Anda di halaman 1dari 2023

OVERVIEW

SNARS ED 1.1

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
POKOK BAHASAN
1. PENDAHULUAN
2. SNARS ED 1.1(STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1)
3. PERAN SNARS DALAM MENDUKUNG PROGRAM KESEHATAN
NASIONAL
4. KARS INTERNASIONAL
5. PENUTUP
1. PENDAHULUAN
• STANDAR AKREDITASI HARUS DILAKUKAN IMPROVEMENT TERUS
MENERUS DAN UNTUK ITU DIPERLUKAN SUATU REVISI DARI STANDAR
YANG SUDAH ADA
• KARS MEMBENTUK TIM UNTUK MELAKUKAN IMPROVEMENT TERUS
MENERUS DENGAN MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER
• KARS MEMBENTUK TIM UNTUK MENYUSUN STANDAR SURVEI
TERFOKUS DENGAN MELIBATKAN PARA STAKE HOLDER
• UJI COBA STANDAR SURVEI TERFOKUS PADA RUMAH SAKIT YANG
MEMILIKI PELAYANA TERSEBUT
VISI KARS
MENJADI BADAN AKREDITASI INDONESIA YANG
DIPERCAYA UNTUK MELAKUKAN AKREDITASI NASIONAL
DAN INTERNASIONAL SERTA DI DAERAH-DAERAH SULIT.

MENEBAR KEBAIKAN RUMAH SAKIT UNTUK INDONESIA


KARS MISION

1. Membimbing dan membantu rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien melalui akreditasi.
2. Menyelenggarakan akreditasi nasional/internasional untuk RS-RS Indonesia yang
membutuhkan dan RS di negara-negara asing yang dekat dengan Indonesia.
3. Mendukung aktif pemerataan pelayanan kesehatan untuk mendukung fasilitas di
tempat jauh dan kegiatan JKN.
4. Mendukung aktif pengembangan kurikulum pendidikan staf klinis yang memberikan
asuhan kepada pasien untuk mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
KARS VALUES

Integritas
Profesionalisme
Komitmen
Kerjasama tim
Tanggung jawab sosial
MENYUSUN SNARS EDISI 1.1

1. Masukan dari RS yang teah terakreditasi


2. Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi
oleh RS di Indonesia terhadap SNARS ED 1.
3. Peraturan per-UU- an termasuk pedoman dan panduan di tingkat
nasional baik dari pemerintah
4. Standar dan etika profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh
RS di Indonesia
5. Snars ed 1.1. Standar Nasional akreditasi rumah sakit
6. Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
8
TUJUAN TERBITNYA SNARS EDISI 1.1

• MELAKUKAN EVALUASI SNARS ED 1


• MENGIDENTIFIKASI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG SULIT
DIPAHAMI, SULIT DI IMPLEMENTASIKAN
• MENGIDENTIFIKASI STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN YANG ADA
PERBEDAAN PERSEPSI
SNARS EDISI 1.1
LEBIH MUDAH DAN MENYENANGKAN
JUMLAH STANDAR DAN ELEMEN
I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PENILAIAN
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
TIDAK BERUBAH MKE)
PASIEN
(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKRS,
II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
STANDAR MANAJEMEN RS
NASIONAL AKREDITASI (6 BAB)
RUMAH SAKIT
ED 1 III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI

V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
SNARS ED 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
PROGRAM KESEHATAN NASIONAL
4. PROGRAM NASIONAL
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba
(PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
JANGKAR PEMBIMBING SNARS Ed 1
Dr. dr. Sutoto, MKes SKP, HPK, PKPO, KKS (C-3)
MKE, MIRM, ProgNas, (C-4)
dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS Dokumentasi Akreditasi RS
dr. Luwiharsih, MSc PMKP, TKRS, MFK, PPI (C-2)
APK, AP, PAP, PAB (C-1)
dr. Nico A Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

RS.Pendidikan
PPRA
dr. Djoni Darmadjaja, SpB, MARS (Pengendalian, Pencegahan,
Resistensi Antimikroba)

SK Ketua Eksekutif KARS no 09/KARS/SK/1/2016, 7 Jan 2016


Jangkar Pembimbing Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 adalah orang
yang bertanggungjawab menginterpretasikan dan memutuskan serta menyusun
materi presentasi dari bab yang menjadi tanggung jawabnya.
14
SKP 1.
SKP 1.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2
SKP 2.1
SKP 2.1
SKP 2.2
SURVEI TERFOKUS
• Survei Terfokus Adalah Survei Langsung Yang
Terbatas Dalam Lingkup, Konten, Dan Lamanya, Dan
Dirancang Untuk Mengumpulkan Informasi Tentang
Suatu Masalah, Standar, Atau Elemen Penilaian Secara
Spesifik. Atau Pelayanan Baru Yang Berisiko Tinggi
JENIS SURVEI TERFOKUS
1. Surfok pelayanan berisiko tinggi
2. Surfok Khusus:
1. Surfok penambahan/perluasan pelayanan lebih dari 20 %
2. Surfok atas rekomendasi surveior.
3. Surfok khusus: berdasarkan laporan masyarakat, instansi pemerintah,
media massa/sosial dan lainnya yang terdiri dari . Survei terfokus
pelayanan berisiko tinggi.
4. Surfok Banding : Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas
keputusan akreditasi yang dianggap merugikan.
1. Survei terfokus peralatan pelayanan berisiko
tinggi yang terdiri dari (BUKU A)
• 1. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)
• 2. Hemodialisis
• 3. Hiperbarik
• 4. Kateterisasi Jantung
• 5. MRI dan/atau CT Scan
• 6. Radiologi Intervensional
SURVEI TERFOKUS SISTEM PELAYANAN BERISIKO
TINGGI TD 2 KELOMPOK:
• Buku Surfok B yaitu:
• 1. ERIA (Emergensi dan Rawat Intensif Anak)
• 2. HCU
• 3. ICU
• 4. Luka Bakar
• 5. Pelayanan Neonatal
• 6. Pelayanan Stroke
KELOMPOK SISTEM PELAYANAN BERISIKO TINGGI
MASUK KE DALAM BUKU SURFOK C:
• 1. Kemoterapi
• 2. Onkologi Radiasi
• 3. Pelayanan Jantung
• 4. Sterilisasi Sentral
• 5. Thalasemia
• 6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)
WAKTU DAN LAMA HARI PELAKSANAAN SURFOK
PELAYANAN BERISIKO TINGGI

• Surfok pelayanan berisiko tinggi dilaksanakan tersendiri diluar survei


akreditasi yang regular,
• lama survei 1 (satu) hari sampai dengan 2 (dua) hari
• 2 orang Surveior yaitu 1 (satu) orang Surveior dan 1 (satu) orang
dari Profesi.
HASIL SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI BAGI
PELAYANAN BERISIKO TINGGI
YANG BARU:
• BERSIFAT WAJIB KARENA BARU MEMBUKA PERALATAN / SISTEM
PELAYANAN
• 1. Tersertifikasi
• 2) Belum tersertifikasi

• Dalam hal ini rumah sakit dapat mengajukan remedial setelah


• dilakukan perbaikan sesuai rekomendasi.
HASIL SURFOK PELAYANAN BERISIKO TINGGI BAGI
PELAYANAN BERISIKO TINGGI
UNTUK RS YG SUDAH TERAKREDITASI
• SURFOK BERSIFAT TAK WAJIB
• Hasil surfok pelayanan berisiko
tinggi bagi rumah sakit yang sudah
• terakreditasi dan pelayanan
berisiko tinggi sudah berjalan
1. Sertifikasi best improvement,
2. Remedial bila rumah sakit belum
memenuhi kriteria
SEKIAN TERIMA KASIH
Surveior
1. Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
2. Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
3. Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
4. Surveior lainnya : apoteker, konsultan dari berbagai bidang terkait dan akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.

S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan


Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 80 ARK 23 100 HPK 27 100
PMKP 19 80 AP 39 163 MKE 13 49
TKRS 28 127 PAP 21 80 PPI 28 107
MFK 24 105 PAB 20 71 SKP 10 36
KKS 26 96 Prog.Nas 12 58 MIRM 21 77
IPKP 6 23
Total 118 488 121 496 99 369
Total : 338 Standar – 1353 EP (v2012:S323,EP1237) 32
Sistem Survei Akreditasi
Pola Vertikal & Horizontal

• Standar “fokus” pada unit pelayanan : a.l. IGD,


ICU, IBS, IRN, IRJ, Lab, Radiologi dsb
Sistem Akreditasi • Survei sesuai dgn pola standar, misal telusur
Vertikal regulasi dengan sismadak
• Telusur-penilaian terhadap kegiatan/pelayanan
masing2 unit
• Standar ditekankan pada proses pelayanan yg
Sistem diterima pasien
Akreditasi • Survei menelusuri proses2 di seputar pelayanan
Horizontal kepada pasien
• Memakai metoda SKENARIO

Dalam akreditasi maupun ISO dikenal adanya Vertical dan Horizontal audit.
(Hammar, H: ISO 9001 Horizontal audit vs. vertical audit, 9001 Academy, 2010. 33
Coonen, E: Approaching accreditation of a PGD centre, ESHRE Campus symposium, 2010.)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk


organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending
process).
Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan
mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk
dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap
sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik. (lihat juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS 11, TKRS 11.2)
Karena itu rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan
PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa
dipisahkan secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih
(overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk
pelayanan bedah yaitu salah operasi, salah orang dan salah prosedur, data
tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu kegiatan
peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan
secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau bentuk organisasi lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah
komite dapat dibentuk sub komite/sub tim/penanggung jawab yang mengelola
mutu dan keselamatan pasien, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu
mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat
membantu komite/tim dalam pengumpulan dan analisis data.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
Maksud dan Tujuan PMKP 1
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien
l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di
unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan
manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan,
analisa dan rencana perbaikan. Selain itu, agar
komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan
pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan
tentang manajemen komunikasi. Pelatihan tersebut
dapat dilaksanakan di rumah sakit.
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL
membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - -
atau bentuk organisasi lainnya yang dilengkapi dengan 0 TT
lainnya untuk mengelola pedoman kerja dan program
kegiatan sesuai peraturan kerja.
perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan i)
yg ada di maksud dan tujuan
(R)
10
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
penanggung jawab penanggung jawab data di - -
data di masing-masing masing-masing unit kerja 0 TT
unit kerja. (R) oleh Direktur RS

11
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 TL
PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan 5 TS
lainnya dan penanggung penanggungjawab data 0 TT
jawab data telah dilatih dan W Komite PMKP
kompeten. (D)  Penanggung jawab data

4. Komite/tim PMKP atau bentuk D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL


org. lainnya telah komite/tim PMKP 5 TS
melaksanakan kegiatannya. 0 TT
(D,W) W Komite/tim PMKP

12
Standar PMKP 2

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang


peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi
terkini dan perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi
yang didasarkan pada referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan
terus berkembang, maka rumah sakit wajib menyediakan referensi sesuai
perkembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan
untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa
literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical
guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan temuan
penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di
perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi,
dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini
yang berharga. (Lihat juga TKRS.7)
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, international
clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai
kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Maksud dan Tujuan PMKP 2
Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun
regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada pasien dan
proses kegiatan manajemen yang baik.
Di sisi lain untuk melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit agar
mempunyai regulasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sebagai acuan dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai
kebutuhan
Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor

1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL


mempunyai pedoman pedoman PMKP - -
peningkatan mutu dan 0 TT
keselamatan pasien
sesuai dengan
referensi terkini. (lihat
juga TKRS 4 EP 1) (R)
17
Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL
dipergunakan untuk referensi peningkatan mutu 5 TS
meningkatkan mutu asuhan klinis asuhan klinis dan proses 0 TT
dan proses kegiatan manajemen kegiatan manajemen
yang lebih baik, yang antara lain W
meliputi a) sampai dengan e) Komite PMKP
yang ada di maksud tujuan untuk
RS dengan peserta didik klinis
dan kecuali b) untuk RS tidak
dengan peserta didik klinis. (D,W)
18
Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL


komite keperawatan referensi asuhan klinis 5 TS
mempunyai referensi terkini 0 TT

peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. W  Komite medis
(D,W)  Komite keperawatan

19
Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan


lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
• Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang
terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan
kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai
kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan
perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan
secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
• Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa,
validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi
data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu
pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu program
(misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional;
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi
indikator mutu
Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara
elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data
tersebut.
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
1.RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
sistem manajemen sistem manajemen - -
data program PMKP data yang terintegrasi 0 TT
yang terintegrasi
meliputi data a) sampai
dengan g) dimaksud
dan tujuan. (R) (Lihat
juga MIRM 1.1 EP 1, PPI
10, PMKP 7 dan PMKP 8)
24
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem 10 TL
teknologi, fasilitas dan manajemen data elektronik di RS, 5 TS
dukungan lain untuk contoh SISMADAK 0 TT
menerapkan sistem 2) Bukti formulir sensus harian dan
manajemen data di RS rekapitulasi bulanan untuk mutu
sesuai dengan sumber daya keselamatan pasien terintegrasi
yang ada di rumah sakit dengan angka surveilans PPI
(lihat TKRS 4 EP 4). (D,O,W) dalam bentuk paper maupun
elektronik

25
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
O Lihat hardware dan software sistem 10 TL
manajemen data dan teknologi 5 TS
yang digunakan (elektronik) 0 TT

W  Staf IT
 Komite PMKP
 Komite PPI
 Penanggung jawab data

26
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 TL


program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 TS
data a) sampai dengan g) pengumpulan, analisis data a) 0 TT
dimaksud dan tujuan, dengan sampai dengan g) menggunakan
sistem manajemen data sistem manajemen data
elektronik (D,O) (lihat juga elektronik
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1
dan 2) O Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP dan
integrasinya

27
Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan


keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
Maksud dan Tujuan PMKP 3
Dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit direktur termasuk Direksi RS dan para
pimpinan rumah sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan
berperan dalam program peningkatan mutu rumah sakit dengan mendorong pemilihan,
pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut, komite medik dan komite keperawatan
perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.

Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam
mengumpulkan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi terjadi
insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terlibat
dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui
pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktik klinis sesuai ilmu dan teknologi
terkini.
Maksud dan Tujuan PMKP 3

• Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan


keselamatan pasien perlu direncanakan dan dilaksanakan
sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program
PMKP.
• Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih
kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang
dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah
pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi terkini.
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan 10 TL
PMKP yang diberikan oleh PMKP - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 TL


komite medis dan komite oleh narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) pimpinan RS, komite medis dan
komite keperawatan

W  Pimpinan di RS
 Komite PMKP
 Komite medis
 Komite keperawatan
 Diklat 31
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
3. Semua individu yang terlibat D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
di dalam pengumpulan, analisis PMKP oleh narasumber yang 5 TS
dan validasi data telah kompeten 0 TT
mengikuti pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit
manajemen data (D,W) W kerja

 Komite PMKP
 Staf unit,
 Penanggung jawab data unit
kerja 32
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
4. Staf di semua unit kerja D 1)Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
termasuk staf klinis dilatih sesuai PMKP dari semua unit kerja 5 TS
dengan pekerjaan mereka termasuk staf klinis 0 TT
sehari-hari. (D,W) 2)Bukti sertifikat pelatihan PMKP
staf di semua unit kerja
W termasuk staf klinis

 Komite PMKP
 Staf unit kerja
 Staf klinis
33
Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses


pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4
• Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS
5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis
prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11
menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan.
Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu
unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit
pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan
data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya
penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).
• Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di rumah
sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah
sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian
infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit
dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi
dalam proses pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan
indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator
sebagai berikut:
a) Judul Indikator k) Formula
b) Dasar pemikiran l) Sumber data
c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data
d) Tujuan n) Periode analisis
e) Definisi Operasional o) Cara Pengumpulan Data
f) Jenis Indikator p) Sampel
g) Numerator (Pembilang) q) Rencana Analisis
h) Denominator (Penyebut) r) Instrumen Pengambilan Data
i) Target Pencapaian s) Penanggung jawab
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
dan keselamatan pasien atau membahas pemilihan dan 5 TS
bentuk organisasi lainnya penetapan mutu pelayanan 0 TT
memfasilitasi pemilihan klinis prioritas program PMKP
pengukuran mutu pelayanan klinis yang dihadiri oleh Direktur RS,
prioritas yang akan dievaluasi para pimpinan RS, dan komite
(lihat TKRS 4 EP 3). (D,W) W PMKP

 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
37
Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
2. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang 10 TL
mutu dan keselamatan koordinasi komite/tim 5 TS
pasien atau bentuk organisasi PMKP dengan para 0 TT
lainnya melakukan koordinasi kepala unit pelayanan
dan integrasi kegiatan dalam pengukuran mutu
pengukuran mutu di unit W di unit pelayanan dan
pelayanan dan pelaporannya pelaporannya (UMAN)
(lihat juga TKRS 11). (D,W)
 Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
38
Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor

3. Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL


mutu dan keselamatan pasien 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
melaksanakan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang direncanakan. Komite/tim PMKP
(D,W)
W  Komite/tim PMKP
 Penanggung jawab data unit
kerja

39
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan


pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
yang akan dievaluasi dan ditetapkan
indikator-indikator
Maksud dan Tujuan PMKP 5
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan
berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based
praktik manajemen.

• Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan
hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit,
kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan
pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume
besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan
praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis
terkait.
Maksud dan Tujuan PMKP 5
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan
manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan
2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
manajemen
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan

• Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan 10 TL


berkoordinasi dengan para dan penetapan prioritas - -
kepala bidang/divisi pengukuran mutu 0 TT
dalam memilih dan pelayanan
menetapkan prioritas
pengukuran mutu
pelayanan klinis yang
akan dievaluasi (Lihat juga
TKRS 5 EP 1). (R)
43
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL


tersebut ditetapkan klinis - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator  Direktur
area klinis. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan

44
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL
tersebut ditetapkan manajemen - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator  Direktur
area manajemen. (D,W)  Para kepala bidang/divisi
 Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan

45
Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator 10 TL
tersebut ditetapkan sasaran keselamatan - -
pengukuran mutu dng pasien 0 TT
menggunakan indikator W
sasaran keselamatan  Direktur
pasien (Lihat juga TKRS 5 EP  Para kepala bidang/divisi
4). (D,W)  Komite PMKP
 Komite Medik
 Komite Keperawatan 46
Elemen penilaian TKRS 3 Telusur Skor
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator 10 TL
ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 4 5 TS
dengan profil indikator 0 TT
yang meliputi a) sampai s)
yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)

47
Elemen penilaian TKRS 3 Telusur Skor
6. Direktur rumah sakit dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
komite/tim PMKP 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
melakukan supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
terhadap proses terhadap progres pengumpulan
pengumpulan data (lihat data oleh Komite/tim PMKP
juga TKRS 4 EP 2). (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W  Direktur rumah sakit


 Komite/tim PMKP
 Staf pengumpul data
48
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan


kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas.
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
• Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa
standar prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan
praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur klinik/clinical
pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order.
• Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada
PMKP 5 diatas, maka Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan
medis, Ketua Komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar
pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur
klinis/clinical pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau
standing order yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik
dan atau Sub Komite Mutu Profesi.
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran sebagai berikut:
1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan
kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah
sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based
practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk
mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan
indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa
penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi
adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (Kendali
biaya) (TKRS 11.2). Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM)
dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit misalnya kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan
penunjang dan lama hari rawat (LOS).
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1
Contoh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan secara
multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan
tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis
(clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis.
Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen
terpisah.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan
pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam
prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis
tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam
“standing order”
Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS (R) kedokteran di rumah sakit 0 TT
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL
menunjukkan adanya DPJP dan pengurangan variasi 5 TS
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas 0 TT
dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar di rumah sakit
pelayanan kedokteran di RS W • Komite PMKP
(D,W)  Komite medis
54
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis 10 TL
melaksanakan audit dan atau audit medis 5 TS
klinis dan atau audit 0 TT
medis pada penerapan W  Komite PMKP
prioritas standar  Komite medis
pelayanan kedokteran
di rumah sakit. (D,W) 55
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan


menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6

• Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS. 5


menjelaskan bagaimana Pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas
untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan TKRS.11 menjelaskan proses
pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit
pelayanan – baik klinis dan manajerial – memilih indikator yang terkait dengan
prioritas unit.

• Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator


yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
Maksud dan Tujuan PMKP 6
• Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit
pelayanan/kerja. Komite/Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan
indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable,
sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu
dari WHO yaitu: “effective, efficient , accessible, acceptable/patient-centred, equitable,
and safe“. Setelah pimpinan unit memilih indikator mutu unit maka Komite PMKP atau
bentuk organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya.

• Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di
dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan
sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal
meliputi indikator area manajemen.
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data
pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis atau
non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Maksud dan Tujuan PMKP 6
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan.

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin
masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di
rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar
PMKP ini mempunyai peran yang penting dalam membantu unit pelayanan untuk menyetujui
pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk
pengukuran yang ditetapkan.

Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator sebagaimana
diatur di maksud dan tujuan di PMKP 5.
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi tentang pengukuran pemilihan indikator - -
mutu dan cara pemilihan mutu unit kerja dan unit 0 TT
indikator mutu di unit kerja dan pelayanan
unit pelayanan yang antara
lain meliputi a) sampai dengan
e) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1).
(R) 61
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu 10 TL
melakukan telah memilih dan di setiap unit kerja 5 TS
menetapkan indikator mutu unit dan unit pelayanan 0 TT
(lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W) W
 Komite PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan

62
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
3. Setiap indikator mutu unit kerja D Bukti tentang profil setiap indikator 10 TL
dan unit pelayanan telah dilengkapi mutu unit kerja dan unit pelayanan di 5 TS
profil indikator meliputi a) sampai EP 2 0 TT
dengan s) yang ada di maksud dan
tujuan di PMKP 4. (D,W) W  Komite PMKP
 Unit kerja
 Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja dan unit D Bukti form pengumpulan data dan 10 TL
pelayanan melaksanakan proses pelaporan data 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan 0 TT
(D,W) W Penanggungjawab data unit kerja dan
unit pelayanan

63
Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
5. Pimpinan unit kerja dan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL
pelayanan melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan 5 TS
terhadap proses pengumpulan data hasil terhadap progres 0 TT
dan pelaporan serta melakukan pengumpulan data dan tindak
perbaikan mutu berdasarkan hasil lanjutnya
capaian indikator mutu (D,W) W
 Kepala unit kerja dan unit
pelayanan
 Penanggungjawab data unit kerja
dan unit pelayanan

64
Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan


program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik.
Maksud dan Tujuan PMKP 7
• Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan
data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
• Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini
perlu di analisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis.
Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan
meningkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan
a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1.
• Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit
memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah
dan perlu dilakukan perbaikan.
Maksud dan Tujuan PMKP 7
• Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskan
di KKS.11.
• Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat
membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di
tingkat lokal, nasional dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk
menemukan langkah langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan
pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untuk pelayanan kesehatan sering
membutuhkan informasi ini.
• Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta
bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus
dijaga. Rumah sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunakan SISMADAK,
yaitu dengan membandingkan data capaian propinsi atau nasional.
Maksud dan Tujuan PMKP 7
Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar
mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi
pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan
dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam
berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
manajemen data yang meliputi a) termasuk keamanan, kerahasiaan data - -
sampai dengan c) yang ada di internal dan eksternal serta 0 TT
maksud dan tujuan (lihat juga PMKP benchmark data
2.1). (R)

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL


organisasi lainnya melakukan Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan pelayanan dalam pengumpulan data 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W) di unit pelayanan dan pelaporannya

W  Komite PMKP
 Unit pelayanan
 Penanggungjawab data unit
pelayanan
 IT 69
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

2. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 TL


pengumpulan data dan dan informasi yang meliputi 5 TS
informasi untuk mendukung indikator area klinis, 0 TT
asuhan pasien, manajemen RS, manajemen, sasaran
pengkajian praktik profesional keselamatan pasien, insiden
serta program PMKP secara keselamatan pasien, dan tingkat
menyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
W Komite PMKP
 Komite medis
 Penanggungjawab data unit
kerja 70
Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

3. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data ke 10 TL


informasi disampaikan luar RS, contoh data 12 5 TS
kepada badan diluar RS indikator mutu nasional 0 TT
sesuai peraturan dan
perundangan-undangan. W Komite PMKP
(D,W)

71
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan


program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
• Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan
individu didalam Komite/Tim PMKP yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan
mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus
dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil
yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakan
masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan
dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.
• Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya
dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan.
Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah
contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi
dalam pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
• Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering
data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini
bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur
serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data
mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu
untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan, dan data
tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila
jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada
titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk
menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat
diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam
melakukan analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6 titik,
bila di gambar grafik baru ada 3 titik data maka dapat diartikan analisa tren belum
dilakukan.
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui
database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
peraturan perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem 10 TL


analisis data yang meliputi a) sampai manajemen data - -
dengan b) yang ada di maksud dan 0 TT
tujuan (R) (Lihat juga PMKP 2.1, PMKP 7
EP 1 dan MIRM 1.1)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis 10 TL
data, analisis dan menyediakan dan rencana perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk W • Komite PMKP 0 TT
mengidentifikasi kebutuhan untuk  Penanggungjawab data
perbaikan (D,W) unit
 Staf SIM-RS 76
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
3. Analisis data telah dilakukan D Bukti analisis data dengan 10 TL
dng menggunakan metode menggunakan metode dan 5 TS
dan teknik-teknik statistik, teknik-teknik statistik Run 0 TT
sesuai kebutuhan (D,W) chart/control chart/ pareto/Bar
W diagram

 Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit

77
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
4. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu data meliputi: 5 TS
ke waktu di dalam RS, dengan 1) Trend analysis 0 TT
melakukan perbandingan database 2) Perbandingan dengan data
eksternal dari RS sejenis atau data eksternal atau RS lain
nasional/internasional, dan 3) Perbandingan dengan standar
melakukan perbandingan dengan 4) Perbandingan dengan praktik
standar dan praktik terbaik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W) W
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit

78
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite/tim PMKP dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, W  Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan  Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

79
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada Direktur, data 5 TS
para kepala bidang/divisi dan 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
kepala unit untuk data disampaikan kepada
ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana
perbaikan
W Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Komite PMKP 80
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah


dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya
pertahun.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2
• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur,
program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
• Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak
prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan (Lihat TKRS 5, EP 4). Staf
program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki.
Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang
dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula
melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini
memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak
terhadap efisiensi dan biaya.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2
• Contoh : Rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program
prioritas, rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk
kasus acut myocard infarc (AMI), dari hasil analisis implementasi AMI
didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan
dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga
cenderung turun sesuai dengan standar.
• Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan
Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah
sakit dan teknologi informasi (Information Technology) rumah sakit
khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi
kendali biaya.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas,
dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara
keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
bentuk organisasi lainnya telah pengukuran mutu pelayanan 5 TS
mengumpulkan dan klinis prioritas 0 TT
menganalisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas W Komite PMKP
yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP
7 dan TKRS 5 EP 5) (D,W)

85
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti hasil perbaikan pengukuran mutu 5 TS
analisis data yang meliputi a) pelayanan klinis prioritas 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W) W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit

86
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T


pengukuran mutu perbaikan pengukuran 0 L
pelayanan klinis prioritas mutu pelayanan klinis 5 T
telah menghasilkan prioritas 0 S
perbaikan di rumah sakit W T
secara keseluruhan Komite PMKP T
(D,W) 87
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
3. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil 10 TL
mutu pelayanan klinis perbaikan pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan perbaikan prioritas
di rumah sakit secara W
keseluruhan (D,W) Komite PMKP

88
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
4. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL
mutu pelayanan klinis sumber daya pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0 TT
menghasilkan efisiensi prioritas
penggunaan sumber daya W
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP  Komite PMKP
7.1). (D,W)  Bagian keuangan/ billing
 Staf SIM-RS

89
Standar PMKP 8

RS mempunyai regulasi validasi data indikator area


klinik yang baru atau mengalami perubahan dan
data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini
diterapkan dengan menggunakan proses internal
validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8
• Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data
dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes
indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan
data untuk peningkatan.
• Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari
semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses
validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu
dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar
dan bermanfaat.
Maksud dan Tujuan PMKP 8
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
• Merupakan pengukuran area klinik baru;
• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber
data berubah ;
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain
• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator
• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset
diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru
Maksud dan Tujuan PMKP 8
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
• Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)
Maksud dan Tujuan PMKP 8
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas,
oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat
menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya
agar diatur tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi
indikator area klinik, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan
data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila ditemukan data
belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut
akan di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit.
Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan verifikasi data
melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat
dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang manajemen 10 TL


regulasi validasi data sesuai data termasuk validasi data - -
dengan a) sampai c) yang ada 0 TT
di maksud dan tujuan (R)
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
melakukan validasi data pada data IAK 5 TS
pengukuran mutu area klinik 0 TT
yang baru dan bila terjadi W Komite PMKP
perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)

95
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data 10 TL
validasi data yang akan yang dipublikasikan 5 TS
dipublikasikan di web site atau 0 TT
media lainnya termasuk W Komite PMKP
kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi
(D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil data berdasarkan hasil validasi 5 TS
validasi data. (D,W) data 0 TT

W Komite PMKP

96
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem


pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal
Maksud dan Tujuan PMKP 9
• Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak
cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel.
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan
insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem
pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Maksud dan Tujuan PMKP 9
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain
meliputi:
• kebijakan,
• alur pelaporan,
• formulir pelaporan
• prosedur pelaporan
• insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
• siapa saja yang membuat laporan
• batas waktu pelaporan
Maksud dan Tujuan PMKP 9
• Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat
berjalan baik, maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai
system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan
mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini
bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.
• Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi
dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan
ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di
Indonesia.
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
1.RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
sistem pelaporan insiden pelaporan insiden - -
internal dan eksternal keselamatan pasien 0 TT
sesuai peraturan internal dan eksternal
perundang-undangan (Komite Nasional
yang meliputi a) sampai Keselamatan Pasien
dengan g) yang ada di Kemenkes RI)
maksud dan tujuan. (R)

102
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden 10 TL
melaporkan insiden keselamatan pasien paling lambat 5 TS
keselamatan pasien. (D,W) 2x24 jam kepada Tim Keselamatan 0 TT
Pasien Rumah Sakit

W  Ka unit kerja
 Komite PMKP
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pelaporan kejadian dan integrasi laporan dan analisis data 5 TS
pengukuran mutu agar solusi laporan insiden dengan PMKP 0 TT
dan perbaikan yang dilakukan dan perbaikannya
terintegrasi. (D,W)
W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite
PPI/K3RS 103
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
4. Ada bukti RS telah D 1)Bukti tentang laporan dan 10 TL
melaporkan insiden tindak lanjut insiden 5 TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 0 TT
6 bulan kepada 6 bulan kepada
representasi pemilik dan pemilik/representasi
bila ada kejadian sentinel pemilik
telah dilaporkan di setiap 2)Bukti laporan kejadian
kejadian (Lihat juga TKRS sentinel kepada
4.1). (D,W) pemilik/representasi 104
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
pemilik paling lambat 2x24 10 TL
jam dengan disertai hasil 5 TS
RCA 0 TT
3) Bukti laporan kejadian
sentinel kepada KARS paling
lambat 5x24 jam
W  Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS 105
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL
melaporkan insiden IKP kepada pasien secara online atau tertulis 5 TS
Komite Nasional Keselamatan kepada: 0 TT
Pasien sesuai peraturan
1) Komite Nasional Keselamatan
perundang-undangan dan KARS
melalui SISMADAK. (D, W) Pasien yang dilengkapi dengan
analisa, rekomendasi dan solusi
dari Tim Keselamatan pasien RS
2) KARS paling lambat 5x24 jam
dengan hasil RCA paling lambat 45
hari setelah tanggal kejadian

W  Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS 106
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian


sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
a) Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel
paling sedikit meliputi:
• Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak
terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit
pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau
jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).
• Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a)
sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan
sebagai kejadian sentinel.
• Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah
(RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari
setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat
mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan
perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi,
rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan.
Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS
4.1).
• Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada
kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit R Regulasi tentang jenis kejadian 10 TL
menetapkan regulasi tentang sentinel dalam sistem pelaporan - -
jenis kejadian sentinel insiden keselamatan pasien 0 TT
sekurang - kurangnya, seperti internal dan eksternal
diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP 1). (R)

111
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak melewati 45 5 TS
kejadian sentinel di RS & hari dari waktu terjadinya 0 TT
tidak melewati waktu 45 kejadian
hari terhitung sejak terjadi W
kejadian atau sejak diberi Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)

112
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
tindak lanjut dan AAM/RCA yang telah 5 TS
pelaksanaan langkah- dilaksanakan 0 TT
langkah sesuai hasil O
AAM/RCA. (D,O,W) Lihat pelaksanaan dari
rencana tindak lanjut

W  Komite PMKP/Tim KPRS


 Kepala unit 113
• Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanjut
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan
yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, rumah
sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan
paling baik focus di area mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara khusus,
analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
• Apa yang diharapkan
• Apa yang ada di rumah sakit; dan
• Standar-standar yang diakui
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat
AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam 10 TL
kejadian yg tdk diharapkan, sistem pelaporan insiden - -
proses pelaporan & analisisnya keselamatan pasien internal dan 0 TT
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R) eksternal
2. Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan 10 TL
sudah dikonfirmasi, jika sesuai analisis insiden 5 TS
yang didefinisikan untuk rumah 0 TT
sakit, sudah dianalisis (lihat juga W  DPJP/PPJA
PAP 3.3 dan AP 5.11 EP 2). (D,W)  Petugas bank
darah/laboratorium
 Komite PMKP/Tim KPRS 117
Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
3. Semua kejadian serius akibat D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek samping obat jika sesuai analisis insiden 5 TS
dan sebagaimana yang 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah W  Komite PMKP/Tim KPRS
dianalisis (lihat juga PKPO 7).  DPJP/PPJA
(D,W)  Farmasi
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
pengobatan (medication error) analisis insiden 5 TS
yang signifikan jika sesuai dan 0 TT
sebagai mana yg didefinisikan W  Komite PMKP/Tim KPRS
oleh RS, sudah dianalisis (Lihat  DPJP/PPJA
juga PKPO 7.1) (D,W)  Farmasi

118
Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL
(discrepancy) antara diagnosis analisis insiden 5 TS
praoperasi dan diagnosis 0 TT
pascaoperasi sudah dianalisis W  Komite PMKP/Tim KPRS
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)  DPJP/PPJA/Kepala instalasi
bedah
 Komite medis
 KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek D Bukti tentang laporan dan 10 TL
samping selama sedasi moderat analisis insiden 5 TS
atau mendalam dan pemakaian 0 TT
anestesi sudah dianalisis (Lihat W  Komite PMKP/Tim KPRS
juga PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)  DPJP/PPJA
 KSM anestesi 119
Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan 10 TL


yang ditetapkan oleh dan analisis kejadian 5 TS
rumah sakit sesuai lainnya 0 TT

dengan f) yang ada di


maksud dan tujuan W  Komite PMKP/Tim KPRS
sudah dianalisis.(D,W)  DPJP/PPJA

120
Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan
KTC, serta sistem pelaporan, proses
mengumpulkan dan analisis data untuk
dilakukan kajian untuk perubahan dari proses
agar dapat mengurangi atau menghilangkan
KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).
Elemen penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan 10 TL
definisi, jenis KNC dan KTC yang jenis KNC dan KTC dalam sistem - -
dilaporkan dan sistem pelaporan insiden keselamatan 0 TT
pelaporan dari KNC dan KTC pasien internal dan eksternal
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC 10 TL
KTC. (D,W) dan KTC 5 TS
0 TT
W  Komite PMKP/Tim KPRS
 DPJP/PPJA
 Kepala unit terkait
 Farmasi

123
Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya


keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 10
• Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh
rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai
budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda,
survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
Elemen penilaian PMKP 10 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL


pengukuran budaya keselamatan RS dan cara - -
keselamatan (lihat juga TKRS pengukurannya 0 TT
13.1 EP 1) (R)
2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya 10 TL
melaksanakan pengukuran keselamatan RS yang dapat 5 TS
budaya keselamatan (lihat TKRS berbentuk survei dan atau 0 TT
13.1 EP 5). (D,W) indikator mutu

W  Direktur
 Komite PMKP
126
Standar PMKP 11

Peningkatan mutu dan keselamatan


pasien dicapai dan dipertahankan
Maksud dan Tujuan PMKP 11
• Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh
rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai
budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya
imbal jasa dari rumah sakit.
• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan
jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda,
survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok.
Maksud dan Tujuan PMKP 11
• Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan
berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke
dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi,
dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan .
• Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan program perbaikan (Lihat TKRS11 EP 2).
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

1. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang rencana perbaikan 10 TL


rencana perbaikan terhadap mutu dari hasil capaian mutu 5 TS
mutu dan keselamatan 0 TT
berdasarkan hasil capaian mutu W  Komite PMKP
(D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang uji coba rencana 10 TL
uji coba rencana perbaikan perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan 0 TT
keselamatan pasien (D,W) W  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit 130
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL


menerapkan/melaksanakan 5 TS
rencana perbaikan terhadap W  Komite PMKP 0 TT
mutu dan keselamatan pasien  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan telah 10 TL
menunjukkan bahwa perbaikan tercapai 5 TS
bersifat efektif dan 0 TT
berkesinambungan (Lihat juga W  Komite PMKP
TKRS 11, EP 2) (D,W)  Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
131
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor

5. Ada bukti perubahan- D Bukti tentang perubahan 10 TL


perubahan regulasi yang regulasi 5 TS
diperlukan dalam membuat W 0 TT
rencana, melaksanakan dan  Komite PMKP
mempertahankan perbaikan  Kepala bidang/divisi
(D,W)  Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan D Bukti tentang laporan perbaikan 10 TL
telah didokumentasikan dan mutu 5 TS
dijadikan laporan PMKP (D,W) 0 TT
W  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit 132
Standar PMKP 12

Program manajemen risiko berkelanjutan


digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada
rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada
risiko,
• Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
• Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai
tujuan organisasi);
• Keuangan (menjaga aset);
• Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
• Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko
meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) analisa risiko
3) prioritas risiko,
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Maksud dan Tujuan PMKP 12
• Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis
risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC)
dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses
tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel.
Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif
semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan
menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan
mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis
(analisis kerentanan terhadap bahaya).
Maksud dan Tujuan PMKP 12
• Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya
yang serupa secara efektif, direktur rumah sakit harus
mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,
menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan
alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis
hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk
mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-
proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini
dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien yang antara lain meliputi :
• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
• Risiko jatuh
• Pengendalian risiko infeksi
• Risiko terkait dengan masalah Gizi
• Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko
kebakaran / cedera karena penggunaan laser risiko-risiko
yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar
memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah
sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di
rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dan setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko.
Selain program manajemen risiko, rumah sakit agar menetapkan regulasi
manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan
manajemen risiko di rumah sakit. Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang
meliputi :
i. konteks
ii. ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
iii. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
iv. pelatihan staf
v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi – risiko strategis, operasional,
keuangan dan bahaya
vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan
Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1.RS mempunyai regulasi dan R Regulasi dan Program tentang 10 TL


program manajemen risiko rumah manajemen risiko RS 5 TS
sakit yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
2.RS mempunyai daftar risiko di D Bukti daftar risiko di tingkat 10 TL
tingkat RS yg sekurang-kurangnya RS 5 TS
meliputi risiko yg ada di a) sampai W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ 0 TT
f) di Maksud dan Tujuan (D,W) manajemen risiko/Kepala unit
141
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di tingkat 5 TS
risiko yang ada di a) sampai rumah sakit 0 TT
dengan f). (D,W)
W
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
manajemen risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti tentang hasil FMEA/AEMK 10 TL
melakukan failure mode effect rumah sakit 5 TS
analysis (analisis efek modus 0 TT
kegagalan/FMEA/AEMK)
W  Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang di manajemen risiko
prioritaskan. (D,W)  Tim FMEA 142
Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain 0 TT
kegagalan (FMEA). (D,W)
(desain baru) dan monitoringnya

W  Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
 Komite PMKP
 Penanggungjawab data unit
 Komite medis
143
TERIMA KASIH
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
(MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1

Rumah sakit mematuhi peraturan dan


perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1
Di tingkat nasional, pemerintah telah mengeluarkan peraturan perundang - undangan serta
pedoman-pedoman tentang persyaratan bangunan secara umum dan secara khusus untuk
bangunan rumah sakit. Persyaratan tersebut antara lain termasuk sistem kelistrikan dan
sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis sentral. Selain di tingkat nasional,
pemerintah propinsi/kabupaten/kota ada juga yang mengeluarkan peraturan daerah
mengatur persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran. Semua
rumah sakit tanpa memperhatikan kelas rumah sakit dan sumber daya wajib mematuhi
peraturan perundang - undangan tersebut yaitu menyediakan bangunan dan fasilitas yang
aman sebagai tanggung jawabnya kepada pasien, keluarga, pengunjung dan staf/pegawai
rumah sakit.
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk :
• Memahami perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas
rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
Maksud dan Tujuan MFK 1
• Menerapkan persyaratan fasilitas yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mendirikan bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan-perundangan
d) Izin Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)/Izin pembuangan limbah cair (IPLC)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)/izin transporter dan izin pengolah limbah yang masih berlaku
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Maksud dan Tujuan MFK 1
• Merencanakan & membuat anggaran untuk peningkatan
atau penggantian yang diperlukan berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas atau untuk memenuhi persyaratan
yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana
tersebut (Lihat juga MFK.4.2)
• Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, direktur
rumah sakit yang bertanggung jawab merencanakan dan
memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang
ditentukan.
Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL
mereka yang bertanggung peraturan perundang - 5 TS
jawab terhadap manajemen undangan yang dimiliki rumah 0 TT
fasilitas di rumah sakit, sakit
mempunyai dan memahami W
peraturan perundang - Direktur rumah sakit/Tim
undangan dan persyaratan K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah
sakit. (D,W)
7
SNARS EDISI 1.1.

Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor


2. Direktur rumah sakit O Observasi bangunan dan 10 TL
telah menerapkan prasarana RS 5 TS
persyaratan teknis 0 TT
bangunan dan prasarana W Bagian Umum/Kepala IPSRS
sesuai dengan peraturan Catatan : D :  dihilangkan
perundang – undangan.
(O, W)
8
Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai berlaku. 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah W Bagian Umum/Kepala IPSRS
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 TL


rumah sakit memenuhi kondisi dari pemerintah atau badan 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas eksternal lainnya. 0 TT
atau catatan pemeriksaan yang 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
dilakukan oleh otoritas setempat di telah ditindaklanjuti (dapat
luar rumah sakit. (D,W) berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
9
W Direktur/Bagian Umum
Standar MFK 2

Rumah sakit mempunyai program


manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan
risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan Tujuan MFK 2
Program manajemen risiko diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di
lingkungan pelayanan pasien dan tempat kerja staf. Rumah sakit
dapat menyusun satu program induk manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan atau beberapa program terpisah. Program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan Keamanan
b) Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Peralatan medis
f) Sistem penunjang (utilitas)
Maksud dan Tujuan MFK 2
• Program manajemen risiko di atas harus tertulis dan selalu
diperbarui sehingga mencerminkan kondisi lingkungan
rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk meninjau
dan memperbarui program tersebut. Apabila di dalam
rumah sakit terdapat tenant/penyewa lahan yang tidak
terkait dengan pelayanan rumah sakit dan berada di dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei (misalnya
rumah makan, kantin, kafe, toko roti, toko souvenir, atau
toko lainnya) maka rumah sakit memiliki kewajiban untuk
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut
mematuhi program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan.
Maksud dan Tujuan MFK 2
Dalam menerapkan program manajemen risiko di atas maka
rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut:
1) regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program
tersebut secara berkala atau bila terjadi perubahan
lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya setahun
sekali;
2) regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib
mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas
yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan poin a)
sampai dengan d) tersebut di atas.
Elemen penilaian MFK 2 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R 1) Program tentang manajemen risiko 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat fasilitas dan lingkungan meliputi risiko 5 TS
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan yang ada a) sampai f) di maksud dan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko tujuan
2) Panduan peninjauan dan
yang ada a) sampai f) di maksud dan
pembaharuan program-program
tujuan yang merupakan satu program
tersebut secara berkala atau bila
induk atau beberapa program terpisah terjadi perubahan lingkungan rumah
serta ada regulasi untuk menerapkan sakit, terjadi insiden baru atau
program manajemen meliputi 1) sekurang-kurangnya setahun sekali
sampai dengan 2) di maksud dan 3) Panduan tentang tenant/penyewa
tujuan (R) lahan tersebut wajib mematuhi semua
aspek program manajemen fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi
pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).

