Nomor RM :

Nama :
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :

CHEK LIST KESELAMATAN OPERASI

SIGN IN SEBELUM INDUKSI ANASTESI Tanda Tangan

1. Pasien telah dikonfirmasi
 Identifikasi  Lokasi Operasi
 Gelang  Prosedur
 Persetujuan Operasi
2. Lokasi Operasi sudah diberi tanda?
 Ya
3. Mesin anastesi dan obat obatan anastesi sudah lengkap?
 Ya
4. Pulse oxymetri sudah terpasang dan berfungsi? Nama & TTD
 Ya Dokter Anastesi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
 Tidak  Ya _________________________________
6. Kesulitan bernafas/Resiko Aspirasi?
 Tidak  Ya dengan menggunakan peralatan/bantuan
7. Resiko kehilangan darah >500 ml (7ml/kg BB pada anak)?
 Tidak  Ya & dua akses IV dan rencana terapi cairan (___________________)

TIME OUT (sebelum dilakukan insisi kulit) Tanda Tangan

1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah diperkenalkan nama dan perannya
masing-masing?
 Ya
2. Konfirmasi nama pasien, prosedur dan lokasi dimana insisi akan dibuat
 Ya
3. Apakah anti biotik profilaksis sudah diberikan 60 menit sebelumnya?
 Ya  Tidak berlaku

Antisipasi kejadian kritis

Dokter Bedah
1. Langkah yang dilakukan bila kondisi kritis________________________
2. Lamanya__________________________________________________
3. Antisipasi kehilangan darah ___________________________________

Tim Anastesi Nama & TTD

1. Hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien___________________ Perawat Sirkuler

Tim perawat
1. Peralatan sudah steril
 Ya
2. Peralatan yang perlu perhatian khusus __________________________
3. Apakah foto rontgen/CT Scan/ MRI telah ditayangkan? (___________________)
 Ya  Tidak berlaku

SIGN OUT (PASCA OPERASI) Tanda Tangan

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim
 Nama prosedur tindakan sudah dicatat Nama & TTD
 Instrumen, sponge/kassa dan jarum telah dihitung dan benar Dokter Operator
 Specimen telah diberi label bercode
 Apakah ada maslah peralatan yang harus diganti?
_______________________________________________________
2. Dokter operator, dokter anastesi dan perawat melakukan review
masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
manajemen pasien selanjutnya (___________________)