contralateral
f) nipple discharge breast
- posisi benjolan

- name, age, marridge status, number of children

- family history
- KB
- arahkan ke hal2 yang mempengaruhi hormone estrogen (Belum punya anak, belum
married, smoking, productive age, menarche terlalu cepat, non exclusive ASI)
- riwayat operasi sebelumnya  irradiation of the chest, previous breast operation
- riwayat ovary/ cervical cancer  krna bisa breast cancer jg
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

 PF
- inform consent
- penyampaian keluhan
- pasien membuka baju dan pakaian dalam
- cuci tangan + hangatkan tangan
- Keadaan umum + TTV
- Inspeksi
 size, asymmetry breast contour
 skin texture, thickening
 peau d’ orange
 discoloration
 skin retraction
 ulceration
 nipple retraction
 discharge
- suruh pasiennya angkat tangan (untuk melihat benjolan infiltrasi ke dinding dada/ ga)
- Palpasi
 pasienya supine, dimulai dari payudara yang tidak ada keluhan
 gunakan palmar jari kita , mulai dari nipple lalu clockwise (rasain lump dan
thickening)
 jangan lupa tangan pasien di blkg kepala
 kalau ada massa ttep terus aja periksa smpe keseluruhan sudah di palpasi.
Baru balik lg ke yang ada lumpnya
 periksa lumpnya, permukaannya kasar/ ga, bentuk, size, mobility, edge,
consistency, tenderness, size
 akhiri sampai tail of the breast
- liat discharge jgn lupa
- perhatikan lymph nodenya jg smpe ke axilla (supra dan infra jgn lupa jg)  pasien
dlm posisi relax, klo ga relax lakukan salaman
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

CS WEEK 5 (Screening Cancer)

 Umur, keluhan ada / ga,  kalau ada keluhan , anamnesis kek biasa aja
 pekerjaan, family history
 riwayat penyakit dulu dan skrg
 obat-obatan yang rutin dikonsumsi
 tempat tinggal
 pola makan
 exervise
 KB, riwayat pernikahan, riwayat partus dan mnyusui
 vaksin
 udh pernah screening sblmnya? brp lama yang lalu? hasilnya gimana?

A. Cervical cancer
- riwayat seksual
- partus
- vaksin
- kontrasepsi
- Keputihan/ STD
- rokok
- lifestyle
- ini pernikahan ke berapa
- dyspareunia, post coital bleeding
- riwayat keluarga
- papsmear sebelumnya
- pasangannya kerja apa? ada keuhan atau ga
- riwayat menstruasi (teratur/ ga, menarche lebih muda/ ga , sakit ato ga
menometrorrhagia)
- kalau ada lesi  lakukan screening per taun
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

B. Breast cancer
- lakukan SADARI <40 taun, kalau ada benjolan segera ke dokter

C. Colon cancer
- FOBT 3 taun sekali
- Sigmoidoscopy 5 taun sekali
- colonoscopy 10 taun sekali
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

PF BREAST

1. pasiennya lagi mens / hamil / menyusui / obat”

2. inform consent, trus cuci tangan
3. TTV , keadaan umum Indonesia raya massa:

4. Minta pasien membuka baju dan dalaman ukuran (pxl), konsistensi, mobile/
5. Inspeksi 3 posisi immobile, batas tegas/ tidak, permukaan
rata/ tidak, nyeri tekan/ tidak, jumlah
a) tangan dipinggang
b) angkat tangan
c) bungkuk ke depan

Yang diliat:

- Skin: ulcer, erythema, peau’ d orange

- Simetris: ukuran kanan kiri sama/tidak (tidak ada beda kalo Cuma sedikit)
- Kontur: dimpling / niple ritraction
- Nipple: keluar cairan / pus / darah
- Tidak ada scar/luka
- Salaman, lihat simetrisnya dari atas
- Apakah ada kelainan kongenital : accesorry breast tissue, nipple tambahan?

