Rekomen Akre

UKP
Bab VII, VII & IX

KRITERIA 7.1.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Penanggungjawab September Oktober November
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Kompetensi petugas pendafaran blm sesuai ( belum Lakukan peningkatan status pendidikan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak punya tenaga ahli rekam medis) namun sdh
pasien/ keluarga pasien mendapatkan pelatihan dari Formiki, Sertifikat Msy. Sopiah + Juliah √
terlampir.
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di terdapat SOP komunikasi internal, koordinasi dan Buat SOP komunikasi internal, komunikasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit komunikasi antara pendaftaran dg unit terkait, SOP antara pendaftaran dg unit terkait agar pasien
terkait agar pasien/ keluarga pasien rapat antar unit kerja ada, rujukan internal belum dan keluarga memperoleh pelayanan yg baik
memperoleh pelayanan ada diperbaiki dan sesuai standar Msy. Sopiah + Juliah √
KRITERIA 7.1.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. sdh ada bukti pelaksanaan namun belum lengkap Lakukan upaya untuk mengatasi hambatan
dalam melaksnakan pelayanan termasuk pada Msy. Sopiah + Sarah √
pasien difable dan anak2
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin ada SOP mengenai pengkajian yg ada menghindari Patuhi dan laksanakan prosedur pengkajian
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pengulangan yg tdk perlu di dlm SOP Pelayanan yang ada sesuai prosedur
medis namun belum dipatuhi Yanra Intan + Dewi √

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja ada SOP mengenai identifikasi informasi apa saja yg Lakukan pengkajian dan catat semua informasi
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dibutuhkan dlm pengkajian tetapi belum semua yg dibutuhkan dlm rekam medis
dicatat dalam rekam medis tenaga kes mencatat dlm rekam medis manual
Yanra Intan + Dewi √
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang terdapat SOP dan form rekam medis mengenai Lakukan pengkajian awal sesuai dengan SOP
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian informasi apa saja yg harus ada dlm pengkajian menggali semua informasi apa saja yang
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan namun belum dilaksanakan ssuai SOP dibutuhkan utk kajian medis, keperawatan dan
kajian lainnya (rekam medis manual) Yanra Intan + Dewi √

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas SOP triase ada, pedoman triase ada belum Buat kan jalur triase agar petuga melaksanakan
melaksanakan proses triase untuk dilaksanakan dan dalam UGD belum dibuat tanda2 proses triase di UGD
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan sesuai kegawatan dan blm dibuatakan jalur Yanra Intan + Dewi √
emergensi.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi sudah ada pemilahan kasus pasien berdasarkan Lakukan simulasi atau updating mengenai triase
kebutuhan. urgensi kebutuhan pasien namun belum secara periodik utk meningkatkan kemampuan
dilaksanakan dg baik petugas Yanra Intan + Dewi √
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan emergensi pasien sdh ada namun Lakukan stabilisasi sebelum pasien dirujuk ke
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan belum dilaksanakan stabilisasi pasien dengan baik fasilitas kesehatan rujukan yang menerima dan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan krn alat belum tersedia sesuai standar mampu menangani kasus gadar Yanra Intan + Dewi √
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan tersedia standar dan analisis kompetensi UKP Lakukan kajian secara lengkap mengenai kondisi
yang profesional dan kompeten namun belum lengkap riil tenaga dan standar kompetensi yang Yanra Intan + Dewi √
dibutuhkan
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Sdh ada bukti sertfikat pelatihan yg dibutuhkan utk Latih petugas yg berikan kewenangan dilatih
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila memenuhi persyaratan kompetensi Rekam Medis sesuai dgn persyaratan kompetensi yg
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional dan kerangka acuan pelatihan peningkatan dibutuhkan Yanra Intan + Dewi √
yang memenuhi persyaratan kompetensi ada
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat persyaratan peralataan menggunakan permenkes Usulkan penambahan alat dan ruangan sesuai
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan 75 ttg puskesmas th 2014, daftar inventaris alat ada dengan persyaratan dan kebutuhan Puskesmas
pengkajian awal pasien secara paripurna belum semua alat dicantumkan dan ruangan krg
memadai (sempit sdgkan pasien bny) Yanra Intan + Dewi √

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan belum ada bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan Lakukan evaluasi mengenai kesesuaian
rencana terapi dan/atau rencana asuhan rencana terapi dan atau rencana asuhan melalui pelaksanaan rencana terapi dan rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis tetapi blm lengkap Rizki Dwi Ningrum +
Rina √
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi belum ada bukti tindak lanjut jika ada ketidak Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak
ketidaksesuaian antara rencana layanan sesuaian sesuaian antara rencana layanan dgn kebijakan Rizki Dwi Ningrum +
Rina √
dengan kebijakan dan prosedur dan prosedur

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk ada bukti kajian dari tim layanan tpadu dalam Lakukan layanan secara paripurna utk mencapai
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga rekam medis belum dilakukan secara paripurna hsl yg diinginkan Rizki Dwi Ningrum +
Rina √
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti kajian SOAP oleh msg2 tim thd kondisi pasien Susun rencana layanan dg tahapan waktu yg Rizki Dwi Ningrum +
tahapan waktu yang jelas tetapi belum lengkap jelas Rina √
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien belum semua SOAP melakukan assesmen risiko Pertimbangkan sejak awal risiko klinis yg mgk
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun klinis yg mgk tjd slama pelayanan tjd slama pelayanan Rizki Dwi Ningrum +
Rina √
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan belum semua rekam medis diisi mengenai informasi Tuliskan dlm semua rekam medis diisi Rizki Dwi Ningrum +
diinformasikan tentang efek samping dan risiko pengobatan mengenai informasi tentang efek samping dan Rina √
risiko pengobatan
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga belum semua pendidikan dan penyuluhn pasien/ Dokummentasikan pendidikan dan penyuluhan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. KIE didokumentasikan dlm rekam medis pasien/ KIE dlm rekam medis
Rizki Dwi Ningrum +
Rina √

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi pelaksnaan inform consent ada tetapi Lakukan evaluasi inform consent yg ada dan
terhadap pelaksanaan informed consent. belum dilakukan evaluasi dg baik kmd hasilnya ditindaklanjuti Raga Bowo + Juliah √

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas bukti komunikasi dg faskes belum ada sblm pasien Lakukan komunikasi langsung mengenai
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk dibawa/ dirujuk yg menggambarkan kesiapan faskes kesiapan faskes rujukan dlm menerima rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk rujukan menerima rujukan Yanra Intan + Dewi √
menerima rujukan.

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan belum semua rekam medis dicantumkan informasi Cantumkan informasi mengenai alasan rujukan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan mengenai alasan rujukan dan kpn rujukan hrs dan kpn rujukan hrs dilakukan dlm rekam medis Yanra Intan + Dewi √
rujukan harus dilakukan dilakukan

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung monitoring pasien rujukan gadar dilakukan oleh Lakukan s monitoring selama proses rujukan
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang petugas terlatih belum ada bukti dilakukan oleh tenaga terlatih dan kompeten yang
kompeten. monitoring selama rujukan gadar, form monitoring dituangkan dlm bukti follow up atau monitoring Yanra Intan + Dewi √
ada pasien

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan ada pedoman dan SOP pelayanan klinis namun Buat pedoman dan prosedur layanan klinis Yanra Intan + Rizky
klinis belum semua menggunakan acuan yg jelas berdasarkan acuan yang jelas √
Dwi Ningrum
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana semua penyusunan dan penerapan layanan belum Susun dan terapkan rencana layanan mengacu
layanan mengacu pada pedoman dan mengacu pd pedoman dan prosedur yg berlaku pd pedoman dan prosedur yang berlaku Rizki Dwi Ningrum +
Rina √
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan belum semua layanan mengacu pd pedoman dan Laksanakan semua layanan klinis y sesuai Rizki Dwi Ningrum +
pedoman dan prosedur yang berlaku prosedur yg berlaku dengan prosedur yang sudah ditetapkan Rina √
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien belum semua layanan yang diberikan Dokumentasikan semua layanan yang diberikan Rizki Dwi Ningrum +
didokumentasikan didokumentasikan dlm rekam medis dlm rekam edis Rina √

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi ada Lengkapi SOP dan Lakukan penanganan pasien
penanganan pasien berisiko tinggi belum lengkap berisiko tinggi berdasarkan prosedur yang Sarah Lestari + Juliah √
sudah ditetapkan
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai obat atau cairan intravena sdh diberikan namun Berikan obat/cairan intravena sesuai dgn
kebijakan dan prosedur blm sesuai dengan kebijakan dan prosedur yg kebijakan dan prosedur
seharusnya. Yanra Intan + Dewi √

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK No 440/1765/ADMEN/SK/2017 penetapan Lakukan pemantauan dengan indikator yg jelas
menilai pelaksanaan layanan klinis. indikator dan daftar indikator utk memantau dan untuk menilai pelaksanaan layanan klinis
menilai pelaksanaan layanan klinis ada namun
belum lengkap dan jelas Raga Bowo + Sarah √
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap petugas melaksanakan pemantauan dan penilaian Lakukan pemantauan dan penilaianthd layanan
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif dg menggunakan indikator yg sdh ditetapkan klinis secara kuantitatif dan kualitatif Raga Bowo + Sarah √
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk ada data mngenai capaian tujuan dan hsl plynn Kumpulkan data yg dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil klinis namun belum dilakukan secara periodik mengetahuai pencapaian tujuan dan hasil Raga Bowo + Sarah √
pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis secara berkala
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang ada analisis thd indikator yg dikumpulkan namun Lakukan analisis thd indikator yg dikumpulkan
dikumpulkan belum tajam dan mendalam dgn menggunakan metode yg jelas (fishbone, Raga Bowo + Sarah √
USG, dll)
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil ada tindak lanjut thd hasil analisis utk perbaikan Lakukan tindak lanjut thd hsl analisis yg
analisis tersebut untuk perbaikan layanan layanan klinis dilaksanakan namun belum tepat dilakukan dgn metode yg jelas utk perbaikan Raga Bowo + Sarah √
klinis layanan klinis
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien keluhan pasien/ keluarga pasien sdh ditindak lanjuti Tindaklanjuti keluhan pasien dan keluarga dgn
ditindaklanjuti semua dan diumumkan mekanisme yg jelas dan sesuai standar serta Sarah Lestari + Juliah √
diumumkan dlm papan pengumuman
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan ada bukti petugas memberikan info mengenai Berikan informasi mengenai konsekuensi
memberitahukan pasien dan keluarganya konsekuensi menolak tindakan medis menolak tindakan medis Yanra Intan + Dewi √
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan ada bukti bhw petugas memberitahukan mengenai Sampaikan kepada pasien mengenai tanggung
memberitahukan pasien dan keluarganya tgg jwb pasien / keluarga mengenai keputusan yg jawab pasien thd keputusan yang diambil
tentang tanggung jawab mereka berkaitan diambil dari surat penolakan tindakan medis Yanra Intan + Dewi √
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan ada bukti petugas memberikan info mengenai Berikan informasi mengenai alternatif
memberitahukan pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan pengobatan pelayanan dan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Yanra Intan + Dewi √
pengobatan.

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan belum ada monitoring status fisiologi pasien yg Lakukan monitoring pemberian anestesi lokal
sedasi petugas melakukan monitoring status diberi anestesi lokal tetapi form monitoring sdh ada dan sedasi mengenai status fisiologis pasien Raga Bowo + Juliah √
fisiologi pasien
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan belum semua dilakukan kajian pra bedah pd pasien Lakukan kajian pra bedah pd semua pasien
melakukan pembedahan minor melakukan bedah minor telusur rekam medis bedah minor Raga Bowo + Sarah √
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan asuhan pra bedah belum sesuai dg hasil kajian Lakukan pembedahan minor dengan rencana
melakukan pembedahan minor telusur rekam medis asuhan pembedahan berdasarkan kajian pra
merencanakan asuhan pembedahan bedah Raga Bowo + Sarah √
berdasarkan hasil kajian.
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP tindakan pembedahan semua dicatat dlm Lakukan pembedahan berdasarkan prosedur
prosedur yang ditetapkan rekam medis belum semua dilakukan yang ditetapkan Raga Bowo + Sarah √
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam lap/ catatan operasi belum semuanya ada Buat laporan/ catatan operasi dalam rekam
rekam medis medis Raga Bowo + Sarah √
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus belum semua ada bukti pemantauan status fisiologi Lakukan monitoring status fisiologis pasien
menerus selama dan segera setelah pasien selama pembedahan yg ditulis dlm rekam secara terus menerus selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis pembedahan sertaa dicatat dlm rekam medis Raga Bowo + Sarah √
medis

