Anda di halaman 1dari 20

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas pasien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian / Jam : 7 Agustus 2019 & 19.54 WIB
No. MR : 32.88.08
Prioritas Triase : Merah
Diagnosa Medis : CKS + Edema cerebral

2.1.2 Keluhan Utama


Ayah An. R mengatakan nyeri dibagian kepala kirinya karena diakibatkan
jatuh dari pohon , Nyeri seperti tertusuk-tusuk, Nyeri dirasakan pada
daerah kepala sebelah kiri , skala nyeri didapatkan pada skala 6 (nyeri
sedang), nyeri dapat timbul ketika digerakan dengan lama waktu + 5 menit.
2.1.3 Data primer
1. Airway
Terpasang O2 nasal kanul 4 LPM, jalan nafas bebas. Suara nafas
normal. Gargling(-) Stridor(-)
2. Breathing
Napas cuping hidung (+), RR 28 x/menit, tampak retraksi dinding
dada. Rochi (-) Whezzing (-)
Masalah Keperawatan : Pola Nafas tidak efektif
3. Circulation
TD 120/80 mmHg, N 98x/menit, Sp02 97 %, suhu 36,3 ⁰C. CRT< 2
detik. Nadi teraba kuat,
4. Disability
Kesadaran : Apatis, GCS = 13 : Eye 3, Motorik 6, Verbal 2, reaksi
pupil +/+ isokor.

24
25

Masalah Keperawatan : Gangguan pergusi jaringan perifer


5. Exposure
Tampak luka terbuka di kepala sebelah kiri panjang 3 cm lebar 4 cm
dengan kedalaman luka 2 cm dan luka lecet pada kedua sikunya, klien
tampak meringis dan gelisah memegangi kepala sebelah kiri.
2.1.4 Data sekunder
1. Kepala
Tampak luka lecet di kepala sebelah kiri panjang 3 cm
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil isokor, reflek pupil +/+.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen.
4. Hidung
tidak ada secret di hidung, napas cuping hidung (+).
5. Mulut
Bersih. Tidak ada lesi
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung nada tinggi S1dan S2
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 28x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
26

Auskultasi : Suara dasar vesikuler.


c. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
8. Ekstremitas
9. Genitalia
Tidak dikaji
2.1.5 Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kanannya karena akibat
kecelakaan lau lintas tertabrak oleh mobil , Nyeri seperti tertusuk-
tusuk, Nyeri dirasakan pada daerah kaki Sebelah kanan, skala nyeri
didapatkan pada skala 6 (nyeri sedang), nyeri dapat timbul ketika
digerakan dengan lama waktu + 5 menit.
2.1.6 Pengkajian cemas

2.1.7 Riwayat penyakit :


2.1.7.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan An. R terjatuh dari pohon saat
bermain kemudian klien di bawa ke rs di Buntok dengan keluhan
penurunan kesadaran nyeri kepala dan muntah karena keterbatasan
peralatan pasien pun dirujuk dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD
dr. Doris Sylvanus.
2.1.7.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah masuk rumah
sakit.
2.1.7.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien tidak ada penyakit TB, Hepatitis.

2.1.8 Data penunjang


Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07 September 2019
27

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal


WBC 14.79 x 10^3ˆ/ul 4.00-10.00
HCT 30.2 x 10^6/ul 3,50-5,50
HGB 10.5 g/dl 11-16
PLT 286 x 10^3/ul 150-400
GDS 137 mg/dl <200 mg/dl
Creatinin 0.48 mg/dl 0.7-1.5 mg/dl
Natrium 133 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 3.9 mmol/L 3,5-5.3mmol/L
Calcium 1.16 mmol/L 0.98-1.2mmol/L
Hasil Pemeriksaan Radiologi Rontagen pada tanggal 07 September 2019