6. Pasien diminta untuk tolak pinggang, kemudian tangan di angkat di atas kepala
Massa yang ada di dalam bisa kelihatan
Massa terfiksasi/bergerak, dimplings, nipple retraction
7. Meminta pasien berdiri miring ke depan sambil berpegang pada sesuatu
Untuk melihat payudara dari atas
Inspeksi dimplings, nipple retraction
8. Meminta pasien berbaring, tangan di tarok di belakang kepala (dari areolar ke
luar)
Batas periksa: clavicula, infra - mamary fold, parasternal, axillaris , areola
Raba dengan falanges median
Tentukan lokasi, ukuran, konsistensi, mobile/immobile, tenderness
Palpasi (ditekan) nipple, ada nodule/tidak, retrafction, discharge
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

Palpasi areola untuk melihat ada discharge/tidak, kalau ada discharge (retract and
squeeze)
Periksa kedua payudara
9. Pasiennya suruh duduk, trus palpasi lymph node
Supraclavicula, infraclavicula
salaman, raba KGB axillanya
10. Pelaporan
Teraba massa di payudara kanan/kiri
Quadran mana ?
Arah jam.....
..... cm dari areola
Konsistensi.....
Ukuran: panjang....x lebar.....
Mobile/immobile
Nyeri/tidak
Pus/tidak

11. Edukasi
- USG mammo
35-39 tahun 1x
40-49 tahun setiap 2 taun
50-60 tahun setiap taun
>60 tahun jg setiap taun
- SADARI
A) Periksa setiap hari terakhir menstruasi (hormon paling rendah)
B) Lakukan saat mandi, bercakak pinggang
C) Lihat ada yang aneh tidak
D) Saat mandi dengan sabun, palpasi payudara
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

FATIGUE

F, 26th Fatigue, merasa selalu lelah di jam kerja sejak 6 bulan, frustasi, tidak ada motivasi

IDENTITAS

CC?

RPS

S = cape seluruh badan atau salah satu anggota gerak?

O = Udah berapa lama? gradual/progresif?

C = Cape sepanjang hari atau ada waktu tertentu?

Lebih cape di tempat kerja/dirumah?

Hilang timbul? Terus-terusan?

T= Paling berasa lemes kapan? Paling ga cape kapan?

E = Yg memperburuk : aktivitas Yg memperingan : tidur , istirahat

S = masih bisa beraktivitas apa ga? bisa mulai? Maintain?

ASS SYMPTOMS

 INFEKSI demam? Batuk pilek?

ANEMIA  ada di bilang darah kurang ga?

 Lemes, pucet
 Sesek napas, Palpitasi (deg2an)
 Pusing dari tiduran terus berdiri (orthostatic)
 Haus terus, kencing berkurang
 Menstruasi : teratur? terakhir mens ?telat mens ga? siklus mens berapa hari( normal 5+-3 )
?sebulan mens berapa kali? sehari biasa ganti berapa tampon?
 Ada BAB darah ? kencing darah ?
 HIPOTIROID = HIS FIRM CAP
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

Hypoventilation, Intolerance to cold, Slow HR

Fatigue, Impotence, Renal impairment, Menorrhagia/amenorrhea

Constipation
, Anemia
, Paresthesia

- Riwayat pengangkatan kelenjar tiroid, pengobatan hipertiroid

- Gampang kedinginan
- Berat badan naik + nafsu makan berkurang
- Mikir jadi lemot, gangguan mental, susah konsentrasi
- Kulit kering, rambut rontok, kuku gampang patah, muka dan eksteremitas bengkak, asites
- Konstipasi : BAB lancar/ga
- Suara serak
- Myalgia : otot sakit pegel2, Otot lemes
- Athralgia : sendi sakit
 DEPRESI

 Lagi banyak pikiran?  kerjaan, keluarga

 Depresi, mudah marah
 Ga pengen ngapa2in
 Gangguan tidur  susah tidur? (DD: insom)
 tidur jam berapa? bangun jam berapa?
 cukup ga? berapa jam?
 Kebangun ditengah malam?
 ngorok ga? (DD: OSA)
 abis tidur masih cape ga? (DD: chronic fatigue)
 Susah konsentrasi
 Merasa worthless dan merasa bersalah berlebihan
 Ga ada nafsu makan
 Berpikiran utk mati / bunuh diri
 DM

 Awalnya gemuk  berat badan turun

 Banyak makan, banyak minum, banyak kencing
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

RPD

 Pernah gini juga ga sebelumnya?

