PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGU
Jl.Supriyadi No.98 Pagu Telp (0354) 545 443 Kode Pos : 64183
KEDIRI
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Untuk melaksanakan tugas:
1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3. Tindakan kegawatdaruratan

Pendelegasian wewenang ini berlaku pada…….

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
.

Kediri,
Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang

(………………………………………..) (………………………………………..)