PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS SULILI
Jl. Poros Pinrang-Malimpung, Kel. Mamminasae

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SULILI
Nomor : 110/PKM-SLL/SK/I/2016

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

Menimbang : a. bahwa berkas rekam medis pasien merupakan sumber informasi

utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sulili tentang Isi
Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063 );
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI TENTANG ISI

REKAM MEDIS.

Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Sulili tentang isi rekam medis merupakan
.
bagian yang tidak terpisahkan dari lampiran keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sulili
Pada Tanggal : 12 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

AMTSYIR MUHADI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SULILI
NOMOR 110/PKM-SLL/SK/I/2016
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

ISI REKAM MEDIS

Ketetntuan tentang kelengkapan isi rekam medis di Puskesmas Sulili adalah sebagai berikut ;

A. Ketentuan Umum
1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1x 24 jam harus ditulis dalam lembaran ( formulir) rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada
saat itu juga serta dibubuhi paraf.
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

B. Kelengkapan Isi Rekam Medis

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat darurat, minimal
memuat informasi pasien tentang :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita dan riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan/ kontak.
3. Pemeriksaan yang meliputi fisik, laboratorium dan khusus lainnya.
4. Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/ masuk, differeensial diagnosis, diagonisis
utama, diagnosis komplikasi dan diagnosis lainnya.
5. Pengobatan/ tindakan
6. Persetujuan tindakan
7. Catatan konsultasi
8. Catatan perawat dan tenaga keehatan lainnya
9. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

KEPALA PUSKESMAS SULILI,

AMTSYIR MUHADI