14
Elemen penilaian MFK 2 Telusur Skor

2. Program tersebut masih D 1. Bukti program manajemen 10 TL


berlaku dan sudah diterapkan risiko fasilitas dan lingkungan 5 TS
sepenuhnya (D,W) masih berlaku 0 TT
2. Bukti pelaksanaan
program/laporan program

W Penanggung jawab program


manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan

15
Elemen penilaian MFK 2 Telusur Skor

3. Ada bukti peninjauan D Bukti review program 10 TL


dan pembaharuan manajemen risiko - -
program-program tersebut 0 TT
secara berkala atau bila W Penanggung jawab
terjadi perubahan fasilitas program manajemen risiko
dan lingkungan rumah fasilitas dan lingkungan
sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun.
(D,W)
16
Elemen penilaian MFK 2 Telusur Skor

4. Ada bukti tenant/penyewa D Bukti audit: 10 TL


lahan di dalam lingkungan 1)Bukti form ceklis - -
rumah sakit sudah mematuhi 2)Bukti pelaksanaan audit 0 TT
semua aspek program
manajemen risiko fasilitas W  Penanggung jawab
dan lingkungan yang program manajemen
teridentifikasi dalam a) risiko fasilitas dan
sampai d) di maksud dan lingkungan
tujuan. (D,W)  Tenant/penyewa lahan

17
Standar MFK 3

Ada individu atau organisasi yang kompeten yang


ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadapperencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan Tujuan MFK 3
Rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan fasilitas yang
aman, fungsional, dan fasilitas pendukung untuk pasien,
keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan
tersebut, fasilitas fisik, peralatan medis, dan sumber daya
lainnya harus dikelola secara efektif.
Secara khusus, rumah sakit harus berupaya untuk :
•Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
•Menghindari kecelakaan dan cedera
• Memelihara kondisi yang aman.
Maksud dan Tujuan MFK 3
Manajemen yang efektif mencakup perencanaan
multidisiplin, edukasi, dan pemantauan sebagai berikut:
• Direktur RS merencanakan kebutuhan ruangan, teknologi,
peralatan medis, dan sumber daya lainnya untuk mendukung
pelayanan klinis yang efektif dan aman.
• Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara
mengurangi risiko, cara memantau dan melaporkan yang
berisiko dan insiden cedera
• Untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting &
mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang dibutuhkan,
rumah sakit dapat menetapkan kriteria atau indikator kinerja
Maksud dan Tujuan MFK 3
• Rumah sakit perlu menyusun program manajemen risiko
fasilitas /lingkungan yang membahas pengelolaan risiko
fasilitas/lingkungan melalui penyusunan rencana
manajemen fasilitas dan penyediaan ruangan, teknologi,
peralatan medis, dan sumber daya serta melakukan
pengawasan terhadap perencanan dan pelaksanakan
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan (lihat juga
MFK 2). Direktur rumah sakit perlu menetapkan individu
atau organisasi dengan tugas melakukan pengawasan
perencanaan dan pelaksanaan proses untuk mengelola
risiko terhadap fasilitas dan lingkungan tersebut secara
berkesinambungan, misalnya K-3 RS atau organisasi lainnya.
Maksud dan Tujuan MFK 3
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
teknologi dan sumber daya.
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikandan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan
analisa dan upaya perbaikan.
Maksud dan Tujuan MFK 3
•Dalam rangka pengawasan, rumah sakit agar
mengembangkan sistem pelaporan
insiden/kejadian/ kecelakaan yang terjadi di
rumah sakit akibat fasilitas dan lingkungan yang
tidak aman. Individu atau organisasi yang
ditunjuk, mengawasi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan agar mendorong
pelaporan insiden, melakukan analisis dan
rencana perbaikan.
Elemen penilaian MFK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
individu atau organisasi yang penanggungjawab manajemen risiko - -
kompeten yang ditugasi mengawasi fasilitas dan lingkungan dilengkapi 0 TT
perencanaan dan penerapan dengan uraian tugas, tanggung jawab
program manajemen risiko fasilitas dan wewenang tentang perencanaan
dan lingkungan yang meliputi a) dan pengawasan program manajemen
sampai dengan g) di maksud dan risiko fasilitas dan lingkungan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap 10 TL
pengawasan terhadap perencanaan manajemen risiko fasilitas dan - -
dan penerapan manajemen risiko lingkungan 0 TT
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
24
Elemen penilaian MFK 3 Telusur Skor
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file - -
mengikuti pelatihan manajemen kepegawaian 0 TT
risiko rumah sakit. (D,W)
W Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut jawab program setiap 3 bulan 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan (lihat MFK 10 W Penanggung jawab program
EP 4). (D,W) manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
25
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4

Rumah Sakit mempunyai program


pengelolaan keselamatan dan keamanan
melalui penyediaan fasilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan Tujuan MFK 4
• Keselamatan dan keamanan mempunyai arti yang berbeda, walau
masih ada yang menganggap sama. Yang dimaksud keselamatan
dalam standar ini adalah memberi jaminan bahwa gedung, properti,
teknologi medis dan informasi, peralatan dan sistem tidak
berpotensi mendatangkan risiko terhadap pasien, keluarga, staf,
pengunjung. Sedangkan keamanan mempunyai arti melindungi
properti milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga, pengunjung dari
bahaya kehilangan, kerusakan atau pengrusakan oleh orang yang
tidak berwenang. Rumah sakit wajib menjaga Keselamatan dan
Keamanan pasien/keluarga, pengunjung dan juga pegawai/staf
rumah sakit, karena itu rumah sakit perlu menetapkan
bagian/bidang atau unit mana yang bertanggung jawab terhadap
keselamatan dan keamanan.
Maksud dan Tujuan MFK 4
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi dan program pengelolaan keselamatan dan
keamanan fasilitas dan lingkungan yang kegiatannya meliputi:
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif utk mengidentifikasi
:
• bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yg
berpotensi. menimbulkan cedera. Sebagai contoh risiko keselamatan yang
dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk diantarnya perabotan yg
tajam dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap, lokasi dimana
tidak ada jalan keluar saat terjadi kebakaran.
• Area yang berisiko keamanan terjadinya bahaya kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan, gangguan, tindak kekerasan, akses atau penggunaan oleh orang
yang tidak berwenang.
b). Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi agar rumah
sakit dapat melakukan perbaikan dan menyediakan anggaran untuk melakukan
perbaikan.
Maksud dan Tujuan MFK 4
c) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment/PCRA)
setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan/demolis.
d) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah terjadi kecelakaan dan
cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf, pengunjung.
e) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh
seluruh staf dan semua individu yang bekerja di rumah di rumah sakit serta
pemberian identitas pada pasien rawat inap, penunggu pasien, tenan/penyewa
lahan, pengunjung diluar jam berkunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) yang berisiko keamanan sehingga menciptakan
lingkungan yang aman
f) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan
barang milik pribadi dan tindak kekerasan (lihat juga KKS 8.2).
Maksud dan Tujuan MFK 4
g) melakukan monitoring dengan memasang kamera sistem closed circuit television (CCTV) yg dapat
dipantau di ruang sekuriti pada daerah terbatas seperti :
• ruang bayi dan kamar operasi, daerah yg berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia
dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda
minta bantuan bila terjadi bahaya. Pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di
ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Pengecualian untuk
pasien jiwa yang gaduh gelisah maka pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya
dipantau di nurse station tidak di security.
• Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil
atau terisolasi, area parkir dan area lainnya yang sering terjadi kehilangan atau gangguan
keamanan di RS.
• Pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus
memperhatikan hak privasi pasien. Pengecualian untuk pasien jiwa yang gaduh gelisah
maka pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya dipantau di nurse station tidak di
security.
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan, sebagai contoh :
Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin. Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar
menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang keselamatan 10 TL
regulasi dan program tentang dan keamanan fasilitas dan 5 TS
pengelolaan keselamatan dan lingkungan 0 TT
keamanan fasilitas dan 2) Program keselamatan dan
lingkungan yang meliputi a) keamanan fasilitas dan
sampai dengan h) di maksud lingkungan
dan tujuan, yang dilengkapi Catatan :
dengan pedoman/panduan. Regulasi  bentuk
(R) pedoman/Panduan

32
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor
2. Ada unit kerja yang R Regulasi penetapan unit 10 TL
bertanggung jawab kerja yang mengelola - -
terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan 0 TT
keselamatan dan yang dilengkapi dengan
keamanan fasilitas dan pedoman pengorganisasian
lingkungan . (R) Catatan : D dan W hapus

33
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D 1)Bukti daftar area yang 10 TL
melakukan identifikasi area- berisiko keselamatan dan 5 TS
area yang berisiko keamanan 0 TT
keselamatan dan keamanan 2)Risk register
dan membuat risk register
(daftar risiko) yang W  Penanggung jawab program
berhubungan dengan area manajemen risiko fasilitas dan
tersebut. (D,W) lingkungan
 Bagian umum

34
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor
4. Pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL
penunggu pasien, tamu, staf rumah penunggu pasien, tamu, staf rumah 5 TS
sakit, pegawai kontrak dan semua sakit, pegawai kontrak dan semua 0 TT
orang yang bekerja di rumah sakit orang yang bekerja di rumah sakit
sudah dimplementasikan (lihat juga O Lihat penggunaan identitas pada
SKP 1). (D,O,W) penunggu pasien, tamu, staf rumah
sakit, pegawai kontrak

Catatan : Kata Regulasi  W


 Staf RS
dihapus
 Satpam
 Penunggu pasien
 Pengunjung RS, dll

35
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL


pemeriksaan fasilitas secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
berkala, membuat rencana 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
perbaikan dan telah pemeriksaan
melaksanakan perbaikan. O Lihat hasil pemeriksaan dan
(D,O,W) kondisi bangunan dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

36
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor

6. Rumah sakit telah memasang D Denah lokasi CCTV yang ada di 10 TL


monitoring pada area yang RS dan lokasi ruang pemantuan 5 TS
berisiko keselamatan dan CCTV 0 TT
keamanannya (D, O,W) O Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
keselamatan dan keamanan dan
ruang pemantauan CCTV
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam

37
Elemen penilaian MFK 4 Telusur Skor

7. Rumah sakit telah O Lihat bangunan dan fasilitas 10 TL


menyediakan fasilitas RS yang berisiko terhadap 5 TS
yang aman sesuai keselamatan dan keamanan, 0 TT
dengan peraturan lihat keamanan tangga, ram,
perundang-undangan. lantai, halaman dan
(O,W) lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan,

W Bagian umum/IPSRS/ Unit


kerja
38
Standar MFK 4.1

Rumah sakit melakukan asesmen risiko


prakonstruksi, pada waktu merencanakan
pembangunan/ kontruksi, pembongkaran
atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
• Kontruksi/pembangunan baru di sebuah RS akan berdampak pada setiap
orang di RS dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat menderita
dampak terbesar. Kebisingan dan getaran yang terkait dengan kontruksi
dapat mempengaruhi tingkat kenyamanan pasien dan istirahat/tidur
pasien dapat pula terganggu. Debu konstruksi dan bau dapat mengubah
kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien
dengan ganggungan pernapasan.
• Karena itu, rumah sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada
kegiatan kontruksi, renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan.
Asesmen risiko harus sudah dilakukan pada waktu perencanan atau
sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, demolisi dilakukan, sehingga
pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan risiko terhadap
dampak dari kontruksi, renovasi, demolisi tersebut .
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
• Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek
konstruksi baru, rumah sakit perlu melibatkan semua unit/instalasi pelayanan
klinis yang terkena dampak dari kontruksi baru tersebut, konsultan perencana
atau manajer desain proyek, komite kesehatan dan keselamatan kerja RS
(K3RS), komite pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), bagian rumah
tangga/bagian umum, bagian teknologi informasi, bagian sarana
prasarana/IPSRS dan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.
• Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak,
dan unit diluar pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana
kegiatan konstruksi dan dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas.
Sebagai tambahan, kedekatan pembangunan ke area pelayanan pasien akan
berdampak pada meningkatnya tingkat risiko. Misalnya, jika konstruksi
melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang
menyediakan pelayanan saat ini, maka risiko untuk pasien dan pengunjung
cenderung akan menjadi minimal.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, Juga dikenal sebagai PCRA
(pra-contruction risk assessment). Asesmen Risiko Pra Konstruksi secara komprehensif dan
proaktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana agar
dapat meminimalkan dampak kontruksi, renovasi atau penghancuran / demolis sehingga
pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi :
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
• Selain itu, rumah sakit bersama dengan manajemen
konstruksi (MK) memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan dan didokumentasikan. Sebagai bagian
dari penilaian risiko,maka risiko pasien terhadap infeksi
akibat konstruksi dievaluasi melalui asesmen pengendalian
risiko infeksi yang dikenal sebagai ICRA.
• Dalam menyusun PCRA, individu atau organisasi yang
ditunjuk untuk melakukan pengawasan dan penerapan
manajemen risiko fasilitas yang ada di MFK 3 agar
melakukan koordinasi dengan organisasi PPI karena antara
PCRA dan ICRA merupakan kesatuan yang tidak bisa
dipisahkan.
Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10 TL


regulasi yang mengatur risiko pra konstruksi - -
tentang asesmen risiko pra 0 TT
konstruksi (PCRA) (lihat juga
PPI 7.7). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
asesmen risiko pra kontruksi asesmen risiko pra 5 TS
(PCRA) bila ada rencana konstruksi (PCRA) 0 TT
kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang W  Bagian
meliputi a) sampai h) di umum/IPSRS/Unit kerja
maksud dan tujuan. (D,W)  Komite PPI/IPCN 44
Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak 10 TL
berdasarkan hasil asesmen risiko untuk lanjut PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama pembongkaran, 0 TT
konstruksi dan renovasi. (D,O,W) O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (bila ada)

W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja


 Komite PPI/IPCN
4. Rumah sakit memastikan bahwa D Hasil audit kepatuhan kontraktor 10 TL
kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, terhadap implementasi PCRA meliputi: 5 TS
dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). 1) Bukti form ceklis 0 TT
(D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi


dan renovasi (bila ada)

W  Bagian umum/IPSRS/Unit kerja


 Komite PPI/IPCN 45
Standar MFK 4.2

Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran


untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari
renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
Maksud dan Tujuan MFK 4.2
• Rumah sakit wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang
berhubungan dengan keamanan fasilitas dan keselamatan lingkungan. Sistem-
sistem penting, bangunan atau komponen komponen lainnya harus sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, karena itu harus dilakukan
pemeriksaan fasilitas secara berkala dan dilakukan perbaikan dan atau
penggantian bila ada kerusakan.

• Disisi lain, otoritas setempat juga melakukan pemeriksaan secara berkala dan
bila ditemukan masih ada yang belum sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya maka rumah sakit wajib melakukan
perbaikan dan peningkatan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan
tersebut. Peraturan perundang-undangan juga mengatur perlunya izin untuk
bangunan atau fasilitas tertentu dan izin tersebut harus diperbarui secara
berkala.
Maksud dan Tujuan MFK 4.2
• Berdasarkan hal tersebut diatas, maka rumah sakit perlu merencanakan dan
menyediakan anggaran/budget untuk perbaikan, penggantian, peningkatan
dan perizinan, sehingga bangunan, properti, fasilitas dan komponen-
komponen lainnya di rumah sakit dapat memenuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lainnya.

• Mengingat setiap ada kontruksi, renovasi dan penghancuran/demolis harus


dilakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) dan juga harus diikuti dengan
rencana dan pelaksanaan pengurangan risiko dampak keselamatan dan
keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf yang berdampak
memerlukan biaya, maka rumah sakit perlu juga menyediakan anggaran
untuk penerapan dari PCRA (pra construction risk assessment) dan ICRA
(infection control risk assessment).
Elemen penilaian MFK 4.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya 10 TL
anggaran untuk memenuhi untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, - -
peraturan perundang-undangan kuman, pemenuhan standar fisik bangunan 0 TT
yang terkait fasilitas rumah sakit
(lihat juga AP.5 dan AP.6). (D,W) W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan

2. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya anggaran untuk 10 TL


anggaran untuk meningkatkan, meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan 0 TT
sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
(D,O,W)
49
Elemen penilaian MFK 4.2 Telusur Skor

3. Tersedia anggaran D Bukti tentang tersedia 1 T


untuk penerapan PCRA anggaran untuk 0 L
dan ICRA bila ada pelaksanaan PCRA dan 5 T
renovasi, kontruksi dan ICRA 0 S
pembongkaran (D,W) T
W  Kepala Keuangan/Ka T
IPSRS
 Komite PPI/IPCN

50
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Standar MFK 5

Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi,


penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 5
• Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman
bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai peraturan
dan perundang-undangan (lihat juga AP.5.3.1; AP.6.3; PKPO.3 dan
PPI 7.4,PPI 7.5).
• WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya
dengan kategori sebagai berikut:
1. Infeksius
2. Patologi anatomi
3. Farmasi
4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik / sitotoksik (limbah genotoksik : limbah yang mengandung bahan dengan sifat genotoksik,
contoh limbah yang mengandung obat-obatan sitostatik
9. Radioaktif
Maksud dan Tujuan MFK 5
• Dalam melakukan identifikasi dan inventarisasi B3 dan
limbahnya di rumah sakit agar mengacu kepada
katagori B3 dan limbahnya dari WHO. Rumah sakit
diharapkan melakukan identifikasi area/unit mana saja
yang menyimpan B3 dan limbahnya. Kemudian rumah
sakit menginventarisasi meliputi lokasi, jenis dan
jumlah B3 dan penyimpanan limbahnya.
• Daftar inventarisasi ini selalu mutakhir sesuai dengan
perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan.
Maksud dan Tujuan MFK 5
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden
lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material
safety data sheet/lembar data pengaman (MSDS/LDP)
Maksud dan Tujuan MFK 5
Mengingat informasi mengenai penanganan,
penyimpanan dan penggunaan B3 termasuk data fisik
seperti titik didih, titik nyala dan sejenisnya tercantum
didalam material safety data sheet (MSDS) atau lembar
data pengaman (LDP) maka rumah sakit agar membuat
regulasi bahwa setiap pembelian/pengadaan B3
supplier wajib melampirkan MSDS/LDP. Informasi yang
tercantum di MSDS/LDP agar di edukasi kepada staf RS,
terutama kepada staf dimana terdapat penyimpanan B3
di unitnya (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3)
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan bahan 10 TL
yang mengatur B3 dan limbahnya B3 dan limbahnya termasuk MFK 5.1 5 TS
sesuai kategori WHO dan EP 1 0 TT
peraturan perundangan, meliputi
a) sampai g) di maksud dan tujuan
(Lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP
6.3; AP 6.6; PKPO 3.1 EP 1 dan EP
2, PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5 EP 2). (R)

57
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor

2. Rumah sakit mempunyai D Bukti berupa daftar B3 dan 10 TL


daftar B3 dan limbahnya limbahnya terkini meliputi 5 TS
lengkap dan terbaru sesuai jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
kategori WHO dan
peraturan perundang- O Lihat tempat penyimpanan
undangan meliputi jenis, B3 dan limbahnya
lokasi, dan jumlah dari
semua bahan berbahaya W  Penanggung jawab
dan beracun dan program manajemen
limbahnya. (lihat juga AP risiko/K3 RS
5.5, dan AP 6.6). (D,O,W)  Penanggung jawab unit
kerja terkait 58
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok pembelian B3 disertai dengan MSDS 5 TS
(supplier) sudah melampirkan MSDS. yang tersedia disetiap tempat 0 TT
(D,O,W) penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

O Lihat tempat penyimpanan B3 dan


MSDSnya

W  Penanggung jawab program


manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi

59
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor
4. Petugas telah menggunakan O 1) Lihat ketersediaan dan 10 TL
APD yang benar pada waktu penggunaan APD yang benar 5 TS
menangani (handling) B3 dan pada waktu menangani 0 TT
limbahnya dan di area tertentu (handling) B3 dan limbahnya
juga sudah ada eye washer. 2) Lihat ketersediaan eye washer
(lihat juga AP.5.3.1) (S,O,W) ditempat penyimpanan B3 cair

S Lakukan simulasi handling B3

W  Penanggung jawab program


manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja
terkait 60
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan B3 dan limbahnya 5 TS
dan perundang-undangan (lihat juga 0 TT
PKPO 3 EP 2). (O,W) W  Penanggung jawab program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D 1) Bukti laporan tumpahan, 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajanan (exposure) dan 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W) insiden lainnya. 0 TT
2) Bukti analisis datanya

W  Penanggung jawab program


manajemen risiko/K3 RS
 Penanggung jawab unit kerja terkait
61
Elemen penilaian MFK 5 Telusur Skor
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL
persyaratan yang meliputi izin, radioaktif (alat radiologi), izin 5 TS
lisensi atau ketentuan persyaratan IPAL/IPLC, izin TPS B3, izin 0 TT
lainnya. (D,W) incinerator/ Perjanjian Kerja Sama
dengan pihak ketiga bila pengolahan
B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta
izin transporter dan izin pengolah B-
3 (PKS tripartit yaitu RS, transporter
dan pengolah B-3)

W  Penanggung jawab program


manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
 Penanggung jawab unit kerja
terkait
62
Standar MFK 5.1

Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan


pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun
cair dan padat yang benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 5.1
• Penyimpanan Limbah B3 dapat dilakukan secara baik dan benar apabila
Limbah B3 telah dilakukan pemilahan yang baik dan benar, termasuk
memasukkan Limbah B3 ke dalam wadah atau kemasan yang sesuai, dilekati
simbol dan label limbah B3.
• Untuk penyimpanan limbah B3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan
fasilitas penyimpanan limbah B3 sebagai berikut :
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
2. Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah.
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan.
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau
mengangkut limbah.
Maksud dan Tujuan MFK 5.1
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor
lain yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja.
7. Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung.
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai.
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan.
10. Peralatan pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker,
sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung)
dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat mungkin
dengan lokasi fasilitas penyimpanan.
11.Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam
keadaan bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Maksud dan Tujuan MFK 5.1
• Pengaturan pengelolaan limbah B3 meliputi tahapan:
a) pemilahan limbah B3;
b) penyimpanan limbah B3;
c) pengangkutan limbah B3;
d) pengolahan limbah B3;
e) penguburan limbah B3; dan/atau
f) penimbunan limbah B3.

• Pengolahan limbah B3 adalah proses untuk mengurangi dan/atau


menghilangkan sifat bahaya dan/atau sifat racun. Dalam pelaksanaannya,
pengolahan limbah B3 dari fasilitas pelayanan kesehatan dapat dilakukan
pengolahan secara termal atau nontermal.
Maksud dan Tujuan MFK 5.1
• Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di instalasi pengolahan
air limbah (IPAL) dari fasilitas pelayanan kesehatan.
• Sedangkan tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah
karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi
bahayanya terhadap manusia berkurang atau tidak ada.

• Bila rumah sakit mengolah limbah B3 sendiri maka rumah sakit


wajib mempunyai izin mengolah limbah B3. Namun bila pengolahan
limbah B3 dilaksanakan oleh pihak lain maka pihak lain tersebut
wajib mempunyai izin sebagai transporter B3 dan izin pengolah
limbah B3. Transporter dan pengolah bisa oleh institusi yang
berbeda
Elemen penilaian MFK 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi untuk penyimpanan bahan B3 dan limbahnya (Lihat 5 TS
dan pengolahan limbah B3 MFK 5 EP 1) 0 TT
secara benar dan aman sesuai
ketentuan peraturan perundang
– undangan (lihat juga AP.6.2
EP 4, MFK. 1 EP 3). (R)
2. Penyimpanan limbah B3 D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
sudah mempunyai izin TPS B3 - -
yang masih berlaku dan sesuai O Lihat TPS B3 0 TT
dengan peraturan perundang -
undangan. (D,O,W) W Staf terkait

68
Elemen penilaian MFK 5.1 Telusur Skor

3. Rumah Sakit sudah D Bukti izin IPAL atau izin 10 TL


mempunyai Instalasi pembuangan limbah cair 5 TS
Pengolahan Air Limbah (IPLC) 0 TT
(IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai O Lihat IPAL RS
dengan peraturan
perundang – undangan. W  Penanggung jawab sanitasi
(D,O,W) RS
 Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait

69
Elemen penilaian MFK 5.1 Telusur Skor
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL
limbah B3 dengan izin yang masih bukti MOU PKS (dilengkapi pakta 5 TS
berlaku atau melakukan kerja sama integritasdengan pihak ketiga yang 0 TT
dengan pihak ketiga dengan izin mempunyai :
sebagai transporter dan pengolah B3 1) Izin pengolah limbah B- 3 RS atau
yang masih berlaku sesuai dengan izin operasional pengolah limbah
peraturan perundang - undangan pihak ketiga
(D,O,W) 2) izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak
ketiga
O
Lihat incinerator RS, bila RS mengolah
limbah B-3 sendiri.
W
 Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL/staf terkait 70
Standar MFK 6

Rumah sakit mengembangkan, memelihara,


program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya
yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan Tujuan MFK 6
• Situasi darurat yang terjadi di masyarakat, kejadian epidemi, atau bencana alam akan
melibatkan RS, seperti gempa bumi yang menghancurkan area rawat inap pasien atau ada
epidemi flu yang akan menghalangi staf masuk kerja. Penyusunan program harus di mulai
dengan identifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di daerah dimana rumah sakit
berada dan dampaknya terhadap rumah sakit. Contoh, angin topan (hurricane) atau
tsunami kemungkinan akan terjadi didaerah dekat laut dan tidak terjadi di daerah yang
jauh dari laut. Kerusakan fasilitas atau korban masal sebaliknya dapat terjadi dimanapun.

• Melakukan identifikasi dampak bencana sama pentingnya dengan mencatat jenis bencana
yang terjadi. Sebagai contoh, kemungkinan dampak yang dapat terjadi pada air dan tenaga
listrik jika terjadi bencana alam, seperti gempa bumi. Mungkin saja gempa bumi akan
menghambat anggota staf untuk merespon bencana, hanya karena jalan terhalang atau
keluarga mereka menjadi koban gempa bumi. Dalam situasi demikian, mungkin akan terjadi
konflik kepentingan dengan keharusan merespon kejadian bencana di rumah sakit. Rumah
sakit juga harus mengetahui peranan staf ini di masyarakat. Sebagai contoh, sumber daya
apa yang perlu disediakan rumah sakit untuk masyarakat dalam situasi bencana, dan
metode komunikasi yang harus dipakai di masyarakat.
Maksud dan Tujuan MFK 6
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit perlu menyusun regulasi dan program manajemen disaster.
Regulasi dan Program Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
i) Partisipasi rumah sakit dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia seperti:
Dinas Kesehatan setempat, polisi setempat, Institusi/unit Ambulans Darurat setempat (bila ada), Pemadam
Kebakaran, dan fasilitas kesehatan lainnya.
Maksud dan Tujuan MFK 6
• Dalam keadaan darurat, bencana dan krisis lainnya, masyarakat harus dapat melindungi
kehidupan dan kesejahteraan penduduk yang terkena dampaknya, terutama dalam
hitungan menit dan jam segera setelah dampak atau keterpaparan tersebut. Kemampuan
pelayanan kesehatan untuk berfungsi tanpa gangguan dalam situasi ini adalah masalah
antara hidup dan mati. Kelanjutan fungsi layanan kesehatan bergantung pada sejumlah
faktor kunci, yaitu: bahwa layanan ditempatkan di struktur seperti rumah sakit atau fasilitas
yang dapat menahan paparan dan kekuatan dari semua jenis bahaya. Peralatan medis
dalam keadaan baik dan terlindung dari kerusakan, infrastruktur masyarakat dan layanan
penting seperti air, listrik, dll tersedia bagi layanan kesehatan serta petugas kesehatan
dapat memberikan bantuan medis dalam situasi aman saat dibutuhkan.
Maksud dan Tujuan MFK 6
• Mendefinisikan istilah "rumah sakit yang aman (hospital safety)"
akan membantu dalam memberikan panduan pendekatan untuk
menilai keamanan rumah sakit. Rumah sakit yang aman adalah
fasilitas yang layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi pada
kapasitas maksimum, dan dengan infrastruktur yang sama, sebelum,
selama dan segera setelah adanya dampak dari keadaan darurat dan
bencana. Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada
berbagai faktor, termasuk keamanan bangunan, sistem dan
peralatan pentingnya, ketersediaan persediaan, dan kapasitas
penanganan darurat dan bencana di rumah sakit, terutama untuk
tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin
terjadi
Maksud dan Tujuan MFK 6
• Unsur penting dari pengembangan menuju rumah sakit yang aman adalah
pengembangan dan penerapan indeks keamanan rumah sakit (hospital safety
index)-alat diagnostik cepat dan murah untuk menilai kemungkinan bahwa
rumah sakit akan tetap beroperasi dalam keadaan darurat dan bencana.
Evaluasi tersebut menghasilkan informasi yang berguna mengenai kekuatan
dan kelemahan rumah sakit dan akan menunjukkan tindakan yang diperlukan
untuk memperbaiki kapasitas dari manajemen dan keamanan kerja dalam
keadaan darurat dan bencana di rumah sakit.
• Untuk mengukur kesiapsiagaan rumah sakit dalam menghadapi bencana maka
rumah sakit agar melakukan self assessment dengan menggunakan instrument
hospital safety index dari WHO tersebut. Dengan melakukan self assessment
tersebut maka rumah sakit diharapkan dapat mengetahui kekurangan yang
harus dipenuhi untuk menghadapi bencana.
Maksud dan Tujuan MFK 6
Untuk menyiapkan instalasi gawat darurat rumah sakit dalam menghadapi bencana ekternal
maka di instalasi gawat darurat perlu ada ruang dekontaminasi.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
a) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
b) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
c) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
d) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
e) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan
lantai
f) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
Elemen penilaian MFK 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster 10 TL
manajemen disaster meliputi a) RS 5 TS
sampai i) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang 0 TT
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4

2. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti identifikasi risiko bencana internal 10 TL


bencana internal dan eksternal yang dan eksternal, berupa hasil hazard and 5 TS
besar seperti keadaan darurat di vulnerability assessment (HVA) atau 0 TT
masyarakat, wabah dan bencana alam bukti pengisian self assessment modul I
atau bencana lainnya, serta kejadian hospital safety index
wabah besar yang bisa menyebabkan
terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) W  Tim Penanggulangan bencana RS
 Penanggungjawab manajemen risiko
 Tim K3RS 78
Elemen penilaian MFK 6 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Hospital Safety Index - -
bencana dengan menggunakan 0 TT
hospital safety index dari WHO. W  Tim Penanggulangan bencana
(D,W) RS/Tim K3RS
 Penanggung jawab manajemen
risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi 5 TS
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
W  Ka IGD
 Staf IGD

79
Standar MFK 6.1

Rumah sakit melakukan simulasi


penanganan/ menanggapi kedaruratan,
wabah dan bencana.
Maksud dan Tujuan MFK 6.1
Program kesiapan menghadapi bencana (disaster)
diujicoba/disimulasikan:
• Melakukan simulasi tahunan secara menyeluruh ditingkat
internal rumah sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat
masyarakat
• Simulasi terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c)
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 6 yang dilaksanakan setiap
tahun.
Jika rumah sakit menghadapi kejadian bencana (disaster) yang
sebenarnya, dan rumah sakit menjalankan program tersebut serta
melakukan diskusi (debriefing) setelah kejadian, maka situasi
tersebut dapat mewakili atau setara dengan simulasi tahunan.
Elemen penilaian MFK 6.1 Telusur Skor
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan 5 TS
hingga i) di maksud dan tujuan MFK 6 bencana 0 TT
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukti pelaksanaan diskusi 10 TL
diskusi (debriefing) mengenai simulasi (debriefing) - -
tersebut dan dibuat laporan dan tindak 0 TT
lanjut (D,W) W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan bencana RS
 Staf RS
 Peserta simulasi
82
Elemen penilaian MFK 6.1 Telusur Skor

3. Peserta simulasi adalah D Bukti daftar peserta 1 T


semua pegawai/staf simulasi 0 L
rumah sakit, pegawai 5 T
kontrak dan pegawai dari W  Diklat 0 S
tenant/penyewa lahan.  Peserta simulasi T
(D,W) T

83
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 7

Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu


program untuk pencegahan dan penanggulangan
bahaya kebakaran dan penyediaan sarana
evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Maksud dan Tujuan MFK 7
• Rumah sakit harus waspada terhadap keselamatan
kebakaran karena kebakaran adalah risiko yang
selalu bisa terjadi di rumah sakit. Dengan demikian,
setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana
agar penghuni rumah sakit aman apabila terjadi
kebakaran termasuk bahaya asap. Rumah sakit perlu
melakukan asemen terus menerus untuk memenuhi
regulasi keamanan kebakaran sehingga secara efektif
dapat mengidentifikasi risiko dan meminimalkan
risiko.
Maksud dan Tujuan MFK 7
Asesmen risiko kebakaran meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian
api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area)
seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang
penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Maksud dan Tujuan MFK 7
Berdasarkan hasil asesmen risiko kebakaran rumah sakit agar menyusun
regulasi termasuk program untuk:
1) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) Penanganan bahaya kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun, di
atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) Penyediaan sarana jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kebakaran;
4) Penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap,
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) Penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia
pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
Maksud dan Tujuan MFK 7
Penggabungan tindakan-tindakan tersebut saat terjadi kebakaran
atau asap akan membantu memberi waktu yang memadai bagi
pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk keluar dengan
selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif
tanpa memandang usia, ukuran, maupun bentuk bangunan dan
fasilitas.
Elemen penilaian MFK 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi termasuk program tentang 10 TL
termasuk program proteksi proteksi kebakaran 5 TS
kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1)
sampai 5) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran yang kebakaran/fire safety risk assessment - -
tertulis, termasuk saat terdapat (FSRA) antara lain berupa ceklis 0 TT
proyek pembangunan di dalam atau asesmen risiko kebakaran
berdekatan dengan fasilitas rumah
sakit meliputi a) sampai dengan h) di W Penanggung jawab/Tim kebakaran
maksud dan tujuan. (D,W) RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS 90
Elemen penilaian MFK 7 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran/fire safety risk assessment 5 TS
kebakaran. (D,O,W) (FSRA) 0 TT

O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran


RS/Tim penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
heat detector) dan alarm kebakaran kebakaran 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang
- undangan (O,W) W Penanggung jawab /Tim Kebakaran
RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

91
Elemen penilaian MFK 7 Telusur Skor
5. Rumah sakit mempunyai O Lihat fasilitas sistem kebakaran 10 TL
sistem kebakaran aktif yang aktif antara lain: sprinkle, APAR, 5 TS
meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 0 TT
hidran dan pompa kebakaran
sesuai peraturan perundang- W Penanggung jawab/Tim
undangan. (O,W) Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS

6. Rumah sakit mempunyai O Lihat jalur evakuasi 10 TL


jalur evakuasi yang aman dan 5 TS
bebas hambatan bila terjadi W Penanggung jawab /Tim 0 TT
kebakaran dan kedaruratan Kebakaran RS/Tim
bukan kebakaran. (O, W) Penanggulangan bencana
92
Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi


kebakaran dan asap, termasuk semua alat yg
terkait dengan deteksi dini dan pemadaman
serta mendokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan Tujuan MFK 7.1
Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit
mengidentifikasi:
• Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
sistem pencegahan dan keselamatan kebakaran secara konsisten
sesuai dengan persyaratan.
• Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
• Proses pengujian setiap bagian dari program dalam kurun waktu
12 bulan
• Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan
mengevakuasi pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat
• Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan
kebakaran minimal sekali setahun.
Maksud dan Tujuan MFK 7.1
Pengujian program dapat dicapai dengan beberapa metode. Sebagai contoh,
rumah sakit dapat menugaskan komandan regu pemadam kebakaran atau K-3
RS menanyakan secara acak kepada staf di setiap unit, apa yang akan mereka
lakukan bila terjadi kebakaran di unit mereka.
• Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti:
• Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
• Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
• Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
• Bagaimana melaporkan kebakaran?
• Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?
Maksud dan Tujuan MFK 7.1

Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan


tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal ini harus
didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang
perlu disusun. “Komandan Regu penanggulangan pemadam
kebakaran” atau K-3 RS harus memiliki catatan orang-orang
yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian
program juga dapat berupa ujian tertulis untuk staf
mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh
rumah sakit. Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
didokumentasikan.
Elemen penilaian MFK 7.1 Telusur Skor
1. Semua staf mengikuti D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan penanggulangan penanggulangan kebakaran 5 TS
kebakaran minimal 1 (satu) kali 0 TT
dalam setahun (lihat juga W  Staf RS
MFK.11 sampai dengan MFK  Diklat
11.1). (D,W)
2. Staf dapat memperagakan S Peragaan evakuasi pasien 10 TL
cara membawa pasien ketempat aman 5 TS
ketempat aman dan W 0 TT
mendemonstrasikan bagaimana Staf RS
cara menyelamatkan pasien.
(S,W)

97
Elemen penilaian MFK 7.1 Telusur Skor
3. Sistem dan peralatan D Bukti pemeriksaan, uji coba, 10 TL
dan pemeliharaan 5 TS
pemadam kebakaran peralatanpemadam 0 TT
diperiksa, diujicoba dan kebakaran

dipelihara sesuai dengan IPSRS/Bagian umum/K3RS


peraturan perundang- W

undangan dan
didokumentasikan (D,W)

98
Standar MFK 7.2

RS merupakan kawasan tanpa rokok dan


asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 7.2
• Sesuai dengan peraturan perundangan, rumah sakit adalah
kawasan tanpa rokok dan asap rokok, karena itu direktur
rumah sakit agar membuat regulasi larangan merokok di
rumah sakit termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit.
• Larangan merokok penting dilaksanakan di rumah sakit karena
rumah sakit merupakan daerah yang berisiko terjadinya
kebakaran dan banyak bahan yang mudah terbakar di rumah
sakit (misalnya gas oksigen)
• Regulasi larangan merokok tidak hanya untuk staf rumah sakit
tetapi juga untuk pasien, keluarga dan pengunjung. Rumah
sakit secara berkala perlu melakukan monitoring pelaksanaan
larangan merokok di lingkungan rumah sakit.
Elemen penilaian MFK 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS 10 TL
tentang rumah sakit sebagai kawasan sebagai kawasan bebas rokok - -
tanpa rokok dan asap rokok, larangan 0 TT
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan 10 TL
evaluasi dari regulasi tersebut. merokok 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat lingkungan RS

W  Staf RS/K3RS/Satpam
 Pengunjung RS

101
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8

Rumah sakit merencanakan dan


mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan
medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan Tujuan MFK 8
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis
yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik
pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan
pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis
d) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur kegiatan a) sampai


dengan e) tersebut diatas.
Maksud dan Tujuan MFK 8
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Peralatan diperiksa
dan diuji fungsi sejak masih baru dan seterusnya sesuai umur,
penggunaan peralatan tersebut atau sesuai ketentuan pabrik.
Pemeriksaan, hasil uji fungsi dan setiap kali tindakan pemeliharaan
didokumentasikan. Hal ini membantu memastikan kelangsungan
proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun rencana biaya
untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain (lihat juga AP.5.5 dan AP.6.5).
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan
pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang
ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada regulasi yang
mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R  Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi pengelolaan peralatan peralatan medis 5 TS
medis yang digunakan di  program pemeliharaan 0 TT
rumah sakit meliputi a) sampai preventif dan kalibrasi sesuai
dengan d) di maksud dan EP 5
tujuan serta regulasi yang  Regulasi mengatur
mengatur penggunaaan setiap penggunaaan setiap produk
produk atau peralatan yang atau peralatan yang ditarik
ditarik kembali (under recall) kembali (under recall)
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(R) 106
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor
2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris semua 10 TL
identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di 5 TS
peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama 0 TT
rumah sakit, strategi menurunkan operasional. Daftar inventaris
risiko serta pemantauannya (lihat dilengkapi dengan identifikasi risiko
juga AP 5.5, dan AP 6.5).(D,W) peralatan medis tersebut.
2) Bukti strategi menurunkan risiko
3) Bukti pemantauan/laporan terjadi
W KTD alat

Penanggung jawab Peralatan


Medis/IPSRS/K3RS

107
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil 10 TL
diperiksa secara teratur (lihat pemeriksaan peralatan medis 5 TS
juga AP 5.5, dan AP 6.5). 0 TT
(D,O,W) O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan
W
 Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
108
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor
4. Peralatan medis diuji fungsi D Bukti pelaksanaan dan hasil uji 10 TL
sejak baru dan sesuai umur, fungsi peralatan medis baru dan 5 TS
penggunaan dan rekomendasi sesuai umur, penggunaan dan 0 TT
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan rekomendasi pabrik
AP.6.5). (D, W) W
 Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
 Operator peralatan medis
 Kepala unit pelayanan

109
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor

5. Ada bukti program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL


preventif termasuk kalibrasi sudah preventif dan kalibrasi peralatan 5 TS
dilaksanakan(lihat juga AP 5.5, dan medis 0 TT
AP 6.5). (D,O,W) O
Lihat bukti pemeliharaan preventif
dan kalibrasi di setiap alat
W
 Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
 Teknisi alat medis/operator
peralatan medis
 Kepala unit pelayanan
110
Elemen penilaian MFK 8 Telusur Skor
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan 10 TL
melaksanakan kegiatan oleh staf yang kompeten 5 TS
pengelolaan alat medik. (D,W) (yang dibuktikan dengan 0 TT
ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)

 Penanggung jawab peralatan


W medis/IPSRS
 Teknisi alat medis

111
Standar MFK 8.1

RS memiliki sistem untuk memantau dan


bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
Maksud dan Tujuan MFK 8.1
• Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan
medis yang telah di recall dari sumber-sumber tepercaya.
Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk
pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap
pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
berbahaya, recall karena cacat produksi, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen,
pemasok, atau agen yang mengatur. Recall yang dimaksud
disini adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada
cacat.
Maksud dan Tujuan MFK 8.1
• Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan
peralatan medis yang mengakibatkan kematian,
cedera serius atau penyakit. Rumah sakit harus
mengidentifikasi dan mematuhi peraturan
perundang-undangan dalam hal pelaporan insiden
peralatan medis. Program pengelolaan peralatan
medis membahas penggunaan semua peralatan
medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau
kegagalan, atau alat dalam kondisi bahaya bila
digunakan atau dalam proses penarikan (Lihat juga
AP 5.5 dan AP 6.5).
Elemen penilaian MFK 8.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pemantauan 10 TL
sistem pemantauan dan dan penarikan kembali - -
bertindak terhadap (recall) peralatan medis 0 TT
pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang
berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK
8 EP 1 dan PAB 7.4). (R)
115
Elemen penilaian MFK 8.1 Telusur Skor
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yg membahas 10 TL
pemberitahuan peralatan hasil pemantauan peralatan 5 TS
medis yang berbahaya, alat medis yg berbahaya, alat medis 0 TT
medis dalam penarikan dalam penarikan (under recall),
(under recall), laporan laporan insiden, masalah dan
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis
kegagalan pada peralatan disertai bukti hasil pemantauan
medis. (D,W) W Kepala bidang penunjang medis
 Para pimpinan terkait
 PJ peralatan medis
 Operator peralatan medis 116
Elemen penilaian MFK 8.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaporan insiden 10 TL
melaporkan seluruh insiden keselamatan (sentinel) terkait 5 TS
keselamatan sesuai peraturan peralatan medis ke internal 0 TT
perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite
terjadi kematian, cedera serius Nasional Keselamatan Pasien
atau penyakit yang disebabkan Rumah sakit dan KARS
oleh peralatan medis. (D,W)
W  Penanggung jawab
peralatan medis
 Ka unit kerja dimana
insiden keselamatan terjadi
 Operator peralatan
medis/teknisi peralatan
medis 117
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program


untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 9
• Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk menunjang layanan
penting bagi keselamatan pasien.
• Sistem utilitas sering disebut sistem penunjang. Sistem ini mencakup
jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap
panas, limbah, sistem komunikasi dan data (teknologi informasi).
• Sistem utilitas yang berfungsi efektif disemua tempat di rumah sakit
menciptakan lingkungan asuhan pasien yang baik. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, keluarga pasien, pengunjung dan staf, sistem utilitas
harus dapat berfungsi efisien. Asuhan pasien rutin dan darurat, berjalan
selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam
seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk
memenuhi kebutuhan pasien, termasuk listrik dan air harus tersedia selama
24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam seminggu.
Maksud dan Tujuan MFK 9
• Manajemen utilitas yang baik dapat menghasilkan sistem utilitas
berjalan efektif dan mengurangi potensi risiko yang timbul.
Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di daerah
persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik,
tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel
listrik bergelantungan, dapat menimbulkan bahaya. Untuk
menghindari kejadian ini, rumah sakit harus melakukan
pemeriksaan berkala, pemeliharan preventif dan pemeliharan
lainnya. Sewaktu pengujian perhatian ditujukan pada komponen
kritis (contoh : sakelar, relay/penyambung, dll.)
Maksud dan Tujuan MFK 9
Karena itu rumah sakit perlu regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan
Elemen penilaian MFK 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
regulasi pengelolaan sistem sistem utilitas - -
utilitas meliputi sekurang- 0 TT
kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai D Bukti daftar inventaris sistem 10 TL
daftar inventaris komponen- utilitas dan peta 5 TS
komponen sistem utilitasnya pendistribusiannya 0 TT
dan memetakan W Bagian umum/rumah tangga
pendistribusiannya.(D,W)  Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas 123
Elemen penilaian MFK 9 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
melaksanakan jadwal 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
pemeriksaan, testing, 3) Bukti hasil pemeliharaan 0 TT
pemeliharaan semua sistem sistem utilitas
utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab
risiko dan pengalaman rumah utilitas
sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)

124
Elemen penilaian MFK 9 Telusur Skor
4. Rumah sakit telah O Lihat label pada tuas-tuas 10 TL
memberikan label pada kontrol utilitas 5 TS
tuas-tuas kontrol sistem 0 TT
utilitas untuk membantu W Ka IPSRS/ Penanggung
pemadaman darurat secara jawab utilitas
keseluruhan atau sebagian.
(O,W)

125
Standar MFK 9.1

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan


perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas utama di
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MFK 9.1
Rumah sakit harus mempunyai daftar lengkap dari sistem utilitas dan sistem
utilitas utama di rumah sakit serta menentukan komponen yang berdampak
pada bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan
komunikasi.

Program menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk


memastikan utilitas seperti air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medis,
teknologi informasi, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara dan
diperbaiki.

Utilitas utama antara lain air, listrik dan teknologi informasi agar berfungsi 24
jam.
Elemen penilaian MFK 9.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit R 1)Regulasi tentang sistem 10 TL


menetapkan regulasi utilitas dan sistem utilitas 5 TS
tentang sistem utilitas dan utama 0 TT
sistem utilitas utama di 2)Program pemeliharaan,
rumah sakit. (R) inspeksi secara berkala
dengan kriteria yang
ditentukan
2. Rumah sakit mempunyai D 1)Bukti daftar sistem utilitas 10 TL
daftar sistem utilitas di 2)Bukti daftar sistem utilitas 5 TS
rumah sakit dan daftar utama 0 TT
sistem utilitas utama. (D,W)
W Ka IPSRS/PJ utilitas 128
Elemen penilaian MFK 9.1 Telusur Skor
3. Sistem utilitas dan sistem D Bukti inspeksi sistem utilitas dan 10 TL
utilitas utama serta komponen sistem utilitas utama: 5 TS
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 0 TT
teratur/berdasarkan kriteria 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
yang disusun rumah sakit. (D,O)
O Lihat ke sistem utilitas penting di
RS
4. Sistem utilitas dan sistem D Bukti hasil uji coba sistem utilitas 10 TL
utilitas utama serta komponen dan sistem utilitas utama 5 TS
diuji secara teratur berdasarkan 0 TT
kriteria yang sudah ditetapkan. W Ka IPSRS/Penanggung jawab
(D,W) utilitas

129
125
Elemen penilaian MFK 9.1 Telusur Skor
5. Sistem utilitas dan sistem D Bukti pelaksanaan 10 TL
utilitas utama serta komponen pemeliharaan/bukti hasil 5 TS
dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas dan 0 TT
yang sudah ditetapkan. (D,O) sistem utilitas utama

O Lihat ke sistem utilitas dan


sistem utilitas utama
di RS
6. Sistem utilitas utilitas dan D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
sistem utilitas utama serta dan sistem utilitas utama 5 TS
komponen diperbaiki bila 0 TT
diperlukan (D,O) O Lihat ke sistem utilitas dan
sistem utilitas utama
di RS 130
Standar MFK 9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air


bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2
• Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam
seminggu di rumah sakit.
• Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda tergantung
misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan sumber daya. Walaupun begitu pasokan
sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan
darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan dan kontaminasi.
• Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin
memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang
esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadinya
kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites sesuai rencana yang
dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan.
Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik di daerah
dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, sebagian besar karena terjadi di luar
RS, seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit
terputus, persediaan air bersih darurat harus tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai
regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan
penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih, listrik dan teknologi informasi 24 jam setiap hari dan 7 hari
seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik, air bersih dan teknologi
informasi darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih, listrik dan teknologi informasi
dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2
Kondisi dari sumber listrik, air dan teknologi informasi yang
mungkin dapat meningkatkan frekuensi dari pengujian
mencakup :
• perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang
• sumber air bersih sering terkontaminasi
• jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan
• pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang
• gangguan pada teknologi informasi.
Elemen penilaian MFK 9.2 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL


regulasi tentang sistem utama termasuk kerjasama - -
utilitas utama yang meliputi dengan penyedia air bersih 0 TT
a) sampai dengan e) bila terjadi gangguan
dimaksud dan tujuan. (R)

2. Air bersih harus tersedia O Lihat penampungan 10 TL


selama 24 jam setiap hari, 7 persediaan air bersih 5 TS
hari dalam seminggu. (O,W) 0 TT
W  Penanggung jawab air bersih
RS
 Staf RS
 Pasien 135
Elemen penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
3. Listrik dan teknologi O 1) Lihat sumber listrik utama dan 10 TL
informasi tersedia 24 jam setiap sumber listrik alternatif di RS 5 TS
hari, 7 hari dalam seminggu. termasuk UPS pada alat-alat 0 TT
(O,W) tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
W 2) Sistem pengaman teknologi
informasi

 Penanggung jawab listrik RS


 Staf RS
 Pasien

136
Elemen penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
4. Rumah sakit D 1) Bukti identifikasi area berisiko 10 TL
mengidentifikasi area dan bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
pelayanan yang berisiko paling 2) Bukti identifikasi area berisiko 0 TT
tinggi bila terjadi kegagalan bila terjadi kegagalan air
listrik , air bersih 3) Bukti identifikasi area berisiko
terkontaminasi atau terganggu, bila terjadi gangguan teknologi
serta gangguan teknologi informasi
informasi. (D,W) W
 Ka IPSRS
 Ka Sanitasi

137
Elemen penilaian MFK 9.2 Telusur Skor

5. Rumah sakit berusaha D Bukti telah dilakukan upaya- 10 TL


untuk mengurangi risiko upaya untuk mengurangi 5 TS
bila hal itu terjadi (tata risiko bila terjadi kegagalan 0 TT
kelola risiko). (D,W) listrik maupun air di area
paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi
gangguan

W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
138
Elemen penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
6. Rumah sakit mempunyai sumber D 1) Bukti pelaksanaan kajian 10 TL
listrik dan air bersih alternatif dalam kebutuhan sumber listrik dan air 5 TS
keadaan emergensi serta bersih alternatif dalam keadaan 0 TT
penanggulangan gangguan teknologi emergensi
informasi. (D,O,W) 2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
3) Bukti upaya penanggulangan
gangguan teknologi informasi

O Lihat ke genset, sumber air bersih


alternatif dan sistem teknologi
informasi
W Ka IPSRS
 Ka SIM-RS
 Ka Sanitasi 139
Standar MFK 9.2.1

Rumah sakit melakukan uji beban


listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2.1
• Rumah sakit melakukan asesmen risiko dan meminimalisasi
risiko kegagalan sistem utilitas di area-area tersebut.