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan bukti pelaksanaan penyuluhan pasien/ keluarga catat hasi penyuluhan kesehatan pasien/
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien belum dilaksanakan pd semua pasien yg keluarga pasien dilakukan di dlm rekam medis Rizki Dwi Ningrum +
pasien/keluarga pasien membutuhkan √
Rina
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penilaian efektifitas penyampaian informasi kpd Lakukan penilaian thd efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada pasien dalam buku bantu penyampaian informasi informasi kpd pasien/keluarga agar dapat
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat belum ada berperan aktif dlm proses layanan dan
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yg diberikan Rizki Dwi Ningrum +
memahami konsekuensi layanan yang √
Rina
diberikan
KRITERIA 8.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Penanggungjawab September Oktober November
3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan bukti evaluasi thd ketepatan waktu penyerahan hsl Lakukan eval ketepatan waktu penyerahan hasil dan PJ nya
waktu penyerahan hasil pemeriksaan pemeriksan lab belum lengkap bln pelaksanaan dan PJ Lia Listia Ningsih √
laboratorium nya

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai penetapan nilai ambang kritis ada namun sumber Tetapkan nilai ambang kritis berdasarkan acuan yang jelas
ambang kritis untuk setiap tes belum jelas dan mengakomodir jenis pemeriksaan lab yg ada di Lia Listia Ningsih √
Puskesmas
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain SK tentang batas stock minimal reagensia utk Hitung buffer stock dgn cara yang baku
tersedia, dan ada proses untuk melakukan order ada disesuaikan dengan kondisi tdk Lia Listia Ningsih √
menyatakan jika reagen tidak tersedia baku
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Pedoman tertulis mengenai evaluasi reagensia sudah Buat pedoman tertulis yg dilaksanakan untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua ada belum jelas sumbernya darimana semua reagensia agar hasilnya akurat dan presisi
reagensia agar memberikan hasil yang Lia Listia Ningsih √
akurat dan presisi

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK rentang nilai yg menjadi rujukan hasil pemeriksaan Laporkan semua rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap hasil lab sdh ada namun belum lengkap lab thd semua pemeriksaan yang dilakukan Lia Listia Ningsih √
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus tidak terdapat rentang nilai rujukan dalam catatan di Sertakan rentang nilai rujukan dalam catatan klinis pd
disertakan dalam catatan klinis pada rekam medis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan Lia Listia Ningsih √
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 1 1. Terdapat program sdh ada KAK program keselamatan/ keamanan lab yg Buat program keselamatan/ keamanan lab yg mengatur
keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab dan risiko keselamatan yang potensial di lab dan di area lain yg
mengatur risiko keselamatan yang bukti pelaksnaan belum ada dan KAK yg dibuat blm mendapatkan pelayanan lab dan laksanakan
potensial di laboratorium dan di area lain sesuai Lia Listia Ningsih √
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program sdh ada KAK program keselamatan/ keamanan lab yg Buat program keselamatan/ keamanan laboratorium yg
keselamatan di Puskesmas mengatur risiko keselamatan yg potensial di lab namun merupakan bagian dari program keselamatan di
terpisah untuk masing2 program, tdk bersatu dalam Puskesmas dan laksnaakan Lia Listia Ningsih √
pedoman program keselamatan pasien
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program K3 sdh ada tetapi pelaporan Laporkan pelaksanaan Program Kes kpd pengelola
kegiatan pelaksanaan program insiden lab belum ada bukti dokumentasi program minimal setahun sekali
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang- Lia Listia Ningsih √
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK ada dan SOP penanganan dan pembuangan bahan Laksanakan penanganan dan pembuangan bahan
tentang penanganan dan pembuangan berbahaya ada belum dilaksanakan dengan berbahaya sesuai prosedur
bahan berbahaya optimal...bukti penyimpanan bahn berbahaya sbl Lia Listia Ningsih √
dikirim
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan bukti pelaksanaan manaj risiko, identifikasi dan analisis
tindak lanjut risiko keselamatan di dan tindak lanjut risiko sdh dilaksanakan Lia Listia Ningsih √
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik pelaksanaan Berikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan
untuk prosedur dan praktik keselamatan dalam pemakaian alat laboratorium dan kerja kpd staf laboratorium
keselamatan/keamanan kerja ada bukti sertifikat Lia Listia Ningsih √
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Sdh ada diklat mengenai alat baruuntuk alat Laksanakan pelatihan/ penidikan utk prosedur terbaru dan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru Hematologi analyzer penggunaan bhn berbahaya yg baru maupun peralatan yg
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru
baru, maupun peralatan yang baru. Lia Listia Ningsih √

