Anda di halaman 1dari 10

SURVEI MAWAS DIRI KESEHATAN KERJA

(FORMULIR TEMPAT KERJA)


HARI/ TANGGAL :
LOKASI : DESA RT
KELURAHAN :
KELOMPOK : PETANI( RUMPUT LAUT, SAWAH, KEBUN ) / MEUBLE/
NAMA KADER :

NAMA KERJA YANG DISURVEI

R
A B
NO POKOK PENILAIAN
H U
M D
A I
T
HASIL PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 A .KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA

a. Pencahayaan B B
b.pertukaran udara B B
c.lantai
e.sumber air
f. Wc
g. Debu TB TB
h. Bising TB TB
i. Asap TB TB
2 B. Perlengkapan

Penggunaan Perlindungan Diri

PETANI
1. Topi
2. Masker
3. Sarung Tangan
4. Baju lengan Panjang
5. Sepatu

MEUBLE

1. Topi
2. Masker
3. Sarung Tangan
4. Kaca Mata

5. sepatu
NELAYAN
1. Topi B TB
2. Masker TB B
3. Sarung Tangan TB B
4. Baju lengan Panjang B TB
5. Pelampung TB B
3 C. Kadaan Kesehatan
1. PEKERJA B B
4 D. P3K dan P3P TB TB

CATATAN : Dampingan Petugas Pengelola Kesker Puskesmas


KERJA
)

RW

H, KEBUN ) / MEUBLE/ NELAYAN TANGKAP

ANG DISURVEI
JUMLAH
NILAI

B TIDAK
A B

I A

K I
K
NILAIAN

12 13 14 15 16 17 18

2
2

2
2
2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2

2
2
DATA KUNJUNGAN KE POS UKK
NAMA KADER :
NAMA POS UKK :
DESA/KELURAHAN :

JENIS KELAMIN
NO NAMA UMUR TANGGAL PEKERJAAN KELUHAN TINDAKAN KADER KET
L P
1 RAHMAT L 30 3/15/2019 NELAYAN GATAL -GATAL herbal, salep, APD
2 BUDI L 36 3/24/2019 NELAYAN GATAL -GATAL
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
RENCANA KEGIATAN KADER

BULAN :
TAHUN :
NAMA POS UKK :

NO TANGGAL RENCANA KEGIATAN SASARAN KETERANGAN


1
FORMULIR RUJUKAN

DENGAN HORMAT
BERSAMA INI KAMI KIRIMKAN
NAMA :
DENGAN KELAINAN :
SUDAH DILAKUKAN :

Mohon bantuan pengobatan / perawatan selanjutnya


Terima Kasih

KETUA POS UKK


: