PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Konservasi

Hari/ tanggal Dental Dental Dental Dental Dental Keterangan

Unit Unit Unit Unit Unit
Drg. Tuti Drg. Tya Drg. Yati Drg. Etty Drg. Ida

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Periodontia

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Wijanarko Drg. Lina

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Bedah Mulut (rawat Jalan)

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Ria Maryani Drg. Bertha

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Endodontia

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Mia Drg. Firsta Drg. Ika

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Orthodontia

Hari/ tanggal Dental Dental Unit Dental Dental Dental Keterangan

Unit Drg. Unit Unit Unit
Drg. Bugi Atiarizki Drg. Sri Drg. Mira Drg. Yuni

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Prosthodontia

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Dental Unit Dental Unit Keterangan
Drg. Lucyana Drg. Dian Drg.Mamay Drg. Hani

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Exodontia

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Endar Drg. Donna Drg. Yunita

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Pedodontia

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Edi Drg. Marlyn Drg.
Hizromaita

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Konservasi Siang

Hari/ tanggal Dental Unit Dental Unit Dental Unit Keterangan

Drg. Putri Drg. Mira Drg. Esti

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : UGD Gigi

Hari/ tanggal Dental Unit Keterangan

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Radiologi

Hari/ tanggal Radiografer Keterangan

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : Laboratorium Darah

Hari/ tanggal Analis Keterangan

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING PELABELAN HIGH ALLERT DAN LASA RAWAT JALAN

INSTALASI : FARMASI/ GUDANG FARMASI

Hari/ unit Jumlah Terpasang Tidak terpasang Keterangan

tanggal amprahan
high Allert

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING KEPATUHAN PENGISIAN FORM SBAR

KLINIK :

Hari/ Nama Pasien SBAR CAP Di TTD Keterangan

tanggal Tanggal lahir (1x24 Jam)

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING KESELAMATAN KEPATUHAN SURGICAL SAFETY CHECLIST

KLINIK :

Hari/ Nama Pasien/ No RM SIGHN TIME SIGHN Ket

tanggal Tanggal lahir IN OUT OUT

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN MONITORING RESIKO JATUH

KLINIK :

Hari/ Nama Pasien NO RM Kategori Resiko Ket

tanggal Tanggal lahir Jatuh

Bandung,
Kepala Ruangan

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

Survey Kemampuan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Komunikasi Efektif

Tanggal :

Klinik Petugas Bagian Komunikasi Efektif Kemampuan

Ya Tidak
Situation
Back Ground
Asesment
Recomendation
Mencatat intruksi dalam cppt
Read Back Intruksi
Meng eja LASA
Tgl, jam dan ttd pemberi intruksi

Bandung
Penilai

(……………………..)

Survey Kemampuan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Komunikasi Efektif

Tanggal :

Klinik Petugas Bagian Komunikasi Efektif Kemampuan

Ya Tidak
Situation
Back Ground
Asesment
Recomendation
Mencatat intruksi dalam cppt
Read Back Intruksi
Meng eja LASA
Tgl, jam dan ttd pemberi intruksi

Bandung
Penilai

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

Survey Kemampuan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Komunikasi Efektif

Tanggal :

Klinik Petugas Bagian Komunikasi Efektif Kemampuan

Ya Tidak
Situation
Back Ground
Asesment
Recomendation
Mencatat intruksi dalam cppt
Read Back Intruksi
Meng eja LASA
Tgl, jam dan ttd pemberi intruksi

Bandung
Penilai

(……………………..)

Survey Kemampuan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Komunikasi Efektif

Tanggal :

Klinik Petugas Bagian Komunikasi Efektif Kemampuan

Ya Tidak
Situation
Back Ground
Asesment
Recomendation
Mencatat intruksi dalam cppt
Read Back Intruksi
Meng eja LASA
Tgl, jam dan ttd pemberi intruksi

Bandung
Penilai

(……………………..)
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

FORMULIR MONITORING MUTU KESELAMATAN PASIEN

Survey Kemampuan Petugas Kesehatan dalam Pelaksanaan Komunikasi Efektif

Tanggal :

Klinik Petugas Bagian Komunikasi Efektif Kemampuan

Ya Tidak
Situation
Back Ground
Asesment
Recomendation
Mencatat intruksi dalam cppt
Read Back Intruksi
Meng eja LASA
Tgl, jam dan ttd pemberi intruksi

Bandung
Penilai

(……………………..)