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan penggunaan obat ada dan Buat prosedur yang jelas penyediaan dan penggunaan
dan penggunaan obat dilakukan dan namun belum mencntumkan obat di Puskesmas u apotik,UGD,termasuk posyandu
perhitungan buffer stock ketersediaan obat minimal Yustika Putri √
untukPkm akan mengusulkan permintaan obat
kembali
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK penanggung jawab pelayanan obat ada (apotek) Buatkan SK Penanggung jawab Pengelola Obat di Pkm 7
jawab belum ada Ulu Yustika Putri √
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Tersedia SK dan SOP penyediaan obat yg menjamin Buat kebijakan dan prosedur yg menjamin ketersediaan
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat, namun belum sesuai obat sesuai dgn kebutuhan aturan yg erlaku Yustika Putri √
seharusnya ada
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat ada daftar formularium obat Puskesmas, blm berupa Tetapkan kebijakan pemakaian formularium obat Pkm 7
Puskesmas buku dan blm ditetapkan oleh kebijakan Ka Puskesmas. Ulu Yustika Putri √
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada bukti evaluasi dan ditindaklanjuti mengenai Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat dibandingkan formularium belum dibandingkan dengan formularium agar dpt mendekati
formularium dicantumkan namun dari 192 jenis obat di prosentasi ideal Yustika Putri √
formularium yg tersedia hanya 123 jenis, atau sekitar
64.06%
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ada bukti evaluasi dan ditindak lanjuti kesesuaian Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dgn
kesesuaian peresepan dengan peresepan dg formularium namun blm sesuai formularium yang dilakukan oleh PJ yg ditunjuk Yustika Putri √
formularium.

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi ada lampiran persyrtn pd SK dan rencana pelatihan Lakukan pelatihan bagi yg belum memenuhi persyrtn
kewenangan dalam penyediaan obat tidak bagi petugas tp belum lengkap kompetensinya, untuk semua petugas
dapat dipenuhi, petugas tersebut Yustika Putri √
mendapat pelatihan khusus
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap bukti pengawasan thd penggunaan dan pengelolaan Lakukan pengawasan terhadap penggunaan dan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh obat oleh dinkes kota ada 1 x dlm th 2017 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan secara teratur
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara Yustika Putri √
teratur

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan SOP pemberian informasi penggunaan obat ada sampaikan informasi penggunaan obat yg memadai dgn
informasi penggunaan obat yang memadai namun belum tepat bahasa yg dimengerti oleh pasien
dengan bahasa yang dapat dimengerti Yustika Putri √
oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan bukti pemberian informasi ttg ESO atau efek yg tdk Sampaikan informasi ttg ESO atau efek yg tdk diharapkan
tentang kemungkinan terjadi efek samping diharapkan belum ada Yustika Putri √
obat atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP penyimpanan obat di rumah belum ada dan bukti Berikan informasi mengenai petunjuk penyimpanan obat
penyimpanan obat di rumah penyampaian belum ada di rumah Yustika Putri √
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan obat yg kadaluarsa ada tetapi Revisi SOP Penanganan Obat kadaluarsa/rusak
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak sdh berubah regulasinya shg harus direvisi Yustika Putri √

