Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

TEMPAT PELAKSANAAN : PUSKESMAS PERAWATAN MEKARSARI


KABUPATEN / KOTA : BARITO KUALA
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
BULAN / TAHUN : MARET / 2017

IDENTITAS TEMPAT GEJALA YAN


JENIS TANGGAL JENIS No Batch / Exp Date JENIS No Batch / Exp Date PEMBERI PELAYANAN TANGGAL
NO DEMAM
NAMA ANAK KELAMIN LAHIR UMUR NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
L/P Jika ya di tandai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 M. Abidzar L 24/10/2016 4 bln Rajiki Mekarsari Pentavalen Polio Jurim Posyandu 8/1/2017 √
2 Musdalifah P 13/10/2016 4 bln Arsyad Mekarsari Pentavalen Polio Jurim Posyandu 8/1/2017 √
3 Norhalisah P 12/9/2016 5 bln Juhdi T.R.Baru Pentavalen Polio Jurim Posyandu 10/1/2017 √
4 Rahimah P 23/11/2016 2 bln Tarmiji K.Mekar Pentavalen Polio Jurim Posyandu 15/1/2017 √
5
6
7
8

Mengetahui, Koordinator Imunisasi


Kepala Puskesmas Mekarsari

Abdul Rahim, S.Kep Noor Samsidah, AMK


NIP 19711109 199202 1 001 NIP. 19851206 201001 2 025
GEJALA YANG DIALAMI
BENGKAK MERAH MUNTAH
Lain-Lain (SEBUTKAN)
Jika ya di tandai
16 17 18 19