• Rumah Sakit merencanakan tenaga listrik darurat (dengan


menyiapkan genset) dan penyediaan sumber air bersih
darurat untuk area-area yang membutuhkan. Untuk
memastikan kapasitas beban yang bisa dicapai oleh unit
genset apakah benar-benar mampu mencapai beban
tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset,
dilakukan test loading dengan menggunakan alat yang
bernama Dummy Load.
Maksud dan Tujuan MFK 9.2.1
• Selain itu rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau oleh
kondisi sumber listrik.

• Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan


bakar maka jumlah tempat penyimpanan bahan bakar
perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat menentukan
jumlah bahan bakar yang disimpan kecuali ada ketentuan
lain dari pihak berwenang.
Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang uji coba sumber 10 TL
regulasi uji coba sumber air bersih air bersih dan listrik alternatif 5 TS
dan listrik alternatif sekurangnya 6 0 TT
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL
hasil uji coba sumber air bersih coba sumber air bersih alternatif 5 TS
alternatif tersebut. (D,W) 0 TT
W  Ka unit Sanitasi
 Petugas air bersih

143
Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit D Bukti dokumentasi 10 TL


mendokumentasi hasil uji pelaksanaan uji coba sumber 5 TS
sumber listrik alternatif listrik alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W  Ka IPSRS
 Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai O Lihat tempat penyimpanan 10 TL
tempat dan jumlah bahan bahan bakar untuk genset 5 TS
bakar untuk sumber listrik 0 TT
alternatif yang mencukupi. W Petugas genset
(O,W)
144
Standar MFK 9.3

Rumah sakit melakukan pemeriksaan air


bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang - undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 9.3
• Seperti dijelaskan di MFK 9.2 dan MFK 9.2.1, mutu air rentan terhadap
perobahan yang mendadak, termasuk perobahan diluar kontrol Rumah
sakit. Mutu air juga kritikal didalam proses asuhan klinik, seperti dalam
dialisis ginjal. Jadi, Rumah sakit menetapkan proses monitor mutu air,
termasuk tes (pemeriksaan) biologik dari air yang dipakai untuk dialisis
ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman.
• Monitor dilakukan paling sedikit 3 bulan sekali atau lebih cepat mengikuti
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang
lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan
yang ditetapkan rumah sakit seperti staf dari laboratorium klinis, atau oleh
dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit yang
kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh
staf rumah sakit atau oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab
rumah sakit adalah memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan
tercatat dalam dokumen.
Maksud dan Tujuan MFK 9.3
Karena itu rumah sakit harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali.
Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering
tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan limbah cair dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan airr
terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila
diperlukan.
Elemen penilaian MFK 9.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang pemeriksaan 10 TL


regulasi sekurang- air bersih (termasuk air 5 TS
kurangnya meliputi a) minum) dan limbah cair 0 TT
sampai dengan e) di meliputi a) sampai dengan e)
maksud dan tujuan (R) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah D Bukti hasil pemeriksaan mutu 10 TL
melakukan monitoring air bersih termasuk air minum 5 TS
mutu air sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang- W Petugas Sanitasi
undangan dan
terdokumentasi (D,W)
148
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil 10 TL
melakukan pemeriksaan pemeriksaan mutu 5 TS
limbah cair sesuai limbah cair 0 TT
dengan peraturan W
perundang-undangan Petugas Sanitasi
dan terdokumentasi.
(D,W)
149
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor
4. Rumah sakit telah D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL
melakukan pemeriksaan mutu yang digunakan untuk dialisis 5 TS
air yang digunakan untuk meliputi pertumbuhan bakteri, 0 TT
dialisis ginjal yang meliputi endotoxin dan kontaminasi zat
pertumbuhan bakteri dan kimia
endotoksin dan kontaminasi zat W
kimia sesuai dengan peraturan Petugas sanitasi/unit hemodialisa
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)

150
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor

5. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut hasil 10 TL


5 TS
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
0 TT
pemeriksaan mutu air
yang bermasalah dan W Petugas sanitasi
didokumentasikan.
(D, W)

151
Standar MFK 10

Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap


program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik.
Maksud dan Tujuan MFK 10
• Monitoring program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
melalui pengumpulan data dan analisisnya memberikan
informasi yang dapat membantu rumah sakit mencegah
masalah, menurunkan risiko, membuat keputusan tentang
sistem perbaikannya, dan membuat rencana untuk
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan dan
sistem utilitas. Persyaratan monitor untuk program
manajemen fasilitas dikoordinasikan dengan persyaratan yang
dijelaskan di standar TKRS 11. Data hasil monitoring dicatat
didokumen dan laporan setiap 3 bulan serta disampaikan
kepada direktur rumah sakit.
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang sistem pelaporan 10 TL
regulasi Sistem pelaporan data data insiden/ kejadian/kecelakaan - -
insiden/ kejadian/kecelakaan dari dari setiap program manajemen 0 TT
setiap program manajemen risiko risiko fasilitas
fasilitas dan lingkungan (R)
2. Ada laporan data insiden/ D Bukti laporan insiden keselamatan 10 TL
kejadian/ kecelakaan dari setiap terkait manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko dan hasil analisis 0 TT
fasilitas dan lingkungan dan sudah
dianalisis. (D,W) W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS
154
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor
3. Hasil analisis sudah D Bukti tindak lanjut dari hasil 10 TL
ditindaklanjuti dengan analisis 5 TS
mengganti atau meningkatkan O Lihat kondisi sistem peralatan 0 TT
fungsi (upgrade) teknologi dan lingkungan kerja
medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di fasilitas W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
dan lingkungan. (D,O,W) manajemen risiko/kepala
unit/staf RS
 Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS
155
Elemen penilaian MFK 10 Telusur Skor
4. Seorang atau lebih individu D Bukti laporan pengawasan 10 TL
yang ditunjuk mengawasi program manajemen risiko 5 TS
pelaksanaan program fasilitas dan lingkungan setiap 3 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan bulan
lingkungan telah membuat W
laporan kepada direktur rumah  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
sakit setiap 3 bulan (lihat juga manajemen risiko
MFK 3) (D,W)  Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien RS

156
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11

RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes


dan simulasi bagi semua staf tentang peranan
mereka dalam memberikan fasilitas yang
aman dan efektif.
Maksud dan Tujuan MFK 11
• Staf RS merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien
dan pengunjung. Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan
dilatih untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi dan
mengurangi risiko serta melindungi orang lain dan diri mereka sendiri untuk
menjamin fasilitas yang aman dan terlindung (Lihat juga MFK 7.1, MKE 1).

• Rumah sakit melakukan tes secara berkala pada staf tentang


pengetahuannya soal prosedur darurat, proteksi kebakaran, respons
terhadap B3 termasuk tumpahan bahan tersebut, penggunaan teknologi
medik berisiko terhadap pasien dan staf. Pengetahuan yg dimiliki peserta tes
dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti demonstrasi kelompok atau
individual dan simulasi kejadian bila ada epidemi di masyarakat. Tes tertulis
atau lewat komputer dan mendokumentasikan peserta dan hasil test.
Elemen penilaian MFK 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL
pelatihan tentang manajemen - -
fasilitas dan keselamatan. (R) 0 TT
2. Edukasi diadakan setiap D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
tahun mengenai setiap program MFK 5 TS
komponen dari program 0 TT
manajemen fasilitas dan W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
keselamatan untuk menjamin manajemen risiko
semua staf dapat melaksanakan  Bidang diklat
dengan efektif tanggung
jawabnya (lihat juga AP 5.3 dan
AP.6.3). (D,W)
160
Elemen penilaian MFK 11 Telusur Skor
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain-lain pengunjung, suplier, pekerja kontrak 5 TS
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) dan lain-lain 0 TT

W  Ka Tim K3/PJ manajemen risiko


 Bidang diklat
 Pengunjung
 Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre 10 TL
disimulasikan sesuai peran mereka test dan post test pelatihan termasuk 5 TS
dalam setiap program manajamen mampu memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf W  Ka Tim K3/ Penanggung jawab
didokumentasikan. (D,W) manajemen risiko
 Peserta pelatihan
161
Standar MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang


peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
Maksud dan Tujuan MFK 11.1
• Setiap rumah sakit harus memutuskan sendiri jenis dan
tingkat pelatihan bagi stafnya kemudian melaksanakannya
melalui program pendidikan dan pelatihan. Program dapat
memuat misalnya diskusi kelompok, mencetak materi,
orientasi bagi staf baru atau bentuk lainnya untuk
memenuhi kebutuhan RS. Program juga memuat proses
dan prosedur pelaporan tentang risiko potensial, pelaporan
insiden dan kecelakaan, penanganan bahan/barang
berbahaya yang merupakan risiko pada dirinya sendiri dan
lainnya.
Elemen penilaian MFK 11.1 Telusur Skor
1. Staf dapat menjelaskan W Staf RS 10 TL
dan/atau memperagakan peran 5 TS
mereka dalam menghadapi S Peragaan oleh staf 0 TT
kebakaran. (W,S)
2. Staf dapat W Staf RS 10 TL
menjelaskandan/atau 5 TS
memperagakan tindakan untuk S Peragaan oleh staf 0 TT
menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.
(W,S)

164
Elemen penilaian MFK 11.1 Telusur Skor
3. Staf dapat menjelaskan W Staf RS 10 TL
dan/atau memperagakan 5 TS
tindakan, kewaspadaan, prosedur S Peragaan oleh staf 0 TT
dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta
limbah B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan W Staf RS 10 TL
dan/atau memperagakan 5 TS
prosedur dan peran mereka dalam S Peragaan oleh staf 0 TT
penanganan kedaruratan serta
bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)

165
Standar MFK 11.2

Staf dilatih untuk menjalankan dan


memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 11.2

•Staf yg bertanggung jawab menjalankan atau


memelihara peralatan medis dan non medis,
menerima pelatihan secara khusus. Pelatih dpt
berasal dari rumah sakit, produsen teknologi
atau tenaga ahli sebagai narasumber pelatihan.
Elemen penilaian MFK 11.2 Telusur Skor
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab peralatan medis
 Kepala bidang
pelayanan/penunjang
 Operator peralatan medis
 Diklat

S Peragaan oleh operator peralatan


medis untuk menjalankan peralatan
medis

168
Elemen penilaian MFK 11.2 Telusur Skor
2. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan sistem utilitas 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. W  Penanggung jawab sistem
(D,W,S) utilitas
 Kepala bidang
pelayanan/penunjang
 Operator sistem utilitas
 Diklat

S Peragaan oleh operator sistem


utilitas untuk menjalankan
sistem utilitas
169
Elemen penilaian MFK 11.2 Telusur Skor
3. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
memelihara peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W  Penanggung jawab peralatan medis
 Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan 10 TL
memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala.(D,W,S) W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab sistem utilitas

S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas


dalam pemeliharaan sistem utilitas

170
TERIMA KASIH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT ( SNARS )
EDISI 1

DOKUMEN
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM
MEDIS
( MIRM )

PONIWATI YACUB
2
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

3
Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

4
Peraturan
perundangan-
undangan

5
ReDOWSKo
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah
dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang
dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program

(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti


proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk
berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan
atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.

(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti


kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
9 januari 2018
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah
peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara
adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan
oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit,
pimpinan rumah sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
9 januari 2018
REGULASI
UNIT/INSTALASI

Rekam Medis Rawat Jalan Rawat Inap Unit SIMRS


R E G U L A S I TIM

Tim PONEK Tim Review Tim DOTS


RM TB

Tim PPRA TIM


Geriatri

10
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Tanggung jawab

 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja


 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Tujuan dan sasaran terukur


Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
MANAJEMEN INFORMASI
* Informasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanan rumah sakit.
* Meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan
kinerja staf klinis.
* Informasi merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara efektif
oleh pimpinan rumah sakit
* informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja
individual, dan kinerja rumah sakit ecara keseluruhan

MANAJEMEN REKAM MEDIS


• Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam tentang berbagai
informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Penyelenggaraan RM merupakan proses kegiatan :
> Penyediaan Rmy ang saat pasien diterima di rumah sakit
> Pencatatan data medis, keperawatan, Manajer Pelayanan Pasien (MPP) dan PPA lainya
selam pasien mendapat asuhan.
> penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAJEMEN INFORMASI

• Penyelenggara SIM-RS (MIRM 1) >>> PMK 82/2013 : SIM-RS


1.

• Pengolahan data dan informasi (MIRM 1.1.)


2.

• Perencanaan proses manajemen informasi (MIRM 2 )


3.

• Keterlibatan PPA dalam memilih, mengintegrasikan dan


4. menggunakan teknologi informasi (MIRM 3)

• Kumpulan Data (MIRM 4)


5.

17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAKEMEN INFORMASI

• Analisa Data (MIRM 5)


6.

• Penyampaian data dan informasi (MIRM 5)


7.

• Penyediaan fasilitas untuk mendapatkan informasi


8.
terkini (MIRM 7)

17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Pengelolaan Rekam Medis (MIRM 8)>>> PMK 269/2008


9.

• Pembaharuan Rekam Medis (MIRM 9)


10.

11. • Retensi Rekam Medis (MIRM 10)

• Perlindungan Rekam Medis Pasien (MIRM 11)


12.

• Standar Kode Diagnosa, Kode Prosedur, symbol,


13. singkatan (MIRM 12)
17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Tersedia Rekam Medis Untuk Setiap Pasien (MIRM 13)


14.

• Isi Spesifik Rekam Medis (MIRM 31.1; 13.1.1.;


15. 13.3.)

• Hak Akses, Mengisi Rekam Medis Dan Cara Koreksi RM (MIRM


16. 13.2.)

• Review Rekam Medis (MIRM 13.4.)


17.

17 januari 2018
FOKUS AREA
MANAJEMEN REKAM MEDIS

• Kerahasiaan Dan Privasi Informasi Dalam Rekam


Medis (14)
18.

• Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap


(MIRM 15)
5.

17 januari 2018
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah
sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.

RS menyelenggarakan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit


(SIMRS) dan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS)yang merupakan
bagian integral dari Sistem Informasi Kesehatan
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem
pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online.
UU 44 / 2009: PASAL 52 AYAT 1
SETIAP RS WAJIB MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SEMUA
KEGIATAN PENYELENGGARAAN RS DALAM BENTUK SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PMK 82/2013: PASAL 3

SUATU SISTEM TEKNOLOGI INFORMASI KOMUNIKASI YANG


MEMPROSES DAN MENGINTEGRASIKAN SELURUH ALUR PROSES
PELAYANAN RS DALAM BENTUK JARINGAN , KOORDINASI, PELAPORAN
DAN PROSEDUR ADMINISTRASI UNTUK MEMPEROLEH INFROMASI
SECARA TEPAT DAN AKURAT

2/13/2019 KARS
PMK 1171/2011 : JUKNIS SIRS
PASAL 1
SETIAP RS WAJIB MELAKSANAKAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIRS )

SIRS ADALAH PROSES PENGUMPULAN , PENGOLAHAN, DAN PENYAJIAN DATA RUMAH SAKIT

@ APLIKASI SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT , MELIPUTI :


- DATA IDENTITAS RS
- DATA KETENAGAAN
- DATA REKAPITULASI KEGIATAN PELAYANAN , SPT : BOR,ALOS, BTO, TOI DLL
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT INAP
- DATA KOMPILASI PENYAKIT RAWAT JALAN

@ LAPORAN DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT ( RL 1 ) S.D. PELAPORAN DATA (RL 5 )

2/13/2019 KARS
Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS dalam - -
organisasi rumah sakit termasuk 0 TT
pedoman pengorganisasian
2. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat jalan pendaftaran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 0 TT
juga ARK.2) W Staf rekam medis
3. RS memiliki proses O Lihat pelaksanaan proses 10 TL
pendaftaran rawat inap pendaftaran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS sehingga 0 TT
publik dapat mengetahui W Staf rekam medis
tempat / fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihat juga
ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
unit kerja SIM-RS memiliki tentang SIM-RS 5 TS
kompetensi dan sudah 0 TT
terlatih. (D,W) W Kepala/staf unit kerja SIM-RS
Dokumen

 Pedoman Pengorganisasian Unit SIMRS :


- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit SIMRS (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
 Prosedur pendaftaran rawat inap dan rawat jalan secara online dan bridging
dengan SISRUTE dan SIRANAP
SIRANAP

2/13/2019 KARS
SISRUTE

2/13/2019 KARS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta
manajerial.

Elemen Penilaian MRIM 1 Telusur Skor


1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang 10 TL
tentang pengelolaan pengelolaan data dan - -
data dan informasi. (R) informasi RS 0 TT
2. Data serta informasi D Bukti tentang data 10 TL
klinik dan manajerial informasi klinis dan 5 TS
diintegrasikan sesuai manajerial sudah 0 TT
dengan kebutuhan untuk W diintegrasikan
mendukung
pengambilan keputusan.  Kepala/staf unit SIM-
(D,W) RS
 Ketua/tim PMKP
Dokumen :

 Pedoman pengelolaan data dan informasi :


- Mendefinisikan data
- Mendapatkan dan mengumpulkan data dan informasi
- Menganalisis dan mengolah data menjadi informasi
- Mengintegrasikan data pelayanan klinis dan data manajerial
- Mengirim dan melaporkan data dan informasi

Aplikasi …. kode open source dll

 Bukti rapat mengintegrasikan data informasi klinis dan data


manajerial
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun
eksternal.

Maksud dan Tujuan MIRM 2 :


Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk
mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan
menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan
yang efektif.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai
sumber, antara lain:
para professional pemberi asuhan (PPA)
para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan
informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : .. Lanjutan
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit,
pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang
dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi
pelayanan.
Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu
pada ketentuan dalam peraturan perundangan, misalnya tentang
rahasia kedokteran. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-
sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan
staf terlatih, dan sumber daya manusia serta tekhnikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan
pelayanan yang ada di rumah sakit.
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL
informasi melibatkan a) sampai perencanaan yang melibatkan 5 TS
dengan c) sesuai dengan PPA, para kabidang/ divisi, 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) Kepala unit, pihak luar
>>> bukti rapat

 PPA
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pihak luar RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti tentang proses 10 TL
Informasi mengacu pada perencanaan kebutuhan 5 TS
peraturan perundang- informasi mengacu pada 0 TT
undangan. (D,W) peraturan perundang-undangan
( SIRS )
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Perencanaan disesuaikan D Bukti tentang perencanaan 10 TL
dengan besar dan disesuaikan dengan besar dan 5 TS
kompleksitas rumah sakit. kompleksitas rumah sakit 0 TT
(D,W)
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS

Dokumen :
Bukti rapat tentang proses perencanaan :
- Melibatkan PPA, para kabidang/ divisi,
kepala unit, pihak luar
- Mengacu pada peraturan perundangan
SIRS
- Sesuai dengan besar dan kompleksitas RS (
tipe RS )
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam
memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.

Maksud dan Tujuan MIRM 3:


Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai
investasi untuk rumah sakit. Oleh karena itu teknologi harus secara cermat
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta
sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen
informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari
seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit.
Proses seleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan
melalui koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system D Bukti tentang proses 10 TL
informasi rumah sakit membangun SIM-RS 5 TS
melibatkan profesional melibatkan PPA 0 TT
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
W  PPA
 Kepala/staf unit SIM-RS
1. Dalam membangun system D Bukti tentang keterlibatan 10 TL
informasi rumah sakit kepala bidang/divisi/bagian 5 TS
melibatkan kepala dan kepala unit pelayanan 0 TT
bidang/divisi dan kepala unit dalam membangun SIM-RS
pelayanan. (D,W)
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Unit SIM-RS

Dokumen
Bukti rapat proses membangun SIMRS melibatkan PPA, Kepala
bidang/divisi/bagian dan kepala unit pelayanan
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MIRM 4 :


Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja
RS, karena dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu
tertentu, dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
MIRM 4
PMKP 7

Standar MIRM 4
Penyampaian data dan informasi yang
dibutuhkan oleh pihak luar RS :
- Profil RS
- Data mutu ( komparasi )
- Pelaporan Standar PMKP 7
Kumpulan data dan informasi tentang
mutu disampaikan ke pihak luar RS

instrumen 13-14 Maret 2018 38


Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai kumpulan data sesuai EP 5 TS
dengan maksud dan tujuan 0 TT
yang harus tersedia untuk W  PPA
memenuhi kebutuhan  Kepala bidang/divisi/bagian
pengguna, yaitu PPA, kepala  kepala unit pelayanan
bidang/divisi, dan kepala unit  Kepala/staf Unit SIM-RS
pelayanan. (D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang dibutuhkan oleh pemberian data secara offline 5 TS
badan/pihak lain di luar rumah atau online 0 TT
sakit sesuai dengan peraturan >>> laporan
perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) W  Kepala/staf unit SIM-RS
 Komite/tim PMKP
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu,
serta pendidikan dan penelitian.

Maksud dan Tujuan MIRM 5 :


Rumah sakit mengumpulkan data dan menganalisis data menjadi informasi
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Informasi
tersebut memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu
tertentu, dan bisa digunakan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit
lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam upaya
peningkatan kinerja rumah sakit.
Secara khusus, kumpulan data terdiri dari data mutu dan insiden keselamatan
pasien, data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem
manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan tinjauan
pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui
kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
mendukung asuhan pasien. (D,W asuhan pasien 0 TT

W  PPA
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
mendukung manajemen rumah manajemen rumah sakit 0 TT
sakit. (D,W)
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi menjadi informasi untuk mendukung 5 TS
mendukung program manajemen program manajemen mutu 0 TT
mutu. (D,W)
W  Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Komite/Tim PMKP
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur Skor
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti tentang hasil analisis data 10 TL
dianalisis diubah menjadi menjadi informasi untuk 5 TS
informasi mendukung mendukung pendidikan dan 0 TT
pendidikan dan penelitian. penelitian
(D,W) W
 Kepala Diklat/Diklit
 Kepala/staf unit SIM-RS
 Pendidik/dosen klinis
Dokumen

Kumpulan dan hasil analisis data mutu :


a) Hasil pengukuran mutu IAK dan IAM : PPK-CP, indikator mutu prioritas,
indikator mutu unit, indikator mutu nasional, OPPE dll
b) Insiden keselamatan pasien
c) Hasil pengukuran data infeksi (surveilans)
d) Kecelakaan kerja

Kumpulan dan hasil analisis data pelayanan :


a) BOR, ToI, LOS, BTO, GDR, NDR
b) Kunjungan rajal dan ranap
c) Data penyakit

Kumpulan dan hasil analisis data :


a) Peserta didik, pendidik , CI
b) Kegiatan belajar mengajar
c) Penelitian
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.

Maksud dan Tujuan MIRM 6 :


Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang
menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi
penyampaian, meliputi :
a. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan
pengguna;
b. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses
pengambilan keputusan;
c. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh
pengguna;
d. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
e. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
disampaikan sesuai kebutuhan informasi telah disampaikan 5 -
pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 0 TT

W  Kepala/staf unit SIM-RS


 Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 PPA
2. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi dalam format yang informasi telah diterima dalam 5 TS
sesuai dengan yang format sesuai kebutuhan 0 TT
dibutuhkan (D,W)
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
3. Pengguna menerima data dan D Bukti laporan tentang data dan 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) informasi telah diterima tepat 5 TS
waktu 0 TT
W
 Direktur
 Kepala bidang/divisi/bagian
 Kepala unit pelayanan
 Kepala/staf unit SIM-RS
 PPA
4. Staf pengolah data memiliki W  Kepala unit SIM-RS 10 TL
hak akses ke data dan  Staf unit SIM-RS 5 TS
informasi yang dibutuhkan 0 TT
sesuai dengan tanggung S Peragaan proses pengolahan
jawabnya. (W,S) data
Dokumen

Format laporan sesuai regulasi (online atau offline)


Bukti tentang laporan data dan informasi
- diterima sesuai kebutuhan pengguna
- diterima sesuai format
- diterima tepat waktu (bulanan, triwulan, tahunan)

Uraian tugas staf unit SIMRS


StandarMIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.

Maksud dan Tujuan MIRM 7 :


PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang / divisi dan kepala unit pelayanan
seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan
tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik
klinis, hasil penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di
perpustakaan, sumber pencarian daring (on-line) dan materi pribadi semuanya
merupakan sumber yang bernilai sebagai informasi terkini.
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
informasi ilmiah terkini dan mendukung asuhan pasien secara 0 TT
informasi lain secara tepat tepat waktu
waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
asuhan pasien. (D,O,W) O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan

W  PPA
 Penanggung jawab
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
Informasi ilmiah terkini dan mendukung pendidikan klinis 0 TT
informasi lain secara tepat secara tepat waktu
waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
pendidikan klinik. (D,O,W) O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan

W  Pendidik/dosen klinis
 Penanggung jawab
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas untuk mendapatkan dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
informasi ilmiah terkini dan mendukung penelitian klinis 0 TT
informasi lain secara tepat secara tepat waktu
waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
penelitian. (D,O,W) O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan

W  Peneliti
 Penanggung jawab
4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
fasilitas internet untuk dan bahan referensi terkini untuk 5 TS
mendapatkan informasi ilmiah mendukung manajemen secara 0 TT
terkini dan informasi lain secara tepat waktu
tepat waktu untuk mendukung >>> data web dan kepustakaan
manajemen (D,O,W) O Lihat fasilitas
internet/perpustakaan
W Pimpinan RS
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MIRM 8 :


Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai
sejak saat pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama
pasien mendapat asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan RM yang meliputi penyimpanan dan
penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk kepentingan lainnya.
RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun
elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan
sesuai dengan peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan
elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu
server di dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin dan data virtual
(cloud).
PENYELENGGARAAN RM

 Proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit,
dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya. Penanganan RM yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan itu sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.
 RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem RM yang tepat, benar,
bernilai dan dapat dipertanggungjawabkan.
 Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaan sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan.
 Informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan dan kerahasiaan
dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin dan data virtual (cloud).

2/13/2019 KARS
Dokumentasi dalam
rekam medis

• Merupakan alat komunikasi antar PPA dalam memberikan asuhan kepada


pasien.
• Dasar dalam penghitungan biaya pelayanan pasien
• Tersedia data khusus yg berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan
• Dasar untuk merencanakan asuhan kepada pasien
• Bahan untuk analisis, penelitian, dan evaluasi ( audit klinis )
• Sumber ingatan yg harus didokumentasikan dan bahan untuk
pertanggungjawaban dan pelaporan
• Bukti tetulis/terekam atas segala tindakan, perkembangan dan
pengobatan selama pasien dirawat
• Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA

2/13/2019 KARS
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang 10 TL
mengelola rekam medis yang mengelola rekam medis - -
memiliki regulasi dan program meliputi: 0 TT
untuk mengelola rekam medis 1) Pedoman Pengorganisasian
sesuai dengan peraturan 2) Pedoman Pelayanan Rekam
perundangan-undangan. (R) Medis
3) Program
2. Organisasi pengelola rekam D Bukti tentang kualifikasi dan 10 TL
medis dipimpin tenaga rekam kewenangan pimpinan unit - -
medis yang memiliki rekam medis sesuai persyaratan 0 TT
kompetensi dan kewenangan jabatan meliputi: Keputusan
mengelola rekam medis sesuai pengangkatan, ijazah, sertifikasi
dengan peraturan perundangan- W
undangan. (D, W) Kepala Unit Rekam Medis
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skor
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti tentang tersedianya daftar 10 TL
rekam medis yang menjamin inventaris sarana dan prasarana 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam ruang penyimpanan rekam 0 TT
medis. (D,O,W) medis

O Lihat ruang penyimpanan rekam


medis

W Kepala/Staf unit rekam medis


Dokumen

• Penetapan unit kerja yang mengelola Rekam Medis


• Pedoman Pengorganisasian Unit RM :
- Uraian Jabatan : persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab
wewenang
- Tata Hubungan Kerja
- Pola ketenagaan
- Program orientasi
- Pertemuan/rapat
- Pelaporan
 Pedoman Pelayanan RM
 Program :
- Pengembangan fasilitas
- Pengembangan SDM
- Mutu
 Bukti Kualifikasi Kepala Unit RM (ijazah, SK Pengangkatan, sertifikasi)
• Daftar Inventaris sarana dan prasarana Unit RM
PEDOMAN REKAM MEDIS
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).

Maksud dan Tujuan MIRM 9 :


Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting.
Oleh karena itu berkas rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai
kebutuhan dan secara periodik .
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan,
maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan,
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan
pasien terkini. Catatan medis, keperawatan dan catatan PPA lainnya tersedia
untuk semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada pasien terkait.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan
informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di
rawat inap atau sebaliknya..
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan tenaga kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki - -
yang mempunyai hak akses hak akses ke rekam medis 0 TT
pada berkas rekam medis. ( R )
2. Berkas rekam medis tersedia D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
bagi semua profesional medis tersedia bagi semua PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA) sesuai 0 TT
dengan regulasi rumah sakit. O Lihat berkas rekam medis
(D,O) (lihat juga AP 1)
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor
3. Terdapat bukti bahwa form D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
rekam medis dievaluasi dan evaluasi dan pembaharuan 5 TS
diperbaharui (terkini) sesuai (terkini) form rekam medis 0 TT
dengan kebutuhan dan secara
periodik. (D,O,W) O Lihat form rekam medis yang
sudah diperbaharui (terkini)

W  PPA/Staf klinis
 Kepala/Staf unit rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi D Bukti tentang rekam medis 10 TL
dengan lengkap dan dengan pasien terisi dengan lengkap 5 TS
tulisan yang dapat dibaca. dan dengan tulisan yang dapat 0 TT
(D,O) dibaca

O Lihat rekam medis pasien


Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 10 :


Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi RM, data
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan,
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, pendidikan dan penelitian.
Untuk RM dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan RM aktif dan RM yang tidak
aktif dan disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi berkas RM
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas RM dan konsisten dengan
kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah habis,
RM, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam waktu penyimpanan berkas - -
medis pasien, serta data dan rekam medis pasien 0 TT
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas 10 TL
penyimpanan berkas rekam medis, rekam medis 5 TS
Rumah Sakit menjamin keamanan >>> Penyimpanan RM in-aktif 0 TT
dan kerahasiaan rekam medis
(O,W) W Kepala/Staf unit rekam medis
3. Dokumen, data dan informasi D 1) Bukti tetang pelaksanaan 10 TL
dalam bentuk berkas dimusnahkan pemusnahan berkas rekam 5 TS
setelah melampaui periode waktu medis 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan 2) Bukti tentang berita acara
perundangan (D,W) pemusnahan rekam medis

W  Kepala /staf unit rekam medis


 Tim pemusnahan berkas rekam
medis
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11 :


Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien , dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif
disimpan di area hanya tenaga kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk
akses.
Dokumen disimpan pada lokasi yang terhindar dari air, api, panas dan kerusakan
lainnya. Pada rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, ada
regulasi untuk mencegah akses menggunakan RM tanpa ijin dan melaksanakan
proses pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
ditetapkan untuk mencegah pencegahan akses penggunaan - -
akses penggunaan rekam medis rekam medis bentuk kertas dan 0 TT
bentuk kertas dan atau atau elektronik tanpa izin.
elektronik tanpa izin. (R)
2. Rekam medis dalam bentuk O 1) Lihat tempat penyiimpanan 10 TL
kertas dan atau elektronik berkas rekam medis 5 TS
dilindungi dari kehilangan dan 2) Lihat sistem IT, software dan 0 TT
kerusakan. (O,W) (lihat juga hardware rekam medis
ARK.4.1) elektronik

W  PPA/staf klinis
 Staf rekam medis
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur Skor
3. Rekam medis dalam bentuk kertas D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
dan atau elektronik dilindungi dari perlindungan rekam medis bentuk 5 TS
gangguan dan akses serta kertas dan atau elektronik dilindungi 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) dari gangguan dan akses serta
penggunaan yang tidak sah

S  Peragaan pelaksanaan
perlindungan sistem IT, software
dan hardware rekam medis
elektronik
 Peragaan pelaksanaan
perlindungan berkas rekam medis

W  PPA/staf klinis
 Kepala/staf unit rekam medis
3. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan 10 TL
berkas rekam medis menjamin berkas rekam medis di unit rekam 5 TS
perlindungan terhadap akses dari medis maupun di unit pelayanan 0 TT
yang tidak berhak. (O,W) pasien

W  PPA/staf klinis
 Kepala/staf unit rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan artinya..

Maksud dan Tujuan MIRM 12 :


Terminologi, arti, kamus, nomenklatur memudahkan untuk membandingkan
data dan informasi didalam RS dan membandingkan antar rumah sakit.
Standarisasi berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi
terjadi kesalahan. Penggunaan secara seragam kode diagnosis dan prosedur
memudahkan pengumpulan data dan analisisnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama dalam
kaitan dengan penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan
dipakai untuk bermacam macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan
dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan dan simbol juga digunakan
termasuk daftar “jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini harus sesuai
dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
Standardisasi kode diagnosis, standar kode diagnosis, kode - -
kode prosedur/tindakan, tindakan, definisi, simbol dan 0 T
definisi, simbol yang digunakan singkatan, serta monitor T
dan yang tidak boleh pelaksanaannya
digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


dilaksanakan dan dievaluasi. monitoring dan evaluasi 5 T
(D,W) 0 S
W  Kepala unit rekam medis T
 Staf unit rekam medis T
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap
pasien.

Maksud dan Tujuan MIRM 13 :


Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri
dari hasil asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang
harus mempunyai rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, dan pengaturan
urutan berkas RM untuk memudahkan menemukan rekam medis
pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap
saat/sewaktu-waktu.
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor pasien memiliki rekam medis - -
RM sesuai dengan sistem dengan sistem penomoran unit, 0 TT
penomoran unit, pengaturan pengaturan urutan berkas RM, baik
urutan berkas RM, baik untuk untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan D Bukti tentang rekam medis 10 TL
untuk mencatat hasil asesmen, digunakan untuk mencatat hasil 5 TS
rencana asuhan dan asesmen, rencana asuhan dan 0 TT
perkembangan kondisi pasien perkembangan kondisi pasien
(D,O) O
Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
menggunakan satu unit menggunakan satu unit penomoran 5 TS
penomoran RM untuk setiap 0 TT
pasien (D,W,O) O Lihat rekam medis pasien

W  Kepala/staf unit rekam medis


 Pasien/keluarga
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
4. Rekam medis pasien tersedia D Bukti tentang tersedianya 10 TL
untuk rawat jalan, rawap inap, rekam medis rawat jalan, 5 TS
gawat darurat, dan rawat inap, IGD, pemeriksaan 0 TT
pemeriksaan penunjang (D,O) penunjang
O
Lihat ketersediaan rekam
medis pasien
5. Berkas RM pasien tersusun D Bukti tentang berkas rekam 10 TL
sesuai regulasi. (D,O) (lihat medis tersusun sesuai 5 TS
juga AP) regulasi 0 TT
O
Lihat susunan berkas rekam
medis
Susunan Berkas Rekam Medis

2/13/2019 KARS
Susunan Berkas Rekam Medis

2/13/2019 KARS
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan
hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA
termasuk manajer pelayanan pasien (MPP)..

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 :


Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam
medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh PPA, baik sebagai
pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat .
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan,
mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara PPA.
Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan
kesinambungan asuhan antar PPA termasuk untuk manajer pelayanan pasien
(MPP)
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik R Regulasi tentang penetapan isi 10 TL
dari berkas rekam medis spesifik dari berkas rekam - -
pasien ditentukan oleh rumah medis 0 TT
sakit untuk kesinambungan
asuhan oleh PPA. (R)
2. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk pasien tentang identifikasi 5 TS
mengidentifikasi pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas rekam medis
pasien
3. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk pasien tentang informasi yang 5 TS
mendukung diagnosis. (D,O) mendukung diagnosis 0 TT

O Lihat rekam medis pasien


Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur Skor
4. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk memberi pasien tentang informasi 5 TS
justifikasi asuhan dan yang memadai untuk memberi 0 TT
pengobatan. (D,O) justifikasi asuhan dan
pengobatan

O Lihat rekam medis pasien


5. Rekam medis berisi informasi D Bukti dalam rekam medis 10 TL
yang memadai untuk pasien tentang pemberian dan 5 TS
mendokumentasikan pemberian hasil pengobatan 0 TT
dan hasil pengobatan. (D,O)
O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
pasien dicatat dalam rekam pasien tentang pencatatan 5 TS
medis. (MPP) (D,O,W) kegiatan MPP 0 TT

O Lihat rekam medis pasien


Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 :


RM pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah
sakit maupun yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.
Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan
unit gawat darurat, bisa pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit
rawat inap atau dirujuk ke rumah sakit lain.
RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai, kondisi pasien
saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak lanjut
pelayanan.
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pasien gawat darurat yang rekam medis pasien gawat - -
memuat waktu kedatangan darurat yang memuat waktu 0 TT
dan keluar pasien, ringkasan kedatangan dan keluar pasien,
kondisi pasien saat keluar dari ringkasan kondisi pasien saat
gawat darurat dan instruksi keluar dari gawat darurat dan
tindak lanjut asuhan. (R) instruksi tindak lanjut asuhan
dalam pedoman rekam medis

2. Rekam medis pasien gawat D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL


darurat memuat waktu tentang waktu kedatangan dan 5 TS
kedatangan dan keluar dari keluar dari unit pelayanan gawat 0 TT
unit pelayanan gawat darurat. darurat
(D,O)
O Lihat rekam medis pasien
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
3. Rekam medis pasien gawat D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL
darurat memuat ringkasan tentang ringkasan kondisi pasien 5 TS
kondisi pasien saat keluar dari saat keluar dari unit pelayanan 0 TT
unit pelayanan gawat darurat. gawat darurat
(D,O)
O Lihat rekam medis pasien

4. Rekam medis pasien gawat D Bukti dalam rekam medis pasien 10 TL


darurat memuat instruksi tentang instruksi tindak lanjut 5 TS
tindak lanjut asuhan. (D,O) asuhan 0 TT

O Lihat rekam medis pasien


Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk
mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi rekam medis dan
format rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 :


RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak
memperoleh hak akses dan mengisi (memasukkan catatan ) kedalam RM pasien
sesuai peraturan perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan
informasi pasien. Proses yang efektif menentukan :
individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
Jenis informasi yang dapat diakses,
kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
RS menetapkan format dan isi RM yang terstandardisasi guna membantu
meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara PPA dalam
asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses pengisian dan koreksi
/pembetulan.
Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan individu yang individu yang berwenang - -
berwenang mengisi rekam mengisi rekam medis dan 0 TT
medis dan memahami cara memahami cara melakukan
melakukan koreksi (R) koreksi

2. Terdapat bukti yang mengisi D Bukti dalam rekam medis 10 TL


rekam medis hanya individu tentang hanya individu yang 5 TS
yang mendapat otoritas untuk mendapat otoritas untuk 0 TT
mengisi rekam medis. (D, W) mengisi rekam medis

O Lihat rekam medis pasien

3. Terdapat bukti individu yang W  PPA/Staf klinis 10 TL


berwenang mengisi rekam  Staf unit rekam medis 5 TS
medis dan memahami cara 0 TT
melakukan koreksi. (W,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA ) yang mengisi
rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 :


Ada proses untuk menjamin bahwa hanya PPA yang diberi
kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap
pengisian ditulis tanggal dan jam, serta identifikasi PPA berupa
nama jelas dan tandatangan/paraf.
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis 10 TL
medis dapat diidentifikasi tentang PPA yang mengsisi 5 TS
dengan jelas PPA yang mengisi. rekam medis mencantumkan 0 TT
(D,O) nama dan tanda tangan

O Lihat rekam medis pasien

2. Tanggal dan jam pengisian D Bukti dalam rekam medis 10 TL


rekam medis dapat tentang tanggal, dan jam 5 TS
diidentifikasi. (D,O) pengisian rekam medis 0 TT

O Lihat rekam medis pasien


Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 :
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan
mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan
kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan dan PPA lainnya yang relevan
dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. (Lihat juga
PMKP.4.1)
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan
dan lain-lain dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses
review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam
medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah
pulang. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Pimpinan RS.
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan tim 10 TL
individu atau tim yang review rekam medis - -
melakukan review rekam >>> program 0 TT
medis secara berkala. (R)
2. Rekam medis pasien direview D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) review rekam medis secara 5 TS
berkala 0 TT

W Ketua/anggota tim review


3. Review menggunakan sampel D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
yang mewakili. (D,W) perhitungan besar sample 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota tim review
4. Fokus review adalah pada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan review yang ber fokus pada 5 TS
dan kelengkapan rekam medis. ketepatan waktu, keterbacaan 0 TT
(D,W) dan kelengkapan rekam medis

W Ketua/anggota tim review


Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang- perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W)
W Ketua/anggota tim review
6. Proses review termasuk rekam D Bukti tentang pelaksanaan review 10 TL
medis pasien yang masih dirawat meliputi rekam medis pasien yang 5 TS
dan pasien yang sudah pulang. (D, masih dirawat dan pasien yang 0 TT
W) sudah pulang

W Ketua/anggota tim review


7. Hasil review dilaporkan secara D 1) Bukti laporan tentang hasil 10 TL
berkala kepada Direktur rumah review 5 TS
sakit. (D,W) 2) Bukti tentang pengiriman 0 TT
laporan review ke direktur
rumah sakit

W  Direktur/pimpinan RS
 Ketua/anggota tim review
8. Proses review termasuk isi rekam D Bukti tentang pelaksanaan review isi 10 TL
medis harus sesuai dengan rekam medis sesuai peraturan 5 TS
peraturan dan perundang- perundangan-undangan 0 TT
undangan. (D, W) W Ketua/anggota tim review
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Maksud dan Tujuan MIRM 14 :


Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi
dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang bersifat
sensitif. Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaannya
diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data
riset dan lainnya).
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi mengenai R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
privasi dan kerahasiaan privasi dan kerahasiaan - -
informasi terkait data pasien informasi terkait data pasien dan 0 TT
dan hak akses terhadap isi hak akses pasien terhadap isi
rekam medis berdasarkan rekam medis
peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Terdapat bukti regulasi D Bukti tersedianya dokumen 10 TL
dilaksanakan. (D, W) permintaan terhadap isi rekam - -
medis 0 TT
>>> ringkasan medis
W  Kepala/staf unit rekam medis
 Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelaksanaan D Bukti tentang evaluasi 10 TL
regulasi dimonitor. (D,W) pelaksanaan kepatuhan 5 TS
terhadap regulasi 0 TT

W  Kepala/staf unit rekam medis


 PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 :
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal
dirumah sakit.
Ringkasan memuat hal :
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2. temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3. tindakan diagnostic dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4. obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5. kondisi pasien (status present );
6. ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7. ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan memuat riwayat kesehatan, - -
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan fisis, pemeriksaan 0 TT
diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1)

W  DPJP
 Staf unit rekam medis
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan memuat indikasi pasien dirawat 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) inap, diagnosis, dan komorbiditas 0 TT
W lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
 DPJP
 Staf unit rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
prosedur terapi dan tindakan memuat tindakan diagnostik dan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D,W) prosedur terapi dan tindakan yang 0 TT
telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2
ep.3)

W  DPJP
 Staf unit rekam medis
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
4. Ringkasan pulang memuat obat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
yang diberikan, termasuk obat memuat obat yang diberikan, 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. termasuk obat setelah pasien keluar 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 EP 4)

W  DPJP
 Staf unit rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
kesehatan pasien (status present) memuat kondisi kesehatan pasien 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. (status present) saat akan pulang 0 TT
(D,W) rumah sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5)

W  DPJP
 Staf unit rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta memuat instruksi tindak lanjut, 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangani serta dijelaskan dan ditanda tangan 0 TT
oleh pasien dan keluarga. (D,W) oleh pasien dan keluarga (sesuai
ARK 4.2 ep.6)

W  DPJP
 Staf unit rekam medis
TERIMA KASIH
PITSELNAS AKREDITASI RUMAH SAKIT KE – V
JCC 5-7 AGUSTUS 2019

(saja)

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1 Stand AP 1 4 13 Stand AP 5 5 30 Stand AP 6 5
2 Stand AP 1.1 5 14 Stand AP 5.1 6 31 Stand AP 6.1 6
3 Stand AP 1.2 7 15 Stand AP 5.2 4 32 Stand AP 6.2 4
4 Stand AP 1.3 5 16 Stand AP 5.3 4 33 Stand AP 6.3 4
5 Stand AP 1.4 3 17 Stand AP 5.3.1 4 34 StandAP6.3.1 4
6 Stand AP 1.4.1 3 18 Stand AP 5.3.2 4 35 Stand AP 6.4 3
7 Stand AP 1.5 3 19 Stand AP 5.4 3 36 Stand AP 6.5 9
8 Stand AP 1.6 2 20 Stand AP 5.5 9 37 Stand AP 6.6 4
9 Stand AP 2. 4 21 Stand AP 5.6 3 38 Stand AP 6.7 6
10 Stand AP 2.1 2 22 Stand AP 5.7 7 39 Stand AP 6.8 4
11 Stand AP 3 3 23 Stand AP 5.8 3
12 Stand AP 4 3 24 Stand AP 5.9 5
25 Stand AP 5.9.1 2
26 Stand AP 5.10 4
27 Stand AP 5.11 3
28 Stand AP5.11.1 2
29 Stand AP5.11.2 2
AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP 39 Std 163 EP
Pola SEMI-A

I. Baca dengan Cermat, Berulang dan Komprehensif :

SEMI-A
(S = Standar, E = Elemen Penilaian, M = Maksud & tujuan, I =
Instrumen, A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, Standar Profesi,
Standar Internasional.)

II. Setelah memahami SEMI-A maka tentukan substansinya :


1) Apa yang : Harus/Wajib ada atau dilakukan - Must have/do
2) Apa yang : Bila ada  akan lebih baik - Nice to have/do
3) Adakah Interlink / Horizontal ke Std-EP lain.
GAMBARAN UMUM
-Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan,
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif
atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah
proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap, unit
gawat darurat dan rawat jalan.
-Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient Centered Care).
-Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus
memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical Team Leader yang
mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
-Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen (“periksa pasien”), 2).
Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
-Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang (CPPT),
pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse’ note), dsb
-Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat
kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi). Analisis
informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan.
3) Membuat rencana pelayanan .....
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
(R - rencana disusun) .
-Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau
preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
-Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu
asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan oleh Dokter
dan Perawat.
-Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
-Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan yang
bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
 IAR

Profesional
ASUHAN
Pemberi
PASIEN
Asuhan

PEMBERIAN-
2
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:


(Skrining, “Periksa Pasien”)
PPA : 1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Dokter Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
Perawat penunjang, dsb
Bidan 2. Analisis informasi : A Asesmen
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Teknisi Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Medis Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
(Penata-
Anestesi)
Terapis Fisik 2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1, 1.1, 1.2, 1.3,
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I 1.4, 1.4.1, 1.5, 4

2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.A Std ARK 1, 1.1, 1.2,


A Masalah, Kondisi, Diagnosis, 2.3, 3.3, 4, 4.1, 4.2,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 4.3, 5, 5.2. Std AP
1.1, 1.2, 1.3.
P R Std ARK 2.1. Std PAP
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien 2, PAP 2.1, 5, Std AP
2, PAB 5, 7, 7.3.

2. Implementasi Rencana, Std ARK 3.2. Std PAP


Pemberian Pelayanan, 2, EP 2, PAP 5 EP 2 &
3, PAB 3 EP 5, 5.3, 6,
Intervensi,Monitoring 7.3,
9
SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to documentation whereby


the nurse identifies and lists client problems; documentation then follows according
to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)


O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)
dan IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
IGD Rawat Jalan
Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal 1. D/ baru
Asesmen Awal 2. D/Lama
(AP 1.3) (AP 1.2) >30 hari,
kronis >3
bln
Asesmen Ulang
Asesmen Ulang
CPPT

Pulang/
Rawat Inap Rujuk

Asesmen Awal Asesmen Ulang


(AP 1.1) CPPT (AP 2, 2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.

Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
-Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera dan
berkelanjutan yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat, asuhan terencana,
bahkan jika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses
berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit
pelayanan lainnya. Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode
IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai a sd l, tersebut
dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk
memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
Isi minimal asesmen awal a.l. :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
l) Riwayat Penggunaan Obat (PKPO 4)
-Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara
lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan
Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen
awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
-Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan l) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi penggalian
elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan RS, misalnya pada RS
Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis lebih luas.
-Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan,
sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butir-
butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap.
Informasi spesifik yang dibutuhkan RS pada tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). RS
menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga,
ARK.1).
-Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi minimal
asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi asuhan lainnya.
Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya dilakukan oleh orang yang
kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada
sebelum dilakukan pengobatan.
-Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan proses yang
penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen
awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
-Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status emosional
pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan diri
sendiri atau orang lain).
-Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien kedalam “satu
golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan faktor
penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan
pengobatan.
-Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien dan
pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial, atau
asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap semua atau
sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar RS. Asesmen sosial juga terkait
kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat mempengaruhi proses asuhan.
Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan keluarga juga perlu digali agar dapat
memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan dan budaya sehingga Hak Pasien dan
Keluarga dapat terpenuhi.
-Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang berbeda-
beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan
tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK 3).
-Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,
termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien berkerja sama
(lihat juga, ARK 3).

-Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan asesmen
tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).

-Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama, sesuai
regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga bulan pada
penyakit yang kronis.
AP.1

Elemen Penilaian Telusur Skor


1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis 10 TL
menentukan isi, jumlah asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
dan jenis asesmen awal sesuai a) sampai dengan l) di maksud dan 0 TT
pada disiplin medis dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
keperawatan sesuai a) 1) Integrasi asesmen awal adalah review
s/d l) di maksud dan dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
tujuan (R) tandatangan DPJP pada asesmen awal
keperawatan
2) harus selesai dalam waktu 24 jam
3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
KARS, Nico A. Lumenta 21
AP.1

Elemen Penilaian Telusur Skor


2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien
KARS, Nico /keluarga
A. Lumenta 22
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan 0 TT
riwayat kesehatan pasien fisik, dengan menggunakan pola IAR
dan pemeriksaan fisik W  DPJP
(D,W)  PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal medis dan keperawatan 5 TS
rawat inap meliputi faktor pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan
spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR
W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien keperawatan pasien rawat inap 5 TS
rawat inap menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah 0 TT
diagnosis awal dan kesehatan pasien, dengan menggunakan
masalah kesehatan pola IAR
pasien. (D,W) (lihat juga W  DPJP
ARK 3)  PPJA 24
AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien rawat asesmen awal medis dan keperawatan rawat 5 TS
inap harus selesai dalam inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 0 TT
waktu 24 jam atau lebih cepat cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
sesuai dengan kondisi pasien. jam
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
asesmen awal pasien rawat keperawatan pasien rawat inap menghasilkan 5 TS
inap menghasilkan rencana rencana asuhan, dengan menggunakan pola 0 TT
asuhan (D,W) IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan
2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien

W  DPJP
 PPJA
 MPP 25
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 26 26


Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 27 27


Asesmen Awal Keperawatan
1/6 Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 28 28


2/6

KARS, Nico A. Lumenta 29 29


3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 30 30


4/6

KARS, Nico A. Lumenta 31 31


5/6

KARS, Nico A. Lumenta 32 32


6/6

KARS, Nico A. Lumenta 33 33


2/4

Asmn Awal Wat


Ranap Anak
1/4

KARS, Nico A. Lumenta 34 34


3/4
4/4

KARS, Nico A. Lumenta 35 35


h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 36 36


Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal


1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
AP.1.2
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL


asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 38


AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- W spiritual
spiritual. (D,W) • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL


asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan W
pasien. (D,W) (lihat juga  DPJP
ARK 3)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 39


AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL


pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
40
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
AP.1.3

1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL


menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL


asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, setelah melewati
dan pemeriksaan fisik. proses Triase.
(D,W)
W  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 42


AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W  DPJP
juga ARK 3 )  PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL


asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
43
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal – Risiko nutrisional


Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko gizi yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko gizi sbg bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat
SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko gizi dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
AP.1.4
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R  Regulasi tentang kriteria risiko 10 TL
risiko gizi yang dikembangkan bersama nutrisional - -
staf yang kompeten dan berwenang. (R)  Bukti rapat penetapan kriteria risiko 0 TT
D
gizi, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
sebagai bagian dari asesmen awal . skrining risiko gizi 5 TS
(D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/keluarga

3. Pasien dengan risiko gizi D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL


dilanjutkan dengan asesmen dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen 5 TS
gizi. (D,W) gizi, sesuai PAP 5. 0 TT

W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
45
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013


Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R • Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko - -
yang dikembangkan bersama staf yang jatuh 0 TT
kompeten dan berwenang. (R) D
• Bukti rapat penetapan kriteria
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh, dengan keterlibatan staf yang
kompeten (D)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL


lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS

W  PPJA
 Pasien/Keluarga 48
KARS Nico A. Lumenta
Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta


KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat juga,
SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg membutuhkan
asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri/asesmen cepat (rapid - -
PAP.6, EP 1). (R) assessment), termasuk asesmen 0 TT
lanjutan yang mendalam (PQRST)
terhadap nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP
2, termasuk lokasi pencatatannya.
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W  DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan  Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL


sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W  DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)  Pasien/Keluarga.
56
Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 57


Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 58


Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment)
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan
asesmen lanjutan yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST,
provokasi,kualitas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar
asuhan dan pelayanan yang tersedia
Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan
asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan kebutuhan
pasien.
Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6


1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi, - -
untuk populasi pasien tertent. termasuk juga jenis-jenis 0 TT
(lihat AP 1 EP 1) (R) asesmen awal.

2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL


dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

KARS, Nico A. Lumenta 62


Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:
• Neonatus • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Anak psikiatris
• Remaja • Pasien kecanduan obat terlarang atau
• Obstetri/maternitas alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau
Pemulangan Pasien) infeksius
• Sakit terminal/menghadapi kematian • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri radiasi
(intense) • Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar
• dgn butir-butir  dapat memilih
• dgn abjad  wajib diikuti
Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang. Asesmen ulang
Elemen Penilaian AP.2 SOAP, semua PPA
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan - Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan - CPPT
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
AP.2
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh DPJP, ulang, intervalnya oleh DPJP, - -
perawat dan PPA lainnya untuk PPJA dan profesional pemberi 0 TT
evaluasi respons pasien asuhan (PPA) lainnya untuk
terhadap asuhan yang diberikan evaluasi respons pasien
sebagai tindak lanjut. (lihat juga, terhadap asuhan yang diberikan
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) sebagai tindak lanjut.
(R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL


asesmen ulang medis pelaksanaan asesmen ulang - -
dilaksanakan minimal satu kali medis dilaksanakan minimal 0 TT
sehari, termasuk akhir minggu / satu kali sehari, termasuk akhir
libur untuk pasien akut (D,W) minggu/libur untuk pasien akut
W
 DPJP
KARS,  Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 66
AP.2

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL


asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien
W
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 67


AP.2.1

1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL


urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL


dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 68


Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan


 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
-Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
-Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
-Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien, dan Perawat
melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien.
Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah atau
pulang
• Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan
oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
• CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom Profesional
Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan (Tulis dengan
format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan), 4). kolom
Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2),
5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lih PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.
-Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan
pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang
berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf
yang melayani pasien.
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
melalui CPPT
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
1/2

KARS, Nico A. Lumenta 73


2/2

KARS, Nico A. Lumenta 74


RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
CATATAN No. Rekam Medis:

TINDAKAN Nama Lengkap : _____________, ______________


(Nama Keluarga)
KEPERAWATAN Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P

Ruang :
Tanggal ........................................................
No. Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan
Jam
1 Gangguan sistem per- Mengisap lendir
napasan: Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*

(pilih & lingkari: a, b, c atau d) Mendengarkan bunyi paru


Menilai gawat napas (Score Downe)
a. Bersihan jalan napas Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
tidak efektif. Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
Memantau SpO2
b. Pola napas tidak Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
adekuat Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
c. Gangguan pertukaran Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
gas Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
d. Risiko gawat janin Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
2 Gangguan cairan, Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
elektrolit & nutrisi: Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi

(pilih & lingkari: a, b, c atau d) Memberi makan/minum melalui oral/NGT*


Memasang OGT/NGT*
a. Kekurangan/kelebihan* Menghitung produksi urin/diuresis
volume cairan tubuh Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
b. Gangguan Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
keseimbangan cairan Mengukur tanda-tanda vital
dan elektrolit Mengkaji refleks isap
Menilai residu
c. Perubahan nutrisi: Menyendawakan bayi
kurang/lebih* dari Melakukan konseling menyusui
kebutuhan tubuh Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
d. Risiko/aktual* Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
perdarahan …………………………………………………………………........... 75
…………………………………………………………………...........
Contoh “Nurse’s Note”
77
78
79
Urutan lembar2 dlm RM

80
Urutan lembar2
dlm RM

81
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.

Kompetensi & Kewenangan PPA


Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten 10 TL
yang kompeten dan berwenang dan berwenang melakukan asesmen - -
melakukan asesmen awal, asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk
SPK dan RKK

2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL


melakukan asesmen (D,W) dilakukan oleh PPA yang kompeten dan 5 TS
berwenang 0 TT

 PPA
W  Pasien/keluarga

3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL


oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT

 PPA
W  Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 83
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan
pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah
mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi mereka yang
memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya ditentukan secara tertulis.
Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan
perUUan, dan sertifikasi.
Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN


TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
Tahapan Pengajuan Krendensialing

Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan


& Seleksi & Komite

PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten

Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen

asesmen

Pengajuan
kredensial

Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis

Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik

Penugasan Kerja sesuai


Bidang Kep
area/spesialisasi

Kenaikan Jenjang Karir


KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi


Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5)
(D,W)
AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang 10 TL
PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang - -
berwenang melakukan asesmen melakukan asesmen awal, asesmen 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
gawat darurat. (R) sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
RKK
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
berwenang melakukan asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten 5 TS
(D,W) dan berwenang 0 TT

W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
dilaksanakan oleh PPA yang GD dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
kompeten dan berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT
W  PPA
 Pasien/keluarga
90
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal,
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA
dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya
ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam
lingkup prakteknya, izin, peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Aspek Kompetensi
Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN


TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting X X X
BAB/BAK dengan
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
Tahapan Pengajuan Krendensialing

Rekruitmen Bid. Keperawatan Bid. Keperawatan


& Seleksi & Komite

PK I
Hands on,
Orientasi Mentorship &
Asesmen Kompetensi
Preseptorship
& Kredensial
Belum kompeten

Usulan Asesmen
Kompetensi:
1.Pra Konsultasi
Bidang Kep 2. Kelengkapan
dokumen

asesmen

Pengajuan
kredensial

Asesmen, validasi,
Komite Kep: Adhoc,
portofolio,wawancara,
Mitra Bestari
praktek, uji tulis

Dir. RS Pemberian
Penugasan Klinik

Penugasan Kerja sesuai


Bidang Kep
area/spesialisasi

Kenaikan Jenjang Karir


KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi


Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)
AP.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
1, Ada bukti hasil asesmen awal D •
Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dan asesmen ulang oleh asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
masing-masing PPA oleh PPA secara terintegrasi, 0 TT
diintegrasikan. (D,W) pengintegrasian tersebut dilakukan
oleh DPJP.
• Pada asesmen awal, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
asesmen awal keperawatan.
• Pada asesmen ulang, bukti integrasi
oleh DPJP berupa paraf DPJP pada
CPPT per 24 jam pada kolom 5 /
verifikasi.
W  DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP
98
AP.4
Elemen Penilaian Telusur Skor
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil 10 TL
dianalisis untuk membuat asesmen dianalisis utk menyusun 5 TS
rencana asuhan. (D,W) rencana asuhan 0 TT
W  PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen D Bukti dalam RM tentanghasil 10 TL
dan rencana asuhan PPA asesmen dan rencana asuhan PPA 5 TS
lainnya, DPJP lainnya diintegrasikan oleh DPJP 0 TT
mengintegrasikan rencana W  DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan dan tindak lanjutnya. asuhan/ “clinical leader”
(lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)  PPA lainnya
 MPP

99
Maksud dan Tujuan AP.4
-PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi profesi
tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
-Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC).
Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yg bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar
Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4, PAP 2,
PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam RS
oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika PPA yg
bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR) temuan
asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran komprehensif
kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi, ditentukan
urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, visite Bersama, ronde klinik,
mungkin dibutuhkan sesuai dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien
yg kebutuhannya tidak jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat
keputusan atas nama pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP

PPJA
Apoteker

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien


Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA


 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment


2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)

3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,


MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)


5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)

6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)


Terima kasih
HAK PASIEN DAN KELUARGA
(HPK)
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
U.U.R.S NO 44 THN 2009
Psl 32 ttg HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN
PMK R.I
NOMOR 4 TAHUN 2018 TENTANG
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN
KEWAJIBAN PASIEN
U.U.R.S NO 44 THN 2009 Psl 32 ttg
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Memperoleh informasi tentang :
• tata tertib dan peraturan yang berlaku
• hak dan kewajiban pasien
Memperoleh layanan kesehatan
• yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
• bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
• efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
UURS pasal 32
Mendapat informasi yang meliputi :
• diagnosis dan tata cara tindakan medis,
• tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
• resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta
• perkiraan biaya pengobatan

• Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di RS
• Second opinion: meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai SIP baik di dalam maupun di luar RS
• Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan

KARS UURS pasal 32


• memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit

• mendapatkan privasi dan


kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
• didampingi keluarga-nya dalam
keadaan kritis

• menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan


• menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan

KARS UURS pasal 32


• mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
• mengajukan usul, saran, perbaikan

• mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit


melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan pr UUan
peraturan perundang-und

• Menggugat dan/atau menuntut RS apabila RS diduga memberikan


pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
KARS
Standar HPK 1

Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung


jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga
selama dalam asuhan.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1

• KEPEMIMPINAN RS bertanggung jawab bagaimana


memperlakukan pasiennya
• PIMPINAN perlu mengetahui serta memahami hak pasien dan
keluarga juga tanggung jawabnya seperti yang ditentukan dalam
peraturan perundang-undangan.
• Pimpinan RS memberikan arahan kepada kelompok staf medis
(KSM), dan staf klinis lainnya di unit pelayanan untuk memastikan
semua staf di RS ikut bertanggung jawab melindungi hak-hak ini.
Maksud dan Tujuan HPK 1
• Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien, serta dalam
banyak hal menghormati keluarga pasien, terutama hak untuk
menentukan informasi apa saja yang dapat disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain terkait asuhan pasien. Sebagai contoh,
pasien tidak ingin diagnosis dirinya disampaikan kepada keluarga.

• Hak serta kewajiban pasien dan keluarga merupakan elemen dasar


dari semua interaksi di rumah sakit, staf rumah sakit, pasien, dan
keluarga. Oleh karena itu, harus ada regulasi yang memastikan
semua staf sadar dan tanggap terhadap isu hak serta kewajiban
pasien dan keluarga pada waktu berinteraksi saat memberikan
asuhan kepada pasien.
Elemen penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak dan 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)

2. Pimpinan rumah sakit W • Direktur 10 TL


memahami hak dan kewajiban • Kepala bidang/divisi 5 TS
pasien dan keluarga • Kepala unit pelayanan 0 TT
sebagaimana ditetapkan dalam
peraturan perundang-
undangan. (W)
10
Elemen penilaian HPK 1 Telusur Skor
3. Rumah sakit menghormati W • Direktur 10 TL
hak serta kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana • Kepala unit pelayanan 0 TT
ditetapkan dalam peraturan • Staf RS
perundang-undangan. (W)

4. Semua staf memperoleh D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL


edukasi dan memahami tentang tentang hak dan kewajiban 5 TS
hak serta kewajiban pasien dan pasien 0 TT
keluarga, juga dapat
menjelaskan tanggung W • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak • Staf RS
pasien. (D,W) 11
Standar HPK 1.1

Rumah sakit memberikan asuhan dengan


menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien serta merespon permintaan yang
berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1.1

• Pasien dengan populasi yang beragam dalam memeluk


agama, keyakinan, dan memiliki nilai-nilai pribadi maka
beragam pula dalam menerima proses asuhan.
• Beberapa agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi berlaku
umum bagi semua pasien serta biasanya berasal dari budaya
dan agama.
• Ada keyakinan yang bersifat individual.
• Rumah sakit melakukan identifikasi agama, keyakinan, dan
nilai-nilai pribadi pasien agar dalam memberikan asuhan
selaras dengan agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1.1

• Rumah sakit melakukan identifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi


pasien agar dalam memberikan asuhan selaras dengan agama, keyakinan,
dan nilai-nilai pribadi.
• Asuhan pasien yang menghargai agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi
akan membantu kelancaran proses asuhan serta memberikan hasil asuhan
yang lebih baik.
• Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) harus melakukan identifikasi agama
dan memahami agama, keyakinan, nilai-nilai pribadi pasien, serta
menerapkan dalam asuhan pasien yang diberikan.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1
• Jika pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang
terkait kebutuhan agama dan spiritualnya maka rumah sakit
menetapkan proses untuk menjawab permintaan ini. Proses
ini dilaksanakan melalui staf kerohanian di rumah sakit.
Proses ini menjadi kompleks bila rumah sakit atau negara
tidak mengakui secara resmi atau mempunyai sumber terkait
sebuah agama, tetapi bila ada permintaan ini maka rumah
sakit dapat mengambil sumber di luar rumah sakit atau dari
keluarga.
Elemen penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Ada proses identifikasi D Ada bukti tertulis tentang 10 TL
agama, keyakinan dan nilai-nilai identifikasi agama, keyakinan 5 TS
pribadi pasien (lihat juga MKE 8 dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
EP 1). (D,W)
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan D Bukti pelaksanaan asuhan yang 10 TL
dengan menghormati agama, menghormati agama, keyakinan 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi dan nilai-nilai pribadi pasien 0 TT
pasien (lihat juga MKE 8 EP 2).
(D,W) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
16
Elemen penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan 10 TL
permintaan rutin, termasuk rohaniawan 5 TS
permintaan kompleks terkait 2) Bukti permintaan pelayanan 0 TT
dukungan agama atau bimbingan rohani
kerohanian. (D,W,S) 3) Bukti pelaksanaan pelayanan
rohani

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan dalam menanggapi


permintaan pelayanan rohani

17
Standar HPK 1.2

lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan


rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan
privasinya.
MAKSUD DAN TUJUAN HPK 1.2

• Staf wajib menjaga dan menghargai informasi tentang pasien sebagai


suatu kerahasiaan, di samping itu juga menghormati kebutuhan privasi
pasien.
• Pada implementasinya rumah sakit diminta tidak mencantumkan
informasi rahasia pasien pada pintu pasien, lobby atau ruang perawat
(nurse station), dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien
di ruang publik.
• Staf menyadari peraturan perundang-undangan yang mengatur
kerahasiaan informasi serta memberitahukan pasien bagaimana rumah
sakit menghargai kerahasiaan informasi dan privasi mereka.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memberitahu pada pasien
atau keluarga tentang informasi kondisi pasien di setiap terjadi
perubahan.
RS MENJAMIN • Siapa yg berhak
KERAHASIAAN DATA DAN mendapatkan
INFORMASI TENTANG penjelasan tentang
PASIEN penyakit nya
• Membuka informasi
medis kepada Pihak
RS MINTA IJIN KEPADA pembayar
PASIEN DALAM GENERAL (perusahaan, asuransi,
CONSENT dll

KARS
CONTOH KALIMAT PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI (HPK 1. EP3)
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

• Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk
perawatan medis, akan dijamin kerahasiaannya oleh RS
• Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
lainnya , jamkesda, pihak pembayar, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah lainnya
• Saya tidak memberikan/memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS
untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada
keluarga terdekat saya, yaitu:
• 1….
• 2…
• 3….. Sutoto KARS 21
HARAPAN DAN KEBUTUHAN PRIVASI

1. PRIVASI KHUSUS :
2. PRIVASI UMUM:
1. wawancara klinis
2. pemeriksaan,
3. prosedur/pengobatan
4. transportasi

KARS
CONTOH KALIMAT
IDENTIFIKASI PRIVASI
Dapat menjadi bagian dari persejuan umum (general consent)

KEINGINAN PRIVASI KHUSUS


• Saya menginginkan/tidak
menginginkan privasi
khusus (coret salah satu, bila
menginginkan tersedia
formulir khusus)

Sutoto KARS 23
CONTOH FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI KHUSUS

KARS
Kebutuhan Privasi umum
saat:
1. wawancara klinis
2. pemeriksaan,
3. prosedur/pengobatan
4. transportasi

KARS
Maksud dan Tujuan HPK 1.2
• Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien
memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk
mendapatkan akses jika diizinkan.

• Rumah sakit diminta menghormati hak privasi pasien terutama ketika


diwawancara, diperiksa, dirawat, dan dipindahkan. Pasien mungkin
menginginkan privasinya terlindung dari para karyawan, pasien lain,
masyarakat, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping itu, pasien
mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam
survei, wawancara tentang penelitian dan lainnya. Meskipun ada
beberapa cara pendekatan umum untuk memberikan privasi bagi
seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang berbeda atau
tambahan privasi sesuai dengan kebutuhan privasi pasien.
Maksud dan Tujuan HPK 1.2
• Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu
dan kondisi. Oleh karena itu, rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan
privasi pasien terkait dengan asuhan pasien. Informasi medis dan
kesehatan lainnya ketika didokumentasikan dan dikumpulkan bersifat
penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan
perawatan dan pelayanan seiring dengan waktu. Informasi ini dapat
berupa kertas atau elektronik atau kombinasi dari keduanya.

• Rumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan


menerapkan regulasi yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan
atau penyalahgunaan. Regulasi yang ada mencakup informasi yang dapat
diberikan sesuai dengan kebutuhan peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian HPK 1.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang wajib simpan 10 TL


kewajiban simpan rahasia rahasia pasien dan 5 TS
pasien dan menghormati menghormati kebutuhan 0 TT
kebutuhan privasi pasien. (R) privasi pasien

2. Ada bukti pasien diberitahu D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


bahwa segala informasi penjelasan kerahasiaan 5 TS
tentang kesehatan pasien informasi kesehatan pasien 0 TT
adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga W • Staf klinis
sesuai peraturan perundang- • Pasien/keluarga
undangan. (D,W) 28
Elemen penilaian HPK 1.2 Telusur Skor
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan permintaan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak tercakup persetujuan pelepasan informasi kepada 5 TS
dalam peraturan perundang-undangan. pihak luar oleh pasien misalnya: asuransi, 0 TT
(D,W) BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan

W • Staf rekam medis


• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib 10 TL
kerahasiaan informasi kesehatan pasien. simpan rahasia pasien 5 TS
(D,W). 2) Bukti sumpah staf non klinis yang 0 TT
diberi akses ke rekam medis tentang
wajib simpan informasi kesehatan
pasien

W • Staf rekam medis


• Staf klinis
• Pasien/keluarga
29
Elemen penilaian HPK 1.2 Telusur Skor
5. Staf mengidentifikasi D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
harapan dan kebutuhan privasi harapan dan kebutuhan privasi 5 TS
selama pelayanan dan 0 TT
pengobatan. (D,O,W) W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan O Lihat kelengkapan dan 10 TL
pasien untuk privasi dihormati pelaksanaan akan privasi pada 5 TS
saat wawancara klinis, lokasi pelayanan di ruang rawat 0 TT
pemeriksaan, prosedur, jalan, IGD, rawat inap, dan
pengobatan dan transfer kelengkapan transfer pasien, dsb
pasien. (O,W)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga 30
Standar HPK 1.3

Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk


melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3

• Rumah sakit memberitahu


pasien tentang tanggung
jawab rumah sakit terhadap
barang milik pasien dan
batasan-batasannya. Rumah
sakit bertanggung jawab
terhadap barang milik pasien
yang dibawa masuk ke rumah
sakit sesuai dengan batasan.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3
• Rumah sakit memiliki proses untuk
mengidentifikasi dan melindungi barang
milik pasien yang dititipkan atau pasien
tidak dapat menjaganya untuk memastikan
barang tidak hilang atau dicuri.
• Proses ini berlaku untuk pasien di unit
darurat, pasien pelayanan satu hari (one
day care), rawat inap, pasien yang tidak
mampu menjaga barang miliknya, dan
mereka yang tidak mampu membuat
keputusan tentang barang miliknya (lihat
juga MFK 4.1).
Elemen penilaian HPK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan dan pasien - -
barang milik pasien dimana pasiennya 0 TT
tidak dapat menjaga harta miliknya.
Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik
pasien tersebut. (R)
2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian informasi tentang 10 TL
tanggung jawab rumah sakit dalam tanggung jawab RS dalam menjaga 5 TS
menjaga barang milik pasien. (D,W) barang milik pasien 0 TT
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien

W • Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
34
Standar HPK 1.4

Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan


kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan
dilindungi.
Maksud dan Tujuan HPK 1.4
• Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien berisiko yang
tidak dapat melindungi dirinya sendiri, misalnya bayi, anak-
anak, pasien cacat, manula, pascabedah, gangguan jiwa,
gangguan kesadaran, dll serta menetapkan tingkat
perlindungan terhadap pasien tersebut. Perlindungan ini
mencakup tidak hanya kekerasan fisik, tetapi juga mencakup
hal-hal terkait keamanan, seperti kelalaian (negligent) dalam
asuhan, tidak memberi layanan, atau tidak memberi
bantuan waktu terjadi kebakaran. Semua anggota staf
memahami tanggung jawabnya dalam proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 1.4
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat
jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang
tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar
operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat
tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat inap
pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam
berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar
jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan
identitas pengunjung.
Elemen penilaian HPK 1.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi melindungi populasi pasien yang 5 TS
pasien yang rentan terhadap risiko rentan terhadap risiko kekerasan 0 TT
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan. (R)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan 10 TL
dan rawan terjadinya tindak pasien di daerah 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor terpencil/terisolasi/rawan, 0 TT
(lihat juga MFK 4). (O,W) seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat, pengunjung
diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.

W Staf terkait
38
Elemen penilaian HPK 1.4 Telusur Skor

3. Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses 1 T


memahami peran perlindungan 0 L
mereka dalam tanggung 5 T
jawabnya dalam O Lihat lokasi daerah 0 S
melaksanakan proses terpencil/terisolasi/rawa T
perlindungan. (D,O,W) n T

W • Staf terkait
• Pasien / keluarga

39
Standar HPK 2

Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses


untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan Tujuan HPK 1.4
• Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan melalui pengambilan
keputusan tentang asuhan, bertanya soal asuhan, minta pendapat orang lain
(second opinion), dan menolak prosedur diagnostik atau tindakan. Saat pasien
minta second opinion, diharapkan rumah sakit tidak menolak, mencegah atau
menghalanginya, sebaliknya rumah sakit diminta memfasilitasi permintaan
tersebut dengan jalan pasien diberi informasi tentang kondisinya, hasil tes,
diagnosis, rekomendasi tindakan, dan sebagainya. Rumah sakit tidak boleh
menyembunyikan informasi ini jika pasien meminta second opinion. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk mengatur hak pasien untuk mencari second opinion
tanpa rasa khawatir memengaruhi proses asuhannya.

• Rumah sakit mendorong pasien dan keluarga terlibat dalam seluruh aspek
pelayanan. Seluruh staf sudah dilatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam
mendukung hak pasien serta keluarganya untuk berpatisipasi di dalam proses
asuhannya.
Elemen penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah R Regulasi tentang mendorong 10 TL
sakit mendorong partisipasi partisipasi pasien dan keluarga - -
pasien dan keluarga dalam dalam proses asuhan 0 TT
proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses
asuhannya (lihat juga PAP 7.1
EP 6; AP.1 EP 4; ARK 2.1 EP 4
dan MKE 9 EP 5). (R)

42
Elemen penilaian HPK 2 Telusur Skor

2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL


melaksanakan regulasi dan untuk mendukung hak pasien 5 TS
perannya dalam mendukung dan keluarga termasuk 0 TT
hak pasien dan keluarga pelaksanaan second opinion
untuk berpartisipasi dalam
proses pelayanannya. (D,W,S) W • Diklat
• Staf klinis

S Peragaan proses untuk


mendorong pasien
berpartisipasi dalam
pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion 43
Standar HPK 2.1

Pasien diberitahu informasi tentang semua


aspek asuhan klinis, dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1
• Agar pasien dan keluarganya dapat berpartisipasi dalam
membuat keputusan, mereka mendapat informasi tentang
kondisi klinis, perkembangan asuhan setelah dilakukan
asesmen, termasuk diagnosis pasti dan rencana asuhan.
Pasien serta keluarga mengerti hal yang harus diputuskan
tentang asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam
membuat keputusan. Sebagai tambahan, pasien serta
keluarga harus mengerti tentang proses asuhan, tes
pemeriksaan, prosedur, dan tindakan yang harus mendapat
persetujuan (consent) dari mereka.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1
• Selama dalam proses asuhan, pasien juga berhak untuk mendapat penjelasan
tentang hasil pengobatan/tindakan, termasuk kemungkinan hasil yang tidak
terduga. Pasien serta keluarga paham bahwa mereka berhak atas informasi ini dan
berhak mengetahui siapa dokter yang bertanggungjawab untuk melayaninya yang
akan memberitahu hasil asesmen dan pengobatan/tindakan. Pasien juga berhak
tahu perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan selama
mendapatkan asuhan baik di rawat jalan, IGD maupun rawat inap.

• Terkadang beberapa pasien tidak ingin mengetahui diagnosis penyakitnya atau


berpartisipasi dalam membuat keputusan terkait asuhannya, tetapi mereka diberi
kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui anggota keluarga, teman,
atau pengganti keluarga. Bagi pasien harus jelas siapa DPJP yang akan memberi
informasi tentang kondisi medik, asuhan, tindakan, dan hasil termasuk kejadian
yang tidak terduga dan lain sebagainya.
Elemen penilaian HPK 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak pasien R Regulasi tentang pemberian informasi 10 TL
untuk mendapatkan informasi semua aspek asuhan dan tindakan - -
tentang kondisi, diagnosis pasti, medis serta DPJP dan PPA yang 0 TT
rencana asuhan dan dapat memberi asuhan
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan
hasil yang tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kondisi klinis mereka dan diagnosis informasi tentang kondisi klinis dan 5 TS
pasti (lihat juga MKE 9 EP 1). (D,W) diagnosis pasti 0 TT

W • DPJP
• PPJA
• Pasien/keluarga
47
Elemen penilaian HPK 2.1 Telusur Skor
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
rencana asuhan dan tindakan informasi tentang rencana asuhan 5 TS
yang akan dilakukan dan dan tindakan yang akan dilakukan, 0 TT
berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan (lihat juga MKE 9 EP 1). W • DPJP
(D,W) • PPJA
• Pasien/keluarga
4. Bila “persetujuan tindakan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kedokteran” (informed consent) informasi bila diperlukan 5 TS
diperlukan maka pasien/keluarga persetujuan tindakan kedokteran 0 TT
dijelaskan tentang rencana
tindakan tersebut (lihat juga MKE W • DPJP
9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1). • Pasien/keluarga
(D,W)
48
Elemen penilaian HPK 2.1 Telusur Skor
5. Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memahami tentang hasil yang penjelasan tentang hasil dan 5 TS
diharapkan dari proses asuhan proses asuhan/pengobatan 0 TT
dan pengobatan (lihat juga MKE
9 EP 2, ARK 2.1 EP 2 dan PAP W • DPJP
2.4). (D,W) • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memahami bila terjadi penjelasan tentang hasil yang 5 TS
kemungkinan hasil yang tidak tidak terduga. 0 TT
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP
2). (D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
49
Elemen penilaian HPK 2.1 Telusur Skor
7. Pasien dan keluarga W • DPJP 10 TL
dijelaskan dan memahami • PPJA 5 TS
tentang haknya dalam • Staf klinis 0 TT
berpartisipasi membuat • Pasien/keluarga
keputusan terkait asuhan
jika diinginkan (lihat juga
ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP
5). (W)

50
Standar HPK 2.2

Pasien dan keluarga menerima informasi


tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan Tujuan HPK 2.2
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan
keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatif dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. (lihat juga HPK 5.2)
Maksud dan Tujuan HPK 2.2
Staf klinis juga memberi tahu pasien, nama dokter, atau
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sebagai
penanggung jawab asuhan pasien yang diberi izin melakukan
tindakan dan prosedur. Sering, pasien bertanya tentang
kompetensi, pengalaman, jangka waktu bekerja di rumah
sakit, dan sebagainya dari para DPJP serta PPA lainnya. Rumah
sakit harus menetapkan proses untuk menjawab jika pasien
minta tambahan informasi tentang DPJP dan perawat
penanggung jawab asuhan (PPJA) mereka (lihat juga MKE 9).
Elemen penilaian HPK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk 10 TL
pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan kompetensi - -
menjawab pertanyaan informasi dan kewenangan PPA 0 TT
kompetensi dan kewenangan dari
PPA (lihat juga KKS 10, KKS 12, KKS
14 dan KKS 17). (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
elemen a) sampai j) yang relevan informasi tentang a) sampai j) yang 5 TS
dengan kondisi dan rencana relevan dengan kondisi pasien dan 0 TT
tindakan (D,W) rencana tindakan

W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
54
Elemen penilaian HPK 2.2 Telusur Skor

3. DPJP, PPJA dan PPA W • DPJP 10 TL


lainnya harus • PPJA 5 TS
memperkenalkan diri saat • Staf klinis 0 TT
pertama kali bertemu • Pasien/keluarga
pasien. (W,S)
S Peragaan cara perkenalan
diri

55
Standar HPK 2.3

Rumah sakit memberitahu pasien dan


keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan
atau tidak melanjutkan pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama
pasien dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan
pelayanan atau pengobatan, yang direncanakan atau tidak
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan,
potensi hasil dari keputusan tersebut, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien serta
keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan. (lihat juga ARK 4.4, EP 1)
Elemen penilaian HPK 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit memberitahukan D 1) Bukti formulir tentang 10 TL
pasien dan keluarganya tentang hak penolakan/tidak melanjutkan 5 TS
mereka untuk menolak atau tidak tindakan atau pengobatan 0 TT
melanjutkan tindakan atau 2) Bukti formulir tentang tidak
pengobatan (lihat juga ARK 4.4). melanjutkan perawatan (pulang
(D,W) atas permintaan sendiri)
3) Bukti pelaksanaan edukasi tentang
hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan tindakan atau
pengobatan

W • Staf klinis
• Pasien / keluarga

58
Elemen penilaian HPK 2.3 Telusur Skor
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka 5 TS
konsekuensi dari keputusan mereka 0 TT
(lihat juga ARK 4.4 EP 2).(D,W) W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga

3. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang 10 TL


pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W)
W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga

59
Elemen penilaian HPK 2.3 Telusur Skor

4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL


memberitahukan pasien tentang tentang alternatif 5 TS
dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 0 TT
tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan. W • DPJP/PPA lainnya
(D,W) • Staf klinis
• Pasien / keluarga

60
Standar HPK 2.4

Rumah sakit menghormati keinginan dan


pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4
Keputusan menolak pelayanan resusitasi serta melanjutkan atau menolak pengobatan
bantuan hidup dasar merupakan keputusan paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga,
PPA, dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situas
keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
pedoman dalam pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Rumah sakit diminta membuat
pedoman yang berisi:
1) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait;
2) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya;
3) mencakup situasi keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan;
4) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau
melepas bantuan hidup dasar;
5) rumah sakit mengembangkan regulasi melalui suatu proses yang melibatkan banyak
profesi dari berbagai sudut pandang;
6) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien.
Elemen penilaian HPK 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, menolak pelayanan 5 -
menunda atau melepas bantuan hidup resusitasi, menunda atau 0 TT
dasar sesuai peraturan perundang- melepas bantuan hidup
undangan, norma agama dan budaya dasar
masyarakat. (R)

2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang 10 TL


tersebut. (D,W) menolak pelayanan resusitasi, 5 TS
menunda atau melepas bantuan 0 TT
hidup dasar

W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
63
Standar HPK 2.5

Rumah sakit mendukung hak pasien


terhadap asesmen dan manajemen nyeri
yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5
Nyeri merupakan hal yang banyak dialami pasien dan nyeri
yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak
diharapkan kepada pasien secara fisik maupun psikologis.
Respons pasien terhadap nyeri sering kali berada dalam
konteks norma sosial, budaya, dan spiritual. Pasien didorong
dan didukung melaporkan rasa nyeri. Rumah sakit diminta
untuk mengakui hak pasien terhadap nyeri dan tersedia
proses melakukan asesmen serta manajemen nyeri yang
sesuai (lihat juga PAP 7.1 dan MKE 10 EP 4).
Elemen penilaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan 10 TL
manajemen nyeri. (R) manajemen nyeri, sesuai dengan PAP - -
6 EP 1 0 TT

2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL


mendukung hak pasien dengan pelaksanaan asesmen dan 5 TS
melakukan asesmen dan manajemen manajemen nyeri 0 TT
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP 7.1
EP 1). (D,W) W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
• Staf klinis keperawatan
• Pasien

66
Elemen penilaian HPK 2.5 Telusur Skor

3. Ada regulasi R Regulasi tentang 10 TL


- -
tentang asesmen dan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri. (R) manajemen nyeri,
sesuai dengan PAP
6 EP 1

67
Standar HPK 2.6

Rumah sakit mendukung hak pasien


untuk mendapatkan pelayanan yang
penuh hormat dan penuh kasih sayang
pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
yang unik dalam pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat
terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien
pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan dan
perawatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri,
respons terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama,
budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam
keputusan pelayanan. Pelayanan pasien pada akhir kehidupan
termasuk di dalam perawatan jenasah sebelum dipindah ke ruang
jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga. (lihat juga PAP
7.1 dan HPK 1.1)
Elemen penilaian HPK 2.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
pelayanan pasien pada pasien pada akhir kehidupan - -
akhir kehidupan. (lihat juga 0 TT
PAP 7 EP 1). (R)
2. Rumah sakit mengakui D Bukti dalam rekam medis 10 TL
dan mengidentifikasi pasien tentang identifikasi pasien 5 TS
yang menghadapi kematian yang menghadapi kematian 0 TT
dengan kebutuhan yang dengan kebutuhan unik
unik. (D,W)
• DPJP/PPJA
W • Staf klinis keperawatan
• Keluarga 70
Elemen penilaian HPK 8 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit D Bukti dokumentasi tentang 10 TL
menghormati hak pasien yang pelaksanaan menghormati hak 5 TS
sedang menghadapi kematian pasien yang sedang menghadapi 0 TT
yang memiliki kebutuhan yang kematian dengan kebutuhan
unik, termasuk perawatan unik termasuk perawatan
jenasah sebelum dipindah ke jenasah sebelum dipindah ke
ruang jenazah serta asuhan ruang jenazah serta asuhan
proses berduka pada keluarga. proses berduka pada keluarga
(D,W)
W • PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga

71
Standar HPK 3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien


dan keluarganya tentang adanya proses untuk
menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada
pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud dan Tujuan HPK 3
• Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang
pelayanan yang mereka terima. Keluhan tersebut dicatat, ditelaah,
ditindaklanjuti, dan dicari penyelesaiannya bila memungkinkan.
Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan
pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien,
keluarga atau pembuat keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat
timbul dari masalah akses, etis, pengobatan atau pemulangan
pasien, dsb (lihat juga TKRS 12.2).

• Rumah sakit menetapkan cara-cara dalam mencari solusi terhadap


dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam
regulasi, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses, serta
bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.
Elemen penilaian HPK 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pengaduan pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik 0 TT
atau beda pendapat. (R)

2. Pasien diberitahu tentang D Bukti pelaksanaan pemberitahuan 10 TL


proses menyampaikan keluhan, proses menyampaikan keluhan 5 TS
konflik atau perbedaan (leaflet, kotak pengaduan dll) 0 TT
pendapat. (D,W)
W • Staf klinis
• Customer service
• Pasien / keluarga
74
Elemen penilaian HPK 3 Telusur Skor
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan 10 TL
pendapat ditelaah dan tindak lanjut pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta 0 TT
didokumentasikan. (D,W) W • Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien 10 TL
ikut serta dalam proses penyelesaian. dan atau keluarga dalam proses 5 TS
(D,W) penyelesaian 0 TT

W • Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
75
Standar HPK 4

Semua pasien diberi tahu tentang hak


dan kewajiban dengan metode dan
bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan Tujuan HPK 4
• Proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan
rumah sakit dapat membingungkan atau menakutkan bagi pasien. Keadaan
ini menjadikan pasien atau keluarga sulit bersikap sesuai dengan hak dan
kewajibannya. Rumah sakit menyiapkan keterangan tertulis tentang hak dan
kewajiban pasien yang diberikan pada saat mereka diterima sebagai pasien
rawat inap atau mendaftar sebagai pasien rawat jalan. Keterangan tersebut
tersedia di setiap kunjungan atau tersedia selama tinggal di rumah sakit.
Pernyataan dipasang atau disimpan di fasilitas yang mudah dilihat oleh
publik.

• Keterangan tertulis diberikan disesuaikan dengan usia dan bahasa pasien.


Jika komunikasi tertulis dengan pasien tidak efektif atau tidak tepat maka
pasien dan keluarga diberi tahu tentang hak serta kewajibannya dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh mereka.
Elemen penilaian HPK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa setiap R Regulasi tentang pemberian 10 TL
pasien dan keluarga mendapatkan informasi mengenai hak pasien - -
informasi tentang hak dan dan keluarga kepada setiap pasien 0 TT
kewajiban pasien (lihat juga HPK 1
EP 1). (R)
2. Ada bukti bahwa informasi D Bukti materi tentang informasi hak 10 TL
tentang hak serta kewajiban dan kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 TT
pasien, terpampang, atau tersedia O Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
W • Staf rekam medis
• Customer service
• Pasien / keluarga

78
Elemen penilaian HPK 4 Telusur Skor

3. Rumah sakit menetapkan W • Staf rekam medis 10 TL


proses pemberian informasi • Customer service 5 TS
hak dan kewajiban pasien • Pasien / keluarga 0 TT
jika komunikasi tidak efektif
atau tidak tepat. (W,S S Peragaan tentang
penyampaian pemberian
informasi HPK bila
komunikasi tertulis tidak
efektif

79
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Standar HPK 5

Pada saat pasien diterima waktu mendaftar


rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general
consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
Maksud dan Tujuan HPK 5
Rumah sakit wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan
persetujuan lainnya. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali
untuk rawat jalan dan setiap rawat inap.

Rumah sakit diminta untuk memberitahu pasien tentang terdapat peserta didik/
pelatihan yang ikut berpartisipasi dalam asuhan pasien sebagai bagian dari
pendidikan/pelatihan mereka dengan pengawasan atau supervisi staf yang kompeten.

Rumah sakit memiliki dokumentasi dalam rekam medik tentang persetujuan umum.
Pasien juga diberi informasi tentang tindakan dan prosedur, serta pengobatan yang
berisiko tinggi yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent) secara
terpisah.
Elemen penilaian HPK 9 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang general 10 TL
persetujuan umum dan consent - -
pendokumentasiannya dalam 0 TT
rekam medis pasien diluar
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
consent) diminta saat pertama persetujuan umum 5 TS
kali pasien masuk rawat jalan 0 TT
atau setiap masuk rawat inap. W • Staf admisi
(D,W) • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
82
Elemen penilaian HPK 9 Telusur Skor

3. Pasien dan atau keluarga D Bukti materi tentang 10 TL


diminta untuk membaca general consent yang 5 TS
dan kemudian sudah ditanda tangani 0 TT
menandatangani
persetujuan umum (general W • Staf admisi
consent). (D,W) • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga

83
PERSETUJUAN KHUSUS
(INFORMED CONSENT)

Standar HPK 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan


persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP
dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan
bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan HPK 5.1
Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam
pengambilan keputusan dalam proses asuhan/ tindakan
adalah dengan jalan memberikan persetujuan (consent).
Untuk dapat memberikan persetujuan, seorang pasien
menerima penjelasan tentang faktor-faktor terkait dengan
rencana asuhan yang pelaksaannya harus ada persetujuan
khusus (informed consent). Persetujuan khusus (informed
consent) harus diperoleh sebelum dilakukan prosedur atau
tindakan tertentu yang berisiko tinggi. Proses pemberian
persetujuan khusus (informed consent) diatur oleh rumah
sakit melalui regulasi yang jelas sesuai dengan peraturan
perundang-undangan terkait.
Elemen penilaian HPK 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai khusus/persetujuan tindakan 5 TS
persetujuan khusus (informed kedokteran (informed consent) 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi 10 TL
tindakan yang akan diambil dan tindakan kedokteran yang akan 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf dilakukan baik secara lisan 0 TT
terlatih. (D,W) maupun tertulis

W • DPJP
• Pasien/keluarga

86
Elemen penilaian HPK 5.1 Telusur Skor

3. Pasien memahami D 1)Bukti pelaksanaan 10 TL


informasi tentang tindakan pemberian informasi 5 TS
yang memerlukan 2)Bukti 0 TT
persetujuan khusus penolakan/persetujuan
(informed consent) melalui
cara dan bahasa yang • DPJP
dimengerti oleh pasien. W • PPJA/staf klinis
Pasien dapat • Pasien/keluarga
memberikan/menolak
persetujuan khusus
(informed consent)
tersebut. (D,W) 87
Standar HPK 5.2

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan


sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan
prosedur serta pengobatan lain dengan risiko
tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
Maksud dan Tujuan HPK 5.2
• Jika rencana asuhan termasuk prosedur bedah atau invasif, anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, atau tindakan
serta prosedur lain, dan pengobatan dengan risiko tinggi maka
persetujuan khusus (informed consent) diminta secara terpisah (lihat
juga PAB 3.3 EP 1 dan PAB 7.1). Tidak semua tindakan dan prosedur
memerlukan persetujuan khusus (informed consent) dan rumah sakit
membuat daftar tindakan sebagaimana yang disebut di atas.

• Rumah sakit melatih staf untuk memastikan proses untuk memberikan


persetujuan khusus (informed consent) dilakukan dengan benar. Daftar
disusun oleh dokter serta PPA lainnya yang melakukan tindakan dan
prosedur secara kolaboratif. Daftar juga memuat prosedur serta
tindakan yang dilakukan di unit rawat jalan dan rawat inap.
Elemen penilaian HPK 9.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed 10 TL
khusus (informed consent) yang harus consent 5 TS
diperoleh sebelum operasi atau 0 TT
prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed 10 TL
persetujuan khusus (informed consent) consent sebelum operasi /prosedur 5 TS
yang harus diperoleh sebelum operasi invasif, sebelum anestesi (termasuk 0 TT
atau prosedur invasif, sebelum anestesi sedasi), pemakaian darah dan produk
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan darah, serta pengobatan risiko tinggi
produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (D, W)
W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga 90
Elemen penilaian HPK 9.2 Telusur Skor
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar 10 TL
semua pengobatan / tindakan / pengobatan/tindakan/prosedur yang 5 TS
prosedur yang memerlukan memerlukan informed consent 0 TT
persetujuan khusus (informed
consent). (D,W) W • DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
membantu memberikan informasi identitas staf medis dan staf yang 5 TS
kepada pasien dan keluarga dicatat membantu memberikan informasi 0 TT
di rekam medik pasien. (D,W) dalam informed consent

W • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
91
Standar HPK 5.3

Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks


peraturan perundang-undangan, siapa pengganti
pasien yang dapat memberikan persetujuan
dalam persetujuan khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten.
Maksud dan Tujuan HPK 5.3
• Persetujuan khusus (informed consent) kadang-kadang
membutuhkan orang (atau tambahan) selain pasien yang
terlibat dalam keputusan tentang asuhan pasien. Dalam hal
ini adalah pasien belum dewasa/anak-anak, mengidap
gangguan mental, retardasi mental, gangguan komunikasi
karena mereka tidak mempunyai kemampuan untuk
mengambil keputusan, dan lainnya. Jika pasien tidak
mampu membuat keputusan tentang asuhannya maka
pengganti ditetapkan untuk memberi persetujuan. Jika
orang lain sebagai pengganti yang memberi persetujuan
maka harus sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, nama orang ini dicatat di rekam medik pasien.
Elemen penilaian HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu 10 TL
peraturan perundang-undangan yang tanda tangan pada informed 5 TS
yang menetapkan proses dan siapa consent bila pasien tidak kompeten 0 TT
yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila
pasien tidak kompeten. (R)

2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan 10 TL


melaksanakan proses, apabila orang bila pasien tidak kompeten tanda 5 TS
lain yang memberi persetujuan tangan pada informed consent 0 TT
khusus (informed consent). (D,W)
W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
94
Elemen penilaian HPK 5.3 Telusur Skor

3. Nama orang yang D Bukti dalam rekam medis 10 TL


menggantikan pemberi tentang pencatuman nama 5 TS
persetujuan dalam orang yang menggantikan 0 TT
persetujuan khusus pemberian persetujuan bila
(informed consent) sesuai pasien tidak kompeten
peraturan perundang-
undangan, tercatat di W • Staf klinis
rekam medik. (D,W) • Pasien/keluarga

95
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

Standar HPK 6

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab


untuk melindungi manusia/pasien sebagai
subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6
• Penelitian dengan subjek manusia/pasien merupakan suatu upaya yang kompleks dan bermakna
penting bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen yang
dibutuhkan dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan ilmiah dan
melindungi manusia/pasien karena komitmen terhadap pasien tersebut adalah mendiagnosis dan
mengobatinya serta intervensi/asuhan dari PPA

• Komitmen para kepala unit pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia/pasien tidak dapat
dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien dan komitmen ini terintegrasi pada
semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang baik, ketaatan terhadap
peraturan perundang-undangan, serta ketersediaan sumber daya finansial dan nonfinansial
merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya adalah penjaminan asuransi yang
baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan akibat protokol penelitian.

• Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi manusia/pasien.


• Pimpinan rumah sakit mengetahu mengenai, serta mentaati sumber peraturan dan standar profesi
yang spesifik untuk penelitian klinis dan uji klinis (clinical trial), seperti standar International
Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization WHO)/Good Clinical Practice (GCP),
dll.
Elemen penilaian HPK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit pimpinan RS dalam perlindungan - -
bertanggung jawab atas terhadap pasien yang digunakan 0 TT
perlindungan terhadap pasien yang sebagai subyek penelitian/uji klinis
menjadi subyek peserta penelitian,
dan mempromosikan kode etik dan
perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap
kode etik profesi dan perilaku
professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan
sumber daya yang layak agar
program penelitian berjalan dengan
efektif (R)

98
Elemen penilaian HPK 6 Telusur Skor
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan ke tentang regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi
O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang informasi
sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian (lihat juga TKRS 12). W • Staf peneliti
(D,O,W) • Komite Etik Penelitian
• Staf Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 5 TS
kesinambungan perkembangan dan wewenangnya. 0 TT
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang W • Staf peneliti
menggunakan manusia sebagai subyek. • Komite Etik Penelitian
(D,W) • Staf Diklit 99
Standar HPK 6.1

Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan


persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik
penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
Elemen penilaian HPK 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme 10 TL
rumah sakit bersama komite penelitian yang memastikan ketaatan 5 TS
memahami dan menyusun terhadap peraturan perundang- 0 TT
mekanisme untuk memastikan undangan dan syarat profesi dalam
ketaatan terhadap semua penelitian
peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang
berkaitan dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan D Bukti tentang tersedianya anggaran 10 TL
komite memiliki proses yang adekuat untuk program 5 TS
penyusunan anggaran untuk penelitian 0 TT
menyediakan sumber daya yang
adekuat agar program penelitian W • Direktur
berjalan efektif. (D,W) • Komite Etik Penelitian
• Kepala Diklit
101
Elemen penilaian HPK 12 Telusur Skor

3. Pimpinan rumah sakit D Bukti jaminan asuransi yang 10 TL


menyediakan atau adekuat bagi pasien bila 5 TS
memastikan terdapat terjadi KTD 0 TT
jaminan asuransi yang
adekuat untuk W • Direktur
menanggung pasien yang • Komite Etik Penelitian
berpartisipasi dalam uji • Kepala Diklit
klinis yang mengalami • Staf peneliti
kejadian yang tidak • Pasien/keluarga
diharapkan (adverse
event).(D,W)
102
Standar HPK 6.2

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian klinis dan uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.
Maksud dan Tujuan HPK 6.2
Rumah sakit yang melakukan penelitian klinis dan / uji klinis (clinical trial)
yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta
untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan
dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan;
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko;
c) alternatif yang dapat menolong mereka;
d) prosedur yang harus diikuti.
e) asuransi
Maksud dan Tujuan HPK 6.2
• Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat
menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan
diri sewaktu-waktu dan penolakan atau pengunduran
diri tersebut tidak akan menutup akses mereka
terhadap pelayanan rumah sakit. Pasien juga
diinformasikan bahwa data dan identitas akan
dirahasiakan.
• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memberikan
informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluargannya.
Elemen penilaian HPK 6.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses 10 TL
mengarahkan informasi dan pemberian informasi dan - -
proses pengambilan keputusan pengambilan keputusan untuk 0 TT
untuk penelitian / uji klinis penelitian klinis
(clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical
trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan atau
perawatan/intevensi mereka
(R) 106
Elemen penilaian HPK 6.2 Telusur Skor
1. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
berpartisipasi diberikan informasi tentang manfaat yang 5 TS
penjelasan tentang manfaat diharapkan dari penelitian 0 TT
yang diharapkan. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
berpartisipasi diberikan informasi tentang potensi 5 TS
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0 TT
ketidak nyamanan dan risiko.
(D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga

107
Elemen penilaian HPK 6.2 Telusur Skor

4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL


berpartisipasi diberi informasi tentang altenatif 5 TS
penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong mereka 0 TT
yang dapat menolong
mereka. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
berpartisipasi, kepadanya informasi tentang prosedur 5 TS
diberikan penjelasan tentang yang harus diikuti 0 TT
prosedur yang harus diikuti.
(D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
108
Elemen penilaian HPK 6.2 Telusur Skor

6. Pasien diyakinkan bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL


penolakan untuk pemberian informasi 5 TS
berpartisipasi atau tentang 0 TT
pengunduran diri dari penolakan/pengunduran diri
partisipasi tidak tidak mempengaruhi akses
mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah
mereka terhadap pelayanan sakit
rumah sakit. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga

109
Standar HPK 6.3

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada


pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian/uji klinis (clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek penelitian memahami bahwa tanggung jawab utama
adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya
mengenai proses yang baku untuk
1) menelaah protokol penelitian;
2) menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta;
3) mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian;
4) mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu;
5) informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk
membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian.
6) Asuransi atau kompensasi dari penelitian
Elemen penilaian HPK 6.3 Telusur Skor

1. Pasien dan keluarganya D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL


diberikan penjelasan tentang informasi tentang protokol 5 TS
prosedur rumah Sakit untuk penelitian 0 TT
menelaah protokol
penelitian. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
diberikan penjelasan tentang informasi tentang manfaat 5 TS
prosedur rumah sakit untuk dan risiko penelitian 0 TT
menimbang manfaat dan
risiko bagi peserta. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
112
Elemen penilaian HPK 6.3 Telusur Skor
3. Pasien dan keluarganya D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
diberikan penjelasan tentang informasi tentang pemberian 5 TS
prosedur rumah sakit untuk persetujuan penelitian 0 TT
mendapatkan persetujuan.
(D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
diberikan penjelasan tentang informasi tentang proses 5 TS
prosedur rumah sakit untuk pengunduran diri dari 0 TT
mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian
keikutsertaan. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
113
Standar HPK 6.4

Persetujuan khusus (informed consent) penelitian


diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam
penelitian / uji klinis (clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4
Pasien atau keluarganya harus memberikan
persetujuan khusus (informed consent) penelitian bila
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian/uji
klinis (clinical trial). Informasi yang diberikan pada saat
mengambil keputusan untuk ikut berpartisipasi
mendasari persetujuan atau penolakan keterlibatan
dalam penelitian (lihat juga HPK 5.1 dalam maksud
dan tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan
dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam
medis pasien.
Elemen penilaian HPK 6.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang informed 10 TL


persetujuan yang consent penelitian - -
didokumentasikan dalam 0 TT
rekam medis pasien disertai
tanda tangan persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus D Bukti (informed consent) 10 TL
(informed consent) penelitian penelitian 5 TS
diperoleh saat pasien 0 TT
memutuskan ikut serta dalam W • Peneliti
penelitian / uji klinis (clinical • Pasien/keluarga
trial). (D,W)

116
Elemen penilaian HPK 6.4 Telusur Skor

3. Keputusan persetujuan D Bukti informed consent 10 TL


khusus (informed consent) penelitian 5 TS
penelitian didokumentasikan 0 TT
sesuai peraturan perundang- W • Peneliti
undangan. (D,W) • Pasien/keluarga
4. Identitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis 10 TL
memberikan penjelasan tentang nama staf yang 5 TS
untuk mendapatkan memberi penjelasan informed 0 TT
persetujuan dicatat dalam consent penelitian
rekam medis pasien. (D,W)
W • Peneliti
• Pasien/keluarga
117
Standar HPK 7

Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik


penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian dirumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7
Bila rumah sakit melakukan penelitian/uji klinis (clinical trial)
yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya, perlu
ditetapkan sebuah komite yang melakukan pengawasan atas
seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat
pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut.
Pengawasan atas kegiatan tersebut termasuk penelaahan
prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur untuk
menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subjek,
serta prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan
keamanan atas informasi penelitian dan pengawasan
terhadap pelaksanaan penelitian.
Elemen penilaian HPK 7 Telusur Skor

1. Ada komite atau R Regulasi tentang komite 10 TL


mekanisme lain yang untuk mengawasi seluruh - -
ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah 0 TT
yang melibatkan perwakilan sakit
masyarakat untuk
mengawasi seluruh
kegiatan penelitian di
rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas
mengenai maksud dari
pengawasan kegiatan. (R)
120
Elemen penilaian HPK 7 Telusur Skor
2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. (D,W) penelaahan prosedur penelitian: 5 TS
1) Bukti pelaksanaan pengawasan 0 TT
penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan
prosedur

W • Komite etik penelitian


• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan 10 TL
mencakup prosedur untuk menimbang manfaat yang relative bagi subjek pada 5 TS
risiko dan manfaat yang relatif bagi perencanaan dan pelaksanaan penelitian 0 TT
subyek. (D,W)
W • Komite etik penelitian
• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan
121
Elemen penilaian HPK 7 Telusur Skor
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
mencakup prosedur menjaga menjaga kerahasiaan dan keamanan 5 TS
kerahasiaan dan keamanan informasi informasi penelitian 0 TT
penelitian. (D,W)
W • Komite etik penelitian
• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan

5. Kegiatan meliputi pengawasan D Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL


saat pelaksanaan penelitian (D,W) pelaksanaan penelitian: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan supervisi

W • Komite etik penelitian


• DPJP/PPJA/PPA
• Pengawas Lapangan 122
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau
jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ
atau jaringan.

Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan
keluarga tentang bagaimana memilih untuk
mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan Tujuan HPK 8
• Kelangkaan organ tubuh yang tersedia untuk transplantasi mendorong banyak
negara menetapkan sistem dan prosedur untuk meningkatkan persediaan.
Persetujuan secara tegas diperlukan untuk donasi organ. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk menentukan proses mendapatkan dan mencatat
persetujuan donasi sel, jaringan, organ terkait standar etika internasional dan cara
pengelolaan penyediaan organ.

• Rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan tersedia pengawasan untuk


mencegah pasien merasa dipaksa memberikan donasi.

• Rumah sakit mendukung pilihan pasien serta keluarga melakukan donasi organ
dan jaringan lain untuk riset dan atau transplantasi. Informasi diberikan kepada
pasien serta keluarga tentang proses donasi dan ketentuan pengadaan organ yang
dikelola untuk memenuhi kebutuhan masyarakat, daerah, atau negara.
Maksud dan Tujuan HPK 8
• Kelangkaan organ untuk transplantasi menghasilkan praktik-praktik penyediaan dan
transplantasi organ yang dipertanyakan. Praktik membujuk orang-orang atau kelompok
rentan (seperti buta huruf, miskin, imigran gelap, narapidana, serta pelarian politik atau
ekonomi) untuk menjadi donor hidup, organ trafficking (pembelian dan penjualan organ
di perdagangan gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan (consent) dari orang mati
atau orang yang dieksekusi mati adalah bertentangan dengan upaya menjamin
keamanan donor dan resipien organ.

• Pengawasan terhadap proses pengadaan organ atau jaringan termasuk menentukan


proses donasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, menghormati
agama dan budaya masyarakat, memastikan ada praktik etika, dan persetujuan (consent).
Staf rumah sakit dilatih tentang proses memperoleh donasi untuk membantu pasien dan
keluarga membuat pilihan. Staf juga dilatih mengenai kekhawatiran dan isu etik terkait
donasi organ. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan
perkumpulan yang bertanggungjawab sepenuhnya atau sebagian mengenai penyediaan,
banking, pengangkutan, atau proses tranplantasi.
Elemen penilaian HPK 8 Telusur Skor
R Regulasi tentang donasi dan 10 TL
1. Ada regulasi yang mendukung
transplantasi organ atau jaringan - -
pasien dan keluarga untuk lain sesuai peraturan perundang- 0 TT
undangan, agama serta nilai
memberikan donasi organ atau budaya setempat yang meliputi:
1) proses mendorong keluarga
jaringan lain sesuai peraturan untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
perundang-undangan. (R)
2) pengawasan donasi dan
transplantasi organ/jaringan lain
3) proses mendapatkan
persetujuan
4) isu etik 126
Elemen penilaian HPK 8 Telusur Skor
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kepada pasien dan keluarga informasi tentang proses donasi 5 TS
tentang proses donasi sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
kepada pasien dan keluarga informasi tentang organisasi 5 TS
tentang organisasi penyediaan penyediaan organ 0 TT
organ sesuai regulasi. (D,W)
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
127
Elemen penilaian HPK 8 Telusur Skor

4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan 10 TL


terselenggaranya pelaksanaan donasi organ 5 TS
pengawasan yang cukup tanpa pemaksaan: 0 TT
untuk mencegah pasien 1)Bukti form ceklis
merasa dipaksa untuk 2)Bukti pelaksanaan
donasi sesuai regulasi. pengawasan
(D,W)
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

128
Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan


prosedur untuk melakukan pengawasan
terhadap proses kemungkinan terjadinya
jual beli organ dan jaringan.
Elemen penilaian HPK 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
menetapkan proses donasi - -
organ dan jaringan dan 0 TT
memastikan bahwa proses
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, agama
dan nilai nilai budaya setempat
(R)
2. Rumah sakit menetapkan D Bukti tentang penetapan proses 10 TL
proses untuk mendapatkan untuk mendapatkan 5 TS
persetujuan sesuai regulasi. persetujuan. 0 TT
(D,W)
W • DPJP/staf klinis
• Pasien/keluarga 130
Elemen penilaian HPK 8.1 Telusur Skor
3. Staf dilatih tentang isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
masalah terkini terkait donasi tentang etik, isu dan masalah 5 TS
organ dan tersedianya terkini terkait donasi organ 0 TT
tranplantasi (D,W) dan tersedianya tranplantasi

W • Kepala Diklat
• Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama D MOU dengan institusi penyedia 10 TL
dengan rumah sakit lain dan donasi (misalnya : Bank mata) 5 TS
perkumpulan di masyarakat 0 TT
untuk menghargai dan W • Direktur
melaksanakan pilihannya • Kepala bidang/divisi
melakukan donasi (D,W) • Kepala unit pelayanan
131
Standar HPK 8.2

Rumah sakit menyediakan pengawasan


terhadap pengambilan, transplantasi
organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2
• Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan perundang-undangan dan
menghormati agama, keyakinan, dan nilai-nilai budaya yang dianut masyarakat.
Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan regulasi untuk mendukung pilihan
pasien serta keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam persoalan dan isu
kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ serta ketersediaan transplantasi
seperti informasi tentang kurang tersedianya organ dan jaringan, jual beli organ
manusia di pasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari
narapidana yang dihukum mati, atau dari pasien yang meninggal. Rumah sakit
bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persetujuan yang sah diterima dari
donor hidup dan ada pengendalian yang memadai dalam mencegah pasien
merasa tertekan untuk menjadi donor.

• Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit lain dan badan-badan dalam
masyarakat yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dan proses
mendapatkan organ, bank organ, serta transportasi atau proses transplantasi.
Elemen penilaian HPK 8.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menjadi R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL


acuan untuk pengawasan - -
proses dalam mendapatkan 0 TT
dan mendonasi organ atau
jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
tersebut. (D,W) staf tentang regulasi donasi 5 TS
dan transplantasi organ 0 TT

W • Kepala Diklat
• Staf terkait
134
Elemen penilaian HPK 8.2 Telusur Skor
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf 10 TL
persoalan tentang donasi organ mengenai etik, isu dan persoalan 5 TS
dan ketersediaan transplan. tentang donasi dan transplantasi 0 TT
(D,W) organ/jaringan

W • Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaan mendapat 10 TL
persetujuan dari donor hidup. persetujuan dari donor hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
135
TERIMA KASIH
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN

Standar KKS 1

Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan


kebutuhan staf rumah sakit.
MAKSUD DAN TUJUAN KKS 1

Pimpinan unit layanan


menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi,
kewenangan, keterampilan,
pengetahuan, dan pengalaman
staf untuk memenuhi
kebutuhan memberikan asuhan
kepada pasien.
MAKSUD DAN TUJUAN KKS 1
Menghitung jumlah staf yang dibutuhkan digunakan
faktor sebagai berikut:
a) misi rumah sakit;
b) keragaman pasien yang harus dilayani,
kompleksitas, dan intensitas kebutuhan
pasien;
c) layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit;
d) volume pasien rawat inap dan rawat jalan;
e) teknologi medis yang digunakan untuk
pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 1

Rumah sakit memenuhi ketentuan


peraturan perundang-undangan
tentang syarat tingkat pendidikan,
kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan dan
pengalaman untuk setiap anggota
staf, serta ketentuan yang mengatur
jumlah staf yang dibutuhkan di
setiap unit layanan (lihat juga PMKP
1; TKRS.8).
KEJELASAN HUBUNGAN
PERENCANAAN STAF

RS RENCANA STRATEJIK RS

RS RBA/RKA
PERENCANAAN KETENAGAAN TAHUNAN
RS
POLA KETENAGAAN TAHUNAN RS
KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT
UNIT
POLA KETENEGAAN UNIT

KARS.Sutoto 6
KEJELASAN HUBUNGAN

KARS.Sutoto 7
Regulasi & Regulasi &
Regulasi & Regulasi &
pelaksanaan pelaksanaan
pelaksanaan pelaksanaan
Perencanaan Remunerasi/
Recruitment diklat
SDM kompensasi
(KKS 4-5) staf (KKS 7-8)
(KKS 1-3)

Melibatkan Kepala bidang


dan divisi
KEBUTUHAN KETENAGAAN UNIT REKAM MEDIK
TERSEDIA KURANG

KARS.Sutoto Rekam medis 9


KRITERIA TENAGA I.C.U.
KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS

PRIMER SEKUNDER TERTIER


KEPALA Sp An / Dr Terlatih Sp K.I.C Dr Sp K,I,C
I.C.U
TIM MEDIS Dr Sp (konsultan) Dr Sp (pelayanan bila Dr Sp (pelayanan bila
Dr Jaga 24 jam BHD, diperlukan) diperlukan)
BHL Dr Jaga 24 jam Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS ALS,ACLS, FCCS

PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U

KARS.Sutoto 11
OVERVIEW KKS 1,2
UNIT KA BID SDM DIREKTUR
KERJA/PELAYANAN
POLA KETENAGAAN UNIT
PERENCANAAN STAF UNIT

PERENCANAAAN
STAF RS
POLA KETENAGAAN UNIT
POLA KETENAGAAN
PERENCANAAN STAF UNIT
RS RENSTRA
PANDUAN RBA/RKA
PENEMPATAN DAN
PENEMPATAN
POLA KETENAGAAN UNIT
KEMBALI
PERENCANAA STAF UNIT

KARS.Sutoto 12
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit kebutuhan SDM sesuai dengan: - -
yang berdasarkan perencanaan 1) Rencana strategis 0 TT
strategis dan perencanaan 2) RBA/RKA
tahunan sesuai kebutuhan
rumah sakit (lihat juga TKRS
3.3). (R)
2. Ada kejelasan hubungan D Bukti tentang hubungan antara 10 TL
antara perencanaan strategis, perencanaan SDM dengan - -
perencanaan tahunan dan rencana strategis dan RBA/RKA 0 TT
perencanaan kebutuhan staf.
(D,W) W  Pimpinan rumah sakit
 Kepala SDM
13
Elemen penilaian KKS 1 Telusur Skor

3. Ada bukti perencanaan D Bukti rapat tentang 10 TL


kebutuhan staf berdasarkan perencanaan kebutuhan 5 TS
kebutuhan dari masing- SDM unit kerja, dapat 0 TT
masing unit kerja khususnya disertai dengan usulan
unit kerja pelayanan penempatan kembali
termasuk dengan cara
penempatan kembali. (D,W) W  Direktur
 Kepala SDM
 Kepala Unit kerja
 Kepala Divisi/Bidang

14
Standar KKS 2

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus


menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan,
dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.2, KKS 2.3 dan KKS 2.4
• Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang
mencukupi adalah hal yang sangat penting bagi asuhan
pasien termasuk keterlibatan rumah sakit dalam semua
kegiatan pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau
penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan
faktor kompetensi. Sebagai contoh, seorang perawat yang
memiliki kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat
jalan lain, demikian juga terkait pemberlakuan jenjang karir
maka tidak lagi memberlakukan sistem rotasi yang tidak
sesuai dengan kompetensinya.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.2, KKS 2.3 dan KKS 2.4
Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan dengan
menggunakan proses yang sudah diakui untuk menentukan jenjang
kepegawaian. Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf;
2) mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena
alasan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama;
3) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan
diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit
layanan untuk update perencanaan staf ini (lihat juga TKRS 7; TKRS 9).
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.2, KKS 2.3 dan KKS 2.4
Seseorang yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian jabatan
yang meliputi persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi dasar
dalam menentukan penempatan, uraian jabatan, dan kriteria untuk
evaluasi kinerja staf.
Uraian jabatan juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional yang:
a) memiliki rangkap jabatan. Contoh, dokter spesialis bedah merangkap
sebagai kepala instalasi kamar operasi maka yang bersangkutan harus
memiliki uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan sebagai dokter bedah
harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), surat izin praktek (SIP),
surat penugasan klinis (SPK), rincian kewenangan klinis (RKK);
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.2, KKS 2.3 dan KKS 2.4
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah
supervisi maka program pendidikan menentukan apa yang boleh
dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
pendidikannya;
c) bagi mereka yang diizinkan menurut peraturan perundang-
undangan melakukan praktik mandiri harus dilakukan proses
kredensial untuk memberikan wewenang dalam melaksanakan
praktik mandiri sesuai dengan dasar latar belakang pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga KKS 10).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus
ada uraian tugasnya (contoh, penugasan penuh waktu, paruh
waktu, dipekerjakan, sukarela, sementara)
Elemen penilaian KKS 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang tentang 10 TL


metoda penetapan pola metoda penetapan pola - -
ketenagaan (lihat juga TKRS 9 ketenagaan di unit pelayanan 0 TT
EP 4, AP 5.2 EP 1 dan AP 6.2
EP 1). (R)
2. Ada bukti penyusunan pola D Bukti rapat tentang 10 TL
ketenagaan dilakukan secara penyusunan pola ketenagaan 5 TS
kolaborasi di masing-masing 0 TT
unit pelayanan yang meliputi W  Direktur
jumlah, jenis, kualifikasi (lihat  Kepala bidang/divisi/ bagian
juga TKRS 9 EP 4). (D,W)  Kepala unit kerja

20
Elemen penilaian KKS 2 Telusur Skor

3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 1 T


pengaturan penempatan tentang penempatan 0 L
dan penempatan kembali dan penempatan 5 T
staf sesuai panduan (D,W) kembali staf sesuai 0 S
dengan perencanaan. T
T
W  Kepala SDM
 Kepala/staf unit kerja

21
Standar KKS 2.1

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan


pemutakhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL


R
evaluasi dan pemutakhiran - -
terus menerus pola 0 TT
ketenagaan (R)
2. Ada bukti evaluasi untuk Bukti rapat evaluasi untuk 10 TL
D
penetapan pola penetapan pola ketenagaan 5 TS
ketenagaan. (D,W) 0 TT
 Kepala SDM
W
 Kepala unit kerja
 Kepala bidang/divisi/
bagian
23
Elemen penilaian KKS 2.1 Telusur Skor

3. Ada revisi dan Bukti rapat tentang revisi 10 TL


pemutakhiran pola
D dan pemutakhiran pola 5 TS
ketenagaan serta ketenagaan serta 0 TT
perencanaan kebutuhan perencanaan kebutuhan staf
staf minimal 1 (satu) tahun minimal 1 tahun sekali
sekali. (D,W)
W  Direktur
 Kepala
bidang/divisi/bagian
 Kepala SDM
 Kepala unit kerja
24
Standar KKS 2.2

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit


berdasarkan kebutuhan masing-masing unit
termasuk pengembangannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen penilaian KKS 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL
jumlah staf rumah sakit dengan jumlah staf rumah sakit - -
mempertimbangkan misi 0 TT
rumah sakit, keragaman pasien,
jenis pelayanan dan teknologi
yang digunakan dalam asuhan
pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf D Bukti tentang kebutuhan staf 10 TL
dari masing-masing unit kerja masing-masing unit 5 TS
(lihat juga TKRS 9 EP 3). (D,W) 0 TT
W  Kepala / Staf unit kerja
 Kepala bidang/divisi/bagian

26
Elemen penilaian KKS 2.2 Telusur Skor

3. Perencanaan kebutuhan D Bukti tentang perencanaan 10 TL


staf juga mempertimbangkan kebutuhan staf 5 TS
rencana pengembangan mempertimbangkan rencana 0 TT
pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan
dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA

W  Direktur
 Kepala bidang/Divisi/Bagian
 Kepala SDM
 Kepala unit kerja

27
Standar KKS 2.3

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit


ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian
jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Elemen penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang uraian jabatan staf 10 TL
keterampilan dan pengetahuan disertai meliputi: - -
penetapan uraian tugas, tanggung jawab 1) Persyaratan jabatan: 0 TT
dan wewenang sesuai peraturan  Pendidikan formal
perundang-undangan (lihat juga TKRS 9).  Kualifikasi berupa
(R) keterampilan dan
pengetahuan yang diperoleh
dari pelatihan
2) Uraian tugas
3) Tanggung jawab
4) Wewenang
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memuat 10 TL
jabatan yang meliputi pendidikan dan persyaratan jabatan 5 TS
kualifikasi. (D,W) 0 TT
W  Kepala/ Staf SDM
 Kepala bidang/divisi/ bagian
29
Elemen penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
3. Setiap staf rumah sakit D Bukti tentang: 10 TL
memiliki uraian jabatan 1) setiap staf memiliki uraian 5 TS
termasuk bila melakukan jabatan (lihat file kepegawaian 0 TT
rangkap jabatan. (D,W) staf)
2) setiap staf yang rangkap
jabatan selain memiliki uraian
jabatan juga memiliki rincian
kewenangan klinis (lihat file
kepegawaian staf)

W Kepala / Staf SDM

30
Standar KKS 2.4

Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit


juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor kompetensi.
Elemen penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
pengaturan penempatan penempatan kembali staf - -
kembali dari satu unit layanan dengan mempertimbangkan 0 TT
ke lain unit layanan untuk meliputi :
memenuhi kebutuhan dengan 1) Kompetensi
mempertimbangkan 2) Kebutuhan pasien /
kompetensi, kebutuhan pasien kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-
mempertimbangkan nilai-nilai, nilai pribadi
kepercayaan dan agama staf. (R)

32
Elemen penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
2. Ada dokumen D Bukti penempatan/penempatan 10 TL
perencanaan kebutuhan kembali staf sesuai dengan kebutuhan 5 TS
staf rumah sakit RS 0 TT
berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. W  Kepala / Staf SDM
(D,W)  Kepala / Staf unit kerja
3. Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pengaturan penempatan penempatan kembali berdasarkan 5 TS
kembali berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 0 TT
pertimbangan nilai nilai-nilai pribadi.
kepercayaan dan agama.
(D,W) W  Kepala / staf SDM
 Kepala bidang/divisi/ bagian
33
Standar KKS 3

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan


proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3
•Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang
terpusat, efisien, dan terkoordinasi agar
terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah
sakit. Kebutuhan rekrutmen berdasar atas
rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang
dibutuhkan untuk memberikan layanan klinis
kepada pasien dari pimpinan unit kerja.
Elemen penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga TKRS rekrutmen tersentralisasi dan - -
3.3). (R) efisien oleh RS 0 TT
D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
2. Proses rekrutmen proses rekrutmen staf 5 TS
dilaksanakan sesuai regulasi. tersentralisasi dan efisien oleh 0 TT
(D,W) RS

W Kepala / Staf SDM


3. Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan seragam (D,W) proses rekrutmen seragam 5 TS
0 TT
W Kepala / staf SDM
36
Standar KKS 4

Rumah sakit menetapkan proses seleksi


untuk menjamin bahwa pengetahuan dan
keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan KKS 4
•Anggota staf klinis yang kompeten direkrut
melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin
bahwa pendidikan, sertifikasi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf
klinis pada awalnya dan seterusnya dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen penilaian KKS 4 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi 10 TL


menetapkan proses seleksi staf klinis - -
untuk memastikan 0 TT
pendidikan, pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi
staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf 10 TL
seragam sesuai regulasi (lihat klinis RS dilaksanakan seragam 5 TS
juga TKRS 3.3). (D,W) 0 TT
W  Kepala SDM
 Staf klinis
39
Elemen penilaian KKS 4 Telusur Skor

3. Anggota staf klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL


dievaluasi pada saat mulai staf klinis baru saat mulai 5 TS
bekerja, sesuai dengan bekerja 0 TT
tanggung jawabnya. (D,W)
W  Direktur
 Kepala bidang/divisi /
bagian
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
 Kepala SDM
 PPA
 Staf klinis 40
Elemen penilaian KKS 4 Telusur Skor
4. Unit kerja menyediakan data D Bukti tentang data untuk evaluasi 10 TL
yang digunakan untuk evaluasi kinerja profesional staf klinis 5 TS
kinerja profesional staf klinis (lihat tersedia di unit layanan. 0 TT
TKRS 11.1). (D,W)
W  Kepala unit pelayanan
 PPA
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti penilaian kinerja staf klinis 10 TL
didokumentasikan secara berkala tahunan 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai 0 TT
regulasi (lihat juga KKS 11).(D,W) W  Kepala SDM
 Komite Medik
 Komite Keperawatan
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi/ bagian
 PPA
 Staf klinis lainnya 41
Standar KKS 5

Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk


menjamin bahwa pendidikan, pengetahuan dan
keterampilan staf non klinis sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5
• Anggota staf nonklinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf nonklinis pada awalnya dan seterusnya
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.

• Staf nonklinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf non klinis yang diperlukan dan
memastikan bahwa staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai dengan
penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas
kompetensi di posisinya.

• Rumah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf non klinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi kinerja untuk memastikan terpeliharanya kompetensi
pada jabatan.
Elemen penilaian KKS 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi 10 TL
menetapkan proses seleksi staf non klinis - -
untuk memastikan 0 TT
pengetahuan, keterampilan dan
kompetensi staf non klinis
sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai seleksi staf non klinis RS 5 TS
regulasi. (D,W) dilaksanakan seragam 0 TT

W  Kepala SDM
 Staf unit pelayanan
44
Elemen penilaian KKS 5 Telusur Skor

3. Anggota staf non klinis D Bukti pelaksanaan evaluasi 10 TL


baru dievaluasi pada saat staf non klinis baru saat 5 TS
mulai bekerja, sesuai mulai bekerja 0 TT
dengan tanggung jawabnya.
(D,W) W  Direktur
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit
 Kepala SDM
 Staf unit pelayanan baru

45
Elemen penilaian KKS 5 Telusur Skor
4. Unit kerja melaksanakan D Bukti tentang data untuk 10 TL
evaluasi kinerja staf non klinis. evaluasi kinerja staf non klinis 5 TS
(D,W) tersedia di unit layanan. 0 TT

W Kepala unit pelayanan

5. Evaluasi staf non klinis D Bukti penilaian kinerja staf non 10 TL


dilakukan dan klinis tahunan 5 TS
didokumentasikan secara 0 TT
berkala minimal 1 (satu) tahun W  Kepala SDM
sekali sesuai regulasi (lihat juga  Kepala / Staf unit pelayanan
KKS 11). (D,W)

46
Standar KKS 6

Rumah sakit menyediakan dan memelihara


file kepegawaian untuk setiap staf rumah
sakit dan selalu diperbaharui.
MAKSUD DAN TUJUAN KKS 6

• Setiap staf rumah sakit mempunyai dokumen catatan


memuat informasi tentang kualifikasi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses
rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi, dan
penilaian kinerja individual tahunan.
• File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu
diperbaharui sesuai dengan regulasi (lihat juga KKS 9;
KKS 13; dan KKS 15).
FILE KEPEGAWAIAN
KUALIFIKASI,
PENDIDIKAN,
PELATIHAN, ,
KOMPETENSI,

URAIAN TUGAS,

, PROSES REKRUTMEN

RIWAYAT PEKERJAAN,.
HASIL EVALUASI, DAN PENILAIAN KINERJA INDIVIDUAL TAHUNAN.

SELALU UPDATED

KARS.Sutoto 49
Elemen penilaian KKS 6 Telusur Skor

1. File kepegawaian memuat D Bukti tentang file 10 TL


kualifikasi, pendidikan, kepegawaian memuat: 5 TS
pelatihan dan kompetensi staf. 1)Kualifikasi 0 TT
(D,W) 2)Pendidikan
3)Pelatihan
4)Kompetensi Staf

W Kepala SDM
50
Elemen penilaian KKS 6 Telusur Skor

2. File kepegawaian memuat D Bukti tentang file 10 TL


uraian tugas anggota staf. kepegawaian berisi uraian 5 TS
(D,W) tugas, tanggung jawab dan 0 TT
wewenang

W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat D Bukti tentang File 10 TL
proses rekrutmen staf. (D,W) kepegawaian berisi proses 5 TS
rekruitmen 0 TT

W Kepala SDM
51
Elemen penilaian KKS 6 Telusur Skor

4. File kepegawaian memuat D Bukti tentang File 10 TL


riwayat pekerjaan staf (D,W) kepegawaian berisi riwayat 5 TS
pekerjaan 0 TT

W Kepala SDM
5. File kepegawaian memuat D Bukti tentang File 10 TL
hasil evaluasi dan penilaian kepegawaian berisi hasil 5 TS
kinerja staf (D,W) evaluasi dan penilaian kinerja 0 TT
staf RS

W Kepala SDM 52
Elemen penilaian KKS 6 Telusur Skor

6. File kepegawaian memuat D File kepegawaian berisi 10 TL


salinan sertifikat pelatihan salinan sertifikat pelatihan 5 TS
didalam maupun diluar RS. staf RS 0 TT
(D,W)
W Kepala SDM

7. File kepegawaian selalu D Bukti tentang File 10 TL


diperbaharui. (D,W) kepegawaian selalu 5 TS
diperbaharui 0 TT

W Kepala SDM 53
ORIENTASI

Standar KKS 7

Semua staf klinis dan non klinis diberi


orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf saat akan bekerja dan tanggung
jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7
• Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses
untuk memantau dan melakukan koordinasi menyeluruh terhadap
program yang ada di Rumah Sakit. Tindakan ini memastikan
adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelayanan dalam upaya
pengukuran dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui
pemantauan dari unit/departemen mutu atau komite/tim
peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini
mendukung pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan
aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi upaya
peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang secara
independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama (lihat
juga KKS.2 dan PPI.10, EP 1).
Elemen penilaian KKS 7 Telusur Skor

R Regulasi tentang orientasi umum 10 TL


1. Ada regulasi yang
dan khusus - -
menetapkan orientasi 0 TT

umum dan khusus bagi

staf klinis dan non klinis

baru. (R)

56
Elemen penilaian KKS 7 Telusur Skor

2. Ada bukti staf klinis dan nonD Bukti pelaksanaan orientasi staf baru 10 TL
meliputi: 5 TS
klinis baru diberikan orientasi 1) Orientasi umum: 0 TT
umum dan khusus (lihat juga PPI TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu,
11). (D,W) keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala bidang/divisi/ bagian
 Kepala Unit
 PPA 57
 Staf baru
Elemen penilaian KKS 7 Telusur Skor

3. Staf kontrak, magang, D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL


kontrak, magang, internship dan peserta didik 5 TS
internship dan peserta didik meliputi: 0 TT
mendapat pelatihan tentang 1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
orientasi umum dan khusus (Lihat meliputi perumahsakitan, mutu,
juga IPKP 6 EP 1). (D,W) keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala Unit
 Kepala bidang/divisi/ bagian
 Staf kontrak, magang dan peserta didik 58
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Standar KKS 8

Setiap staf mengikuti pendidikan atau


pelatihan di dalam atau di luar rumah
sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan
atau meningkatkan kompetensinya
Maksud dan Tujuan KKS 8
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat
digunakan adalah:
a) hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan;
b) monitor program manajemen fasilitas;
c) penggunaan teknologi medis baru;
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja;
e) prosedur klinis baru;
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari.

Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan


untuk mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan
ada dokumen pelatihan staf yang dimonitor dan didokumentasikan (lihat juga TKRS
3.3 EP 4).
Maksud dan Tujuan KKS 8
• Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan
memberi pelatihan tentang teknologi serta prosedur medis baru maka rumah sakit
menyediakan fasilitas, pendidik, serta waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan di
dalam dan di luar rumah sakit. Pelatihan ini harus sesuai dengan perkembangan
kebutuhan pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis menerima pelatihan pencegahan
dan pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya
keselamatan pasien, atau teknologi medis baru. Hasil capaian pelatihan
didokumentasikan dalam file kepegawaian.
• Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara
menyediakan ruangan, peralatan, waktu untuk program pendidikan dan pelatihan, serta
biayanya.
• Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung
pengembangan profesional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat
membantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa
agar tidak mengganggu pelayanan pasien.
Elemen penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber pelatihan berdasar data a) - -
data yang meliputi a) sampai sampai dengan f) 0 TT
dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dilaksanakan sesuai program. pendidikan dan pelatihan sesuai 5 TS
(D,W) program 0 TT

W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala bidang/divisi/ bagian
 PPA
 Staf terkait 62
Elemen penilaian KKS 8 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan 10 TL
dan pelatihan profesional dan pelatihan profesional 5 TS
berkelanjutan di dalam dan di luar berkelanjutan 0 TT
rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W) W  Kepala SDM
 Kepala Diklat
 Kepala bidang/divisi/bagian
 PPA
 Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua materi dan fasilitas untuk diklat RS 5 TS
staf dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W  Kepala SDM
diperlukan. (D,W)  Kepala Diklat

63
Standar KKS 8.1

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien


dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi
jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
• Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi
tingkat dasar untuk seluruh staf dan tingkat lanjut
untuk staf yang telah ditentukan seperti staf kamar
operasi, pelayanan intensif, dan gawat darurat.
Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun
bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan.
Diharapkan agar staf yang mengikuti pelatihan dapat
mencapai tingkat kompetensi yang ditentukan (lihat
juga PAP 3.2).
Elemen penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan tentang pelatihan 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
teknik resusitasi jantung paru 2) pelatihan bantuan hidup 0 TT
tingkat dasar pada seluruh staf lanjut
dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
(R)
2. Staf yang menjadi tim kode D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
biru diberi latihan bantuan tentang bantuan hidup lanjut 5 TS
hidup lanjut (lihat juga PAP 3.2; 0 TT
MKE 4 EP 2). (D,W) W  Tim kode biru
 Kepala Diklat

66
Elemen penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan 10 TL
pelatihan dan dapat hidup dasar dan bantuan hidup 5 TS
memperagakan. (D,W,S) lanjut 0 TT

W Kepala/Staf unit kerja diklat/Tim


Kode Biru

S Peragaan resusitasi jantung paru


4. Pelatihan untuk setiap staf D Bukti pelaksanaan refreshing 10 TL
diulang sesuai program atau bantuan hidup dasar setiap dua 5 TS
minimal dua tahun sekali. (D,W) tahun 0 TT

W  Kepala / Staf SDM


 Kepala bidang/divisi/ bagian
 PPA 67
Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan


pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2
• Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang
langsung dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf merupakan hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga
kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf
dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien dan kontak dengan bahan
infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi.
Identifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemilogi sangat penting untuk
menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan
serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan
secara signifikan insiden infeksi penyakit menular. (lihat juga PPI.5)

• Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan
bahwa kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat
jumlah tindak kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit
diminta menyusun program pencegahan kekerasan (lihat juga TKRS 13).
Maksud dan Tujuan KKS 8.2
• Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan
pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan
peralatan dan teknologi medis, pencegahan atau pengendalian infeksi terkait
perawatan kesehatan (health care-associated infections), serta beberapa faktor
lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat juga PPI 5 EP 2)
Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit
atau diintegrasikan ke dalam program eksternal. Dalam pelaksanaan program
kesehatan dan keselamatan maka staf harus memahami
• cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
• identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit;
• masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2
• Program tersebut dapat juga mencakup skrining
kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi
pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
serta tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung atau
cedera lain yang lebih darurat.

• Penyusunan program mempertimbangkan masukan


dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang
ada di rumah sakit dan di komunitas.
Elemen penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang: 10 TL
kesehatan dan keselamatan staf 1) kesehatan dan keselamatan 5 TS
dan penanganan kekerasan di staf 0 TT
tempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di
tempat kerja
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, kesehatan staf dan bukti 5 TS
rumah sakit mengidentifikasi vaksinasi. 0 TT
risiko staf yang terpapar atau
tertular dan melaksanakan W  Kepala / Staf Bagian SDM
pemeriksaan kesehatan dan  Staf rumah sakit
vaksinasi (lihat juga PPI 5).
(D,W)
72
Elemen penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan lanjut terhadap staf yang terpapar 5 TS
tindak lanjut kepada staf yang penyakit infeksi. 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program W  Komite / Tim PPI
pencegahan dan pengendalian infeksi  Staf yang terpapar
(lihat juga PPI 5). (D,W)  Kepala unit pelayanan
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang 10 TL
yang berpotensi terjadinya kekerasan berpotensi terjadinya kekerasan di 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan tempat kerja 0 TT
upaya-upaya terukur untuk 2) Bukti tentang upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) mengurangi risiko tersebut

O Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi


kekerasan diatas
73
W Staf unit pelayanan
Elemen penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang 10 TL
evaluasi, memberikan konseling cedera akibat kekerasan 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut ditempat kerja 0 TT
terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat W Kepala / Staf Bagian SDM
kerja. (D,W)
6. Kejadian staf terpapar infeksi D Bukti tentang catatan staf yang 10 TL
dan mengalami kekerasan terpapar infeksi atau mengalami 5 TS
dicatat dan didokumentasikan. kekerasan 0 TT
(D,W)
W  Kepala / Staf Bagian SDM
 Tim K3RS
 IPCN
74
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS 9

Rumah sakit menyelenggarakan


pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara
mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9
• Istilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai
berikut:
• Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit
terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah
yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan
medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit tersebut
untuk periode tertentu.
Maksud dan Tujuan KKS 9
• Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas
kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan
dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran.
Dokumen dokumen ini harus diverifikasi dari sumber primer yang mengeluarkan
dokumen. Dokumen kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit,
perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat profesional, atau riwayat
kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat pekerjaan
sebagai staf medis di tempat kerja yang lalu ,catatan asuhan klinis yang lalu,
riwayat kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai
bagian dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber
primernya. Syarat untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar.
Sebagai contoh, pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di
rumah sakit dapat diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasi
di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di rumah sakit dapat diminta verifikasi
riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu.
Maksud dan Tujuan KKS 9
• Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain
kepada pasien, atau yang memberikan layanan interpretatif terkait pasien
seperti patologi, radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda
registrasi dan surat izin praktik.

• Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan


kredensial dari sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat
dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam maupun di luar
negeri melalui email/surat konvensional/pertanyaan on line/atau melalui
telepon. Verifikasi dengan email maka alamat email harus sesuai dengan
alamat email yang ada pada website resmi
universitas/rumahsakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila melalui surat
konvensional harus dengan pos tercatat.
Maksud dan Tujuan KKS 9
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara, dan
ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang
memenuhi syarat diberi rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien
yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal
dari sumber luar.

Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen


kredensial dan rekredensial meliputi
a. STR, izin praktik yang masih berlaku;
b. file pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari
Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Displin
Kedokteran Indonesia (MKDKI);
c. rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan;
Maksud dan Tujuan KKS 9
d. bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu,
atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka
kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang;
e. jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat tersebut. Keanggotaan staf medis mungkin tidak dapat
diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus
untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,
seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di
rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka
kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tidak dapat
diberikan.
Elemen penilaian KKS 9 Telusur Skor

1. Proses penerimaan, R Regulasi tentang proses 10 TL


kredensial, penilaian kinerja penerimaan, kredensial, - -
dan rekredensial staf medis penilaian kinerja dan 0 TT
diatur dalam peraturan rekredensial staf medis
internal staf medis (medical dalam medical staf bylaws
staf bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang D Bukti tentang kontrak klinik 10 TL
memberikan pelayanan di dokter dengan RS 5 TS
rumah sakit, wajib 0 TT
menandatangani perjanjian W  Staf Klinis
sesuai regulasi rumah sakit  Staf SDM
(lihat juga TKRS 6 EP 4).
(D,W) 81
KONTRAK KLINIK
UURS Psl 13 angka 3:
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja
sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan
Rumah Sakit, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.