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan telusur rekam medis sdh ada pencantuman mngenai Cantumkan ESO dalam rekam medis
dalam rekam medis ESO..ciprofoxazin SE mual dan nyeri lambung Yustika Putri √
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Kesalahan pemberian obat dan KNC sdh dilaporkan Laporkan kesalahan pemberian obat dan KNC tepat waktu
dilaporkan tepat waktu menggunakan namun blm tepat dan blm menggunakan prosedur dan tepat prosedur Yustika Putri √
prosedur baku baku
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut ada SOP kelengkapan dan ketepatan rekam medis ada, Lakukan penilaian dan tidak lanjut kelengkapan rekam
kelengkapan dan ketepatan isi rekam bukti penilaian kelengkapan rekam medis belum medis dilakukan dg teliti Sarah Lestari √
medis dilakukan dg baik
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan bukti pemantauan evaluasi dan tindak lanjut thd bhn Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan berbahaya ada tetapi belum dilakukan dengan baik pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur penanganan berbahaya Lia Listia Ningsih √
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan bukti pemantauan evaluasi dan tindak lanjut thd Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut terhadap pelaksanaan limbah berbahaya ada namun belum lengkap dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
kebijakan dan prosedur penanganan aman berbahaya Lia Listia Ningsih √
limbah berbahaya

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan belum dilakukan monev pasca pelatihan dan tindak Lakukan monev pasca pelatihan dan tindak lanjutnya
tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjutnya Lia Listia Ningsih √
program tersebut.
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP kontrol peralatan klinis testing dan perawatan Buat suatu sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin, SOP perbaikan dan penggantian alat yang perawatan secara rutin Msy. Sopiah +
rusak ada dilakukan tapi belum semua √
Rahma

EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut belum ada bukti analisis hasil evaluasi kinerja tenaga Lakukan analisis dan tindak lanjut hasil evaluasi kinerja Msy. Sopiah +
terhadap hasil evaluasi klinis yg diisi oleh pegawai dan divalidasi oleh kasubag tenaga klinis melaui penilaian SKP Rahma √
TU
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang SOP evaluasi hasil mengikuti diklat ada namun belum Lakukan evaluasi penerapan hsl pelatihan di tmp kerja
mengikuti pendidikan atau pelatihan, tepat serta bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak Msy. Sopiah +
dilakukan evaluasi penerapan hasil lanjut mengikuti diklat belum ada Rahma √
pelatihan di tempat kerja.

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut belum ada bukti penilaian thd pengetahuan dan Lakukan penilaian thd pengetahuan dan ketrampilan yg
diberi kewenangan khusus, dilakukan ketrampilan yg terkait dg kewenangan khusus terkait dg kewenangan khusus dilakukan secara berkala
penilaian terhadap pengetahuan dan oleh tim kredensial Msy. Sopiah +
keterampilan yang terkait dengan Rahma √
kewenangan khusus yang diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan uraian tgs dan wewenang bagi setiap nakes ada namun tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan Msy. Sopiah +
√
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan belum tepat Rahma
September Oktober November
Penanggung jawab 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC dan risiko Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dlm pelayanan klinis ada namun belum dilakukan dan risiko dalam pelayanan klinis. Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
dalam pelayanan klinis. identifikasi dgn baik
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan sudah ada analisa dan tindak lanjut thd insiden yang analisa dan tindak lanjut thd KTD, KTC, KPC dan KNC yang sudah
analisis dan tindak lanjut. ditemukan pada pasien belum lengkap sesuai kondisi teridentifikasi Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
Puskesmas
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku bukti evaluasi perilaku dan perbaikan perilaku dlm evaluasi perilaku dan perbaikan perilaku petugas layanan klinis dan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelayanan klinis olh tenaga klinis sdh dilaksanakan belum tindak lanjutnya dilakukan secara berkala yang mencerminkan budaya
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan efektif keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan Hari Fathkurrozi +
budaya keselamatan dan budaya perbaikan Rahmawati √
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien budaya mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dlm petugas pelayanan klinis harus memahami dan melaksanakan budaya Hari Fathkurrozi +
diterapkan dalam pelayanan klinis yanis belum optimal mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan Rahmawati √
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam SK nilai budaya mutu dan keselamatan pasien dlm ada keterlibatan tenaga klinis dlm peningkatan mutu dgn memberikan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan pelayanan di Puskesmas ada namun belum ide2 perbaikan yg terdokunentasi dg baik
dalam penyusunan indikator untuk menilai terdokumentasi mengenai ide2 tenaga klinis utk perbaikan Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis mutu pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu KAK perencanaan PMKP dan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang kegiatan ada namun belum ada bukti pelaksanaan, sesuai dengan prioritas perbaikan yg sdh ditetapkan, kemudian Hari Fathkurrozi +
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. evaluasi dan tindak lanjutnya dievaluasi dan ditindaklanjuti Rahmawati √
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sdh ada rencana PMKP dan bukti pelaksanaan keg, rencana PMKP yg sdh disusun dilaksanakan, monitoring, evaluasi dan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak evaluasi dan tindak lanjut sdh tersedia tetapi belum ditindak lanjuti Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
lanjuti lengkap