2.1.9 Terapi medis

Jenis Dosis Indikasi


28

Infus Ds ½ Ns 20 tpm
Inf.manitol 30 cc Di gunakan untuk mengurangi
tekanan dalam kepala (intrakranial)
akibat pembengkakan otak serta
penurunan kesadaran
Drip Phenitoin 350 mg dalam Di gunakan untuk mencegah dan
Nacl 100 cc mengontrol kejang
Inj. Ketorolac 4 mg/ IV Obat yang digunakan untuk
mengatasi nyeri sedang hingga nyeri
berat.
Inj. Ranitidine 50 gram/IV Ranitidine adalah obat yang
digunakan untuk penurunan asam
lambung.
Inj.Ondansentron 3 mg Digunakan untuk mencegah mual
dan muntah

Palangka Raya, 8 September 2019

Kelompok 2

ANALISA DATA
29

DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN


MASALAH
OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Pasien mengatakan sakit di Trauma Tumpul Gangguan perfusi


bagian kepala sebelah kiri (jatuh, kecelakaan, jaringan cerebral
olahraga)
DO :
Cidera kepala
- Pasien tampak gelisah
- GCS = 13 : Eye 3, Motorik 6,
Verbal 4 kerusakan jaringan
- Kesadaran Apatis otak
- Refleks pupil: + (kanan dan
kiri) epidural, subdural
- Diameter pupil: 2 (kanan dan hematoma
kiri)
- Pupil isokor Peningkatan TIK
- TTV :
Aliran darah
TD : 120/80 mmHg
meningkat
N : 98x/ Menit
Suhu : 36,30C hipoksia, peningkatan
RR : 28x/menit CO2
- Hasil CT Scan Kepala:
- Kesan ventrikel menyempit Penurunan Kesadaran
( bagian hitam kecil di tengah Gangguan perfusi
ro) jaringan cerebral

ANALISA DATA
30

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN


MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS: Pasien mengatakan ada Trauma Tumpul (jatuh, Pola nafas tidak efektif
luka terbuka di kepala sebelah kecelakaan, olahraga)
kiri

DO: Cidera kepala


- Pasien tampak gelisah
- Tampak retraksi
dinding dada kerusakan jaringan otak
- Cuping hidung (+)
- RR : 28 x/m
kerusakan autoregulasi
- Pasien tampak
terpasang O2 nasal pernafasan
canul 4 lpm
- TTV :
Difusi O2 terhambat
TD : 120/80 mmHg
N : 98x/ Menit Pola nafas tidak
Suhu : 36,30C
RR : 25x/menit efektif

ANALISA DATA
31

KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB

DS: Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala Trauma Tumpul Nyeri akut
kirinya karena diakibatkan jatuh dari pohon , (jatuh, kecelakaan,
olahraga)
Nyeri seperti tertusuk-tusuk, Nyeri dirasakan
pada daerah kepala sebelah kiri , skala nyeri Cidera kepala
didapatkan pada skala 6 (nyeri sedang), nyeri
dapat timbul ketika digerakan dengan lama kerusakan jaringan
waktu + 5 menit. otak

DO: epidural, subdural


hematoma
- Pasien tampak gelisah
- pasien tampak meringis Peningkatan TIK
- skala nyeri 6
- Pasien tampak memegangi bagian kepala Nyeri akut
yang nyeri
- Hasil CT Scan Kepala:

ANALISA DATA
32

KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB

DS: Pasien mengatakan ada luka terbuka di kepala Trauma tumpul (jatuh, Kerusakan
sebelah kirinya kecelakaan, olahraga) Integritas
Jaringan
DO:

- Tampak luka terbuka di kepala sebelah kiri Cidera kepala


panjang 3 cm lebar 4 cm dengan kedalaman
Laserasi kulit kepala dan
luka 2 cm
- Hasil Rontgen: pembuluh darah hematoma
eksorasi

