Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini Selasa Tanggal 10 Bulan September Tahun 2019 sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016 tentang standar kefarmasian di apotek Puskesmas Tempirai, kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Doddy Agustian, S.Farm.,Apt

Nomor SIPA :-

Nama Apotek : Puskesmas Tempirai

Alamat Apotek : Jalan Raya Tempirai Prabumenang Kecamatan Penukal Utara

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir, Tempat dilakukan

pemusnahan : Puskesmas Tempirai

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini di buat 4 rangkap (Empat) dan dikirim kepada :


1. Kepala Dinas Kesehehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala balai pemeriksaan obat dan makanan
3. Kepala dinas kesehatan provinsi
4. Arsip di apotek

Mengetahui, Tempirai, 10 September 2019


Kepala UPTD Puskesmas Tempirai Yang buat berita acara

H. Hazairin, SKM.M.Kes Doddy Agustian, S.Farm.,Apt


NIP.196712171988031003 NIP.199108152019021001

SAKSI-SAKSI

1. ………………………. (………………………..)
NIP.
2. ……………………….. (………………………..)
NIP.
DAFTAR OBAT YANG DI MUSNAHKAN

NO Nama obat Jumlah Alasan pemusnahan

Mengetahui, Tempirai, 10 September 2019


Kepala UPTD Puskesmas Tempirai Yang buat berita acara

H. Hazairin, SKM.M.Kes Doddy Agustian, S.Farm.,Apt


NIP.196712171988031003 NIP.199108152019021001
SAKSI-SAKSI
1. ………………………. (…………………………)
NIP.

2. ……………………….. (…………………………)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai