Anda di halaman 1dari 11

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

NOMOR: /PER/DIR/ /

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Mitra Sehat, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu
tinggi ;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan
pasien Rumah Sakit Umum mitra Sehat sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra
Sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah


Sakit.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
pelayanan Rumah sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Di Rumah
Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1203/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Intensif Care Unit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1087/Menkes/SK/VIII/2008 tentang
Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik Di Standar Pelayanan Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT

Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Umum Mitra Sehat sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Pasien Rumah Sakit
Umum Mitra Sehat dilaksanakan oleh setiap manajer pelayanan Rumah Sakit
Umum Mitra Sehat
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal :
Direktur

dr. Sitti Aisyah S Salam, SU


Lampiran : Peraturan Direktur RSU Mitra
Sehat tentang kebijakan pelayanan pasien
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN


RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Prosedur pelayanan pasien di rumah sakit adalah seragam dan sesuai dengan undang
undang dan peraturan yang berlaku
2. Menetapkan prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi pelayanan yang
diberikan kepada setiap pasien
3. Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien
4. Prosedur yang dilaksanakan dicatat dalam rekam medis
5. Pasien dan keluarga diberitahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan termasuk
kejadian tidak diharapkan
6. Pelayanam kepada kelompok pasien resiko atau beresiko tinggi dilaksanakan sesuai
dengan SPO.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Pelayanan di Unit Gawat Darurat, Laboratorium, Rawat Inap, Kamar Bersalin,
Radiologi :
a. Dilaksanakan dalam 24 jam
b. Kecuali unit radiologi pelayanan dilaksanakan pukul 07.00-21.00 dan selanjutnya
dilayani melalui on call
c. Selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
d. Bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku.
e. Sesuai dengan etika profesi dan etiket.
2. Pelayanan di unit kamar bedah dilaksanakan dalam 24 jam :
a. Pagi : On Call sesuai perjanjian
b. Sore : 13.30 – 20.30 WIB
c. Malam : On Call sesuai Perjanjian
3. Informed consent
a. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan
b. Untuk mendapat persetujuan, harus sudah diberikan penjelasan yang lengkap
4. Skrining :
a. Skrining dilakukan pertama kali saat pasien berada di RS
b. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan berdasar atas temuan pemeriksaan
hasil skrining.
c. Skrining dapat dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium klinik
dan pemeriksaan radiologi untuk menetapkan pasien diterima /dipindahkan/dirujuk
d. Pasien ditetapkan untuk tidak dirawat /dipindahkan /dirujuk sesuai dengan skrining
dan hasil diagnostik
e. Untuk skrining di UGD di lakukan oleh dokter jaga atau perawat, sedangkan untuk
skrining awal pasien rawat jalan dilakukan oleh security dan petugas pendaftaran
f. Kebutuhan akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat
inap.
5. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran pasien di Rawat Jalan / Rawat inap sesuai dengan standar prosedur
yang dijelaskan dalam panduan pendaftaran pendaftaran Rawat Jalan dan
Penerimaan pasien rawat inap.
b. Pasien yang akan masuk rawat inap mendapatkan informasi mengenai nama ruang
perawatan,kelas perawatan,pelayanan yang ditawarkan, dan perkiraan biaya selama
perawatan
c. Penerimaan pasien gawat darurat ke rawat inap dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan
d. Dalam kondisi tidak tersedia tempat tidur, pasien akan dipindahkan sesuai panduan
penerimaan pasien rawat inap
e. Petugas pendaftaran mampu mengatasi kondisi adanya hambatan pada pasien
dalam mendapatkan pelayanan seperti bahasa yang digunakan /tuna rungu/tuna
wicara.
6. Triase :
a. Triase pasien dilakukan di UGD
b. Proses triase dilakukan untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
c. Proses triase dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih
7. Identifikasi :
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien.
b. Identitas pada gelang pasien memuat Nama, Tanggal lahir, RM, minimal tertulis
dua identitas
c. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi.
8. Transfer
a. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau
pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien emergensi yang telah diperiksa kemudian distabilkan terlebih dahulu
sebelum dirujuk ke luar rumah sakit
c. Penundaan pelayanan :
d. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan
untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
e. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
f. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis mereka
9. Mengatasi Hambatan
a. Pada pasien yang mempunyai hambatan bahasa, telah ditunjuk seorang dokter
sebagai penterjemah.
b. Untuk pasien yang berkebutuhan khusus, Rumah Sakit Mitra Sehat telah
melakukan MOU dengan SLB Negeri 1 Bantul.
10. Pemulangan Pasien
a. Rencana pemulangan / merujuk pasien berdasar atas kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan berkelanjutan
b. Terdapat kriteria yang telah ditentukan oleh DPJP dalam memulangkan pasien
c. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencana proses pemulangan yang terbaik atau
sesuai kebutuhan pasien
d. Kondisi pasien diperbolehkan pulang tetapi masih dalam rencana pengobatan harus
disetujui oleh DPJP pasien yang merawat
e. Identifikasi penyedia pelayanan kesehatan terdekat pasien yang berkelanjutan saat
pasien pulang
11. Perpindahan /Rujukan Pasien
a. Rujukan ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan
lanjutan
b. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima
c. Selama proses rujukan ,semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang berkompeten
d. Informasi klinis pasien dan resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit beserta
pasien
e. Formulir rujukan pasien berisi kondisi pasien ,prosedur,tindakan tindakan yang
telah dilakukan serta kebutuhan pasien lebih lanjut
f. Staff yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan
yang dibutuhkan selama transportasi ditetapkan dalam panduan transfer
g. Proses rujukan menjelaskan kondisi ketika rujukan tidak mungkin dilaksanakan
h. Pasien dirujuk secara tepat ke Rumah Sakit penerima
i. Rumah Sakit menentukan Rumah Sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan
kebutuhan pasien yang akan dirujuk
j. Kerjasama yang resmi dibuat dengan Rumah Sakit Penerima
k. Rekam medis pasien yang pindah berisi nama rumah sakit tujuan ,nama staff yang
menyetujui penerimaan pasien,hal yang diperlukan pasien,alasan rujukan ,kondisi
khusus dan perubahanya selama proses rujukan
12. Resume Medis :
a. Resume medis di RSU Mitra Sehat diberikan pada pasien rawat inap dan pasien
rawat jalan
b. Resume Medis pasien dibuat oleh dokter DPJP sebelum pasien pulang (sembuh, atas
permintaan sendiri, meninggal, di rujuk).
c. Resume medis di pergunakan oleh praktisi kesehatan lain yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan tingkat lanjutan.
d. Resume Medis rawat inap berisi tentang alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan
penyakit penyertanya, penemuan kelainan fisik dan hal lain yang penting, prosedur
diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan, pemberian medika mentosa dan
pemberian obat waktu pulang, kondisi pasien waktu pulang dan instruksi untuk
tindak lanjut.
e. Resum medis rawat inap dilengkapi oleh DPJP dalam waktu 1x24 jam
f. Resume medis rawat jalan diberikan pada pasien dengan kasus kronik, pasien
memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, pasien rawat jalan yang
meminta resume medis atas permintaan pasien yang digunakan untuk kepentingan
pasien pihak ketiga.
13. Instruksi tindak lanjut pasien pulang
Untuk pasien pulang, diberi surat kontrol yang berisi identitas, diagnosa, jadwal
kembali kontrol.
14. Transportasi :
a. Adanya penilaian kebutuhan transportasi pada pasien yang akan dirujuk / ditransfer
/siap pulang dari rawat inap /kunjungan rawat jaln
b. Transportasi disediakan sesuai dengan kebutuhan pasien
c. MOU dengan ambulance 118 jika dibutuhkan
d. Ambulance dilengkapi dengan peralatan yang memadai,perbekalan sesuai
kebutuhan pasien
15. Hak pasien dan keluarga :
a. Menghormati kebutuhan privasi pasien.
b. Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.
c. Melindungi dari kekerasan fisik.
d. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang layak.
e. Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan didalam
maupun diluar rumah sakit.
f. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses
yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh dokter operator dan dokter
anestesi, dalam bahasa yang dipahami pasien.
g. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
16. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
b. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan
pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan
pengobatan bantuan hidup dasar ( Do Not Resuscitate )
17. Pelayanan pasien tahap terminal :
Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih
sayang pada akhir kehidupannya
18. Asesmen pasien :
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan
yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen
c. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/ cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
d. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
f. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap
g. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien
(discharge)
h. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien, dan didokumentasi
SOAP dicatatan perkembangan pasien terintregrasi didalam rekam medis (CPPT)
i. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan didalam rekam