Kerusakan Integritas
Jaringan

PRIORITAS MASALAH
33

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kerusakan jaringan otak d.d Pasien
tampak gelisah, GCS = 13 : Eye 3, Motorik 6, Verbal 4, Kesadaran Apatis,
Refleks pupil: + (kanan dan kiri), Diameter pupil: 2 (kanan dan kiri), Pupil
isokor TTV : TD : 120/80 mmHg N : 98x/ Menit Suhu : 36,30C RR : 28x/menit
Hasil CT Scan Kepala: Kesan ventrikel menyempit ( bagian hitam kecil di
tengah ro)

2. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan autoregulasi pernafasan d.d Pasien
tampak gelisah, Tampak retraksi dinding dada, Cuping hidung (+), RR : 28
x/m, Pasien tampak terpasang O2 nasal canul 4 lpm TTV : TD : 120/80 mmH
N : 98x/ Menit Suhu : 36,30C RR : 28x/menit

3. Nyeri akut b.d peningkatan TIK d.d Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala
kirinya karena diakibatkan jatuh dari pohon , Nyeri seperti tertusuk-tusuk,
Nyeri dirasakan pada daerah kepala sebelah kiri , skala nyeri didapatkan pada
skala 6 (nyeri sedang), nyeri dapat timbul ketika digerakan dengan lama waktu
+ 5 menit.

4. Kerusakan integritas kulit b.d Laserasi kulit kepala dan pembuluh darah
hematoma eksorasi ditandai dengan Tampak luka terbuka di kepala sebelah
kiri panjang 3 cm lebar 4 cm dengan kedalaman luka 2 cm
34

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.R
Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional


Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau /catat status neurologis 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien
jaringan cerebral b.d keperawatan selama ±1x7 secara teratur dan bandingkan 2. Bermanfaat sebagai indikator dari
kerusakan jaringan otak jam diharapkan masalah dengan nilai standar GCS cairan total tubuh yang terintegrasi
d.d Pasien tampak penurunan kapasitas adaptif 2. Pantau input dan output, turgor dengan perfusi jaringan
gelisah, GCS = 13 : Eye intakranialteratasi dengan kulit dan membran mukosa 3. Penekanan kepala pada satu sisi
3, Motorik 6, Verbal 4, kriteria hasil: 3. Pertahankan posisi kepala yang dapat menimbulkan penekanan pada
Kesadaran Apatis, - GCS/tingkat kesadaran sejajar dan tidak menekan vena jugularis sehingga dapat
Refleks pupil: + (kanan meningkat 4. Turunkan stimulus eksternal dan menghambat aliran darah otak
dan kiri), Diameter - Keadaan umum membaik berikan kenyamanan seperti karena dapat meningkatkan TIK
pupil: 2 (kanan dan kiri), lingkungan yang tenang 4. Memberikan efek ketenangan,
Pupil isokor TTV : TD : 5. Kolaborasi dengan dokter dalam meningkatkan istirahat untuk
120/80 mmHg N : 98x/ pemberian obat-obatan sesuai mempertahankan tekanan ataupun
Menit Suhu : 36,30C RR indikasi. menurunkan TIK
: 28x/menit Hasil CT 5. Sebagai terapi terhadap penurunan
Scan Kepala: Kesan kesadaran akibat masalah pada
ventrikel menyempit ( serebri.
bagian hitam kecil di
tengah ro)
35

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. R
Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Nyeri akut b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi TTV klien. 1) Keadaan umum dan TTV merupakan
TIK d.d Pasien mengatakan langkah awal untuk menentukan
keperawatan selama 1x7 jam 2) Observasi skala nyeri klien.
nyeri dibagian kepala kirinya intervensi selanjutnya. Pada gagal
diharapkan nyeri 3) Lakukan menajemen nyeri jantung biasanya didapatkan nadi
karena diakibatkan jatuh dari
terjadi takikardi (denyut jantung cepat
pohon , Nyeri seperti hilang/berkurang, dengan seperti latihan napas dalam,
dan normal).
tertusuk-tusuk, Nyeri kriteria hasil : distraksi dada, dll. 2) Skala nyeri untuk menentukan derajat
dirasakan pada daerah kepala keparahan klien
1) Nyeri berkurang 4) Jelaskan tentang nyeri klien.
sebelah kiri , skala nyeri 3) dengan cara pengalihan nyeri.
didapatkan pada skala 6 (nyeri 2) skala nyeri ringan 1-3 5) Kolaborasi dalam pemberian 4) Pentingnya agar klien mengetahui
sedang), nyeri dapat timbul tentang atau penyebab nyeri
3) Klien tampak tenang terapi analgetik.
5) Analgetik merupakan obat yang
ketika digerakan dengan lama
4) Tanda-tanda vital dalam digunakan untuk menghilangkan rasa
waktu + 5 menit. batas normal: Tekanan darah nyeri
120/80 mmHg, Nadi60-100
x/menit, pernapasan 16-20
x/menit, suhu 36,5-37.50C
36

