Anda di halaman 1dari 31

7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

LAPORAN KASUS

HEMORRHOID
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)
Bagian Ilmu Bedah RUMAH SAKIT TENTARA BHAKTI WIRA
TAMTAMA SEMARANG

Disusun oleh :

Jorianditha Surya Ramadhan


01.208.5674

Pembimbing :

Dr. Sumanta S., Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 1/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

BAB I

LAPORAN KASUS

A.  IDENTITAS PENDERITA


 Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Puntan Ngijo Gunungpati

 No. RM : 020443

B.  ANAMNESIS
i.  Keluhan utama : Benjolan yang keluar dari anus  
ii.  Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli bedah RST Bhakti Wira Tamtama
Semarang dengan keluhan benjolan yang keluar dari anus. Keluhan
Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ±1 tahun yang lalu,

mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin
 bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri
setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk 
kembali sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk 
memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak ± 1
minggu yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak 
 bisa dimasukkan lagi dengan bantuan jari tangannya. Pasien
merasa tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Menurut pasien
 benjolan tersebut teraba lunak saat diraba dan tidak berbenjol-
 benjol. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas
disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar darah
merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan
fesesnya.
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga
meminum Ambeven untuk mengobati keluhan tersebut. Pasien
 buang air besarnya masih teratur namun bila buang air besar harus
 berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan. Pasien tidak 
mengeluh perutnya kembung atau mules, nyeri didaerah perut,
tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan
turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh adanya
perubahan ukuran feses. 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 2/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

iii.  Riwayat Penyakit Dahulu :


-  Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
-  Hipertensi disangkal
-  DM disangkal

iv. Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

v.  Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung dinas

C.  PEMERIKSAAN FISIK 

Status present
-  Status Generalisata

Keadaan umum : Baik 


Kesadaran : composmentis ; GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
HR : 72x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,5 0C

 
- Kepala : mesochepale
-  Mata : pupil isokor, Ca (-/-), Si (-/-)
-  Telinga : discharge (-/-)
-  Hidung : discharge (-/-), deviasi septum (-/-), nafas cuping
hidung (-/-)
-  Mulut : sianosis (-)
-  Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi
trachea (-)

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 3/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

PF. Thorax
-  Paru : Tidak dilakukan pemeriksaaan

-  Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaaan

-  Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaaan

-  Perianal

  Inspeksi : terlihat adanya benjolan dengan diameter kira-
kira 2 cm yang keluar dari anus yang dilapisi oleh mukosa.
-  Ekstremitas
Pemeriksaan superior inferior 
edema -/- -/-
akral dingin -/- -/-
sianosis -/- -/-

D.  DIAGNOSIS
Hemorrhoid interna grade IV

E.  PENATALAKSANAAN
Operasi

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 4/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak 


merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan
keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1 

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang


 berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan
sebagai darah yang mengalir keluar.1 

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak 


merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan
keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1 

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor 

yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi,


konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas. 1 

II. ANATOMI

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan


 belakang dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya
tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter ani. 2 

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus


anococcygeale, yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak 
antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa
ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus
 perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus
 penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina. 2 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 5/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran


anus dan rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal
dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal
gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup
kenyal yang “watertight”.2 

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot


 polos. Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan
otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling
 berhubungan, terpisah linea dentate.2 

Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula


yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut
adalah sinusoid, bukan vena

Gambar.2.1. Bantalan hemorrhoid 1 

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang
(hind gut ). Gambaran anatomi yang penting adalah :

1.  Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.


2.  Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang

dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 6/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran


 proctedeum.
3.  Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf 
otonom pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap
regangan.
4.  Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang,
yaitu arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica
inferior. Aliran darah vena terutama oleh vena rectalis superior,
suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5.  Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior 

menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici


mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum


dengan struktur sebagai berikut :

1.  Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung

 pada anus dengan epidermis perianal.


2.  Tidak mempunyai collum analis
3.  Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga
 peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4.  Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a.
 pudenda interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v.
 pudenda interna, yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
 
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran


cerna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam
sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis ani menebal membentuk 
spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan
2
otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter.  