Berisi: Janji untuk mematuhi standar pelayanan RS, SPO,


Standar dan etika profesi. (PPK,CLINICAL PATHWAY,
STANDING ORDER, PROTOCOL) Menghormati Hak pasien
dan mengutamakan keselamatan pasien
Elemen penilaian KKS 9 Telusur Skor
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pemberian kewenangan klinis oleh kredensial 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan 0 TT
diagnostik, konsultasi, dan tata W  Komite Medis
laksana yang diberikan oleh dokter  Staf Klinis
praktik mandiri dari luar rumah sakit,
seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa (lihat
juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
83
Standar KKS 9.1

Rumah sakit melaksanakan verifikasi


terkini terhadap pendidikan, registrasi,
izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
verifikasi dari sumber primer dari sumber primer 5 TS
terhadap kredensial terkait 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan W  Kepala SDM
kredensial lain sesuai dengan  Komite Medis
peraturan perundang-undangan atau  Staf medis
yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesi
yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kredensial tambahan dari sumber tambahan 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila 0 TT
staf medis meminta kewenangan W  Komite Medis
klinis canggih atau subspesialisasi.  Staf Medis
(D,W)  Kepala SDM
85
Standar KKS 9.2

Rumah sakit melaksanakan proses seragam


dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor

1. Pengangkatan staf medis D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


dibuat berdasarkan kebijakan rekrutmen staf medis sesuai 5 TS
rumah sakit dan konsisten kebutuhan RS 0 TT
dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang W  Direktur
diberikan untuk memenuhi  Komite medis
kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala SDM

87
Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
2. Pengangkatan tidak D Bukti pelaksanaan pengangkatan 10 TL
dilakukan sampai setidaknya setelah proses verifikasi selesai 5 TS
izin/surat tanda registrasi sudah 0 TT
diverifikasi dari sumber primer, W  Komite medis
dan anggota staf medis  Staf medis
kemudian melakukan  Kepala SDM
pelayanan perawatan pasien di
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber
primer. (D,W)

88
Elemen penilaian KKS 9.2 Telusur Skor

3. Untuk staf medis yang D Bukti supervisi pada staf 10 TL


belum mendapatkan medis yang belum 5 TS
kewenangan mandiri, mendapatkan kewenangan 0 TT
dilakukan metode supervisi, mandiri ada
frekuensi supervisi dan 1)Bukti form check list
supervisor yang ditunjuk 2)Bukti pelaksanaan supervisi
didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. W  Komite Medis
(D,W)  Staf medis
 Kepala / Staf SDM
 Peserta pendidikan klinis

89
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Standar KKS 10

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,


obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk
memberikan wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan layanan
kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10
•Penentuan kompetensi seorang anggota staf
medis terkait keputusan tentang layanan klinis
yang diizinkan sering disebut dengan istilah
pemberian kewenangan klinis dan penentuan ini
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi
rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien dan juga mengembangkan mutu.
Maksud dan Tujuan KKS 10
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan (appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
1) keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat, dan
setiap data informasi yang mungkin diberikan kepada rumah sakit. Secara
umum, sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak diverifikasi dari sumber
kecuali ditentukan lain oleh regulasi rumah sakit, paling sedikit area
kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik profesionalnya
akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini
(lihat juga KKS 11).
Maksud dan Tujuan KKS 10
2) program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara
umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan
Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara
detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis;
3) di idalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini
seragam;
4) verifikasi peran administrasi ini;
5) seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki
kewenangan klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan
dan pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang
bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan motoriknya;
Maksud dan Tujuan KKS 10
6) keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada
pimpinan rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan
proses lain, di antaranya:
7) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan
oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang
ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka
ILO dan kepatuhan terhadap PPK meliputi penggunaan obat, penunjang
diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya;
8) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus
(FPPE);
9) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan
sertifikat;
Maksud dan Tujuan KKS 10
10)untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti
prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian
obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya.
Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat
diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi,
obat-obat, atau layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi
dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh peralatan yang
digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan
tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan
yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan
kewenangan klinis secara spesifik (periksa juga PAB 7.4);
Maksud dan Tujuan KKS 10
11)kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak
mempunyai peralatan khusus atau staf khusus untuk mendukung
pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang
nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten
memasang sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah
sakit tidak memiliki peralatannya.
12)Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung
jawab administrasi seperti ketua kelompok staf medis (KSM),
administrator rumah sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab
peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (lihat juga
KKS 1.1). Rumah sakit menetapkan sumber primer untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Maksud dan Tujuan KKS 10
Proses pemberian rincian kewenangan klinis.
a. Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based).
b. Terdokumentasi di regulasi rumah sakit.
c. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis.
d. Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis.
e. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dan
diumumkan kepada setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dalam bentuk
tercetak maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk
menjawab pertanyaan dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang
staf medis berwenang melakukan tindakan klinis tertentu (lihat juga TKRS 5.2;
KKS 3).
Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor

1. Direktur menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL


kewenangan klinis setelah kewenangan klinis - -
mendapat rekomendasi dari berdasarkan rekomendasi dari 0 TT
Komite Medis termasuk komite medis dalam bentuk
kewenangan tambahan. (R) SPK dan RKK

2. Ada bukti pemberian D Bukti tentang penerbitan SPK 10 TL


kewenangan klinis dan RKK berdasar 5 TS
berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite 0 TT
kewenangan klinis dari medis
Komite Medis. (D,W)
W  Komite medis
 Staf medis 98
Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial 10 TL
kewenangan tambahan setelah untuk memberi kewenangan tambahan 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber yang sudah diverifikasi dari sumber primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W)
W  Komite medis
 Staf medis

4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis ada di unit pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(softcopy) atau media lain tersedia di W  Komite medis
semua unit pelayanan (contoh,kamar  Staf medis
operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
99
Elemen penilaian KKS 10 Telusur Skor

5. Setiap anggota staf medis D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL


hanya memberikan pelayanan untuk memastikan staf medis 5 TS
spesifik yang ditentukan oleh memberikan pelayanan sesuai 0 TT
rumah sakit. (D,W) SPK dan RKK

W Kepala / staf unit pelayanan

100
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN
ANGGOTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11
• Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:

• Monitoring dan evaluasi berkelanjutan


• Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus
mengumpulkan dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan
profesional, dan hasil dari layanan klinis anggota staf medis. Pimpinan medik/unit
layanan bersama komite medis bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan
informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan
segera, dapat dalam bentuk nasehat menempatkan kewenangan tertentu di bawah
supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko
terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Tindakan
yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi menjadi rekomendasi
terkait kelanjutan keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis. Proses ini
berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota
staf medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data
dan informasi dari anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11
• Monitor dan evaluasi berkelanjutan staf medis
menghasilkan informasi kritikal dan penting terhadap
proses mempertahankan keanggotaan staf medis dan
proses pemberian kewenangan klinis (lihat juga KKS 9 dan
KKS 9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun untuk
memperpanjang keanggotaan staf medis dan kewenangan
kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung sebagai
proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan
insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika isu kinerja
klinis anggota staf medis tidak dikomunikasikan dan
dilakukan tindakan.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk
1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien
yang aman;
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok
staf medis)/unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis), dan clinical pathway;
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf
medis/unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik di
luar rumah sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis nasional
bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga)
area umum, yaitu perilaku, pengembangan profesional, dan kinerja
klinis.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Perilaku
Anggota staf medis ialah model atau mentor dalam
menumbuhkan budaya aman (safety culture) di rumah sakit.
Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh semua staf
untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa
ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan (no blame
culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu sama lain,
antarkelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling
mengganggu. Umpan balik staf dalam bentuk survei atau
mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang
diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model
untuk menumbuhkan budaya aman.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Evaluasi perilaku memuat:
a) evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu;
b) tidak ada laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu;
c) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal
dari survei staf serta survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil
pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota
staf medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara
kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan, dan kepala unit kerja.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Pengembangan Profesional
Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan
pengetahuan klinis baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan
merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik
profesional sebagai berikut:
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan
asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan
dari pasien serta keluarga. (lihat juga HPK 3)
b) Pengetahuan medik/klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan profesional
dan publikasi (lihat juga TKRS 11.2).
Maksud dan Tujuan KKS 11
c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan
asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi
dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
d) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan
kepemimpinan tim).
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat
pimpinan di staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap, dan partisipasi di masyarakat).
Maksud dan Tujuan KKS 11
f) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap
regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi
medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli pada
masalah resistensi antimikrob).
g) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan (contoh
alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap
biaya yang ditanggung pasien, serta berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
h) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi
berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan
dengan potensi pengembangan kemampuan profesional staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Kinerja klinis
• Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf
medis harus dapat memberi indikasi sebagai bagian
dari proses peninjauan bahwa kinerja anggota staf
medis terkait upaya mendukung budaya
aman/keselamatan.
• Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi
semua anggota staf medis dan juga tentang informasi
spesifik terkait kewenangan anggota staf medis
dalam memberikan pelayanannya.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen,
misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber
daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi
berkelanjutan seorang staf medis maka sumber data rumah sakit
• harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis;
• dapat menjadi rujukan (benchmark) di dalam KSM/Unit layanan atau di
luarnya untuk mengetahui pola individu staf medis.
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat (length of
stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan
diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu, angka ILO, dan
lain sebagainya.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Monitoring dan evaluasi anggota staf medis berdasar atas berbagai sumber data
termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat.
Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis:
1. jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
2. data monitor dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal,
mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan profesional dan hasil klinis;
3. data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan perbandingan
eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber
rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
4. dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian staf
medis;
5. monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
profesional yang kompeten (lihat juga TKRS 1.1).
Maksud dan Tujuan KKS 11
• Regulasi rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling
sedikit selama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di
antaranya oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan
medis, subkomite mutu profesi komite medis, dan bagian IT. Temuan,
simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan
dicatat di file praktisi serta tercermin di kewenangan klinisnya.
Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana praktisi memberikan
layanan (lihat juga PMKP 4 dan KKS 3).

• Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal


dan dari monitoring serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
termasuk juga dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber
instansi resmi.
Maksud dan Tujuan KKS 11
• File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi
sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur.
Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat
kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar
(MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang
anggota staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf
medis. Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat,
file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di
file tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan
sehingga penempatan staf medis dapat berlanjut.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
primernya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai
proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari
kardiologi intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasar:
 hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
 pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
 temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
 kesehatan staf medis;
permintaan staf medis.
MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF
MEDIS

3 (tiga) area umum yaitu:


1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.

KARS.Sutoto 116
1. PENILAIAN PERILAKU
Staf medis adalah model dalam menumbuhkan budaya aman (safety culture)

Budaya aman:

1. Partisipasi Penuh Dari Semua Staf Untuk Melaporkan Bila Ada Insiden
Keselamatan Pasien, Tanpa Ada Rasa Takut Untuk Melaporkan Dan
Disalahkan (No Blame Culture).

2. Sangat Menghormati Satu Sama Lain, Antar Kelompok Profesional Dan

3. Tidak Terjadi Sikap Saling Mengganggu


EVALUASI PERILAKU
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan mendukung kode etik
dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang
mengganggu.
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang perilaku yang
dianggap tidak dapat diterima atau mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi berasal dari
survei staf dan survei lainnya tentang budaya aman di rumah sakit

YANG MELAKSANAKAN EVALUASI PERILAKU


kolaborasi antara sub komite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan dan kepala unit kerja.
Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan

1. Perilaku yg tidak layak (Inappropriate),

2. Perilaku yang mengganggu (disruptive)

3. Perilaku yang melecehkan (harassment)

4. Pelecehan seksual.
24 April 2019
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan
memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan
pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari
negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini
salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan KTD,
memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di kamar operasi, serta membuang rekam medis di ruang rawat;
3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk
gender;
4. Pelecehan seksual.

KARS.Sutoto 121
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
(7)
MELIPUTI
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, asuhan
diakhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien
dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
b) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang biomedik,
klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan
kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
(clinical practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
profesional dan publikasi (lihat juga,TKRS 11.2)
LANJUTAN….
c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan
pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metoda
pemeriksaan, evaluasi, perbaikan asuhan pasien berkelanjutan
berdasar evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur
survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan
keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
d) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga
dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien,keluarga
pasien dan anggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh
partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan
tim)
LANJUTAN….
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus,
praktik etik, pengertian terhadap perbedaan, perilaku bertangung jawab
terhadap pasien, profesi dan masyarakat (contoh, alat ukur : pendapat
pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat
inap dan partisipasi di masyarakat)
LANJUTAN….
f) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur: pemahaman
terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem
asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan biaya.
Peduli pada masalah resistensi antimikroba).
• Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya pelayanan kesehatan
(Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian
terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
CONTOH INSTRUMEN PENGEMBANGAN PROFESI
1. Asuhan pasien: layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
2. Pengetahuan medik/klinik : penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), termasuk
revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan publikasi
3. Praktik belajar berdasar bukti: survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan keterampilan
klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
4. Kepandaian berkomunikasi antar personal: partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)
5. Profesionalisme : pendapat pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi
panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di
masyarakat
6. Praktik berbasis sistem: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya,
seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada
masalah resistensi antimikroba).
7. Mengelola sumber daya: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang
ditanggung pasien, berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan
3. KINERJA KLINIS
RS mengumpulkan berbagai data:
1. Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan dan terkait dengan
praktik klinis seorang anggota staf medis.
a) Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya untuk mengetahui pola
individu dari staf medis.

Contoh, sumber data potensial:


• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian,
• Pemeriksaan Diagnostik,
• Pemakaian Darah,
• Pemakaian Obat Obat Tertentu,
• Angka ILO
• DLL.
PENILAIAN KINERJA KLINIS
• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang Ditangani),
• Angka Kematian
• Pemeriksaan Diagnostik
• Pemakaian Darah
• Pemakaian Obat Obat Tertentu
• Angka ILO
• DLL.

indikator kinerja unit dan individu sutoto 128


Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk 10 TL
untuk evaluasi mutu praktik profesional evaluasi mutu praktik profesional - -
berkelanjutan, etik dan disiplin staf berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
medis (lihat juga TKRS 11.1 dan TKRS 12
EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
mutu praktik profesional berkelanjutan, evaluasi mutu praktik profesional 5 TS
etik dan disiplin staf medis untuk berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
peningkatan mutu pelayanan dan meliputi:
keselamatan pasien. (D,W) 1) perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis

W  Direktur
 Kepala bidang/divisi/Bagian
 Kepala SDM
 Komite medis
 Staf medis 129
Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor

3. Data dan informasi hasil D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


pelayanan klinis dari staf klinis review hasil pelayanan staf 5 TS
direview secara obyektif dan medis 0 TT
berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking W  Direktur
dengan pihak eksternal rumah  Kepala bidang/divisi/bagian
sakit (lihat juga TKRS 11.2).  Kepala SDM
(D,W)  Komite medis
 Staf medis
130
Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
4. Data dan informasi berasal D Bukti evaluasi tentang File 10 TL
dari proses monitoring dikaji kredensial staf medis dikaji 5 TS
sekurang-kurangnya setiap 12 0 TT
bulan oleh kepala unit layanan, W Komite medis Sub komite
ketua kelompok staf medis, sub kredensial
komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan
(D,W)
131
Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
5. Bila ada temuan yang D 1) Bukti evaluasi tentang proses 10 TL
berdampak terhadap Praktik Profesional Terfokus 5 TS
pemberian kewenangan staf dan tindak lanjutnya (bila ada 0 TT
klinis, ada proses untuk tindak temuan)
lanjut terhadap temuan dan 2) Bukti evaluasi tentang Praktik
tindakan tersebut Profesional Terfokus disimpan
didokumentasi dalam file staf dalam file kredensial
medis dan disampaikan ke
tempat staf medis memberikan W  Komite Medis
pelayanan. (D,W)  Staf Medis

132
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
1. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
BERKELANJUTAN

2. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS (bila


ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis) Ep.5

indikator kinerja unit dan individu sutoto 133


PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN
KEWENANGAN KLINIS

Standar KKS 12

Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf


medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12
Penjelasan istilah distandar sebagai berikut:

Penetapan ulang
Penetapan ulang adalah proses tinjauan terhadap dokumentasi
anggota staf medis untuk verifikasi:
a. kelanjutan izin (licence);
b. apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin
dari MKEK dan/atau MKDKI;
c. apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan
kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit;
d. apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental
memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi;
Maksud dan Tujuan KKS 12
e. informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring, dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga
dari sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber
informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika
seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera
dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf medis. Untuk menjamin
bahwa file staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3
(tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau
tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan staf medis dapat
berlanjut.
Maksud dan Tujuan KKS 12
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis saat penetapan ulang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan
pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber aslinya (lembaga
pemerintah atau kolegium). Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda
sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum
kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi
intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar
atas:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi
lainnya;
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
f) kesehatan staf medis;
g) permintaan staf medis.
Elemen penilaian KKS 12 Telusur Skor

1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL


evaluasi berkelanjutan - -
kredensial anggota staf medis 0 TT
yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun
ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah
atau berkurang. (R)

138
Elemen penilaian KKS 12 Telusur Skor

2. Ada bukti dokumen D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


setiap anggota staf medis rekredensial terkini 5 TS
selalu diperbaharui secara 0 TT
berkala.(D,W) W  Komite Medis
 Staf Medis
3. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
kewenangan tambahan proses rekredensial untuk 5 TS
didasarkan pada kredensial kewenangan tambahan 0 TT
yang telah diverifikasi dari
sumber primer sesuai
peraturan perundang-
undangan. (D) 139
STAF KEPERAWATAN

Standar KKS 13

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman, evaluasi kinerja
profesional)
Maksud dan Tujuan KKS 13
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan
yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan
pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan
asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan,
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan
dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit memastikan
bahwa setiap perawat yang kompeten telah dikredensial untuk
memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi,
delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif
dengan cara:
Maksud dan Tujuan KKS 13
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya
meliputi
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional (untuk rekredensial), pelatihan, serta pengalaman terbaru dan
diverifikasi dari sumber primer;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat
pernah bekerja sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan
pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi
sumber primer dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja. Bila
verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup
maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.
Elemen penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R Regulasi tentang kredensial staf 10 TL
untuk proses yang efektif untuk keperawatan - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
evaluasi dan peningkatan kinerja
profesional pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial staf keperawatan 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman. 0 TT
(D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
143
Elemen penilaian KKS 13 Telusur Skor

3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


verifikasi dari sumber aslinya verifikasi 5 TS
yang seragam. (D,W) 0 TT
W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
 Staf SDM
4. Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
yang dipelihara dari setiap kredensial staf keperawatan 5 TS
anggota staf keperawatan. ( terkini 0 TT
D,W)
W  Komite keperawatan
 Staf keperawatan
144
Standar KKS 14

Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14
Hasil kredensial perawat berupa surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis yang menjadi landasan untuk
membuat uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab
klinis di unit pelayanan tempat perawat tersebut ditugaskan.
Elemen penilaian KKS 14 Telusur Skor

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL


kewenangan klinis perawat SPK dan RKK staf keperawatan - -
berdasarkan pendidikan, 0 TT
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pembuatan rincian proses penetapan SPK dan RKK 5 TS
kewenangan klinis sesuai staf keperawatan 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W  Komite Keperawatan
 Staf Keperawatan
147
Elemen penilaian KKS 14 Telusur Skor

D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


3. Ada berkas kredensial yang
pemeliharaan file kredensial 5 TS
dipelihara dari setiap staf setiap staf keperawatan 0 TT

keperawatan. (D,W)
 Komite Keperawatan
W
 Kepala unit kerja

 Staf Keperawatan

148
Standar KKS 15

Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja


profesional keperawatan berkelanjutan dan
terfokus staf keperawatan berdasarkan partisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 15
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut
berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis
rumah sakit. Penilaian kinerja profesional berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit serta mendukung budaya aman dan keselamatan pasien serta
mendukung etika profesi dan juga etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset, publikasi,
keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas peningkatan mutu
serta perolehan penghargaan atas prestasinya baik di tingkat rumah
sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
Elemen penilaian KKS 15 Telusur Skor

1. Ada dokumentasi penilaian kinerja D Bukti penilaian kinerja profesional 10 TL


profesional berkelanjutan tentang berkelanjutan tentang perilaku serta 5 TS
perilaku serta etik dan disiplin staf etik dan disiplin staf keperawatan. 0 TT
keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP 1,
2 dan 4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Kepala Bidang/Divisi
 Komite keperawatan
 Staf Keperawatan

151
Elemen penilaian KKS 15 Telusur Skor
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan 10 TL
pengembangan profesionalisme profesional berkelanjutan, - -
antara lain pengembangan keterlibatan staf keperawatan 0 TT
profesional berkelanjutan, dalam aktivitas peningkatan mutu
keikutsertaan dalam riset, atau perolehan penghargaan atas
publikasi, keterlibatan staf prestasinya
keperawatan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W) W  Direktur
 Tim Mutu
 Staf Keperawatan
3. Ada dokumentasi evaluasi D Bukti penilaian kinerja klinis staf 10 TL
kinerja klinis staf keperawatan keperawatan didokumentasikan 5 TS
tahunan. (D,W) dalam file kredensial keperawatan 0 TT
 Komite Keperawatan
W  Staf terkait 152
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA)
DAN STAF KLINIS LAINNYA

Standar KKS 16

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif


untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16
Rumah sakit perlu memastikan mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan
kebutuhan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai
tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara
keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan
asuhan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang kompeten memberikan
asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara
aman dan efektif dengan cara:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya;
Maksud dan Tujuan KKS 16
mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan serta pengalaman terbaru,
dan diverifikasi dari sumber aslinya;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit,
antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
b) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi
dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email, surat tercatat.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber primer dilaksanakan
untuk profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang akan
dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang
karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapat dari sumber
resmi lain.
Elemen penilaian KKS 16 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi pelaksanaan tentang 10 TL
proses yang efektif untuk kredensial PPA dan staf klinis - -
mengumpulkan, verifikasi dan lainnya 0 TT
mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pendidikan, registrasi, sertifikasi, kredensial PPA dan staf klinis 5 TS
izin, pelatihan dan pengalaman. lainnya 0 TT
(D,W)
W  Kepala/ Staf SDM
 PPA
156
Elemen penilaian KKS 16 Telusur Skor
3. Terdapat pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
verifikasi dari sumber aslinya verifikasi 5 TS
yang seragam. (D,W) 0 TT
W  Kepala/ Staf SDM
 PPA

4. Ada dokumen kredensial D Bukti pelaksanaan tentan 10 TL


yang dipelihara dari setiap kredensial PPA dan staf klinis 5 TS
anggota profesional pemberi lainnya 0 TT
asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya. (D,W) W  Kepala / Staf SDM
 PPA
157
Standar KKS 17

Rumah sakit melaksanakan identifikasi


tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17
• Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan
pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien.
Contohnya, para profesional ini termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis,
teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan lainnya.
• Bila pendidikannya profesi maka termasuk golongan profesional pemberi asuhan
(PPA), sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai
PPA lainnya.
• Bila profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya tersebut yang
diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit
bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
• Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf
klinis lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harus
menetapkan jenis asuhan serta pengobatan yang diizinkan bila tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 17
Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang aman dan efektif
kepada pasien dengan
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman
terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya;
bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
Maksud dan Tujuan KKS 17
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan
jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email dan
surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya
dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya dokumen karena
bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain.
File kredensial setiap profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya harus tersedia
dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Elemen penilaian KKS 17 Telusur Skor

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan 10 TL


kewenangan klinis profesional SPK dan RKK PPA dan staf - -
pemberi asuhan (PPA) dan klinis lainnya 0 TT
staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
klinis lainnya. (R)
162
Elemen penilaian KKS 17 Telusur Skor

2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


pembuatan rincian proses penetapan SPK dan RKK 5 TS
kewenangan klinis sesuai PPA dan staf klinis lainnya 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W) W  Kepala / Staf SDM
 PPA
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
dipelihara dari setiap pemeliharaan file kredensial 5 TS
profesional pemberi asuhan setiap PPA dan staf klinis 0 TT
(PPA) dan staf klinis lainnya lainnya
(D,W)
W  Kepala / Staf SDM
 PPA 163
Standar KKS 18
Rumah Sakit melakukan evaluasi kinerja
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya berdasar atas
partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 18
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya mengharuskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam
program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Penilaian kinerja profesional
berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit serta mendukung budaya aman dan keselamatan pasien serta
mendukung etika profesi dan juga etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan
profesional berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset, publikasi,
keterlibatan profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
dalam aktivitas peningkatan mutu serta perolehan penghargaan atas
prestasinya baik di tingkat rumah sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
Elemen penilaian KKS 18 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian D Bukti penilaian kinerja 10 TL
kinerja profesional profesional berkelanjutan - -
berkelanjutan tentang perilaku tentang perilaku serta etik dan 0 TT
serta etik dan disiplin disiplin profesional pemberi
profesional pemberi asuhan asuhan (PPA) dan staf klinis
(PPA) dan staf klinis lainnya lainnya.
(lihat juga TKRS 12 EP 1, 2 dan
4). (D,W) W  Tim Mutu
 Kepala Unit
 Kepala Bidang/Divisi
 Staf unit pelayanan

166
Elemen penilaian KKS 18 Telusur Skor
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan 10 TL
pengembangan profesionalisme profesional berkelanjutan, 5 TS
antara lain pengembangan keterlibatan profesional pemberi 0 TT
profesional berkelanjutan, asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
keikutsertaan dalam riset, dalam aktivitas peningkatan mutu
publikasi, keterlibatan profesional atau perolehan penghargaan atas
pemberi asuhan (PPA) dan staf prestasinya
klinis lainnya dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W) W  Direktur
 Tim Mutu
 PPA

167
Elemen penilaian KKS 18 Telusur Skor

3. Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja klinis 10 TL


evaluasi kinerja klinis profesional pemberi asuhan 5 TS
profesional pemberi (PPA) dan staf klinis lainnya 0 TT
asuhan (PPA) dan staf klinis didokumentasikan dalam file
lainnya tahunan. (D,W) kredensial PPA dan staf klinis
lainnya

 Kepala / Staf SDM


W  PPA

168
TERIMA KASIH
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
UNDANG UNDANG RUMAH SAKIT bermutu, bermanfaat, aman dan
terjangkau.
Standar yan kefarmasian
Yan kefarmasian dilakukan oleh
orang yg memiliki kompetensi dan
kewenangan

Sutoto.KARS 2
TUJUAN PELAYANAN KEFARMASIAN RS

• Menjamin mutu, manfaat, keamanan dan khasiat sediaan


farmasi dan alat kesehatan
• Menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
• Melindungi pasien, masyarakat, dan staf dari penggunaan
obat yang tidak rasional dalam rangka patient safety
• Menjamin sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang lebih aman (medication safety)
• Menurunkan angka kesalahan penggunaan obat
(Medication error)
PENYEBAB UTAMA
CEDERA DAN BAHAYA

1. Unsafe medication practices, Praktik


penggunaan obat yang tidak aman
2. Medication errors, Kesalahan penggunaan
obat
6.1
6.1
PENGORGANISASIAN

Standar PKPO 1

Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan


penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1
• Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian
penting dalam pelayanan pasien sehingga organisasinya harus
efektif dan efisien, serta bukan hanya tanggung jawab apoteker,
tetapi juga profesional pemberi asuhan dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya. Pengaturan pembagian tanggung jawab bergantung
pada struktur organisasi dan staffing. Struktur organisasi dan
operasional sistem pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat di
rumah sakit mengacu pada peraturan perundang-undangan.

• Pelayanan kefarmasian dilakukan oleh apoteker yang melakukan


pengawasan dan supervisi semua aktivitas pelayanan kefarmasian
serta penggunaan obat di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 1
• Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat,maka rumah sakit melakukan kajian sekurang-kurangnya sekali setahun.
Kajian tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang
berhubungan dengan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk
angka kesalahan penggunaan obat serta upaya untuk menurunkannya. Kajian
bertujuan membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas
perbaikan sistem berkelanjutan dalam hal mutu, keamanan, manfaat, serta
khasiat obat dan alat kesehatan.

• Kajian tahunan mengumpulkan semua data, informasi, dan pengalaman yang


berhubungan dengan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat,
termasuk antara lain
Maksud dan Tujuan PKPO 1
1) seberapa baik system telah bekerja terkait dengan
• seleksi dan pengadaan obat;
• penyimpanan;
• peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan
• penyiapan dan penyerahan; dan
• pemberian obat
2) pendokumentasian dan pemantauan efek obat
3) seluruh angka kesalahan penggunaan obat (medication error) meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, kejadian tidak cedera, serta upaya mencegah dan menurunkannya
4) kebutuhan pendidikan dan pelatihan
5) pertimbangan melakukan kegiatan baru berbasis bukti (evidence based)
Dengan kajian ini rumah sakit dapat memahami kebutuhan dan prioritas peningkatan mutu serta keamanan
penggunaan obat. Sumber informasi obat yang tepat dan terkini harus tersedia disemua unit pelayanan, serta
dapat diakses oleh semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
Elemen penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengorganisasian R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan kefarmasian dan penggunaan - -
1) Pedoman pengorganisasian unit
obat secara menyeluruh yang 0 TT
mengarahkan semua tahapan dalam farmasi
pelayanan obat yang aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan 2) Penetapan komite/tim farmasi dan
(R)
terapi disertai dengan pedoman kerja

2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki D Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua 10 TL
ijin dan melakukan supervisi sesuai apoteker dan hasil supervisi yang 5 TS
dengan penugasannya (D,W) dilakukan 0 TT

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Apoteker
10
Elemen penilaian PKPO 1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian manajemen 10 TL
kurangnya satu kajian manajemen pelayanan pelayanan kefarmasian sesuai EP, selama 12 - -
kefarmasian dan penggunaan obat yang bulan terakhir 0 TT
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir.
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker

4. Ada bukti sumber informasi obat yang D Bukti formularium/MIMS yang terkini ada 10 TL
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi semua disemua layanan yang terlibat dalam 5 TS
yang terlibat dalam penggunaan obat. penggunaan obat 0 TT
(D,O,W)
O Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Kepala unit kerja bahan medis habis pakai
11
Elemen penilaian PKPO 1 Telusur Skor
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan tentang laporan 10 TL
kesalahan penggunaan obat sesuai kesalahan penggunaan obat sesuai - -
dengan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan 0 TT
undangan. (D,W)
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Komite Farmasi dan Terapi
 Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut D Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
terhadap kesalahan penggunaan penggunaan obat. - -
obat untuk memperbaiki sistem 0 TT
manajemen dan penggunaan obat W  Komite Farmasi Terapi
sesuai peraturan perundang-  Staf Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)
12
SELEKSI DAN PENGADAAN

Standar PKPO 2

Ada proses seleksi obat dengan benar yang


menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat
dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di
rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 2
Rumah sakit harus menetapkan formularium obat yang mengacu
pada peraturan perundang-undangan. Formularium ini didasarkan
atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang
diberikan. Seleksi obat adalah suatu proses kerja sama yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien
maupun kondisi ekonominya. Apabila terjadi kehabisan obat karena
keterlambatan pengiriman, stok nasional kurang, atau sebab lain yang
tidak diantisipasi sebelumnya maka tenaga kefarmasian harus
menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya tentang kekosongan obat tersebut serta
saran substitusinya atau mengadakan perjanjian kerjasama dengan
pihak luar.
Elemen penilaian PKPO 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang organisasi R Dokumen tentang pembentukan 10 TL
yang menyusun formularium RS organisasi penyusun Formularium - -
berdasar atas kriteria yang disusun (komite/tim Farmasi dan Terapi) dan 0 TT
secara kolaboratif sesuai dengan ketetapannya
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Monitoring penggunaan obat baru: 10 TL
pemantauan terhadap obat yang 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek 5 TS
baru ditambahkan ke dalam samping dan medication error. 0 TT
formularium meliputi bagaimana 2) Bukti rapat Komite/Tim Farmasi
penggunaan obat tersebut, efek obat dan Terapi untuk evaluasi obat baru
yang tidak diharapkan, efek samping
serta medication error. (D,W) W  Komite Farmasi Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
15
Elemen penilaian PKPO 2 Telusur Skor
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium, - -
formularium baik dari persediaan persediaan dan penggunaannya 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W)
W  Komite Farmasi Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Staf Instalasi Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan kajian 10 TL
terhadap formularium sekurang- tahunan formularium 5 TS
kurangnya setahun sekali berdasar 0 TT
atas informasi tentang keamanan W  Komite Farmasi terapi
dan efektivitas. (D,W)  Kepala Instalasi Farmasi
16
Standar PKPO 2.1

Rumah sakit menetapkan proses pengadaan


sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat,
dan berkhasiat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi dan melaksanakan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Ada kalanya sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok atau
tidak tersedia saat dibutuhkan. Rumah sakit harus
menetapkan regulasi dan proses untuk pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
Elemen penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi pengadaan R Regulasi tentang pengadaan 10 TL


sediaan farmasi, alat sediaan farmasi, alat - -
kesehatan, dan bahan kesehatan dan bahan medis 0 TT
medis habis pakai yang habis pakai.
aman, bermutu,
bermanfaat, serta
berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS
7). (R)
19
Elemen penilaian PKPO 2.1 Telusur Skor
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti tentang manajemen rantai 10 TL
distribusi (supply chain management) distribusi sesuai EP 5 TS
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan (lihat juga TKRS O  Lihat Instalasi Farmasi
7.1). (D,O,W)  Lihat Bagian pengadaan

W  Kepala Pengadaan
 Kepala Instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat berdasar D Bukti tentang pengadaan berdasarkan 10 TL
atas kontrak (lihat juga TKRS 7.1). (D) kontrak - -
0 TT

20
Standar PKPO 2.1.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak
tersedia.
Elemen penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila R Pedoman tentang pengadaan bila 10 TL
sediaan farmasi, alat kesehatan, stok kosong/tidak tersedianya sesuai - -
dan bahan medis habis pakai EP 0 TT
tidak ada dalam stok atau tidak
tersedia saat dibutuhkan. (R)

2. Ada bukti pemberitahuan D Bukti pelaksanaan pemberitahuan 10 TL


kepada staf medis serta saran kepada staf medis dan saran 5 TS
substitusinya. (D,W) substitusinya 0 TT

W  Staf instalasi farmasi


 Staf unit rawat jalan dan rawat
inap 22
Elemen penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa staf D Bukti catatan setiap 1 T


memahami dan kejadian stok kosong 0 L
mematuhi regulasi - -
tersebut. (D, W) O Lihat instalasi farmasi 0 T
dan instalasi gudang T

W  Staf Instalasi farmasi


 Staf gudang farmasi

23
PENYIMPANAN

Standar PKPO 3

Rumah sakit menetapkan tata laksana


pengaturan penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang baik, benar, serta aman.
Maksud dan Tujuan PKPO 3
Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai disimpan di tempat yang
sesuai, dapat di gudang logistik, di instalasi
farmasi, atau di satelit atau depo farmasi serta
diharuskan memiliki pengawasan di semua
lokasi penyimpanan.
Elemen penilaian PKPO 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Pedoman tentang pengaturan 10 TL


penyimpanan sediaan farmasi, alat penyimpanan sediaan farmasi, alat 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis pakai kesehatan dan BMHP 0 TT
yang baik, benar, dan aman. (R)

2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Pastikan semua obat yang keluar 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan obat dari farmasi diberi label obat yang 5 TS
diberi label yang terdiri atas isi/nama terdiri atas isi/nama obat, tanggal 0 TT
obat, tanggal kedaluwarsa, dan kedaluwarsa, dan peringatan khusus
peringatan khusus (lihat juga MFK 5 EP termasuk obat racikan
1). (O,W)
W  Kepala instalasi farmasi
 Apoteker
 Staf Instalasi farmasi 26
Elemen penilaian PKPO 3 Telusur Skor

3. Ada bukti implementasi proses D Dokumen monitoring suhu ruangan 10 TL


penyimpanan obat yang tepat agar dan suhu lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk obat 0 TT
yang disimpan di luar instalasi farmasi. W  Kepala Instalasi Farmasi
(D,W)  Staf instalasi / depo farmasi
 Staf klinis rawat inap dan rawat
jalan
 Staf gudang farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Dokumen supervisi apoteker 10 TL
supervisi secara teratur oleh apoteker 5 TS
untuk memastikan penyimpanan obat W  Kepala Insatalasi Farmasi 0 TT
dilakukan dengan baik. (D,W)  Apoteker

27
Elemen penilaian PKPO 3 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen kartu stok; 10 TL


obat dilindungi dari laporan stok opname; Sistem 5 TS
kehilangan serta pencurian teknologi informasi 0 TT
di semua tempat persediaan obat.
penyimpanan dan
pelayanan. (D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 apoteker
 Staf Unit Sistem Informasi
Farmasi
 Staf Farmasi
28
Standar PKPO 3.1

Rumah sakit mengatur tata kelola bahan


berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1
Beberapa macam obat seperti bahan berbahaya harus
disimpan dengan cara yang dapat mencegah petugas dan
lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya, atau
mencegah terjadinya bahaya seperti kebakaran. Sedangkan
obat narkotika dan psikotropika harus disimpan dengan cara
yang dapat mencegah risiko kehilangan obat yang berpotensi
penyalahgunaan (drug abuse). Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan prosedur penyimpanan bahan berbahaya (lihat
juga MFK 5), narkotika dan psikotropika sesuai peraturan
perundang-undangan
Elemen penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tata kelola R Pedoman tentang pengaturan bahan 10 TL
bahan berbahaya, serta obat berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP 5 TS
narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan (lihat
juga MFK 5 EP 1 dan 2). (R)
2. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
bahan berbahaya yang baik, 5 TS
benar, dan aman sesuai W  Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
dengan regulasi (lihat juga  Staf Farmasi
MFK 5 EP 1, 2 dan AP 5.3 EP 1).
(O,W)
31
Elemen penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor

3. Ada bukti O Lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL


penyimpanan obat psikotropika 5 TS
narkotika serta 0 TT
psikotropika yang baik, W  Kepala Instalasi Farmasi
benar, dan aman sesuai  Staf Farmasi
dengan regulasi. (O,W)
4. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang laporan dan pencatatan 10 TL
obat narkotika serta penggunaan narkotika psikotropika 5 TS
psikotropika secara 0 TT
akurat sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
peraturan perundang-  Apoteker
undangan. (D,W)  Staf Farmasi 32
Standar PKPO 3.2

Rumah sakit mengatur tata kelola


penyimpanan elektrolit konsentrat dan
eletrolit dengan konsentrasi tertentu yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%
dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
KEWASPADAAN ELEKTROLIT
SKP 3

• Elektrolit Konsentrat:
• Potasium Fosfat Dengan Konsentrasi Sama Atau Lebih Besar Dari 3
Mmol/Ml Dan
• Natrium Klorida Dengan Konsentrasi Lebih Dari 0,9%
• Magnesium Sulfat Dengan Konsentrasi 50% Atau Lebih
• Elektrolit Dengan Konsentrasi Tertentu:
• Potasium Klorida Dengan Konsentrasi 1 Meq/Ml Atau Lebih
• Magnesium Sulfat Dengan Konsentrasi 20%, 40%, Atau Lebih.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.2
• Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi
tertentu termasuk obat yang perlu diwaspadai (high
alert medication). Oleh karena itu rumah sakit perlu
mengatur penyimpanan elektrolit konsentrat tersebut.
Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi
tertentu tidak disimpan di unit perawatan untuk mencegah
kekeliruan pemberian yang tidak disengaja (lihat juga SKP 3.1
EP 2).
• Rumah sakit juga perlu memiliki mekanisme pengawasan
untuk semua lokasi, dimana elektrolit konsentrat disimpan.
DAFTAR ELEKTROLIT KONSENTRAT

KARS
Elemen penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan 10 TL
proses larangan menyimpan penyimpanan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat dan eletrolit dan eletrolit dengan konsentrasi 0 TT
dengan konsentrasi tertentu di luar tertentu sesuai EP.
instalasi/depo farmasi. (lihat juga
SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit 10 TL
konsentrat dan eletrolit dengan konsentrat dan eletrolit dengan 5 TS
konsentrasi tertentu yang baik, konsentrasi tertentu 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
38
Elemen penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor

3. Elektrolit konsentrat O Lihat label pada setiap 1 T


dan elektrolit dengan elektrolit konsentrat dan 0 L
konsentrasi tertentu eletrolit dengan 5 T
diberi label obat yang konsentrasi tertentu 0 S
harus diwaspadai (high T
alert) sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi T
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi

39
Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan


penyimpanan dan pengawasan
penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
• Beberapa macam obat memiliki risiko khusus yang memerlukan ketentuan
tersendiri dalam penyimpanan, pelabelan dan pengawasan penggunaannya seperti:
a) produk nutrisi; memerlukan penanganan khusus dalam pelabelan dan
penyimpanannya
b) obat dan bahan radioaktif; memiliki risiko terhadap keselamatan petugas dan
lingkungan (lihat juga MFK 5)
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin bermasalah dalam hal
keaslian, identifikasi dan penyimpanan
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; berpotensi untuk
disalahgunakan
e) obat yang digunakan untuk penelitian; mungkin memiliki masalah dalam hal
identifikasi dan penyimpanan yang berdampak pada hasil penelitian
• Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini.
Elemen penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor

1. Ada regulasi pengaturan R Pedoman tentang penyimpanan 10 TL


penyimpanan obat dengan obat khusus sesuai butir a - -
ketentuan khusus meliputi sampai dengan e 0 TT
butir a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan O Lihat tempat penyimpanan 10 TL
produk nutrisi yang baik, benar, produk nutrisi 5 TS
dan aman sesuai dengan 0 TT
regulasi (lihat juga PAP 4 EP 4). W  Kepala Instalasi Farmasi
(O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
42
Elemen penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor
3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, bahan radio aktif sesuai 5 TS
dan aman sesuai dengan regulasi 0 TT
(lihat juga MFK 5). (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
 Staf Gudang Farmasi
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap dibawa pasien 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Perawat
 Staf Farmasi 43
Elemen penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor
5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
program atau bantuan program/bantuan pemerintah. 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan W  Kepala Instalasi Farmasi
regulasi. (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat 10 TL
yang digunakan untuk penelitian penelitian 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi (lihat juga HPK 7 W  Kepala Instalasi Farmasi
EP 5). (O,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
44
Standar PKPO 3.4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


memastikan obat emergensi yang tersimpan di
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia,
tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4
• Jika ada pasien emergensi maka akses cepat ke tempat obat yang
diperlukan menjadi sangat penting dan obat harus siap pakai bila
sewaktu-waktu diperlukan. Setiap rumah sakit harus membuat
rencana lokasi penyimpanan obat emergensi, contoh troli obat
emergensi yang tersedia di berbagai unit pelayanan, obat untuk
mengatasi syok anafilaktik di tempat penyuntikan, dan obat untuk
pemulihan anestesi ada di kamar operasi. Obat emergensi dapat
disimpan di lemari emergensi, troli, tas/ ransel, kotak, dan lainnya
sesuai dengan kebutuhan di tempat tersebut. Rumah sakit diminta
menetapkan prosedur untuk memastikan ada kemudahan untuk
mencapai dengan cepat tempat penyimpanan obat emergensi jika
dibutuhkan, termasuk obat selalu harus segera diganti kalau
digunakan, bila rusak, atau kedaluwarsa. Selain itu, keamanan obat
emergensi harus diperhatikan (lihat juga MFK 4).
Elemen penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Pedoman tentang pengelolaan obat 10 TL
emergensi yang tersedia di unit- emergensi di unit-unit layanan sesuai EP. - -
0 TT
unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan
dan pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
emergensi lengkap dan siap pakai. penyimpanan 5 TS
0 TT
(D,O,W)
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Perawat
 Apoteker
 Staf Farmasi 47
Elemen penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang catatan supervisi 10 TL


supervisi terhadap tentang penyimpanan obat 5 TS
penyimpanan obat emergensi emergensi 0 TT
dan segera diganti apabila
dipakai, kadaluwarsa, atau O Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya
rusak. (D,O,W) dengan daftar obat

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Perawat
 Apoteker
 Staf Farmasi
48
Standar PKPO 3.5

Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan


sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses
penarikan kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandard, atau kedaluwarsa tidak digunakan serta
dimusnahkan.
Elemen penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan dan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan bahan sesuai EP. 0 TT
medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan penarikan obat 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 TT
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

50
Elemen penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor

3.Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan 10 TL


pemusnahan sesuai berita acara pemusnahan 5 TS
dengan regulasi yang 0 TT

ditetapkan. (D,W)  Direktur


W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

51
PERESEPAN DAN PENYALINAN

Standar PKPO 4

Ada regulasi peresepan, permintaan obat


dan instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4
• Rumah sakit menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan,permintaan obat serta instruksi pengobatan. Staf
medis dilatih untuk peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan
dengan benar. Peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak terbaca, dan tidak lengkap dapat membahayakan pasien
serta menunda kegiatan asuhan pasien. Rumah sakit memiliki regulasi
peresepan, permintaan obat serta instruksi pengobatan dengan benar,
lengkap, dan terbaca tulisannya.

• Rumah sakit menetapkan proses rekonsiliasi obat, yaitu proses


membandingkan daftar obat yang dipergunakan oleh pasien sebelum dirawat
inap dengan peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan pasien antarunit
pelayanan (transfer), dan sebelum pasien pulang.
Elemen penilaian PKPO 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat R Pedoman tentang permintaan 10 TL
dan instruksi pengobatan secara benar, obat/peresepan dan instruksi pengobatan 5 -
lengkap, dan terbaca, serta menetapkan staf secara benar, lengkap, dan terbaca, serta 0 TT
medis yang kompeten dan berwenang untuk menetapkan staf medis yang kompeten dan
melakukan peresepan/permintaan obat dan berwenang untuk melakukan
instruksi pengobatan (lihat juga PAP 2.2 EP 1; peresepan/permintaan obat dan instruksi
AP 3 EP 1; dan SKP 2 EP 1). (R) pengobatan
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat D Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh 10 TL
dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis sesuai kompetensi dan 5 TS
staf medis yang kompeten serta berwenang. kewenangan yang diberikan oleh rumah sakit 0 TT
(D,O,W)
O Ruang rawat inap; rawat jalan

W  Staf Medis
 Perawat
 Apoeteker
54
Elemen penilaian PKPO 4 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat 10 TL
obat oleh apoteker pada saat pasien oleh apoteker pada saat pasien masuk, 5 TS
masuk, pindah unit pelayanan, dan pindah unit pelayanan, dan sebelum 0 TT
sebelum pulang. (D,W) pulang.