medis
j. Asesmen gawat darurat yang dilalukan sebelum dilakukan tindakan oleh perawat
UGD dalam mengfidentifikasi dan menangani kondisi yang mengacam nyawa,
berfokus pada A-B-C-D.
k. Asesmen ulang pasien rujukan dilakukan oleh dokter, perawat saat menerima
rujukan dari rujukan rumah sakit lain.
l. Asesmen pasien dengan kebutuhan khusus adalah tahap untuk mengidentifikasi
populasi dan kelompok pasien khusus serta dapat memodifikasi proses asesmen
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
m. Pemberian edukasi adalah informasi ynag dilakukan oleh dokter, perawat, dan
timkes lainnya untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien.
19. Manajemen obat :
a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas
dan disimpan dengan cara yang membatasi akses (restrict access).
20. Manajemen nutrisi :
a. Memberikan pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi pasien dan
konsistensi dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin
b. Penyiapan makanan,penanganan,penyimpanan dan distribusinya,aman dan
memenuhi undang – undang
c. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi
21. Manajemen nyeri:
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa nyerinya.
22. Surgical Safety Checklist :
a. Rumah Sakit Umum Mitra Sehat menggunakan site marking (penandaan) berupa
tanda checklist () pada semua tempat yang melibatkan insisi kulit, sisi (lateralisasi),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki).
b. Bila lokasi operasi lebih dari satu diberikan penomoran di dekat tanda checklist
tersebut.
c. Pada proses penandaan melibatkan pasien dalam kondisi sadar dan terjaga dan
menggunakan tinta atau spidol marker yang tidak mudah terhapus.
d. Tindakan operasi yang tidak perlu dilakukan penandaan:
a) Prosedur endoscopy
b) Cateterisasi jantung
c) Prosedur yang mendekati atau melalui garis midline tubuh : SC, Histerektomi,
tyroidektomi, laparatomi
d) Pencabutan gigi
e) Operasi pada membran mukosa
f) Perineum
g) Kulit yang rusak
h) Operasi pada bayi prematur dan neonatus (menyebabkan tato permanen)
e. Tindakan operasi yang tidak perlu penandaan verifikasi dilakukan pada saat time out
f. Orang yang bertanggung jawab membuat site marking / penandaan adalah dokter
bedah atau orang yang didelegasikan yaitu perawat kamar bedah.
g. Menggunakan checklist verifikasi pra operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi.
h. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/ mendokumentasikan prosedur
sebelum insisi (time out) tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan
pembedahan
23. Hand hygiene :
Untuk menurunkan angka infeksi, RSU Mitra Sehat menggunakan 6 langkah cuci
tangan dan menerapkan prosedur five moment
24. Risiko jatuh :
a. Rumah Sakit Umum Mitra Sehat pada pasien dewasa menggunakan pengkajian resiko
jatuh Fall Morse Scale dan pada resiko jatuh anak menggunakan Humpty Dumpty.
b. Asesmen ulang dilakukan pada pasien bila di indikasikan terjadi perubahan pada
pasien.
c. Pada pasien resiko jatuh rendah dilakukan pengkajian ulang setiap 2 hari, untuk resiko
jatuh sedang dan tinggi dilakukan setiap hari.
d. Untuk penatalaksanaan dilakukan setiap shift jaga pagi, sore, malam.
25. Komunikasi efektif :
a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan ditulis secara
lengkap di CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) oleh penerima
perintah, khususnya untuk perintah lisan ataupun hasil pemeriksaan melalui telepon
harus ditulis secara lengkap, dibacakan kembali, dan dikonfirmasi kembali kepada
pemberi perintah atau pelapor hasil pemeriksaan (Tulbakon) serta diberi stempel
KONFIRMASI yang harus ditandatangani DPJP dalam waktu 1x24 jam. Bila DPJP
tidak dapat menandatangani dalam waktu 1x24jam, karena ada hal-hal diluar
kemampuan, dapat dilakukan oleh dokter yang didelegasikan sesuai ketentuan.
b. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara
lisan “ya sudah benar” konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah
yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya.
c. Dalam melakukan pelaporan pasien yang memerlukan tindakan segera menggunakan
teknik komunikasi SBAR.
d. Dalam melakukan pelaporan nilai kritis (hasil pemeriksaan dignostik laboratorium,
radiologi, USG) harus didokumentasikan dengan jelas dan terperinci oleh pemberi
pesan maupun penerima pesan. Disampaikan oleh petugas kesehatan penunjang
kepada petugas kesehatan lain dengan metode Tulbakon dalam waktu kurang dari 1
(satu) jam setelah hasil pemeriksaan keluar.
e. Khusus untuk obat-obatan yang masuk dalam daftar NORUM/LASA (nama obat
rupa mirip), pada saat petugas membacakan ulang perintah pengobatan, petugas
harus mengeja kembali nama obat yang ditulisnya ketika menerima perintah secara
lisan atau telepon.
26. Manajemen di unit :
a. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin setiap
minggu
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.
27. Peralatan di Unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua peralatan tetap dalam kondisi yang
baik.
28. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal :
Direktur

dr. Sitti Aisyah S Salam, SU