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 7/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

3
Gambar.2.2 Skema Penampang Memanjang Anus  

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan


spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m.
Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan
rectum, dinamakan cincin anorectal.

Gambar.2.3 Anal Kanal dan organ di anterion2 

Secara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar 


 berikut.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 8/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

III. FAKTOR RESIKO

1.  Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan


 pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan
fascia sekitarnya.
2.  U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh
 jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3.  Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4.  Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk 
hemoroid.
5.  Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya
tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,
konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6.  Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan
anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
7.  Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya
 pada penderita sirosis hepatis.3 

IV. PATOFISIOLOGI

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan


salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan
saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan venous return
sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian
hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang


mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi
dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan
kejadian hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v.


rectalis superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang

vena yang terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 9/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab
hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena
sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis
superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan
tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang
terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar 
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya
aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding
rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan
mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh


uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat
vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis


(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir 
anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid
interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah
ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau
mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa
dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan
hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling

 berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang
kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid
intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke
vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 10/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

V. KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid

interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea


dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu
kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).
Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer 
tesebut.4,5

Gambar.2.4 Hemorrhoid 3 

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan


 pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis
mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Tin kat I I Tin kat II I Tingkat III  Tingkat IV 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 11/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Gambar.2.5 Derajat hemorrhoid 3 

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal


Hemoroid, EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal,
AT=Anchoring Tisue, PL=Pecten Ligamen.
Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid
 berada diluar anal kanal.

Tabel.2.1 Klasifikasi Hemorrhoid Interna3 

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapse   Diet


  Local & general drugs
  Sclerotherapy
  Infrared coagulation

2nd Degree  –  Rectal prolapse is   Sclerotherapy


spontaneously reducible   Infrared coagulation
  Banding [recurring banding
may require Procedure for 
Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)]

3r  Degree  –  Rectal prolapse is   Banding


manually reducible   Hemorrhoidectomy
  Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

4t Degree  –  Rectal prolapse   Hemorrhoidectomy


irreducible   Procedure for Prolapse and

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 12/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Hemorrhoids (PPH)

VI. GEJALA KLINIS

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau


iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan
menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids
 biasanya tidak berbahaya. Tetapi pada kenyataanya pasien dapat
megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan
anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri,


 biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat
mobilisasi.Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari

v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya.


Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan
 berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami


thrombus tadi dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit
 berlebih yang dikenal sebagai  skin tag  . Akibatnya dapat timbul rasa
mengganjal, gatal dan iritasi.

B. Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan


 pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau
ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik,
kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 13/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa


nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya


merupakan awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan
 biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini

disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti


oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat
masuk kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh
tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

 Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti


fisura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja
yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya
tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret 

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang


menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan
akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di
daerah anus.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 14/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

VII. DIAGNOSIS

 A.   Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah


 jaringan / tonjolan yang muncul.

 B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi


nyeri dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya
hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.
Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya
karsinoma rectum. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna
stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya
tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba
apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir 
akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan


memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari
dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan
lokasinya.

 D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan


disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih
tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja
ataukan ada tanda yang menyertai

 E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 15/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan


 pada benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti
kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui
letak benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini
disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touché tidak teraba
massa padat yang berbenjol-benjol serta pada anamnesa tidak 
ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti kotaran
kambing, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan
nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.

2. Penyakit Divertikel Kolon


Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan
 pada benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini
diagnosis tersebut disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal
touché tidak ditemukan massa yang padat / keras, tidak ada keluhan
diare, serangan akut, maupun nyeri tekan local.

3. Polip

Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan


yang keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada
 pemeriksaan rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkai
yang khas pada polip.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah 

A.  Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat


kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai
nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan
 berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat
gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah
defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 16/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek 


yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid
interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk 
dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 7 

B.  Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang


merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di
 bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan
steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan
 jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit
 penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam
 prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang


makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna
derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau
 prolaps. 4,5

C.  Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat


ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
 bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet
didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 17/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 18/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

D.  Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan

hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya


mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya
nekrosis. 4 

E.  Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang


dinamakan  photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga

terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik 
digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. 4 

F.  Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang


 berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada
hemoroid interna. 

G.  Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu


menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
 bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang
mengalami perdarahan.4

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan


menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 19/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

 juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak 
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah


eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
4,6

deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser 
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan
 prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat


utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan
Morgan pada tahun 1937. Basis massa hemoroid tepat diatas linea
mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum.

Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap


 pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid


eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus,
yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 20/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi


cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup
secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang


dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan
komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak.
Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil
terlalu banyak jaringan. 6

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler 


ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan
mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck 

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier 


dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut
chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu
klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini
lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung
resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis. 4

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional


hemorrhoidectomy, yaitu:

1.  Open hemorrhoidectomy


2.  Closed hemorrhoidectomy

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 21/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit


 perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan
diligasi5 

Open H emor r hoi dectomy 

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat


hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh
lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor. 7 

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1.  Posisi lithotomy


2.  Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin:
saline = 1 : 300.000
3.  Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan
klem arteri dan ditarik 
4.  Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa
diatas.

5.  Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira


1,5 – 3 cm dari anal verge.
6.  Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan
 jarak 1,5 – 2 cm
7.  Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8.  Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada
 pangkal hemorrhoid.
9.  Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid.7 
Closed Hemorrhoidectomy.

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada


teknik ini, yaitu:

1.  Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa


mengorbankan anoderm.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 22/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

2.  Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses


 penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan
epitel berlapis gepeng (anoderm)
3.  Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka
terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :

1.  Perdarahan berlebihan


2.  Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3.  Prolaps hebat disertai nyeri.
4.  Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas
 jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari
 bagian subcutan spincter interna maupun eksterna dan
dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan
undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0
atau 5 – 0 dengan vicril.7 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 23/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 24/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf 


menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12  –  14 watt. Setelah
 jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4  –  6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama  Procedure for Prolapse


 Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
 bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter,
terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di


saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini
masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang
semua.

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 25/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Gambar.2.8 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.9 Dilator 

Gambar.2.10 Purse String

Gambar.2.11 Closing PPH

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 26/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

Gambar.2.12 Mucosa Pull

Gambar.2.13 Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas


dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam

dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium


diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus
untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
 jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan
memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan
terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan

tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan


sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,


tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri
minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan
 berlangsung cepat sekitar 20  –  45 menit, pasien pulih lebih cepat
4,6,7
sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun
 jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 27/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

1.  Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan
mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2.  Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi
 baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3.  Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
 pernah dilaporkan.
4.  PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit
untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa
masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam
stapler.6 

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi


merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di
daerah kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut


misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan,
atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga
kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat
terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit


kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,

 berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter 


garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula
multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada
dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih
terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian


nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 28/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

 berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan


 perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah
dua sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan


larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi
nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat
tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil


 baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi
lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus
sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
 bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya.
 Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam
waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan,


dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk 
melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak 
 boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus
yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid

interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau
yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid
hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot
sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan
strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid
strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi
 penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter 
relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 29/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin


menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi


lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan
cukup luas sehingga dapat dilalui 6 – 8 jari. Sangat penting sekali
 bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak 
merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup (
 berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku.
Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan

 jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai
 penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

X. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat


dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada
umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita
harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan
serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 30/31
7/27/2019 Laporan Kasus Hemorrhoid interna

DAFTAR PUSTAKA

1.  Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep


Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
2.  Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi
Manusia Alat – Alat Dalam.
3.  Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorrhoid.net/hemorrhoid
galery.html. Last update Desember 2009.
4.  Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5.  Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II,
Edisi III, FK UI, Jakarta.
6.  Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137
 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract.

last update Desember 2009. 


7.  Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta.
8.  Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa,
Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran
EGC,2001. 

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-hemorrhoid-interna 31/31