W  Perawat
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) obat pasien dalam rekam medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis di ruang rawat
inap; rekam medis rawat jalan 55
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PKPO 4.1

Regulasi ditetapkan untuk menentukan


pengertian dan syarat kelengkapan
resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit
menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat
dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit
menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit
meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat
(dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”)
atau instruksi pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia
yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :
1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama
Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop
order), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis
lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi (lihat juga SKP 2).
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di
semua unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau
permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai
dengan 4 di atas.
Elemen penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi syarat elemen resep lengkap R Pedoman/ panduan tentang syarat elemen 10 TL
yang meliputi butir a) sampai dengan g) kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan 5 TS
pada maksud dan tujuan serta penetapan langkah-langkah untuk menghindari 0 TT
dan penerapan langkah langkah untuk kesalahan pengelolaan peresepan sesuai EP
pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut
tidak terulang kembali. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
elemen resep lengkap yang meliputi butir a) elemen resep sesuai butir a) sampai dengan g) 5 TS
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 TT
(D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Dokter
 Perawat
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
60
Elemen penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pengelolaan resep yang tidak 10 TL
pengelolaan resep yang tidak benar, benar 5 TS
tidak lengkap, dan tidak terbaca. 0 TT
(D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep 10 TL
untuk mengelola resep khusus, khusus. 5 TS
seperti darurat, standing order, 0 TT
berhenti automatis (automatic stop W  Kepala Instalasi Farmasi
order), tapering, dan lainnya. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
61
Standar PKPO 4.2

Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang


diberi kewenangan untuk menulis resep/permintaan
obat atau instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2
•Untuk memilih dan menentukan obat yang
dibutuhkan pasien diperlukan pengetahuan
dan pengalaman spesifik.
•Rumah sakit bertanggungjawab menentukan
staf medis dengan pengalaman cukup dan
pengetahuan spesifik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang diberi izin
membuat/menulis resep atau membuat
permintaan obat.
Elemen penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti tersedianya daftar staf medis 10 TL
kompeten dan berwenang yang kompeten dan berwenang - -
membuat atau menulis resep yang menulis resep 0 TT
tersedia di semua unit pelayanan. (D)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah R Regulasi tentang pembatasan jumlah 10 TL
sakit menetapkan dan melaksanakan resep atau jumlah pemesanan obat - -
proses untuk membatasi jika oleh staf medis yang mempunyai 0 TT
diperlukan jumlah resep atau jumlah kewenangan
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi
kewenangan (lihat juga KKS 10 EP 1).
(R)

64
Elemen penilaian PKPO 4.2 Telusur Skor

3. Ada bukti staf medis D Bukti daftar staf medis yang 10 TL


yang kompeten dan mempunyai kewenangan 5 TS
berwenang membuat atau ada di unit layanan farmasi. 0 TT
menulis resep atau
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya
yang menyalurkan obat. (D)

65
Standar PKPO 4.3

Obat yang diresepkan dan diberikan


tercatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.3
• Rekam medis pasien memuat daftar obat yang
diinstruksikan yang memuat identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda
tangan dokter serta keterangan bila perlu tapering off,
titrasi, dan rentang dosis.
• Pencatatan juga termasuk obat yang diberikan “jika
perlu”/prorenata. Pencatatan dibuat di formulir obat
yang tersendiri dan dimasukkan ke dalam berkas rekam
medis serta disertakan pada waktu pasien pulang dari
rumah sakit atau dipindahkan (lihatjuga PAP 2.2).
Elemen penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor

1. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti pelaksanan pencatatan 10 TL


yang diberikan dicatat dalam dalam satu daftar di rekam 5 TS
satu daftar di rekam medis medis obat yang diberikan 0 TT
untuk setiap pasien berisi: kepada pasien sesuai EP.
identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering
off, titrasi, dan rentang dosis.
(D)

68
Contoh
Tabel Pencatatan Obat
Label identitas pasien

No TGL/JAM NAMA OBAT DAN Rute Nama Dr Apoteker Diberikan Oleh Waktu Keterangan
DOSIS /Tanda Pemberian
Penelaah:
Tangan

1
Misal : Bila perlu,
Tapering off, stop

Sutoto.KARS 69
Elemen penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D 1)bukti catatan daftar 10 TL


daftar tersebut di atas obat lengkap dalam 5 TS
disimpan dalam rekam rekam medis pasien 0 TT
medis pasien dan yang selalu menyertai
menyertai pasien ketika pasien
pasien dipindahkan. Salinan 2)salinan daftar obat
daftar obat diserahkan diserahkan kepada
kepada pasien saat pulang pasien saat pulang
(lihat ARK 4.2 EP 4). (D)

ARK 4.2 EP 4: Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar rumah
sakit. (D)
70
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN

Standar PKPO 5

Obat disiapkan dan diserahkan di dalam


lingkungan aman dan bersih.
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Maksud dan Tujuan PKPO.5
Untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat, dan khasiat obat yang disiapkan dan diserahkan pada
pasien maka rumah sakit diminta menyiapkan dan menyerahkan obat dalam lingkungan yang
aman bagi pasien, petugas, dan lingkungan serta untuk mencegah kontaminasi tempat
penyiapan obat harus sesuai peraturan perundang-undangan dan praktik profesi seperti :
a. Pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang bersih (clean room)
yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug safety cabinet dimana petugas sudah
terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
b. Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan
laminary airflow cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta
menggunakan alat perlindung diri yang sesuai
c. Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat dan teknik
aseptik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit72
Sutoto.KARS 73
LAMINAR AIRFLOW VERTICAL
positive pressure

• Pencampuran
obat IV
• Repackaging
Anti biotic
CYTOTOXIC HANDLING CABINE
negative pressure

• Pencampuran
obat
KEMOTERAPI

Sutoto.KARS 75
Elemen penilaian PKPO 5 Telusur Skor

1. Ada regulasi penyiapan dan R Pedoman tentang penyiapan dan 10 TL


penyerahan obat yang sesuai penyerahan obat 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan dan praktik profesi.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan staf D Bukti Sertifikat pelatihan prinsip 10 TL
yang menyiapkan produk steril penyiapan obat dan teknik 5 TS
dilatih, memahami, serta aseptik, yang dimiliki staf 0 TT
mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik W  Kepala Instalasi Farmasi
aseptik (lihat juga PPI 7). (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi 76
Elemen penilaian PKPO 5 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang dan pelaksanaan 10 TL


pencampuran obat kemoterapi pencampuran obat kemoterapi 5 TS
dilakukan sesuai dengan praktik 0 TT
profesi (lihat juga PPI 7). (O,W) W Apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian
4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat ruang dan pelaksanaan 10 TL
intravena, epidural dan nutrisi pencampuran obat intravena, 5 TS
parenteral serta pengemasan epidural dan nutrisi parentral. 0 TT
kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi W Apoteker dan tenaga teknis
(O,W) kefarmasian
77
Standar PKPO 5.1

Rumah sakit menetapkan regulasi yang


mengatur semua resep/permintaan obat
dan instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua
pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk
memastikan resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan
bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan
waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau hipersensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Verifikasi obat dilakukan terhadap obat yang telah siap
dan verifikasi dilakukan meliputi 5 (lima) informasi,
yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis dan jumlah obat;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
Elemen penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi penetapan R Regulasi tentang 10 TL


sistem yang seragam untuk keseragaman sistem 5 TS
penyiapan dan penyerahan penyiapan dan penyerahan 0 TT
obat. (R) obat di RS
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
proses pengkajian resep pengkajian resep meliputi a) 5 TS
yang meliputi butir a) sampai dengan g) 0 TT
sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan. (D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker/ farmasi klinis
 Staf Farmasi 81
Elemen penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor
3. Setelah obat disiapkan, obat D Bukti dilaksanakannya pelabelan 10 TL
diberi label meliputi identitas obat yang sudah disiapkan. 5 TS
pasien, nama obat, dosis atau 0 TT
konsentrasi, cara pemakaian, waktu O Lihat Label obat pasien
pemberian, tanggal disiapkan, dan
tanggal kedaluwarsa. (D,O,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Perawat rawat inap dan rawat
jalan
 Apoteker
 Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti dilaksanakannya verifikasi obat 10 TL
obat meliputi butir 1) sampai meliputi 1) sampai dengan 5) 5 TS
dengan 5) pada maksud dan tujuan. 0 TT
(D,W) W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi 82
Elemen penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti penyerahan obat dalam 10 TL
penyerahan obat dalam bentuk bentuk yang siap diberikan/unit 5 TS
yang siap diberikan. (D,W) dose dispensing (UDD) 0 TT

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Apoteker
 Staf Farmasi
6. Ada bukti penyiapan obat D Pengukuran mutu tentang waktu 10 TL
tepat waktu. (D,O,W) penyiapan obat sejak resep 5 TS
diterima sampai obat siap 0 TT
diserahkan

W  Kepala Instalasi Farmasi


 Apoteker
 Staf Farmasi 83
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT

Standar PKPO 6

Rumah sakit menetapkan staf klinis yang


kompeten dan berwenang untuk
memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6
• Pemberian obat untuk pengobatan pasien memerlukan
pengetahuan spesifik dan pengalaman. Rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan staf klinis dengan
pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan, memiliki
izin, dan sertifikat berdasar atas peraturan perundang-
undangan untuk memberikan obat. Rumah sakit dapat
membatasi kewenangan individu dalam melakukan
pemberian obat, seperti pemberian obat narkotika dan
psikotropika, radioaktif, atau obat penelitian. Dalam
keadaan darurat maka rumah sakit dapat menetapkan
tambahan staf klinis yang diberi izin memberikan obat
(lihat juga PKPO 1, KKS 3, dan KKS 10).
Elemen penilaian PKPO 6 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis R Regulasi staf klinis yang 10 TL
yang kompeten dan kompeten dan berwenang 5 TS
berwenang untuk memberikan untuk memberikan obat 0 TT
obat termasuk
pembatasannya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
pemberian obat oleh staf klinis obat oleh staf klinis yang 5 TS
yang kompeten dan berwenang 0 TT
berwenang sesuai dengan
surat izin terkait profesinya W  Staf Klinis
dan peraturan perundang-  Kepala Instalasi Farmasi
undangan. (D,W)  Apoteker
 Staf Farmasi
86
Elemen penilaian PKPO 6 Telusur Skor

3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan 1 T


pelaksanaan pemberian pemberian obat sesuai 0 L
obat dilaksanakan pembatasan 5 T
sesuai dengan 0 S
pembatasan yang  Kepala Instalasi Farmasi T
ditetapkan, misalnya W  Apoteker T
obat kemoterapi, obat  Staf Farmasi
radioaktif, atau obat
untuk penelitian. (D,W)

87
Standar PKPO 6.1

Proses pemberian obat termasuk


proses verifikasi apakah obat yang
akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang
tepat maka sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi
kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Rumah sakit menetapkan ketentuan yang digunakan untuk verifikasi
pemberian obat. Jika obat disiapkan dan diserahkan di unit rawat inap pasien
maka verifikasi harus juga dilakukan oleh orang yang kompeten (lihat juga
maksud dan tujuan PKPO 5.1). Terhadap obat yang harus diwaspadai (high
alert) harus dilakukan double check oleh minimal 2 orang.
Elemen penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat kepada pasien pemberian obat sesuai a) sampai 5 TS
yang meliputi butir a) sampai dengan e). 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
verifikasi sebelum obat diberikan sebelum obat diberikan 5 TS
kepada pasien. (D,W,S) 0 TT
W  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
 Perawat

S Staf terkait melakukan simulasi


90
Elemen penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan double 10 TL


double check untuk obat check untuk obat high alert 5 TS
yang harus diwaspadai 0 TT
(high alert). (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan
pemberian obat high alert

W  Perawat
 Apoteker klinis

S Staf terkait melakukan


simulasi double check
91
Standar PKPO 6.2

Ada regulasi tentang obat yang dibawa


oleh pasien ke rumah sakit untuk
digunakan sendiri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2
• Rumah sakit harus mengetahui sumber dan penggunaan
obat yang tidak diadakan dari instalasi farmasi rumah sakit
seperti obat yang dibawa oleh pasien dan keluarganya.
Obat semacam ini harus diketahui oleh dokter yang
merawat dan dicatat di rekam medik. Pemberian obat oleh
pasien sendiri, baik yang dibawa sendiri atau yang
diresepkan dari rumah sakit harus diketahui oleh dokter
yang merawat dan dicatat di rekam medis pasien. Pasien
yang diperbolehkan melakukan pemberian obat sendiri
(self administration) harus medapatkan edukasi terlebih
dahulu dari PPA.
Elemen penilaian PKPO 6.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi R Regulasi tentang 10 TL


pengobatan oleh pasien pengobatan sendiri oleh 5 T
sendiri (self pasien (self administration) 0 S
administration). (R) T
T
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
pengobatan obat oleh pengobatan oleh pasien 5 T
pasien sendiri sesuai sendiri di rekam medis 0 S
dengan regulasi. (D,W) T
W  Perawat T
 Apoteker
94
Elemen penilaian PKPO 6.2 Telusur Skor

3. Ada bukti edukasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL


monitoring terhadap pasien 1) edukasi tentang 5 TS
yang melakukan pemberian pemberian obat oleh pasien 0 TT
obat sendiri. (D,W) sendiri (contoh penyuntikan
insulin oleh pasien)
2) monitoring pelaksanaan
pemberian obat oleh pasien
sendiri

W  Apoteker
 Perawat
95
PEMANTAUAN (MONITOR)

Standar PKPO 7

Efek obat dan efek samping obat terhadap


pasien dipantau.
Maksud dan Tujuan PKPO 7
• Standar ini bertujuan agar apabila timbul efek samping
obat dapat dilaporkan oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) kepada tim farmasi dan terapi yang selanjutnya
dilaporkan kepada Pusat MESO Nasional/Farmakovigilans
di Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Apoteker
mengevaluasi efek obat untuk memantau secara ketat
respons pasien dengan melakukan pemantauan terapi obat
(PTO). Apoteker bekerjasama dengan pasien, dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memantau
pasien yang diberi obat. Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk efek samping obat yang harus dicatat dan
dilaporkan.
Elemen penilaian PKPO 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang seleksi pasien, R Regulasi tentang seleksi pasien, 10 TL
pemantauan, pencatatan dan pemantauan,pencatatan dan pelaporan 5 TS
pelaporan efek obat dan efek samping efek obat dan efek samping obat 0 TT
obat (lihat juga AP 2 EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti dokumentasi pelaksanaan 10 TL


terapi obat. (D,W) pemantauan terapi obat (PTO) sesuai 5 TS
regulasi 0 TT

W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL
samping obat dan pelaporannya pelaporannya 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan. (D,W) W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi 98
Standar PKPO 7.1

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan


proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya.
Maksud dan Tujuan PKPO 7.1
• Rumah sakit menetapkan proses identifikasi dan pelaporan bila
terjadi kesalahan penggunaan obat (medication error) yang
meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) termasuk kejadian
sentinel, kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian nyaris
cedera (KNC). Proses pelaporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) menjadi bagian dari program kendali mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Laporan ditujukan kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit dan laporan ini digunakan untuk
mencegah kesalahan di kemudian hari. Terdapat tindak lanjut dan
pelatihan dalam rangka upaya perbaikan untuk mencegah
kesalahan obat agar tidak terjadi di kemudian hari. PPA
berpartisipasi dalam pelatihan ini (lihat juga PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3).
Elemen penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi medication safety yang R Regulasi tentang medication safety 10 TL
bertujuan mengarahkan penggunaan - -
obat yang aman dan meminimalisasi 0 TT
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan 10 TL
mengumpulkan dan memonitor seluruh monitoring seluruh angka kesalahan 5 TS
angka kesalahan penggunaan obat penggunaan obat 0 TT
termasuk kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera, W  Komite Medis
dan kejadian tidak cedera. (D,W)  Komite/Tim Farmasi dan TerapiKepala
Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi
101
Elemen penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor

3. Ada bukti instalasi D Bukti laporan instalasi 10 TL


farmasi mengirimkan farmasi ke komite/tim 5 TS
laporan kesalahan keselamatan pasien rumah 0 TT
penggunaan obat sakit
(medication error) kepada
tim keselamatan pasien W  Komite Keselamatan
rumah sakit. (D,W) Pasien Rumah Sakit
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

102
Elemen penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor
3. Ada bukti tim keselamatan D 1) Bukti pelaksanaan tim 10 TL
pasien rumah sakit menerima keselamatan pasien menerima 5 TS
laporan kesalahan penggunaan laporan kesalahan penggunaan 0 TT
obat (medication error) dan obat
mencari akar masalah atau 2) Bukti pelaksanaan mencari akar
investigasi sederhana, solusi dan masalah/investigasi sederhana
tindak lanjutnya, serta 3) Bukti pencarian solusi dan tindak
melaporkan kepada Komite lanjutnya
Nasional Keselamatan Pasien 4) Bukti laporan ke Komite Nasional
(lihat juga PMKP 7). (D,W) Keselamatan Pasien dan
SISMADAK

W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi


 Komite Mutu
 Tim FMEA 103
Elemen penilaian PKPO 7.1 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaksanaan D Dokumen implementasi 10 TL


rumah sakit melakukan upaya mencegah dan 5 TS
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan 0 TT
menurunkan kesalahan penggunaan obat
penggunaan obat (medication error)
(medication error) (lihat
juga PMKP 7 EP 1).(D,W) W  Komite medis
 Komite/Tim Farmasi dan
Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
104
SENTINEL RCA

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU

INVESTIGASI
SEDERHANA
TERIMA KASIH
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
• Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat
SNARS edisi 1.1 di Standar, Elemen
Penilaian dan maksud
tujuan, tetapi tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1

Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi


semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin rumah sakit,
staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
• Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan
staf klinis dan non klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik,
fasilitas pemeliharaan, dapur, kerumah tanggaan, laboratorium, farmasi, unit
sterilisasi. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengatur koordinasi
kegiatan PPI.
• Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit
membentuk organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan
menetapkan tanggung jawab dan tugas meliputi:
1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2. metode pengumpulan data (surveilans);
3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4. melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5. melaksanakan supervise
6. proses pelaporan
Maksud dan Tujuan PPI 1
• Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Organisasi tersebut harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan
semua pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.
• Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili dan
terlibat dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundang-
undangan.
• Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN, dilakukan secara terstruktur
dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk
menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di
organisasi
c. dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
SNARS edisi 1

Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL


perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 7


Elemen penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang penetapan 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, Komite/Tim PPI dilengkapi dengan - -
dilengkapi dengan tanggung jawab Pedoman Kerja dan Program Kerja 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai Catatan:
dengan peraturan perundang- Program kerja adalah susunan daftar
undangan. (R) kegiatan yang dirancang untuk di
laksanakan dalam satu periode
kepengurusan.
Pedoman kerja adalah suatu standar/
pedoman tertulis yang dipergunakan
untuk mendorong dan menggerakkan
suatu kelompok untuk mencapai
tujuan organisasi

8
Elemen penilaian PPI 1 Telusur Skor
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN, termasuk tentang: 5 TS
dengan IPCN sesuai dengan ukuran 1) Penetapan angka infeksi yang akan 0 TT
dan kompleksitas pelayanan rumah diukur
sakit. (D,W) 2) Risiko infeksi serta supervisi yang
akan dilakukan
3) Laporan IPCN kepada Ketua
Komite/Tim PPI

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua Komite/ Tim Direktur RS setiap 3 bulan - -
PPI kepada pimpinan rumah sakit 0 TT
setiap 3 bulan. (D,W). W • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
9
Standar PPI 2

Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse)


yang memiliki kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2
• Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk
mengidentifikasi dan menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara
pasien, staf klinis dan non klinis, pekerja kontrak, petugas sukarela, mahasiswa
dan pengunjung.
• Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing
rumah sakit, yang mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah
sakit lainnya, tergantung kegiatan klinik dan layanan yang ada, populasi pasien
yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Jadi pengawasan
program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko, dan cakupan program.
• Rumah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf
perawat yang bekerja penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat
tersebut sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
SNARS edisi 1

Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan 10 TL


perawat PPI/IPCN (Infection IPCN dengan uraian tugasnya - -
Prevention and Control Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12


Elemen penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Ada bukti penetapan perawat PPI/IPCN D 1) Bukti surat keputusan penetapan perawat 10 TL
(Infection Prevention and Control Nurse) PPI/IPCN RS 5 TS
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat 0 TT
peraturan perundangan-undangan. (D,W) PPI/IPCN sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

W • Ketua Komite/Tim PPI


• IPCN
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
audit semua kegiatan pencegahan dan 5 TS
pengendalian infeksi. (D,W) W • IPCN 0 TT
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana pelaporan hasil audit D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim kepada Ketua/Tim PPI 5 TS
PPI. (D,W) 0 TT
W • Ketua Komite/Tim PPI
• IPCN
13
SUMBER DAYA
Standar PPI 3

Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN


(Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3

• Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program


dapat tercapai. Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program.
• Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat
Penghubung/ IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap
unit, terutama yang berisiko terjadinya Infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 3
• Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana
harian/penghubung bertugas:
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
Elemen penilaian PPI 3 Telusur Skor
1. Ada bukti penetapan perawat D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL
penghubung PPI/IPCLN 2) Bukti kualifikasi dan jumlah 5 -
(Infection Prevention and IPCLN sesuai dengan peraturan 0 TT
Control Link Nurse) dengan perundang-undangan
jumlah dan kualifikasi sesuai W
dengan peraturan perundang • Komite PPI
undangan (D.W) • IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat 10 TL
perawat penghubung PPI/IPCLN penghubung PPI/IPCLN 5 TS
sesuai dengan a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN
tujuan. (D,W)

18
Standar PPI 4

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk


mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4
• Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang
memadai. Sumber daya tersebut meliputi: tenaga, anggaran,
fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang diperlukan.
• Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi
diperlukan anggaran, karena itu rumah sakit perlu menyediakan
anggaran yang antara lain meliputi anggaran untuk pengadaan
disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar
maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah
sakit. Selain itu anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan
kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran
yang cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif.
Maksud dan Tujuan PPI 4
• Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit.
Sistem manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk
mendukung pengumpulan data dan analisis untuk mengetahui tingkat risiko
dan kecenderungan infeksi terkait dengan layanan kesehatan. Data dan
informasi program PPI diintegrasikan dengan program peningkatan mutu
rumah sakit
• Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu
rumah sakit diharapkan selalu mencari informasi perkembangan ilmu dan
teknologi serta peraturan perundangan terkait dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi diperlukan dalam
melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan
terhadap kegiatan PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4
• Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional, misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari
sumber nasional maupun internasional yang dapat diperoleh dari :
• United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
• World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan
informasi “evidence based practice and guidelines”;
• Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC)
• Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
• Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
• Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
• Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen penilaian PPI 4 Telusur Skor
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI (Lihat - -
juga TKRS 1.1 EP 1 dan TKRS 1.2 EP 2). (R) 0 TT

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
menunjang pelaksanaan program PPI. (O,W) kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand 5 TS
rub, tissue, APD, dll 0 TT

W • Komite/Tim PPI
• Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
untuk mendukung program PPI, khususnya dihasilkan dariSISMADAK sesuai dengan MIRM 5 TS
terkait dengan data dan analisis angka 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3 0 TT
infeksi. (D,O,W)
O Lihat SISMADAK, software dan hardware

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 23
• Staf SIM-RS
Elemen penilaian PPI 4 Telusur Skor

4. Rumah sakit menyediakan D Bukti tersedia sumber 10 TL


sumber informasi dan informasi dan referensi terkini 5 TS
referensi terkini yang dapat 0 TT
diperoleh dari a) sampai O Lihat perpustakaan RS (bila
dengan f) pada maksud dan ada), soft copy referensi,
tujuan. (D,O,W) link/tautan web site yang
diikuti RS yang dipergunakan
untuk referensi program PPI
W
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• Staf SIM-RS
24
Standar PPI 5

Rumah sakit mempunyai program PPI dan


kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.
Maksud dan Tujuan PPI 5
• Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit
maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan
kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting
bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi
yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi
geografik, layanan dan pasien.
• Program PPI antara lain meliputi :
• Kebersihan tangan
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
• surveilans risiko infeksi
• investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
• meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
• asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
• menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
• mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
• Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
Maksud dan Tujuan PPI 5
• Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah
sakit perlu mempunyai program kesehatan dan keselamatan staf. Program
kesehatan dan keselamatan staf yang terkait dengan PPI adalah :
1) Identifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit
pasien di rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APD)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) Imunisasi/vaksinasi
5) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
6) Pengobatan dan konseling
Elemen penilaian PPI 5 Telusur Skor
1. Ada program PPI dan kesehatan R 1) Program tentang PPI yang 10 TL
kerja yang komprehensif di seluruh meliputi a) sampai dengan i ) 5 TS
rumah sakit untuk menurunkan pada maksud dan tujuan 0 TT
risiko infeksi terkait dengan 2) Program kesehatan dan
pelayanan kesehatan pada pasien keselamatan staf yang
dan penurunan risiko infeksi pada minimal meliputi 1) sampai 6)
staf yang mengacu dan sesuai pada maksud dan tujuan
dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar
kesehatan lingkungan terkini, dan Catatan :
peraturan perundang-undangan Program pada 1) dan 2) sudah
(lihat juga KKS 8.2). (R) sesuai dengan ilmu pengetahuan
PPI terkini dan ada
sasaran/target penurunan infeksi
28
Elemen penilaian PPI 5 Telusur Skor
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi: 10 TL
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien (Lihat a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand hygiene 5 TS
PPI 9). (D,O,W,S) b) Bukti laporan audit pelaksanaan kebersihan 0 TT
lingkungan RS
c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis datanya
(Lihat juga PPI 6, 6.1 dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat juga PPI 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan antimiroba (Lihat
PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register (Lihat juga 7,
7.1, 7.7.1)

Lihat pelaksanaan program PPI di unit pelayanan yang


O antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk ketersediaan
fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit

• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

S Peragaan hand hygiene 29


Elemen penilaian PPI 5 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis (kesehatan keselamatan staf meliputi: 5 TS
kerja) (lihat juga KKS 8.2). (D,O,W,S) 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai 0 TT
2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/tersusuk
jarum suntik dan pajanan bahan infeksius
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

O Lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APD dan
ketersediaan fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit
pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan
jarum

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM

S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD dan


proses penyuntikan dan pembuangan jarum suntik
30
Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar


atas risiko dalam menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Rumah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi infeksi dan
perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya untuk mencegah dan
mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berbasis risiko membantu
rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan infeksi yang menjadi fokus program mereka. Pendekatan
berbasis risiko menggunakan pengawasan sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan
menganalisis data yang memandu penilaian risiko.

• Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko infeksi akibat tindakan
dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah sakit, meliputi:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant organism,
infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi
melalui strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihat juga TKRS 11.2),
penerapan program pengendalian resistensi antimikroba (lihat juga Prognas sasaran ke IV) ,
penerapan program pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk
mengurangi penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi
tingkat infeksi.
• Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi
bagi pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator
untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit
dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami
tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait
infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1, PPI 6.2
• Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah
sakit

• Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit


melaksanakan manajemen risiko infeksi. Rumah sakit secara
proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang terdiri dari
asesmen risiko infeksi (ICRA HAIs) yaitu identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko infeksi dan pengendalian risiko infeksi.
Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan 1) pelaksanaan surveilans 5 TS
surveilans berdasarkan risiko berdasarkan risiko infeksi yang 0 TT
infeksi yang relevan akibat relevan akibat tindakan
tindakan dan infeksi yang 2) pelaksanaan surveilans
penting secara epidemiologis berdasarkan infeksi yang penting
sesuai dengan butir a) sampai secara epidemiologis
dengan f), pada maksud dan
tujuan. (R) Catatan: untuk RS Khusus,
misalnya RS Jiwa pelaksanaan
disesuaikan dengan risiko infeksi
yang ada
35
Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pengumpulan data, analisis dan 1) Bukti pengumpulan data surveilens 5 TS
interpretasi data hasil surveilens yang relevan akibat tindakan dan 0 TT
yang relevan akibat tindakan dan infeksi yang penting secara
infeksi yang penting secara epidemiologis sesuai dengan butir
epidemiologis sesuai dengan butir a) a) sampai dengan f)
sampai dengan f) serta membuat 2) Bukti analisis dan intepretasi data
prioritas untuk menurunkan tingkat 3) Bukti penetapan prioritas untuk
infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi

W • Kepala bidang/divisi pelayanan


• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 36
Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) sesuai dengan EP 2 0 TT

W • Kepala bidang/divisi pelayanan


• Kepala unit pelayanan
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
angka kejadian infeksi rumah sakit dengan RS dengan RS lain atau benchmark dengan 5 TS
kejadian di rumah sakit lain/data based dengan data melalui SISMADAK 0 TT
eksternal. (D,W)

W • Komite/Tim PPI
• IPCN

37
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi,
dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan kesehatan
serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi
tersebut.
Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi 10 TL
melakukan analisis tingkat infeksi, meliputi 1) sampai 3) 5 TS
kejadian infeksi, dan kecenderungan dari 0 TT
infeksi yang sudah diintegrasikan dengan W • Komite/Tim PPI
program mutu dan keselamatan pasien, • Komite/Tim PMKP
meliputi 1) sampai dengan 3) yang ada di • IPCN
maksud dan tujuan. (D,W) • IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah menyusun D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan) (redesign kegiatan) untuk menurunkan 5 TS
untuk menurunkan angka infeksi angka infeksi berdasar atas hasil analisis 0 TT
berdasar atas hasil analisis pada EP 1. pada EP 1
(D,W)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
39
Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan 10 TL
5 TS
telah melaksanakan rencana tindak lanjut 0 TT
rencana tindak lanjut (redesign kegiatan)
(redesign kegiatan) yang sebagai tindak lanjut dari
ada di EP 2 (D,W) EP 2

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
40
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen
risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
melakukan manajemen risiko infeksi yang risk asesmen infeksi (ICRA-HAIs) akibat 5 TS
dapat terjadi paling sedikit setahun sekali. tindakan atau penularan dan pengelolaan 0 TT
(D,W) risikonya

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
pengelolaan risiko untuk menurunkan risiko berdasarkan tingkat risiko 5 TS
infeksi berdasarkan tingkat risiko . (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
42
• Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
• Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan
kepada pasien dengan menggunakan banyak proses
sederhana maupun kompleks, masing masing dengan
tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya
pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini
sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut
dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan
berdasar bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk
menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).
Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap
kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen penilaian PPI 7 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL


menetapkan risiko manajemen risiko infeksi - -
infeksi pada prosedur pada prosedur dan 0 TT
dan proses asuhan proses asuhan invasif
invasif yang berisiko (ICRA-Prosedur dan
infeksi serta strategi proses invasif) seperti
untuk menurunkan antara lain pencampuran
risiko infeksi. (R) obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal,dll
47
Elemen penilaian PPI 7 Telusur Skor
2. Ada bukti risk register, prosedur D 1) Bukti risk register 10 TL
dan proses asuhan invasif serta 2) Bukti strategi untuk menurunkan 5 TS
strategi untuk menurunkan risiko risiko infeksi prosedur dan proses 0 TT
infeksi. (D,W) asuhan invasif yang terdiri dari:
a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan
invasif
b) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan 48
Elemen penilaian PPI 7 Telusur Skor
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti pelaksanaan strategi untuk 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada menurunkan risiko infeksi sebagai tindak 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif yang lanjut EP 2 0 TT
berisiko infeksi. (D,O,W,S)
O Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan

S Peragaan pencampuran obat suntik,


pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
49
Elemen penilaian PPI 7 Telusur Skor

4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL


5 TS
melaksanakan pelatihan tentang 0 TT
kegiatan pelatihan kegiatan untuk
untuk menurunkan menurunkan risiko
risiko infeksi di dalam infeksi
proses-proses
kegiatan tersebut. W • Kepala diklat
• Peserta pelatihan
(D,W)

50
Standar PPI 7.1

Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur


dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan manajemen risiko
infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan
R Regulasi tentang manajemen 10 TL
(medik dan nonmedik) yang berisiko terjadi risiko infeksi pada proses - -
infeksi serta strategi pencegahannya meliputi
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
kegiatan penunjang pelayanan, 0 TT
tujuan. (R) beserta strategi pencegahannya

2. Ada bukti risk register dan strategi untuk 1) Bukti tentang risk register infeksi pada
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi
D prosedur dan proses sterilisasi
10 TL
alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi 5 TS
0 TT
• Komite/Tim PPI
W • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi 52
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
3. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri 0 TT
linen/londri. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi

• Komite/Tim PPI
W• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit linen/londri
53
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
4. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan 5 TS
infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah 0 TT
sampah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• IPSRS

54
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
5. Ada bukti risk register dan D 1) Bukti tentang risk register 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada penyediaan 5 TS
infeksi pada kegiatan penyediaan makanan 0 TT
makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk
penurunan infeksi

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala gizi

55
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor

6. Ada bukti risk register dan D 1)Bukti tentang risk register 10 TL


strategi untuk menurunkan infeksi pada kamar 5 TS
risiko infeksi di kamar jenazah 0 TT
jenazah. (D,W) 2)Bukti strategi untuk
penurunan infeksi

W• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala kamar jenazah
56
Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan


melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan
dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning,
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan
dilaksanakan sesuai peraturan perundangan-undangan meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau
sistem darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen
operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh
dengan menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan
termometer
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang
meliputi untuk:
a) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
b) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
c) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.

Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan prinsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun
untuk disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya
dilaksanakan di pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan
koordinasi pelaksanaan sterilisasi (bila masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan
pelaksanaan disinfeksi yang tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat
sterilisasi sehingga semua pelaksanaan sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan
desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan
sebagainya ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah
lewat, produsen barang tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya.
Beberapa bahan medis habis pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril
sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.

Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali


pakai sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional,
termasuk penetapan proses untuk mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan
alat tidak dapat dipakai;
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
d) proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.

Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko
tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak
dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL


regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi - -
sterilisasi sesuai dengan tingkat tinggi dan tingkat 0 TT
peraturan perundang- rendah yang dilakukan di luar
undangan yang meliputi 1) pusat sterilisasi
sampai dengan 3) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

62
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
2. Ada bukti bangunan, peralatan D 1) Bukti alur/denah ruang 10 TL
dan alur dekontaminasi, CSSD/pusat sterilisasi 5 TS
precleaning, cleaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris alat di 0 TT
dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi
pusat sterilisasi sudah sesuai 3) Bukti pencatatan dan pelaporan
dengan prinsip-prinsip PPI. kegiatan sterilisasi
(D,O,W)
O Lihat alur dekontaminasi,
precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi

W • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
63
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
mengoordinasikan pelayanan pelayanan sterilisasi dan 5 TS
sterilisasi dan disinfeksi tingkat disinfeksi tingkat tinggi dan 0 TT
tinggi dan tingkat rendah di tingkat rendah di luar pusat
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi

O Lihat keseragaman pelaksanaan


sterilisasi dan disinfeksi di luar
pusat sterilisasi.

W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
64
Elemen penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
4. Rumah sakit menjamin D Bukti supervisi sterilisasi dan 10 TL
proses sterilisasi dan disinfeksi disinfeksi tingkat tinggi dan 5 TS
tingkat tinggi dan tingkat tingkat rendah di luar pusat 0 TT
rendah di luar pusat sterilisasi sterilisasi:
seragam. (D,O,W) 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan


disinfeksi di luar pusat
sterilisasi

W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
65
Standar PPI 7.2.1

Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan


proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian PPI 7.2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas 10 TL
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan kadaluarsa bahan medis habis pakai dan - -
alat single use yang akan digunakan regulasi alat single-use yang dipergunakan 0 TT
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai kembali (reuse)
dengan g) pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL


tindak lanjut pelaksanaan penggunaan antara lain berdasarkan hasil kultur dan 5 TS
kembali (reuse) bahan medis habis pakai tindak lanjut pelaksanaan penggunaan 0 TT
sesuai butir a) sampai dengan g) pada kembali (reuse) bahan medis habis pakai
maksud dan tujuan. (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai

W • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan 67
Standar PPI 7.3

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada


pengelolaan linen/londri dengan benar
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan
dengan benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat
pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.

Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi


harus menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja 10 TL
pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung - -
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan 0 TT
sesuai dengan peraturan perundang- kontrak (outsourcing)
undangan. (R)

2. Bangunan, alur, fasilitas dan D • Denah bangunan londri 10 TL


pelaksanaan londri sesuai dengan • Alur pelayanan di londri 5 TS
peraturan perundang-undangan. (D O,W) • Daftar fasilitas/alat di londri 0 TT
• Laporan pelaksanaan londri

O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

W • IPCN
• Kepala/staf londri
70
Elemen penilaian PPI 7.3 Telusur Skor
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak D • Dokumen kontrak 10 TL
di luar rumah sakit, harus memenuhi • Sertifikasi mutu 5 TS
sertifikasi mutu dan sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang undangan (D, O, W) O • Lihat proses pengiriman linen kotor dan
penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga
serta penyimpanan linen bersih di RS.
• Lihat proses penerimaan linen kotor,
proses pencucian, pengeringan,
penyetrikaan dan pengiriman kembali ke
RS dengan cara kunjungan langsung (bila
memungkinkan), sky ip, foto2 atau dengan
cara lainnya)
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

Catatan :
TDD : bila tidak melakukan outsourcing londri

W • IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
71
Standar PPI 7.3.1

Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai


dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
Elemen penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan 10 TL
linen/londri sesuai dengan linen/londri - -
peraturan perundang- 0 TT
undangan. (R) Cacatan :
Bila pengelolaan linen oleh pihak
ketiga, maka regulasi termasuk
regulasi yang dimiliki pihak
ketiga mulai dari pengambilan
linen dari rumah sakit, proses
pencucian dan pengiriman
kembali linen ke RS

73
Elemen penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan O • Lihat penerapan prinsip- 10 TL
pada pengelolaan linen/londri, prinsip PPI pada pengelolaan 5 TS
termasuk pemilahan, linen/londri, termasuk 0 TT
transportasi, pencucian, pemilahan, transportasi,
pengeringan, penyimpanan, dan pencucian, pengeringan,
distribusi. (O,W) penyimpanan, dan distribusi
• Lihat hasil supervisi IPCN ke
pengelola linen/londri di luar
RS

W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga 74
Elemen penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
3. Petugas pada unit londri O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
diri (APD) sesuai dengan linen/londri di luar RS 0 TT
ketentuan. (O,W)
W • Kepala/staf linen/londri
• IPCN

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL


supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap pengelolaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
dilaksanakan oleh pihak luar sesuai dengan prinsip PPI
rumah sakit. (D,O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf linen/londri 75
LIMBAH INFEKSIUS

Standar PPI 7.4

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi


melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4
• Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk
limbah infeksius. Pembuangan limbah infeksius dengan tidak
benar dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit (lihat juga
AP.5.3.1, MFK.5 dan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada
pembuangan cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan
cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah serta
pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah
mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1). Pemerintah
mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah
infeksius dan limbah cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan
benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan
sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang 10 TL


pengelolaan limbah pengelolaan limbah infeksius - -
infeksius dan limbah cair dan limbah cair RS 0 TT
rumah sakit untuk
meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MFK 5 EP 1 dan
MFK 5.1 EP 1)

79
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D 1) Izin IPAL/IPLC 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, evaluasi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil monitoring (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

O Lihat kepatuhan petugas dalam


pengelolaan limbah infeksius sesuai
prinsip PPI

W • Penanggung jawab kesling


• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator 80
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
3. Penanganan dan pembuangan D 1) Bukti pelaksanaan supervisi: 10 TL
darah serta komponen darah sesuai • Bukti form ceklis 5 TS
dengan regulasi dan dilaksanakan • Bukti hasil supervisi (form ceklis 0 TT
monitoring, evaluasi, juga tindak telah diisi)
lanjutnya. (D,O,W) 1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

O Lihat kepatuhan petugas dalam


penanganan dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI

W • Penanggung jawab kesling


• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)

81
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
4. Pengelolaan limbah cair sesuai D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
dengan regulasi. (D,O,W) • Bukti form ceklis 5 TS
• Bukti hasil supervisi (form ceklist 0 TT
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

O Lihat kepatuhan petugas dalam


pengelolaan limbah cair sesuai
prinsip PPI IPAL RS

W • Penanggung jawab kesling


• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf laboratorium 82
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
5. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan infeksius 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W) • Bukti form ceklis
• Bukti hasil supervisi (form ceklist
telah diisi)
1) Bukti telah dilakukan tindak
lanjutnya

O Lihat pengelolaan limbah infeksius,


mulai pembuangan di unit pelayanan,
sampai di TPS B-3/pengolahan limbah
infeksius

W • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan 83
• Kepala/staf laboratorium
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor

6. Ada bukti penanganan O Lihat penanganan /handling 10 TL


(handling) serta pembuangan pembuangan darah dan 5 TS
darah dan komponen darah komponen darah 0 TT
sudah dikelola sesuai dengan
peraturan perundang- W • Kepala/staf kamar operasi
undangan. (O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium

84
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap kegiatan butir a) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (D,O,W) O Lihat lokasi pengelolaan limbah
RS

W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait 85
Elemen penilaian PPI 7.4 Telusur Skor
8. Bila pengelolaan limbah D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar rumah 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS 5 TS
sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak luar RS (Tripartit/RS 0 TT
dengan pihak yang memiliki izin dan dengan pihak transporter dan pihak
sertifikasi mutu sesuai dengan pengolah B-3)
peraturan perundang-undangan 2) Bukti izin transporter
(lihat MFK 5.1 EP 4). (D,O,W) 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
4) Bukti sertifikasi mutu

O Lihat proses pengelolaan limbah

W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
86
Standar PPI 7.4.1

Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar


mayat dan kamar bedah mayat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen penilaian PPI 7.4.1 Telusur Skor
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. jenazah dan bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
Catatan : Tidak Dapat Diterapkan
(TDD) pada rumah sakit khusus
tertentu yang tidak menyelenggarakan
pemulasaraan jenazah, misalnya RS
Khusus mata, RS Khusus Jiwa dan RS
Khusus Gigi dan Mulut

O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan


bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan

W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah 88
Elemen penilaian PPI 7.4.1 Telusur Skor

2. Ada bukti kegiatan kamar O Lihat proses pengelolaan 10 TL


mayat dan kamar bedah pemulasaran jenazah dan 5 TS
mayat sudah dikelola sesuai bedah mayat 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan kepatuhan 1)Bukti form ceklis 5 TS
prinsip-prinsip PPI sesuai 2)Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
89
Standar PPI 7.5

Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah


benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan
penyakit melalui darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam
dan jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap
keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat mempengaruhi timbulnya risiko
menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.

Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence


based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah
sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan
aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan
menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat ditutup, anti
tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuai peraturan
perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan
dan wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel) dan limbah benda
tajam lainnya, jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap
kesehatan pada masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja
di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam dilaut,
misalnya, akan menyebabkan adanya risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup


a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah
secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihat
juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
Elemen penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam tajam dan jarum - -
dan jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) (Lihat
juga MFK 5 EP 1 dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam pengelolaan benda tajam dan jarum 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak sesuai prinsip PPI 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya W • IPCN
sekali pakai sesuai dengan peraturan • IPCLN
perundang- undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
• Petugas cleaning service
93
Elemen penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
(O,W) 0 TT
W • IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
jarum dilaksanakan oleh pihak luar 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan 5 TS
rumah sakit harus berdasar atas pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki transporter dan pihak pengolah B-3)
2) Bukti izin transporter
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 4) Bukti sertifikasi mutu

O Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang


dilakukan oleh pihak RS

W • IPCN
• IPSRS 94
Elemen penilaian PPI 7.5 Telusur Skor
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam 10 TL
tajam dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). dan jarum yang dikelola 5 TS
(D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
(D,O,W) benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
• Kepala unit/Kepala ruangan 95
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi


terkait penyelenggaraan pelayanan
makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada
pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman
dengan melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu
yang dapat mencegah berkembangnya bakteri.

Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah


dimasak, adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat
juga disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan
alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk
mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan
masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring,
serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi
apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.

Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk
sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan
temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian
dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
regulasi tentang pelayanan makanan di RS - -
makanan di rumah sakit yang 0 TT
meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan pengelolaan 10 TL
penyimpanan bahan makanan, makanan mulai dari penerimaan 5 TS
pengolahan, pembagian/ bahan makanan, penyimpanan, 0 TT
pemorsian, dan distribusi pengolahan, pemorsian termasuk
makanan sudah sesuai packing, distribusi, pencucian alat
dengan peraturan perundang- makan dan alat masak serta
undangan. (O,W) kebersihan/sanitasi dapur

W Kepala/staf gizi
100
Elemen penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat pelaksanaan penyimpanan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
undangan. (D,W ) monitoring/supervisi sesuai prinsip
PPI

W • Komite/Tim PPI
• Kepala/staf gizi 101
RISIKO KONTRUKSI
Standar PPI 7.7

RS menurunkan risiko infeksi pada fasilitas


yang terkait dengan pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan enginering
controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti
sistem ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow
hood, thermostat di lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur adalah contoh peran penting standar pengendalian lingkungan harus
diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi yang baik yang selanjutnya
mengurangi risiko infeksi di RS.

Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit,


dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran
konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan
bahaya potensial terhadap fungsi paru paru dan terhadap keamanan staf serta
pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk menangani dampak
renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan,
getaran dan prosedur darurat (lihat juga, MFK.4)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi
tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di
area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type
kontruksi kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1
Rumah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering controls)
fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen penilaian PPI 7.7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis pengendalian/pemeriksaan mekanis 5 TS
(mechanical dan engineering control) dan teknis 0 TT
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan mekanis dan teknis sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological
(D, O, W) safety cabinet; laminary airflow hood;
termostat di lemari pendingin; pemanas
air untuk sterilisasi piring dan alat dapur

W • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
107
Standar PPI 7.7.1

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi


pada saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.
Elemen penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penilaian risiko 10 TL
regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection - -
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) 0 TT
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi.
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang
ada pada maksud dan tujuan
(Lihat MFK 4.1 EP 1). (R)

109
Elemen penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi 10 TL
melaksanakan penilaian risiko bangunan, dan hasil 5 TS
pengendalian infeksi (infection pemantauan kualitas udara 0 TT
control risk assessment/ICRA) akibat dampak renovasi
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan O • Lihat pelaksanaan renovasi
regulasi (Lihat MFK 4.1 EP 2. • Lihat laporan pelaksanaan
(D,O,W) renovasi

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum

110
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8

Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf


dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang
pengaman serta menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan
bagaimana penyakit menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien
immuno suppressed. Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada staf
dan pengunjung serta lingkungan pasien (Lihat juga, PAP.3). Karena itu rumah sakit
perlu menetapkan regulasi sebagai berikut :
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau
alami.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit
gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Lihat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
Maksud dan Tujuan PPI 8
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi
yaitu suatu kondisi pasien dimana terjadi penurunan reaksi
pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi akibat kerusakan
organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam
tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan
menginfeksi bagian tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan
(wabah) yang meliputi penyediaan ruangan dan penempatan
pasien, transfer antar unit dan keluar rumah sakit, edukasi staf
tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi
outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN
Maksud dan Tujuan PPI 8
• Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan
terhadap udara penting untuk mencegah penularan bakteri infeksius yang
dapat bertahan lama di udara. Pasien dengan infeksi airborne ditempatkan
di airborne infection isolation room (AIIR) yang biasa disebut ruangan
tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang untuk
mengisolasi patogen yang ada di udara, ruangan diupayakan atau dirancang
dengan ventilasi yang baik dengan pembuangan udara terkontaminasi yang
efektif, menurunkan konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat
mengurangi risiko infeksi. Selain itu, exhaust dari ruangan tersebut juga
tidak di resirkulasi dalam sistem HVAC (Heating, Ventilation dan Air
Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu faktor utama yang
menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di ruangan
isolasi tersebut ≥12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat
dicapai dengan ventilasi alami atau mekanis.
Maksud dan Tujuan PPI 8
Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang
menular, namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak cukup
jumlahnya dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan negatif
maka rumah sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara (temporary
negative pressure infection/TNPI). Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI
melibatkan penggunaan sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang
membuang udara ke luar atau membuang udara ke sistem udara kembali. Penggunaan TNPI
mengikuti pedoman yang berlaku dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan –
perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk waktu singkat ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia serta
ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan ruangan yang
benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan kamar setelah pasien keluar
rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi.

Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar
isolasi sebaiknya dibatasi.
Elemen penilaian PPI 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang 10 TL


regulasi penempatan pasien penempatan pasien dengan - -
dengan penyakit menular penyakit menular dan pasien 0 TT
dan pasien yang mengalami yang mengalami immuno
imunitas rendah (immuno compromised
compromised) yang
meliputi 1) sampai dengan
4) yang ada di maksud dan
tujuan (PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3)
(R)

117
Elemen penilaian PPI 8 Telusur Skor
2. Rumah sakit menyediakan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL
ruangan untuk pasien yang dengan immuno compromised 5 TS
mengalami immuno 0 TT
compromised sesuai dengan W • IPCN
peraturan perundang- • IPCLN
undangan. (O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien dengan immuno
compromised. (D)

118
Standar PPI 8.1

Rumah sakit menetapkan penempatan


pasien dan proses transfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit.
Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer pasien airborne O Lihat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
diseases sesuai dengan peraturan perundang- termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya 5 TS
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan dan transfer pasien 0 TT
ruang lainnya (Lihat PPI 8 EP 1). (O,W)
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
proses transfer pasien airborne diseases sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya

W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN 120
Elemen penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif mekanis atau 1) Bukti form ceklis 5 TS
alami dan penempatan pasien secara 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
rutin. (D,O,W)

O Lihat penempatan pasien dan hasil


monitoring secara rutin

W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lainnya. rujukan 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap 121
Standar PPI 8.2

Rumah sakit menetapkan penempatan


pasien infeksi "air borne" dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).
Elemen penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penempatan pasien 10 TL
regulasi penempatan pasien infeksi infeksi “air borne” dalam waktu - -
“air borne” dalam waktu singkat singkat jika tidak tersedia kamar 0 TT
jika tidak tersedia kamar dengan dengan tekanan negatif (ventilasi
tekanan negatif (ventilasi alamiah alamiah dan mekanik) di rumah
atau mekanik) di rumah sakit (Lihat sakit.
di PPI 8 EP 1). (R)

2. Penempatan pasien infeksi “air O Lihat penempatan pasien dan hasil 10 TL


borne” dalam waktu singkat jika monitoring secara rutin 5 TS
tidak tersedia kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan W • Kepala/staf IGD
peraturan perundang-undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat • IPCN
dan ruang lainnya. (O,W) • IPCLN
123
Elemen penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
supervisi dan monitoring oleh 1) Bukti form ceklis 5 TS
IPCN terhadap penempatan 2) Bukti pelaksanaan 0 TT
pasien infeksi air borne dalam supervisi
waktu singkat jika tidak
tersedia kamar dengan O Lihat penempatan pasien
tekanan negatif sesuai dengan infeksi air borne
prinsip PPI. (D,O,W)
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
124
Elemen penilaian PPI 8.2 Telusur Skor
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien lonjakan pasien masuk
masuk dengan penyakit dengan penyakit menular
menular (outbreak) dan tidak (outbreak)
tersedia kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi W • Kepala/staf rawat inap
alamiah dan mekanik). (D,W) • IPCN
• IPCLN

125
Standar PPI 8.3

Rumah sakit mengembangkan dan


menerapkan sebuah proses untuk
menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
Elemen penilaian PPI 8.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang skenario 10 TL
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penempatan pasien bila terjadi - -
penyakit infeksi air borne (lihat juga ledakan pasien (outbreak) dengan 0 TT
PPI 8). (R) penyakit infeksi air borne
2. Rumah sakit menyediakan ruang D Bukti skenario penempatan pasien bila 10 TL
isolasi dengan tekanan negative terjadi outbreak 5 TS
(ventilasi mekanik dan alami) bila 0 TT
terjadi ledakan pasien (outbreak) O Lihat ketersediaan ruang isolasi
sesuai dengan peraturan dengan tekanan negatif, bila terjadi
perundangan. (D,O,W) ledakan pasien

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
127
Elemen penilaian PPI 8.3 Telusur Skor
3. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan edukasi 10 TL
edukasi kepada staf tentang staf tentang pengelolaan 5 TS
pengelolaan pasien pasien infeksius jika terjadi 0 TT
infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
penyakit infeksi air borne.
(D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap

128
Standar PPI 9

Kebersihan tangan menggunakan sabun dan


desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9
• Kebersihan tangan, menggunaan alat pelindung diri,
disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang
ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan
cara memakainya. Sabun, disinfek-tan, handuk/tissu, alat
lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah
dimana tempat cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan
dilakukan (lihat juga, SKP.5 dan ARK.6)
Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
regulasi hand hygiene yang - -
mencakup kapan, di mana, dan 0 TT
bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O Lihat kelengkapan fasilitas hand 10 TL
tissu/handuk sekali pakai tersedia hygiene antara lain sabun, 5 TS
di tempat cuci tangan dan tempat disinfektan, serta tissu/handuk 0 TT
melakukan disinfeksi tangan. (O) sekali pakai tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan 131
Elemen penilaian PPI 9 Telusur Skor
3. Hand hygiene sudah S Peragaan hand hygiene oleh 10 TL
dilaksanakan dengan baik. staf 5 TS
(S,O) 0 TT
O Lihat pelaksanaan hand
hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
pelatihan hand hygiene tentang hand hygiene 5 TS
kepada semua pegawai 0 TT
termasuk tenaga kontrak. W • Staf RS
(D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
132
Standar PPI 9.1

Sarung tangan, masker, pelindung mata,


serta alat pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
Elemen penilaian PPI 9.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penggunaan 10 TL


regulasi penggunaan alat APD - -
pelindung diri, tempat yang 0 TT
harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah O Lihat kepatuhan penggunaan 10 TL
digunakan secara tepat dan Alat pelindung diri /APD 5 TS
benar. (O,W) 0 TT
W Staf terkait

134
Elemen penilaian PPI 9.1 Telusur Skor

3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat 10 TL


pelindung diri sudah cukup pelindung diri 5 TS
sesuai dengan regulasi. (O) 0 TT

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL


pelatihan penggunaan alat tentang penggunaan APD 5 TS
pelindung diri kepada semua 0 TT
pegawai termasuk tenaga W • Staf RS
kontrak. (D,W) • Tenaga kontrak, magang dan
tenant
135
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara
epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10
• Rumah sakit menggunakan indikator sebagai
informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan
kesehatan sampai tingkat serendah mungkin. Rumah
sakit dapat menggunakan data indikator dan
informasi dan membandingkan dengan tingkat dan
kecenderungan di rumah sakit lain.
Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
manajemen data terintegrasi terintegrasi antara data surveilans - -
antara data surveilans dan data dan data indikator mutu, 0 TT
indikator mutu (lihat PMKP 2.1 termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan
EP 1, PMKP 7 dan MIRM 1.1). (R) MIRM 1.1

2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan 10 TL


antara Komite PMKP hasil surveilans dan merancang 5 TS
(Peningkatan Mutu dan ulang untuk perbaikan 0 TT
Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk W • Komite/Tim PMKP
membahas hasil surveilans dan • Komite/Tim PPI
merancang ulang untuk • Kepala bidang/divisi pelayanan
perbaikan. (D,W)
139
Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor
3. Ada bukti data dikumpulkan D Bukti pengumpulan data, analisis 10 TL
dan dianalisis untuk dan rencana perbaikannya 5 TS
mendukung kegiatan PPI 0 TT
termasuk data infeksi berdasar W • Komite/Tim PMKP
atas epidemiologik penting • Komite/Tim PPI
dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6
EP 2 dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis 10 TL
analisis data dan rekomendasi data dan rekomendasi kepada 5 TS
kepada Komite PMKP setiap Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TT
tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI 140
Standar PPI 11

Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI


kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuan PPI 11
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf
tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah
sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di ikuti oleh staf
profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien,
pedagang, dan pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk
berpartisipasi dalam implementasi propgram PPI.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf


baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling
sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi
panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan
dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Maksud dan Tujuan PPI 11
Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar
menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan
untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis
di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Program pelatihan dan edukasi 10 TL
regulasi program pelatihan dan tentang PPI - -
edukasi tentang PPI yang meliputi 0 TT
butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk 10 TL
pelatihan untuk semua staf klinis semua staf klinis dan non klinis 5 TS
dan nonklinis sebagai bagian dari oleh narasumber yang kompeten 0 TT
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI. pegawai baru
(lihat KKS 7 EP 2 dan TKRS 9 EP 6).
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
144
Elemen penilaian PPI 11 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara 10 TL
secara berkala bila ada perubahan berkala bila ada perubahan regulasi/ 5 TS
regulasi, serta praktik program PPI kecenderungan khusus 0 TT
dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data W • Diklat
infeksi untuk staf klinis dan • Komite/Tim PPI
nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
pengunjung tentang program PPI. 0 TT
(D,W) W • Diklat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
145
Elemen penilaian PPI 11 Telusur Skor

5. Ada bukti pelaksanan D Bukti penyampaian hasil 10 TL


penyampaian temuan dan pengukuran mutu keseluruh 5 TS
data berasal dari kegiatan unit di RS secara berkala 0 TT
pengukuran
mutu/indikator mutu W • Komite PPI
(measurement) ke seluruh • Komite PMKP
unit di rumah sakit sebagai • IPCN
bagian dari edukasi berkala • Ka unit
rumah sakit (D,W)

146
TERIMA KASIH
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi
pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1
• Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan
tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika
pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya
sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah
kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi
disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

• Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan
pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk
menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Maksud dan Tujuan SKP 1
• Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat
paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor induk kependudukan atau bentuk
lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat
digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan
di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit
darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.

• Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait
intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum
memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis,
katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap
pasien koma.
Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R) identifikasi pasien - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL
semua berkas rekam medis, identitas pasien
dengan menggunakan minimal 2 tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 5 TS
(dua) identitas dan tidak boleh 4 (empat) identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
atau lokasi pasien dirawat sesuai 3) nomor rekam medis
dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 4) nomor induk kependudukan

Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label obat,


O rekam medis, resep, makanan, spesimen,
permintaan dan hasil laboratorium/radiologi

• Staf unit pelayanan


W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

5
Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, tindakan, prosedur diagnostik dan terapeutik. 5 TS
dan terapeutik. (O,W,S) Identifikasi minimal menggunakan 2 (dua) 0 TT
identitas dari 4 (empat) identitas pasien,
identifikasi dilakukan secara verbal atau visual

W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien


4. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
pemberian obat, darah, produk darah, pemberian obat, darah, produk darah, 5 TS
pengambilan spesimen, dan pemberian pengambilan spesimen, dan pemberian diet 0 TT
diet (lihat juga PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2;
W • Staf Klinis
AP 5.7; PAP 4 EP 5;). (O,W,S)
• Pasien/Keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien


6
Elemen penilaian SKP 1 Telusur Skor
5. Pasien diidentifikasi sebelum O Lihat pelaksanaan identifikasi 10 TL
pemberian radioterapi, sebelum pemberian radioterapi, 5 TS
menerima cairan intravena, menerima cairan intravena, 0 TT
hemodialisis, pengambilan hemodialisis, pengambilan darah
darah atau pengambilan atau pengambilan spesimen lain,
spesimen lain untuk katerisasi jantung, prosedur
pemeriksaan klinis, katerisasi radiologi diagnostik, dan pasien
jantung, prosedur radiologi koma
diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma. (O,W,S) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan
identifikasi pasien 7
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP 2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2
• Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua
(ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan
mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

• Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang


jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan
adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal,
saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat
telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek.
Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami
perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya
mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta
lainnya.
Maksud dan Tujuan SKP 2
Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu
keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak
terbatas pada
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau
transesophageal echocardiograms.
Maksud dan Tujuan SKP 2
• Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka
normal secara mencolok akan menunjukkan keadaan yang
berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan
formal yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana
nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik dikomunikasikan
kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi
untuk mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit
menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostiknya.
Maksud dan Tujuan SKP 2
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-
hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik
tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan
pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan
penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa
hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap
permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca
kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa
yang telah ditulis secara akurat.
Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali
menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit
diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP
1).
Maksud dan Tujuan SKP 2
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar-PPA seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA
lainnya pada saat pertukaran shift;
b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika
pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke
kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti
radiologi atau unit terapi fisik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien
yang dapat berakibatl kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau
kejadian sentinel. Komunikasi yang baik dan terstandar baik dengan pasien,
keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat memperbaiki secara signifikan
proses asuhan pasien.
Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang komunikasi 10 TL


komunikasi efektif antar efektif antar profesional - -
profesional pemberi asuhan pemberi asuhan, sesuai MKE 0 TT
(lihat juga TKRS 3.2 EP 2). 1 EP 1
(R)
2. Ada bukti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
komunikasi efektif antar tentang komunikasi efektif 5 TS
profesional pemberi 0 TT
asuhan. (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis lainnya
14
Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca penyampaian pesan verbal atau 5 TS
ulang oleh penerima pesan, dan lewat telpon. 0 TT
dikonfirmasi oleh pemberi pesan (lihat Lihat dengan cek silang dokumen
juga AP 5.3.2 EP 1, 2 dan 3). (D,W,S) penyampaian verbal lewat telepon
dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima

W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan proses penerimaan pesan


secara verbal atau verbal lewat
telpon
15
Elemen penilaian SKP 2 Telusur Skor
4. Penyampaian hasil D Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaaan diagnostik secara diagnostik secara verbal ditulis 5 TS
verbal ditulis lengkap, dibaca lengkap. 0 TT
ulang, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang
pemberi pesan secara lengkap. dokumen penyampaian verbal
(D,W,S) lewat telepon dari sisi pemberi
dan dari sisi penerima

W • DPJP
• PPJA/Staf Perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan penyampaian hasil


pemeriksaan diagnostik 16
Standar SKP 2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


proses pelaporan hasil pemeriksaaan
diagnostik kritis.
Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 1 T


menetapkan besaran 1) penetapan besaran 0 L
nilai kritis nilai kritis - -
laboratorium/tanda vital laboratorium/tanda vital 0 T
dan hasil pemeriksaan dan hasil pemeriksaan T
diagnostik kritis (lihat diagnostik kritis
juga AP 5.3.2 EP 1). (R) 2) penetapan siapa yang
harus melaporkan dan
siapa yang harus
menerima
18
Elemen penilaian SKP 2.1 Telusur Skor
2. Pelaksanaan pelaporan D Bukti pelaksanaan pelaporan 10 TL
dilaksanakan sesuai regulasi dilaksanakan sesuai regulasi 5 TS
(lihat juga AP 5.3.2). (D,W,S) termasuk staf yang melaporkan 0 TT
dan menerima laporan

W • DPJP
• PPJA/Staf perawat
• Staf klinis lainnya

S Peragaan proses melaporkan


nilai kritis laboratorium/tanda
vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis
19
Standar SKP 2.2

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan


proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal D Bukti catatan pelaksanaan serah 10 TL
kritikal dikomunikasikan di antara terima, ditandatangani oleh yang 5 TS
profesional pemberi asuhan pada menyerahkan dan yang menerima 0 TT
waktu dilakukan serah terima pasien
(hand over) (lihat juga MKE 5 EP 6). W • DPJP
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya
2. Proses serah terima pasien D Bukti formulir serah terima, memuat 10 TL
(operan/hand over) menggunakan alat, metode serah terima pasien 5 TS
formulir dan metode sesuai regulasi, (operan/hand over), bila mungkin 0 TT
bila mungkin melibatkan melibatkan pasien/keluarga
pasien/keluarga. (D,W)
W • Dokter
• PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya
21
Elemen penilaian SKP 2.2 Telusur Skor

3. Ada bukti dilakukan D Bukti tentang evaluasi 1 T


evaluasi tentang catatan catatan komunikasi yang 0 L
komunikasi yang terjadi terjadi saat (operan/hand 5 T
waktu serah terima over) untuk memperbaiki 0 S
pasien (operan/hand proses T
over) untuk T
memperbaiki proses. W • Dokter
(D,W) • PPJA dan staf Perawat
• Staf klinis lainnya

22
MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)

Standar SKP 3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3
•Setiap obat jika salah penggunaannya dapat
membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat
menyebabkan kematian atau kecacatan pasien,
terutama obat-obat yang perlu diwaspadai. Obat
yang perlu diwaspadai adalah obat yang
mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian
besar pada pasien.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:
• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat
menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau
kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama
(look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau
hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih
besar dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9%
dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau
lebih.
Maksud dan Tujuan SKP 3
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM.
Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi
sebab terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebab hal
ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai;
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai
organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan
Institute for Safe Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta
pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel.

• Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di
unit perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup
atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau
menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk
mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan
memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke
unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2).
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan
menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di
dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan”
(adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk
risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for
Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan
lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari
kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan
menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan
memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan obat
dengan benar pada obat-obat high alert.
Maksud dan Tujuan SKP 3
• Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu
diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko
spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan
aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat,
menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert
harus disimpan di instalasi farmasi. Bila rumah sakit
ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan
disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah
tanggung jawab apoteker.
Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor

1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang obat yang 10 TL


penyediaan, penyimpanan, perlu di waspadai - -
penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
mengimplementasikan regulasi penyediaan, penyimpanan, 5 TS
yang telah dibuat (D,W) penataan, penyiapan, dan 0 TT
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai

W • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat
• Staf klinis 30
Elemen penilaian SKP 3 Telusur Skor
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar diwaspadai. 5 TS
data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur 0 TT
(D,O,W) O Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat
di unit terkait

W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti tentang daftar obat yang perlu 10 TL
penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, diwaspadai di tempat penyimpanan obat. 5 TS
termasuk obat “look-alike/sound-alike” semua 0 TT
diatur di tempat aman (D,O,W) O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai

W • PPA
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)

31
Standar SKP 3.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsetrasi tertentu.
Elemen penilaian SKP 3.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit 10 TL
regulasi untuk melaksanakan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi - -
proses mencegah kekurang tertentu 0 TT
hati-hatian dalam mengelola
elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsetrasi
tertentu. (R)
2. Elektrolit konsentrat dan D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 10 TL
elektrolit dengan konsetrasi elektrolit dengan konsetrasi tertentu di 5 TS
tertentu hanya tersedia di semua tempat penyimpanan yang 0 TT
instalasi farmasi/depo farmasi. diperbolehkan
(D,O,W)
O Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan

W • PPA
• Staf unit pelayanan 33
TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,
TEPAT-PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR

Standar SKP 4

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang
menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta
prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi.
Kesalahan ini terjadi antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi
dan tidak ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak
lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan
atau memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris,
mengangkat, memindahkan, mengubah atau memasukkan alat
laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh untuk keperluan diagnostik dan
terapeutik.

• Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang


melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi
jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan
laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi, Tepat-
Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi
tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai
berikut:
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.

Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan


pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang
dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus
dilakukan oleh individu yang melakukan prosedur operasi, saat melakukan
pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih terlihat jelas setelah
pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda,
termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple
structure), jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil
pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang
dibutuhkan.

Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien


tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil
pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di
tempat (lokasi) operasi.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada
hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah.
Rumah sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.

• Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang


mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi
yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk
memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat,
penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi
terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di
instruksi pengobatan/resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian
singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor yang sering
terjadi.
Maksud dan Tujuan SKP 4
• Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan
suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam
meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini termasuk definisi
tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan
pelayanan rumah sakit (lihat juga PAB 7). Kebijakan ini
berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini
dijalankan.

• Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety


Checklist dari WHO Patient Safety terkini.
Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL
melakukan penandaan lokasi penandaan lokasi operasi atau - -
operasi atau tindakan invasif tindakan 0 TT
(site marking). (R)
2. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
menggunakan satu tanda di penandaan satu tanda yang 5 TS
tempat sayatan operasi seragam dan mudah dikenali 0 TT
pertama atau tindakan invasif
yang segera dapat dikenali O Lihat form dan bukti penandaan
dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
rumah sakit. (D,O)
41
Elemen penilaian SKP 4 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 10 TL


penandaan lokasi operasi penandaan dilakukan oleh 5 TS
atau tindakan invasif (site staf medis yang melakukan 0 TT
marking) dilakukan oleh operasi atau tindakan invasif
staf medis yang melakukan dengan melibatkan pasien
operasi atau tindakan bila mungkin
invasif dengan melibatkan
pasien bila mungkin. O Lihat pelaksanaan
(D,O,W) penandaan site marking

W • DPJP
• Pasien/keluarga 42
Standar SKP 4.1

Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman


dengan menggunakan “surgical safety check list” (WHO
Safety Checklist terkini) serta memastikan
terlaksananya proses Time-out di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani
tindakan dan prosedur.
Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengunaan R Regulasi tentang penggunaan surgical 10 TL
“surgical safety check list” (WHO safety check list untuk prosedur bedah - -
Safety Checklist terkini) untuk aman 0 TT
prosedur bedah aman. (R)
2. Sebelum operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan tentang form 10 TL
invasif dilakukan, rumah sakit surgical safety check list 5 TS
menyediakan “check list“ atau proses 0 TT
lain untuk mencatat, apakah O Lihat form surgical safety check list
informed consent sudah benar dan untuk mencatat
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien sudah
terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang
dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi
dengan baik. (D,O) 44
Elemen penilaian SKP 4.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit menggunakan D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time- 10 TL
Komponen Time-Out terdiri dari Out 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat 0 TT
Prosedur dan tepat Lokasi, O Lihat pelaksanaan Time -Out
persetujuan atas operasi dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi W • DPJP
sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) • Tim operasi

S Peragaan proses time-out


4. Rumah sakit menggunakan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar 10 TL
ketentuan yang sama tentang Tepat- kamar operasi 5 TS
Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, 0 TT
Jika operasi dilakukan, termasuk O Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-
prosedur tindakan medis dan gigi, di Prosedur, Tepat-Pasien
luar kamar operasi. (D,O,W)
W DPJP 45
DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Standar SKP 5

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


menggunakan dan melaksanakan “evidence-
based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan
kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan.
Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas
kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan
kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan,
termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh
kateter, infeksi pembuluh/aliran darah terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Maksud dan Tujuan SKP 5
• Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini
dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan
tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan
tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health
Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO
ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf
diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan
dengan benar dan prosedur menggunakan sabun,
disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia
di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 9).
Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kebersihan 10 TL
pedoman kebersihan tangan tangan (hand hygiene) - -
(hand hygiene) yang mengacu 0 TT
pada standar WHO terkini (lihat
juga PPI 9 EP 1). (R)

2. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan program 10 TL


program kebersihan tangan kebersihan tangan (hand 5 TS
(hand hygiene) di seluruh hygiene) di seluruh rumah sakit 0 TT
rumah sakit sesuai regulasi
(lihat juga PPI 9 EP 3). (D,W) W Staf RS

49
Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
3. Staf rumah sakit dapat O Lihat pelaksanaan cuci tangan di 10 TL
melakukan cuci tangan sesuai seluruh rumah sakit 5 TS
dengan prosedur. (lihat juga PPI 0 TT
9 EP 3). (W,O,S) W Staf RS

S Peragaan cuci tangan


4. Ada bukti staf melaksanakan W Staf RS 10 TL
lima saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
cuci tangan (1 tempat tidur satu
handrub), lihat kepatuhan staf
pada lima saat cuci tangan.

S Peragaan cuci tangan 50


Elemen penilaian SKP 5 Telusur Skor
5. Prosedur disinfeksi di rumah W Staf RS 10 TL
sakit dilakukan sesuai dengan 5 TS
regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 1 O Lihat pelaksanaan fasilitas untuk 0 TT
dan EP 3). (W,O) disinfeksi dan pelaksanaan
disinfeksi

6. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL


melaksanakan evaluasi evaluasi upaya menurunkan 5 TS
terhadap upaya menurunkan angka infeksi 0 TT
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan (lihat juga PMKP 7 EP W • Komite/Tim PMKP
3).(D,W) • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN 51
MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH

Standar SKP 6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk


melaksanakan proses mengurangi risiko
pasien jatuh.
Maksud dan Tujuan SKP 6
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat
pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh
antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh
dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh
operasi dan/atau anestesi, perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama
dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan kriteria untuk
identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.

• Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan
dengan ambulans dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan
radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja
periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit
tempat periksa radiologi.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena
layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan
rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien
yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars,
freestanding staircases, dan peralatan lain untuk latihan.

• Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan


melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit
membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang meliputi
manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi
pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu
diberikan.
Maksud dan Tujuan SKP 6
• Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi
(seperti unit terapi fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans,
transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta
gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk
jatuh.

• Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh


dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan
fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring terhadap
kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh.
Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake
cairan.
Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh. cedera karena jatuh 5 TS
(R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL


proses asesmen awal risiko jatuh pelaksanaan asesmen awal dapat berupa 5 TS
asesmen cepat (rapid assessment) risiko
untuk pasien gawat darurat dan rawat jatuh untuk pasien gawat darurat dan rawat
0 TT
jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi jalan serta dilakukan asesmen lanjutan bila
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai pasien akan masuk rawat inap
regulasi (lihat juga AP 1.4.1). (D,O,W)
O Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid
assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat
darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk
rawat inap

W • PPJA
• Staf klinis 57
Elemen penilaian SKP 6 Telusur Skor
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang dari pelaksanaan asesmen awal dan 5 TS
pasien rawat inap yang berdasar asesmen ulang risiko jatuh 0 TT
catatan teridentifikasi risiko jatuh
(D,W) W • PPJA
• Staf klinis
4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan tentang langkah- 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien langkah untuk mengurangi risiko jatuh 5 TS
dari situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) O Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh (manajemen
jatuh)

W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
58
TERIMA KASIH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1.1

dr. Djoni Darmadjaja, SpB,MARS


Komisi Akreditasi Rumah Sakit
I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
PENERAPAN STANDAR IPKP
Seluruh Rumah Sakit

Snars I

Proses Pendidikan (+) Proses Pendidikan (-)

Sudah ditetapkan Belum ditetapkan


KEMKES RI

KEMENTERIAN LAIN

TNI/POLRI
KEMENDIKNAS

SWASTA

PEMDA KAB/PROP
6 STANDAR , 21 ELEMEN PENILAIAN
GAMBARAN UMUM
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menyatakan pada:
• Pasal 3, tujuan penyelenggaraan rumah sakit, diantaranya adalah memberikan
perlindungan terhadap keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan rumah sakit
dan sumberdaya manusia rumah sakit.
• Pasal 5, fungsi rumah sakit adalah penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan
sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
• Pasal 22 rumah sakit dapat ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan setelah
memenuhi persyaratan dan standar rumah sakit Pendidikan.
• Pasal 23 ketentuan lebih lanjut tentang rumah sakit pendidikan diatur dalam
Peraturan Pemerintah (PP Nomor 93 Tahun 2015).
RS PENDIDIKAN
• Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Pendidikan Kedokteran
• Pasal 1 butir 15 menjelaskan bahwa Rumah Sakit Pendidikan adalah
rumah sakit yang mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan,
penelitian, dan pelayanan kesehatan secara terpadu dalam bidang
pendidikan kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan
kesehatan lainnya secara multiprofesi.
• Pasal 1 butir 16,17 dan 18 menjelaskan tentang rumah sakit
pendidikan utama, rumah sakit pendidikan afiliasi, dan rumah sakit
pendidikan satelit.
RS PENDIDIKAN MENURUT PP 93

• Peraturan Pemerintah No 93 tahun 2015


• Pasal 3: rumah sakit pendidikan memiliki fungsi pelayanan, pendidikan,
dan penelitian bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain.
• Pasal 9: jenis rumah sakit pendidikan, yaitu rumah sakit pendidikan
utama, rumah sakit pendidikan afiliasi, dan rumah sakit pendidikan
satelit.
RS PENDIDIKAN & MUTU

Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien


yang lebih tinggi daripada rumah sakit nonpendidikan. Agar mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga maka perlu
ditetapkan standar akreditasi untuk rumah sakit pendidikan. Oleh karena
itu pada rumah sakit yang melaksanakan proses pendidikan baik yang
sudah mendapat penetapan maupun belum mendapat penetapan dari
kementerian kesehatan, perlu diterapkan standar dan elemen penilaian
untuk menjaga mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien,
siapapun pemilik rumah sakitnya.
Bab. 16 Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan (IPKP)

No Standar EP
1 IPKP.1 3
2 IPKP.2 3
3 IPKP.3 2
4 IPKP.4 4
5 IPKP.5 4
6 IPKP.6 5

6 Std 21 EP

10
Standar IPKP.1

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan


pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit, sebagai prasyarat mendapatkan ketetapan
sebagai rumah sakit pendidikan dari Kemenkes.
Standar IPKP.1

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan


pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit, sebagai prasyarat melaksanakan
proses pendidikan staf klinis di RS.
Maksud dan Tujuan IPKP.1
• Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan
kementerian kesehatan, berdasarkan persetujuan pemilik atau representasi
pemilik rumah sakit yang dilanjutkan dengan perjanjian kerjasama antara
pengelola rumah sakit dengan pimpinan institusi pendidikan (saat ini baru berlaku
untuk pendidikan kendokteran dan kedokteran gigi).
• Untuk mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis ke dalam operasional
rumah sakit diperlukan komitmen dalam pengaturan, antara lain waktu, tenaga,
dan sumber daya. Peserta pendidikan klinis dalam standar ini adalah mahasiswa
kedokteran, mahasiswa kedokteran gigi, atau mahasiswa bidang kesehatan lain
sebgai peserta didik pada pendidikan akademik, profesi, dan vokasi yang
menjalankan pembelajaran klinik di rumah sakit pendidikan termasuk peserta
pendidikan dokter spesialis (PPDS), trainee (PPDSS)/fellow dan pendidikan
kompetensi tambahan (SKT), dan pendidikan tenaga kesehatan profesional lainnya.
Maksud dan Tujuan IPKP.1
• Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan klinis
paling baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil
keputusan di suatu rumah sakit bersama sama dengan institusi pendidikan
kedokteran, kedokteran gigi, dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada
organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis.
• Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, maka para pihak yang
bekerjasama harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung
jawab masing-masing. Pemilik dan atau representasi pemilik memberikan persetujuan
terhadap keputusan tentang visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan
program mutu rumah sakit (lihat TKRS 1.1 sampai TKRS 1.3) sehingga dapat ikut
bertanggung jawab terhadap keseluruhan proses penyelenggaraan pendidikan klinis
di rumah sakit yang harus konsisten dengan visi-misi rumah sakit dan berkomitmen
pada mutu, keselamatan pasien, serta kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan IPKP.1

• Rumah sakit juga harus mendapat informasi tentang output dengan kriteria-kriteria
yang diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di
rumah sakit untuk tetap dapat menjaga mutu pelayanan dalam penyelenggaraan
pendidikan klinis di rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian IPKP.1

1. Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan yang masih


berlaku. (D)
2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi. (D)
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit
harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian IPKP.1 Telusur Skor

1. Ada penetapan rumah sakit D 1) Bukti tentang 10 TL


Keputusan/persetujuan dari pemilik 5 TS
pendidikan yang masih berlaku. atau representasi pemilik rumah 0 TT
(D) sakit
2) Bukti sertifikat penetapan RS
Pendidikan dari Kemenkes RI (bagi
RS dengan Pendidikan kedokteran)
2. Ada kerjasama antara rumah D Bukti tentang : 10 TL
1) daftar Institusi pendidikan yang 5 TS
sakit dengan institusi pendidikan kerjasama dengan RS 0 TT
yang sudah terakreditasi. (D) 2) perjanjian kerja sama antara RS
dengan institusi pendidikan yang
sudah terakreditasi
3) bukti sertifikat akreditasi institusi
pendidikan pada ad. 2)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18


Elemen penilaian IPKP.1 Telusur Skor

3. Jumlah penerimaan peserta didik D Bukti tentang : 10 TL


1) Pernyataan dalam perjanjian 5 TS
sesuai dengan kapasitas rumah sakit kerjasama tentang pengaturan 0 TT
harus dicantumkan dalam perjanjian jumlah, jenis dan jenjang peserta
didik yang dapat diterima
kerjasama. (D) 2) Daftar peserta didik per-periode
per-bagian

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19


INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Standar IPKP.2

Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di


rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur
yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis yang merupakan unit fungsional
bertanggung jawab untuk merencanakan, memonitor dan mengevaluasi
penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian berdasarkan
kriteria yang sudah disetujui bersama.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis harus melaporkan hasil evaluasi
penerimaan, pelaksanaan dan penilaian output dari program pendidikan kepada
pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan.
Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi,
dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya harus tercermin dalam organisasi dan kegiatan
organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP.2

Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur :


a) kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
c) peserta pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang memuat semua peserta pendidikan
klinis di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis dilakukan pemberian kewenangan klinis / UTW
untuk menentukan sejauh mana kewenangan yang diberikan secara mandiri atau di
bawah supervisi.
Maksud dan Tujuan IPKP.2
Rumah sakit harus mempunyai dokumentasi :
a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi.
Elemen Penilaian IPKP.2
Elemen Penilaian IPKP.2
1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi 1) sampai
dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang
saat ini ada di rumah sakit. (D)
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang berisi
data meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
Elemen penilaian IPKP.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang semua jenis 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis yang ada di RS, -
pendidikan klinis yang telah yang mengatur tentang 0 TT
pengelolaan dan pengawasan
disepakati bersama meliputi 1)
proses pendidikan yang dibuat
sampai dengan 3) di maksud dan secara kolaboratif
tujuan. (R) (SK Komkordik/Timkordik)

2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti tentang daftar lengkap 10 TL


semua peserta pendidikan klinis peserta peserta pendidikan klinis
yang saat ini ada di rumah sakit. terkini dari setiap institusi
5 TS
(D) pendidikan 0 TT

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28


Elemen penilaian IPKP.2 Telusur Skor
Bukti kelengkapan dokumen peserta
3. Untuk setiap peserta pendidikan D 10 TL
pendidikan klinis meliputi : 5 TS
klinis terdapat dokumentasi yang 1) dokumentasi pendidikan PPDS dan 0 TT
PPDSS meliputi a) sampai dengan e)
berisi paling sedikit meliputi a)
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS
sampai dengan e) di maksud dan dan PPDSS cukup dokumentasi a)
tujuan. (D) dan e) saja

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29


Standar IPKP.3

Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan


dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah
pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP.3
• Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien
serta memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah
sakit tidak terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik dengan adanya
program pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan secara
terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka memperkaya pengalaman dan
kompetensi peserta didik, termasuk juga pengalaman pendidik klinis untuk
selalu memperhatikan prinsip pelayanan berfokus pada pasien.
• Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk
berjalannya program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran
harus disesuaikan dengan teknologi berbasis bukti yang harus tersedia.
• Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan
jumlah staf pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.
Elemen Penilaian IPKP.3

1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan


pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
per-periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
Elemen Penilaian IPKP.3

1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang memberikan


pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit
per-periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien. (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian IPKP.3 Telusur Skor
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti tentang perhitungan ratio peserta 10 TL
pendidikan dengan staf yang pendidikan klinis dengan staf yang 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk memberikan pendidikan klinis. 0 TT
seluruh peserta dari setiap program  Koas : 1:5
pendidikan profesi yang disepakati oleh  PPDS : 1:3
rumah sakit dan institusi pendidikan  Perawat : 1:7
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)

D Bukti tentang : 10 TL
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta
1) daftar jumlah peserta didik per periode, 5 TS
didik yang diterima di rumah sakit per berdasarkan perhitungan jumlah pasien 0 TT
periode untuk proses pendidikan RS/jumlah kasus yang memadai untuk proses
pencapaian kompetensi peserta didik.
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk 2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
menjamin mutu dan keselamatan pasien. jumlah pasien RS tidak memadai
W  Komkordik/Timkordik
(D,W)  Kep Departemen
 Peserta didik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35


INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
Standar IPKP.4

Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi


sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
Standar IPKP.4
Maksud dan Tujuan IPKP.4
• Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan
memberikan pembelajaran klinis kepada peserta pendidikan klinis di
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (lihat juga
KKS 10, KKS 13, dan KKS 16)
• Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar
akademis dan profesinya tersedia di rumah sakit.
• Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi
persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk
melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung
jawabnya. (lihat juga KKS 9, KKS 13, dan KKS 16)
Elemen Penilaian IPKP 4.
1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari
rumah sakit. (R)
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk setiap
staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian IPKP.4 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang : 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) SK pendidik klinis/dosen 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis/instruktur klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
rumah sakit. (R) 3) SK penugasan dari institusi
pendidikan untuk seluruh staf
pendidik klinis di RS

D Bukti tentang daftar staf klinis yang 10 TL


2. Ada daftar staf klinis yang memberi
memberikan pendidikan klinis lengkap 5 TS
kan pendidikan klinis secara lengkap dengan status kepegawaiannya. 0 TT
(akademik dan profesi) sesuai dengan
 Komkordik/Timkordik
W
jenis pendidikan yang dilaksanakan di  Kepala SDM
 staf klinis
RS. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43


Elemen penilaian IPKP.4 Telusur Skor
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti tentang uraian tugas dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan lengkap dari seluruh institusi 0 TT
pendidikan yg bekerja sama
klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
W  Komkordik/Timkordik
 Staf klinis

D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL


4. Ada bukti staf klinis yang memberi
berkelanjutan staf klinis yang 5 TS
kan pendidikan klinis telah mengikuti memberikan pendidikan klinis. 0 TT
pendidikan keprofesian berkelanjutan.
(D)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44


Standar IPKP.5

Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.
STANDAR IPKP 5
EDISI 1.1
Standar IPKP.5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk
setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Maksud dan Tujuan IPKP. 5

• Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis untuk menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan
peserta didik terlindungi secara hukum.
• Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan merupakan
bagian proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan jenjang
pembelajaran dan level kompetensinya.
• Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis,
meliputi siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam
log book peserta didik dan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis.
Maksud dan Tujuan IPPK. 5
Dikenal 4 (empat) tingkatan supervisi yang disesuaikan dengan kompetensi dan juga
kewenangan peserta didik sebagai berikut:
 Supervisi tinggi: kemampuan asesmen peserta didik belum sahih sehingga keputusan
dalam membuat diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh PPA penanggung
jawab pelayanan (DPJP dan PPJA). Begitu pula tindakan medis dan operatif hanya boleh
dilakukan oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis harus dilakukan oleh DPJP
& PPJA;
 Supervisi moderat tinggi: kemampuan asesmen peserta didik sudah dianggap sahih,
namun kemampuan membuat keputusan belum sahih sehingga rencana asuhan yang
dibuat peserta didik harus disupervisi oleh DPJP & PPJA. Tindakan medis dan operatif
dapat dikerjakan oleh peserta didik dengan supervisi langsung (onsite) oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dan diverifikasi dan divalidasi
oleh DPJP & PPJA;
Maksud dan Tujuan IPKP. 5
• Supervisi moderat: kemampuan melakukan asesmen sudah sahih, tetapi kemampuan
membuat keputusan belum sahih sehingga keputusan rencana asuhan harus
mendapat persetujuan DPJP sebelum dijalankan, kecuali pada kasus gawat darurat.
Tindakan medis dan operatif dapat dilaksanakan oleh peserta didik dengan supervisi
tidak langsung oleh DPJP (dilaporkan setelah pelaksanaan). Pencatatan pada berkas
rekam medis oleh peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh DPJP;
• Supervisi rendah: kemampuan asesmen dan kemampuan membuat keputusan sudah
sahih sehingga dapat membuat diagnosis dan rencana asuhan, namun karena belum
mempunyai legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP. Tindakan medis dan operatif
dapat dilakukan dengan supervisi tidak langsung oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dengan validasi oleh DPJP.
Maksud dan Tujuan IPPK. 5
Penetapan tingkat supervisi peserta didik dilakukan oleh staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis, setelah melakukan evaluasi kompetensi peserta didik menggunakan
perangkat evaluasi pendidikan yang dibuat oleh institusi pendidikan.
Beberapa alat evaluasi antara lain;
• Bed site teaching
• Mini Clinical Evaluation Exercise for trainee (Mini-CEX)
• Case Based Discusion (CBD)
• Directly Observed Procedural Skill (DOPS)
• Procedure Based Assesment (PBA)
Elemen Penilaian IPKP.5

1.Ada regulasi tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
2.Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya. (D,W)
3.Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi yang sesuai dengan kebijakan
rumah sakit, sasaran program, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien. (D)
4.Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang mempunyai akses dalam mengisi
rekam medis. (lihat juga MIRM 13.4) (D)
INSTRUMEN TELUSUR
Elemen penilaian IPKP.5 Telusur Skor
1. Ada tingkat supervisi yang R Regulasi tentang tingkat supervisi utk 10 TL
diperlukan oleh setiap peserta semua tingkat dan jenis peserta - -
pendidikan klinis di rumah sakit pendidikan klinis, termasuk penetapan 0 TT
untuk setiap jenjang pendidikan. (R) frekwensi supervisi untuk setiap
pendidik klinis

D Bukti Informasi untuk peserta 10 TL


2. Setiap peserta pendidikan klinis
pendidikan klinis ttg tingkat,frekwensi 5 TS
mengetahui tingkat, frekuensi, dan dan cara supervisi 0 TT
O Tanda pengenal untuk tingkat supervisi
dokumentasi untuk supervisinya.
setiap peserta pendidikan klinis
(D,O,W)
W Peserta pendidikan klinis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 54


Elemen penilaian IPKP.5 Telusur Skor
3. Ada format spesifik untuk D Bukti adanya buku log terisi lengkap 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang untuk setiap peserta didik dengan 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah format yang disesuaikan dengan 0 TT
kebutuhan supervise setiap jenis
sakit, sasaran program, serta mutu
pendidikan
dan keselamatan asuhan pasien. (D)
W  Komkordik/Timkordik
 Staf klinis
 Peserta didik klinis
D Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh 10 TL
4. Ada batasan kewenangan peserta
berkas rekam medis yang diisi oleh 5 TS
pendidikan yang mempunyai akses PPDS oleh DPJP dengan bukti ttd DPJP 0 TT
dalam mengisi rekam medis. (lihat juga
• Peserta didik
W
MIRM 13.4) (D,W) • Staf klinis RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 55


Standar IPKP.6

Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan tujuan IPPK.6
Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa
menjamin mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan
melaksanakan program orientasi dengan menerapkan konsep mutu dan
keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh peserta pendidikan klinis
serta mengikutserta-kan peserta didik dalam semua pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup materi sebagai
berikut:
a) mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS
11; dan TKRS 11.2);
b) pengendalian infeksi dan PPRA (lihat juga PPI 5, Prognas Standar 4.1);
c) keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 7.1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Maksud dan tujuan IPPK.6
• Peserta Pendidikan klinis seyogyanya diikut sertakan dalam pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang
disesuaikan dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugasan peserta
didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur
bersama antar Komite PMKP dan kepala unit pelayanan.
• Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di
rumah sakit tidak menurunkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan
keselamatan pasien di rumah sakit.
• Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus
memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan peserta didik dalam
pelayanan kepada pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6
1. Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan materi orientasi yang
meliputi a) sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).(R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang diikutsertakan dalam
semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)
4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurun
kan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien. (D) (lihat
TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3)
5. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian IPKP.6 Telusur Skor
1. Ada program orientasi peserta R Regulasi tentang Program orientasi 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi meliputi : - -
orientasi yang meliputi a) sampai 1) program rumah sakit tentang mutu 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan dan keselamatan pasien
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) 2) program pengendalian infeksi (lihat
juga PPI 5);
3) program keselamatan penggunaan
obat (lihat juga PKPO 1);
4) sasaran keselamatan pasien.

2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat


D Bukti pelaksanaan orientasi dan 10 TL
dokumen pelaksanaan (TOR, materi, 5 TS
program orientasi peserta pendidikan narasumber daftar hadir peserta) 0 TT
klinis. (D,W)
W  Peserta didik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 61


Elemen penilaian IPKP.6 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan dan D 1) Bukti pelaksanaan program 10 TL
dokumentasi peserta didik yang peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
diikutsertakan dalam semua pasien. 0 TT
2) Bukti penugasan peserta didik yang
program peningkatan mutu dan
diikut sertakan dalam program
keselamatan pasien di rumah sakit. peningkatan mutu dan keselamatan
(D,W) pasien
3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta
didik
W  Peserta didik
4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa D Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk 10 TL
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menyatakan bahwa dengan adanya 5 TS
menurunkan mutu dan keselamatan pasien pelaksanaan pendidikan tidak 0 TT
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya menurukan mutu dan keselamatan
sekali setahun yang terintegrasi dengan pasien di RS (angka kepatuhan
program mutu dan keselamatan pasien
identifikasi pasien,cuci tangan, dll)
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 62


Elemen penilaian IPKP .6 Telusur Skor
Bukti pelaksanaan survei dan analisis
5. Ada survei mengenai kepuasan D 10 TL
terhadap kepuasan pasien dikaitkan 5 TS
pasien terhadap pelayanan rumah dengan kehadiran/keterlibatan peserta 0 TT
didik di RS.
sakit atas dilaksanakannya pendi
dikan klinis sekurang-kurangnya W  Pasien
 Keluarga
sekali setahun. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 63


INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
TERIMA KASIH
PROGRAM NASIONAL
SASARAN 4
PENYELENGARAAN PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT


EDISI 1.1
I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
PENYELENGGARAAN PENGENDALIAN
RESISTENSI ANTIMIKROBA (PPRA)

No STANDAR FOKUS AREA

1 PPRA.4 a) PENYELENGGARAAN PROGRAM TINGKAT RS


(Prognas 4) b) KETERLIBATAN DIREKTUR DALAM PENYUSUNAN PROG
c) DUKUNGAN ANGGARAN OPERASIONAL
d) KEPATUHAN STAF AKAN PANDUAN PENGGUNAAN AB
e) LAPORAN DIREKTUR RS KE KPRA PUSAT SETIAP TAHUN

2 PPRA.4.1 a) ORGANISASI PELAKSANA KEGIATAN DALAM BENTUK


(Prognas 4.1) KOMITE/TIM
b) BUKTI KEGIATAN ORGANISASI PRA
c) PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRA
d) MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PRA
e) LAPORAN BERKALA KOMITE/TIM PRA KEPADA DIREKTUR
2 STANDAR 10 EP
STANDAR 4 - PPRA
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian
resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang


meliputi:
Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba
Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Instalasi Farmasi
Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
Komite Farmasi dan Terapi
Komite PPI
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4

Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan
PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah
sakit terdiri dari :
a). peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf,
pasien dan keluarga tentang masalah resistensi antimikroba
b). pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c). surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d). surveilans pola resistensi antimikroba
e). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
MAKSUD & TUJUAN STANDAR PPRA 4
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan
PRA meliputi:

a). kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian
resistensi antimikroba
b). surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan
pelaksanaan pengendalian antibiotik)
c). surveilans pola resistensi antimikroba
d). forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4
1. Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana-
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA.
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien sesuai panduan.
(D,O,W)
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA . (D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor
1) Regulasi tentang pengendalian
1. Ada regulasi tentang pengendalian R 10 TL
resistensi antimikroba di RS - -
resistensi antimikroba di rumah sakit 2) Panduan penggunaan Antibiotik 0 TT
profilaksis dan terapi RS
sesuai peraturan perundang-
3) Program pengendalian resistensi
undangan. (R) antimikroba RS

D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang 10 TL


2. Ada bukti pimpinan rumah sakit
penyusunan program melibatkan
terlibat dalam menyusun program. pimpinan RS
5 TS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT
(D,W)
disetujui/ditanda tangani Direktur

W  Direktur
 Kepala unit pelayanan
 Kepala bidang/divisi
 Komite/Tim
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisiPRA
1 10
Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran 10 TL


operasional PPRA 5 TS
operasional, kesekretariatan, sarana- O Lihat kantor sekretariat Komite/Tim 0 TT
prasarana untuk menunjang kegiatan PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
fungsi, dan tugas organisasi PRA.
(D,O,W) W Komite/Tim PRA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL


pelaksanaan penggunaan antibiotik 5 TS
penggunaan antibiotik terapi dan sebagai terapi & profilaksis pembedahan 0 TT
pada seluruh proses asuhan pasien
profilaksis pembedahan pada
O Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat
di kamar operasi sesuai PPK
seluruh proses asuhan pasien sesuai
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris
panduan. (D,O,W atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK
W Dokter,
Perawat
Apoteker
Komite/tim PRA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 11
Elemen penilaian PPRA 4 Telusur Skor

5. Direktur melaporkan kegiatan PRA D Bukti laporan tentang PPRA RS secara 10 TL


berkala minimal 1 (satu) tahun sekali -
secara berkala kepada KPRA. (D,W) kepada KPRA Kemenkes. 0 TT

W Direktur RS
Komite/tim PRA

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12


INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1.1
PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS

Mohon dikirim ke alamat email: pprareport.kemenkes@gmail.com


FORMAT PELAPORAN 1
I. Pendahuluan:
 Informasi umum tentang RS (tipe, organisasi, jumlah tempat tidur, jumlah
tenaga kesehatan)
 Program kerja Komite/Tim PRA RS

II. Struktur organisasi RS yang menyantumkan posisi Komite atau Tim


PRA RS

III. Daftar Dokumen yang telah tersedia, yang berhubungan dengan


pelaksanaan PPRA di RS, meliputi:
 Kebijakan dan/atau Peraturan RS
 Prosedur operasional baku (POB)/standar prosedur operasional (SPO) PRA
 Pedoman penggunaan antibiotik (PPAB)
FORMAT PELAPORAN 2
IV. Pelayanan laboratorium mikrobiologi:
• SDM, Sarana dan prasarana
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi dan metode yang dilakukan sendiri
• Jenis pemeriksaan mikrobiologi yang dirujuk ke laboratorium lain dan nama
lab rujukan
• Antibiogram (pola mikroba dan kepekaannya) tahun berjalan
• Proporsi sensitivitas AB di rumah sakit:
• E Coli ESBL dibagi E Coli total (patogen) x 100%
• K Pnemoniae ESBL : K Pnemoniae total x 100%
• MRSA : S Aureus x 100%
FORMAT PELAPORAN 3
V. Instalasi Farmasi:
 Jumlah Farmasi Klinik
 Metode pengendalian pelayanan antibiotik
VI. Penggunaan Antibiotik di RS
 DDD antibiotik yang digunakan di RS
 Kualitas penggunaan antibiotik menggunakan alur gyssen
VII. Kegiatan yang belum terlaksana dan RTL
VIII.Kesimpulan
STANDAR 4.1 - PPRA
Tim/Komite PRA melaksanakan kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit.
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu
PPRA sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
a). perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b). perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c). peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d). penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e). indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
MAKSUD & STANDAR 4.1 - PPRA
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA
sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
1) kuantitas penggunaan antibiotik di RS
2) kualitas penggunaan antibiotik di RS
3) pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MDRO), antara lain:
bakteri penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), Carbapenemase resistant enterobacteriaceae (CRE) dan
bakteri pan-resisten lainnya. (Lihat juga PPI.6)
ELEMEN PENILAIAN STANDAR 4.1 - PPRA
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Elemen Penilaian 4.1 (lanjutan)
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada
indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan.(D,W)
INSTRUMEN TELUSUR
EDISI 1
Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PRA yang 10 TL


dilengkapi uraian tugas, tanggung -
kegiatan pengendalian resistensi jawab dan wewenangnya (pedoman 0 TT
antimikroba dan melaksanakan kerja)

program pengendalian resistensi


antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim 10 TL
PRA sosialisasi program,pengendalian 5 TS
meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik,audit antibiotik
kuantitatif & kualitatif,surveilans
0 TT
maksud dan tujuan. (D,W)
mikroba resisten,forum kajian penyakit
infeksi terintegrasi)
W Komite/tim PRA
PPA
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27
Elemen penilaian PPRA 4.1 Telusur Skor

3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL


(perbaikan kuantitas dan kualitas 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di penggunaan antibiotik, peningkatan 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) mutu penanganan penyakit infeksi,
penurunan infeksi oleh mikroba
resisten)

W Komite/Tim PRA
Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian
5 TS
Direktur RS
W Komite/Tim PRA
0 TT
resistensi antimikroba yang mengacu
Komite/Tim PMKP
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)</