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses identifikasi fungsi dan proses pelaynan prioritas utk penetapan pelayanan prioritas yang diperbaiki dilakukan melalui
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki diperbaiki ada namun tidak jelas cara atau metode kriteria yang jelas Hari Fatkhurrozi +
Kristina √
dengan kriteria yang ditetapkan menetapkannya
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen bukti dokumen ttg komitmen dan pemahaman thd pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu peningkatan mutu dan keselamatan scr berkesinambungan dilaksanakan secara periodik dan diikuti oleh semua staf Puskesmas
dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dlm organisasi dan sosialisasi ada berupa Hari Fatkhurrozi +
ditingkatkan dalam organisasi daftar hadir dan undangan serta notulen √
Kristina
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen belum semua tenaga klinis dan manajemen paham lebih sering dilakukan rapat, sosialisasi atau pertemuan yang
memahami pentingnya peningkatan mutu dan mengenai pentingnya PMKP dalam layanan klinis membahas tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Hari Fatkhurrozi +
keselamatan dalam layanan klinis untuk meningkatkan pemahamaman staf dan manajemen tentang √
Kristina
pentingnya PMKP
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum terlihat keterlibatan aktif kapus dan tenaga klinis kepala Puskesmas dan tenaga klinis harus terlibat secara aktif dalam
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang dlm menetapkan plynn prioritas yg akan diperbaiki menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki yang dibuktikan Hari Fatkhurrozi +
Kristina √
akan diperbaiki dlm bentuk notulensi kegiatan dan foto
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga rencana perbaikan pelayanan prioritas yg sdh ditetapkan dibuat rencana perbaikan layanan klinis yang prioritas yang ditetapkan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan belum disesuaikan dgn sasaran yg jls dan belum ada bukti dg sasaran yg jelas serta ada dokumentasi keterlibatan kapus dan Hari Fatkhurrozi +
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang keterlibatan kapus dan petugas yanis petugas yanis Kristina √
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga kegiatan perbaikan yanis belum direncanakan dgn baik dan kegiatan perbaikan layanan klinis dilaksanakan dan dilakukan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan belum sesuai monitoring dalam pelaksanaannya Hari Fatkhurrozi +
pelayanan klinis sesuai dengan rencana Kristina √
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Blm ada bukti eval thd pelaksanaan kegiatan perbaikan evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis dilakukan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis secara periodik Hari Fatkhurrozi + √
Kristina
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP layanan klinis ada dan Panduan Praktik klinis belum SOP Layanan Klinis dan Panduan Praktik Klinis disusun berdasarkan
dan dibakukan didasarkan atas prioritas menggunakan PPK terbaru prioritas fungsi dan proses pelayanan dengan menggunakan pedoman Hari Fatkhurrozi +
Rizki Dwi Ningrum √
fungsi dan proses pelayanan terbaru
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan pembuatan SOP layanan klinis belum semuanya SOP Layanan Klinis dan Panduan Praktik Klinis disusun berdasarkan
acuan yang jelas menggunakan referensi yang jelas dan dapat referensi yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan serta adanya
dipertanggung jawabkan, belum semua acuan dpt laporan pembahasan mengenai pembuatan SOP layanan klinis Hari Fatkhurrozi +
ditunjukkan dan belum ada bukti pembahasan pembuatan √
Rizki Dwi Ningrum
SOP

