HSE-ICP/FORM/0119/001

SURAT IZIN KERJA AMAN

( General Working Permit )
Ijin kerja ini harus diminta dan disetujui sebelum pekerjaan dimulai, khususnya untuk pekerjaan berikut :
1. Pasang Scaffolding no 6. Pekerjaan Galian 11. Berkerja Lembur
2. Bongkar Scaffolding 7. Pekerjaan Las 12. Berkerja pd hari libur
3. Pembongkaran Bangunan 8. Penggunaan Ramset 13. ………………………..
4. Pasang Support ( penahan ) 9. Penggunaan Kerek / Katrol / tucle
5. Bongkar / merubah Support ( penahan ) 10. Pekerjaan lain yang sesuai kondisinya mempunyai resiko tinggi

1. Nama Proyek : 2. No. Ijin :

3. PERMOHONAN IJIN
( Diisi Oleh Pemohon )
Ijin berlaku untuk 1 jenis pekerjaan atau operasi 1 jenis alat untuk di satu lokasi / area, dan berlaku maksimal untuk 1 hari kerja
a. Jenis Pekerjaan :
b. Untuk bekerja pada Tgl : / / Jam s/d Jam
c. Alat yang digunakan :
d. Lokasi kerja / area kerja :
e. Jumlah pekerja / Operator :
Mandor / Subkontraktor yang mengajukan ijin berkerja Mengetahui …………………………………………………………………….
Nama Perusahaan / Mandor : Nama / ttd
Nama & ttd penanggung jawab :
Lapangan : /
Nama & ttd SM / PM / Mandor : / ( )
Pelaksana / …………………………
4. HASIL INSPEKSI LOKASI KERJA
( Inspeksi dilakukan oleh petugas safety sebelum pekerjaan dimulai )
1. Hasil Inspeksi diberi tanda "OK" atau "NA" ( not applicable / tidak diperlukan ) pada kolom yang sesuai
Kecocokan pekerja / Operator
Kecocokan alat yang digunakan
Ketersediaan alat pelindung diri ( Sebutkan : )
Ketersediaan alat pengaman kerja ( Sebutkan : )
Koordinasi dengan pekerjaan lain dilokasi yang sama pada saat yang sama ( Sebutkan : )
2. Dari hasil Inspeksi maka direkomendasikan
Pekerja sesuai permohonan diatas dapat dilaksanakan
Catatan pernyataan keselamatan untuk diperhatikan:

Pekerjaan sesuai permohonan diatas tidak disetujui Rekomendasi ini dikeluarkan

atau ditunda, dengan alasan: Tgl / / Jam :
Yang melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Manager

Ttd Ttd

Nama Nama

5. IJIN BERAKHIR
( Inspeksi dilakukan oleh petugas Safety setelah jam ijin berakhir )
Hasil Inspeksi pada saat ijin Yang Melakukan Inspeksi * Mengetahui Safety Manager
a. Status pekekerjaan Selesai Tidak / belum selesai
b. Kerja berakhir / dihentikan Jam : Ttd Ttd
c. Catatan
Untuk memperpanjang ijin bekerja harus diajukan permohonan baru
Telah / akan dikeluarkan surat pernyataan
Telah / akan dikeluarkan Laporan Kecelakaan
Nama Nama

Safety man/ HSE Koordinator/ Kadiv HSE