 Ada penyakit yg butuh pengobatan rutin  hipertensi, DM, jantung
 Operasi? Alergi? Pernah rawat rumah sakit?
RIWAYAT KELUARGA = Ada yg gini juga ? DM asma jantung htn?

RIWAYAT KEBIASAAN = POLA MAKAN  Lagi diet? Vege? Rokok ? kopi? Alkohol? Drugs ?

REVIEW OF SYSTEM

 General : fever, weight loss, loss of appetite

 HEENT: sakit kepala? Pusing? gangguan penglihatan? pilek ? batuk? gangguan pendengaran?
 Thorax : chest pain, berdebar, sesak, orthopnea, gangguan pernapasan?
 GI : diare, BAB BAK lancar, sakit perut
 UT : dysuri? Nocturi? Kencing darah
 Ekstrimitas : kaki tangan pegel2 , edema, mialgia
FIFE
Karunia Valeriani Japar 2014 + CATETAN KAKAK KELAS

Lymphadenopathy Anamnesis

1. Nama, usia, pekerjaan? History of cancer and chronic

2. Keluhan utama? benjolan disease?
3. Site? Social history
Localized/generalized? di sekitar ada yang begini?
Site of localized nodule? Merokok?
4. Onset? Alkohol?
5. Characteristic of nodule Life style?
Consistency?
Mobile/fixed? Red flags:
Tender/painless? Painless, immobile, batas tidak tegas,
Berbatas jelas? usia >50th, family history positive,
Permukaan licin/berbenjol? past history positive, tidak ada tanda
Warna nodule? inflammasi, ukuran >1cm, membesar
6. Ukuran? dalam waktu singkat
Ukuran saat awal muncul?
Ukuran sekarang?
Duration and rate of growth?
7. Radiating?
8. Associated symptoms
B Symptoms: fever, night sweats,
weight loss
Fatigue, pruritus
9. Riwayat penyakit sekarang?
10. Riwayat penyakit dahulu?
11. Riwayat penyakit kronis?
12. Risk factor of infection
Cat scratches, undercooked meat,
tick bite, sexual behavior, drug use
13. Traveling history
14. Medications
Allopurinl, captopril, carbamazepine,
hidalazine, penicillin, primetamine,
phenytoin, cotrimoxazole, quinidine,
atenolol
15. Occupational clues
Occupational expsosure?
Di tempat kerja ada yang begini?
16. Family history
di keluarga ada yang begini?
Karunia Valeriani Japar/ 2014

PF Lymphadenopathy

1. Perkenalan diri, jelaskan tujuan pemeriksaan ini

2. Inform consent
3. Cuci tangan
4. Nodule characteristic dan pelaporan
 Location
Pre-auricular, post-auricular
Occipital
Submandibula, submental
Cervicalis anterior, cervicalis posterior, supraclavicula, infraclaviula
Axilla puncak, lengan dalam
Epithroclear
Ingunal horizontal (lipat paha), vertikal (paha dalam)
 Size: panjang x lebar x tinggi
 Permukaan (licin, berbenjol)
 Konsistensi (bergranul / mulus)
 Bentuk
 Batas (tegas/tidak)
 Mobile/immobile
 Tender/painless
 Warna (tanda inflammasi)

5. General physical examination

Organomegaly, tumor
Examine area drained by tumor
Evidence of infection
Skin lession