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. R
Ruang Rawat : IGD

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi TTV klien 1) Keadaan umum dan TTV
kerusakan autoregulasi keperawatan selama 1x7 jam merupakan langkah awal untuk
2) Berikan posisi semi fowler
pernafasan d.d Pasien tampak diharapkan Pola Nafas Efektif, menentukan intervensi
dengan kriteria hasil : 3) Ajarkan tekhnik nafas dalam selanjutnya. Pada gagal jantung
gelisah, Tampak retraksi
1) Pasien tampak rileks biasanya didapatkan nadi terjadi
dinding dada, Cuping hidung rileksasi dan distraksi
2) Tidak ada pernafasan takikardi (denyut jantung cepat
(+), RR : 28 x/m, Pasien retraksi dada 4) Kolaborasi dalam pemberian dan normal).
tampak terpasang O2 nasal 3) RR dalam batas normal 2) posisi semi fowler dapat
oksigenasi.
canul 4 lpm TTV : TD : 18 memberikan kelancaran retraksi
120/80 mmH N : 98x/ Menit 4) Tanda-tanda vital dalam dada
Suhu : 36,30C RR : 28x/menit batas normal: Tekanan 3) Agar dapat bernafas dengan baik
darah 120/80 mmHg, dapat diatur
Nadi60-100 x/menit, 4) untuk memenuhi kebutuhan o2
pernapasan 16-20
x/menit, suhu 36,5-
37.50C
37

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An R
Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil) Intervensi Rasional

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kulit dan identifikasi pada 1. Mengetahui sejauh mana
b.d Laserasi kulit kepala keperawatan selama 1x7 tahap perkembangan luka. perkembangan luka
dan pembuluh darah jam diharapkan kerusakan 2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau,
mempermudah dalam
hematoma eksorasi integritas kulit klien dapat serta jumlah dan tipe cairan luka.
ditandai dengan Tampak teratasi dengan kriteria 3. Berikan perawatan luka dengan melakukan tindakan yang tepat.
luka terbuka di kepala hasil: tehnik aseptik. Balut luka dengan 2. Mengidentifikasi tingkat
sebelah kiri panjang 3 cm kasa kering dan steril, gunakan
1. Integritas kulit yang keparahan luka akan
lebar 4 cm dengan plester kertas dan bidai.
kedalaman luka 2 cm baik bisa 4. Kolaborasi pemberian antibiotik mempermudah intervensi.
dipertahankan sesuai indikasi. 3. Tehnik aseptik membantu
(sensasi, elastisitas,
mempercepat penyembuhan
temperatur, hidrasi,
luka dan mencegah terjadinya
pigmentasi).
infeksi melatih pasien agar tidak
2. Luka bersih dan tidak
terjadinya kerusakn integritas
kotor
kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Antibiotik berguna untuk
4. Tidak ada tanda-tanda
mematikan mikroorganisme
infeksi
38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat