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis ada bukti pengukuran mutu layanan klinis serta bukti pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan dilakukan monitoring dan tindak lanjut belum semua pelayanan penunjang diagnosis,penggunaan antibiotika dan
penunjang diagnosis, penggunaan obat dilengkapi pengendalian infeksi nosokomial, monitoring dan tindak lanjut Hari Fatkhurrozi +
antibiotika, dan pengendalian infeksi dilakukan dan terdokumentasi dg baik serta menggunakan acuan yang Msy. Sopiah + √
nosokomial jelas dan dapat dipertanggungjawabkan Kristina
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- ada bukti pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran dilakukan pengukuran thd indikator sasaran keselamatan pasien dan Hari Fatkhurrozi +
indikator keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien, eval dan tindak lanjut sdh dilakukan monitoring, serta upaya tindak lanjut sesui dengan Msy. Sopiah + √
tertulis dalam Pokok Pikiran ditindaklanjuti tetapi belum lengkap permasalahan dan prioritas Kristina
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis tersedia penetapan target mutu layanan klinis dan penetapan target mutu layanan klnis dan keselamatan pasien yang Hari Fatkhurrozi +
dan keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien namun proses penetapan target akan dicapai disepakati bersama dan melibatkan semua petugas Msy. Sopiah + √
belum dpt dijelaskan dgn baik layanan klinis dan manjemen Kristina
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut mutu layanan terdapat dokumentasi proses pengumpulan data yg dilakukan secara Hari Fatkhurrozi +
pasien dikumpulkan secara periodik klinis dan keselamatan pasien belum dilakukan secara periodik Msy. Sopiah + √
periodik Kristina
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis dan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien didokumentasikan keselamatan pasien ada namun belum lengkap dilengkapi Hari Fatkhurrozi +
Msy. Sopiah + √
Kristina
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan bukti analisis mutu layanan klinis dan keselamatan pasien data mutu layanan klinis dianalisis dg baik dan tajam sbg dasar utk
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan rencana tindak lanjut ada namun analisis hrs dilakukan menentukan rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan dgn lebih tajam pasien Hari Fatkhurrozi +
klinis dan keselamatan pasien Msy. Sopiah + √
Kristina

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan hasil analisis dan tindak lanjut untuk menetapkan masalah Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi
untuk menetapkan masalah mutu layanan mutu layanan klinis ada perlu dipertajam analisis yg program peningkatan mutu pelayanan klinis, dibuat kesimpulan dan Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
klinis dan masalah keselamatan pasien dilakukan rekomendasi
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil bukti monitoring dan tindak lanjut PMKP ada tetapi belum disediakan bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
pemantauan upaya peningkatan mutu tepat tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti evaluasi thd hsl penilaian dg menggunakan dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
dengan menggunakan indikator-indikator indikator2 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara peridik
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi belum dilakukan dengan baik dan didokumentasikan dgn baik Hari Fathkurrozi +
untuk menilai adanya perbaikan Rahmawati √
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Hasil perbaikan ditindak lanjuti tanpa melakukan evaluasi dilakukan evaluasi dan perubahan thd prosedur yg ada berdasarkan Hari Fathkurrozi +
perubahan standar/prosedur pelayanan. thd standar yg ada hasil perbaikan yg sdh ditindak lanjuti Rahmawati √
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pendokumentasian thd semua upaya yang dilakukan utk PMKP
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pasien belum terdokumentasi dgn baik Hari Fathkurrozi +
Rahmawati √
klinis dan keselamatan pasien

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan belum ada lap peningkatan indikator PMKP ke dinas pelaporan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kesehatan dinas kesehatan dilaksanakan secara berkala Hari Fathkurrozi +
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Rahmawati √

Rekomen Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomen Akre

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

UKP

Bab VII, VII & IX

KRITERIA 7.1.5. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.4.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.4.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.4.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.5.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.5.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.5.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.6.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.6.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.6.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.7.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 7.8.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.1.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.1.6. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.1.8. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.2.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.2.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.2.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.2.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.5.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 8.7.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 9.2.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 9.3.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 9.4.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 9.4.3. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 9.4.4. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Anda mungkin juga menyukai