PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLDEN GREAT BORNEO
JL. Raya Lintas Sumatera KM. 20 Prabu Menang 31471

SURAT PERINTAH TUGAS

No. / / KES / 2019

Dasar : DPA SKPD Program Upaya Kesehatan Masyarakat.

No. 102.01.01.16.20.5.2

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Desi Ariyani, Am.Keb

NIP / NRPTT : 197901052008012010
Jabatan : Bidan
2. Nama : Novita Anggraini, Am.Kep
NIP / NRPTT : ---
Jabatan : Perawat
3. Nama : Dewi Restu Apriani, Am.Kep
NIP/NRPTT : ---
Jabatan : Perawat

Tanggal Berangkat : Februari 2019

Tanggal Kembali : Februari 2019
Untuk : Melaksanakan pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan
STBM di SDN 07 & SDN 11 Merapi Timur

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Prabu Menang

Pada Tanggal : Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Golden Great Borneo

ELISTIN, SKM
NIP. 196710111988032006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLDEN GREAT BORNEO
JL. Raya Lintas Sumatera KM. 20 Prabu Menang 31471

SURAT PERINTAH TUGAS

No. / / KES / 2019

Dasar : DPA SKPD Program Upaya Kesehatan Masyarakat.

No. 102.01.01.16.20.5.2

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Yetti Susiani, Am.Keb

NIP / NRPTT : 197610252008012003
Jabatan : Bidan
2. Nama : Lara Suharsih, Amd.Kep
NIP / NRPTT : ---
Jabatan : Perawat
3. Nama : Dessy Wulandari, Am.Kep
NIP/ NRPTT : ---
Jabatan : Perawat

Tanggal Berangkat : Februari 2019

Tanggal Kembali : Februari 2019
Untuk : Melaksanakan Pemberdayaan masyarakat melalui kegiatan STBM
Implementasi HSP di sekolah di SDN 10 & SDN 12 Merapi Timur

Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh tanggung
jawab.

Dikeluarkan di : Prabu Menang

Pada Tanggal : Februari 2019
Kepala UPT Puskesmas Golden Great Borneo

ELISTIN, SKM
NIP. 196710111988032006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLDEN MERAPI
JL. Raya Lintas Sumatera KM. 20 Prabu Menang 31471

Lampiran Surat Perintah Tugas

Nomor : / / KES / 2019

Tanggal : 2019
Perjalanan petugas dalam rangka : Melaksanakan Penilaian Status Gizi ( TBABS ) Di
SDN 12 Merapi Timur

Nama dan Tanda Tangan

No Nama Tempat / Desa / Kel. Tanggal serta Cap Pejabat
berwenang

1. SDN 12 Merapi Timur ......................................... ............................................

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas GGB

ELISTIN, SKM
NIP. 196710111988032006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOLDEN GREAT BORNEO
JL. Raya Lintas Sumatera KM. 20 Prabu Menang 31471

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Daerah / tempat yang dikunjungi : SMA N 1 Merapi Timur

2. Kegiatan : Pemberdayaan masyakarat melalui kegiatan

STBM implementasi HSP di sekolah

3. Surat Tugas Nomor : / / KES /2019

4. Tanggal : 2019

5. Masalah yang dibahas : 1.

2.

3.

4.

6. Saran – saran :

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

............................................................................................................................

Yang melaporkan perjalanan dinas

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas GGB 1. .......................... ( ............ )

2. .......................... ( ............ )
ELISTIN, SKM
NIP. 196710111988032006