Jl.

Merdeka No 1 Desa Kalimaro Gebang

Email : pkm.kalimaro@cirebonkab.go.id
CIREBON

PERSYARATAN PRASARANA PUSKESMAS BERDASARKAN PERMENKES NO. 75

TAHUN 2014

No Jenis pemeeriksaan Sesuai Persyaratan

Ya Tidak
Ventilas
a. Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai ruangan yang
membutuhkan ventilasi
b. Besarnya pertukaran udara untuk KM/WC 10 kali
pertukaran udara per jam.
c. Jumlah bukaan ventilasi alami tidak kurang dari
15% terhadap luas lantai ruangan yang
√
membutuhkan ventilasi
d. Besarnya pertukaran udara untuk berbagai fungsi
ruangan di bangunan Puskesmas minimal 12 kali
√
pertukaran udara per jam dan untuk
e. jumlah udara luar berkualitas baik yang masuk
dalam ruang pada waktu tertentu
√
f. arah umum aliran udara dalam gedung yang
seharusnya dari area bersih ke area terkontaminasi
√
serta distribusi udara luar ke setiap dengan cara
efisien dan kontaminan airborne dialirkan ke luar
g. Setiap ruang terjadi pertukaran antara udara didalam
ruang dengan udara dari luar.
√
Sistem Pencahayaan
a. Bangunan Puskesmas mempunyai pencahayaan
alami dan/atau pencahayaan buatan
√
b. Pencahayaan terdistribusikan rata dalam ruangan.
√
c. Lampu-lampu yang digunakan dari jenis hemat
energi.
√
Sistem air bersih
a. Sistem air bersih direncanakan dan dipasang
dengan mempertimbangkan sumber air bersih dan
√
sistem pengalirannya.
b. Sumber air bersih langsung dari sumber air
dansumber air lainnya dengan baku mutu yang
√
memenuhi ketentuan.
Sistem penyaluran air kotor dan/atau air limbah
a. Tersedia sistem pengolahan air limbah yang
memenuhi persyaratan kesehatan
√
b. Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol
√
c. Sistem penyaluran air kotor dan air limbah dari ruang
penyelenggaraan makanan disediakan perangkap
lemak untuk memisahkan dan menyaring
kotoran/lemak.
No Jenis pemeeriksaan Sesuai Persyaratan
Ya Tidak
Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius.
a. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius harus direncanakan dan dipasang dengan
mempertimbangkan fasilitas pewadahan, Tempat
Penampungan Sementara (TPS), dan pengolahannya.
b. Jenis pewadahan dan pengolahan limbah infeksius
√
dan non infeksius diwujudkan dalam bentuk
penempatan pewadahan dan pengolahannya yang
tidak mengganggu kesehatan penghuni, masyarakat
dan lingkungannya serta tidak mengundang
datangnya vektor penyebar penyakit
c. Menyediaan Tempat Penampungan Sementara
√
(TPS) limbah infeksius dan non infeksius, yang
diperhitungkan berdasarkan fungsi bangunan, jumlah
penghuni, dan volume limbah.
Gas Medik
a. Tabung/silinder yang digunakan harus yang telah √
dibuat, diuji, dan dipelihara sesuai spesifikasi dan
ketentuan dari pihak yang berwenang
b. Tabung O2 harus di cat warna putih untuk
√
membedakan dengan tabung gas medik lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Tabung O2 menggunakan alat pengaman seperti troli √
tabung atau dirantai.
d. Tutup pelindung katup harus dipasang erat pada √
tempatnya bila tabung sedang tidak digunakan
e. disediakan ruangan khusus penyimpanan silinder gas
√
medik. tabung dipasang erat
dengan pengaman/rantai.
f. Hanya tabung/silinder gas medik dan
√
perlengkapannya yang boleh disimpan dalam ruangan
penyimpanan gas medik.
g. Tidak menyimpan bahan mudah terbakar √
berdekatan dengan ruang penyimpanan gas medik.
h. Tidak melakukan pengisian ulang tabung/ silinder √
O2 dari tabung/silinder gas medik besar ke
tabung/silinder gas medik kecil.
No Jenis pemeeriksaan Sesuai Persyaratan
Ya Tidak
Sistem Proteksi Kebakaran

a. Bangunan Puskesmas harus menyiapkan alat √

pemadam kebakaran untuk memproteksi
kemungkinan terjadinya kebakaran.
b. Alat pemadam kebakaran kapasitas minimal 2 kg, √
dan dipasang 1 buah untuk setiap 15 m2
c. Pemasangan alat pemadam kebakaran diletakkan √
pada dinding dengan ketinggian antara 15 cm –
120 cm dari permukaan lantai,
Sistem Pengendalian Kebisingan

a. Intensitas kebisingan equivalent (Leq) diluar

√
bangunan Puskesmas tidak lebih dari 55 dBA, dan
di dalam bangunan Puskesmas tidak lebih dari 45
dBA.
b. Pengendalian sumber kebisingan disesuaikan
√
dengan sifat sumber.
c. Sumber suara genset dikendalikan dengan √
meredam dan membuat sekat yang memadai dan
sumber suara dari lalu lintas dikurangi dengan
penanaman pohon atau cara lainnya.

Tanda tangan Kapus tanda tabgan sanitarian

 Jl. Merdeka No 1 Desa Kalimaro Gebang
Email : pkm.kalimaro@cirebonkab.go.id
CIREBON

ANALISA MASALAH PERSYARATAN LINGKUNGAN

PUSKESMAS KALIMARO TAHUN 2018

No Masalah Penyebab Upaya Alternatif

1.
2
 Jl. Merdeka No 1 Desa Kalimaro Gebang
Email : pkm.kalimaro@cirebonkab.go.id
CIREBON

RENCANA TIDAK LANJUT HASIL EVALUSI PRASARANA PUSKESMAS

TAHUN 2018

PENANGGUNG PELAKSANA WAKTU SUMBER

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN BIAYA
JAWAB KEGIATAN BIAYA

Cirebon, 2018
Kepala Puskesmas Kalimaro

IDRIS ZAENUDDIN
NIP. 19680813 198903 1 006
 Jl. Merdeka No 1 Desa Kalimaro Gebang
Email : pkm.kalimaro@cirebonkab.go.id
CIREBON

EVALUASI HASIL TINBDAK LANJUT

Tindak Lanjut Evaluasi

No Masalah
Bentuk Upaya Waktu Kegiatan Hasil Evaluasi Waktu Kegiatan