Sabtu, 07 1. Mempertahankan posisi kepala yang sejajar S: -


O:
September 2019 dan tidak menekan
- Kesadaran compos menthis
2. Memantau dan mencatat status neurologis - Nilai GCS:13 (E4V4M5)
- Refleks pupil: + (kanan dan kiri)
secara teratur serta membandingkan dengan
- Besar pupil: 2 (kanan dan kiri)
nilai standar GCS - Pupil isokor Kelompok
- TTV:
3. Memantau input dan output per 6 jam, turgor
TD : 130/85 mmHg
kulit dan membran mukosa. N : 100 x/mnt
RR : 16 x/mnt
S : 36,8 0C
SPO2: 100%
A: Masalah belum teratasi 1, 2 dan 3
P: Lanjutkan intervensi
1. Mempertahankan posisi kepala yang
sejajar dan tidak menekan
2. Memantau dan mencatat status neurologis
secara teratur serta membandingkan
dengan nilai standar GCS
39

3. Memantau input dan output per 6 jam,


turgor kulit dan membran mukosa.
40

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat

Sabtu, 07 1) Mengobservasi TTV klien S : Pasien mengatakan sesak berkurang


O:
September 2019 2) Memberikan posisi semi fowler
- pasien tampak tenang
3) Mengajarkan tekhnik nafas dalam - cuping hidung (-)
- Tampak pernafasan vasikuler
rileksasi dan distraksi
- RR 24 x/m
4) Berolaborasi dalam pemberian - TTV: Kelompok
TD : 130/85 mmHg
oksigenasi.
N : 100 x/mnt
Terpasang 4 lpm o2 nasal canul RR : 16 x/mnt
S : 36,8 0C
SPO2: 100%
-
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi 4
1) Berolaborasi dalam pemberian oksigenasi.
41

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat

Sabtu, 07 1. Mengobservasi keadaan umum klien yaitu S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
September 2019 klien tampak meringis, klien tampak lemah,
O : - Klien tampak tenang
tampak cukup bersih, cukup rapi, terpasang - Skala nyeri 3 (nyeri ringan)
- Tanda-tanda vital :
infus Nacl 0,9% ditangan kiri, terpasang
TD : 110/80 Mmhg, RR :24 x/m N : 89 x/m
O2nasal kanul, dan monitor vital sign. Tanda- s: 36,2 C
tanda vital dengan hasil Tekanan Darah
A: Masalah Teratasi Sebagian
120/90 mmHg, Nadi 67x/m, Suhu 36,oC, Kelompok
P : Lanjutkan Intervensi 2,3 Dan 4
Respirasi 24x/m.
- Mengkaji tingkat nyeri yaitu skala nyeri 4
2. Mengkaji tingkat nyeri yaitu skala nyeri
(nyeri sedang)
3(nyeri sedang)
- Melakukan manajemen nyeri yaitu
3. Melakukan manajemen nyeri yaitu
mengajarkan latihan napas dalam, distraksi
mengajarkan latihan napas dalam, distraksi
dan relaksasi..
dan relaksasi..
42

4. Mengatur posisi senyaman mungkin yaitu - Mengatur posisi senyaman mungkin yaitu
posisi berbaring 15 derajat posisi berbaring 15 derajat
5. Memberikan penjelasan tentang nyeri
6. Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
- Ketorolack 10 mg per iv
43

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal,
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan Nama
Jam
Perawat

Sabtu, 07 1. Mengkaji kulit dan identifikasi pada S : Pasien mengatakan luka dikepalanya sudah
tahap perkembangan luka. di balut perban
September 2019
2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau, O:
- Luka tampak bersih
serta jumlah dan tipe cairan luka yaitu
- Tidak ada tanda infeksi
lokasi pada kaki kanan uk luka panjang 4 - Tampak luka pada kepala bagian kiri
cm lebar 3 cm kedalam 2 cm, warna terpasang perban Kelompok
kemerahan
3. Memberikan perawatan luka dengan A : Masalah teratasi sebagian
tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa
kering dan steril, P : Lanjutkan Intervensi 1
4. Berkolaborasi pemberian antibiotik 1. Mengkaji kulit dan identifikasi pada tahap
sesuai indikasi. perkembangan luka.
-ceftriaxone 1 gr per iv
- Tetragram 1Amp per im