FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Elena Silvia Tara Tanda Tangan

NIM : 112017101 ...................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ruchika, Sp.BTKV
...................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Sulystyo Permono Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 29/03/1994 Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Karyawan Tekstil Agama : Islam
Alamat : Duri Kepa

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 5 Maret 2018 Jam : 16.10

1. Keluhan Utama :
Pasien jatuh dari sepeda motor,

2. Keluhan Tambahan :
Tidak terdapat keluhan tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan luka lecet pada lutut kiri
dan siku kiri sekitar 1 jam SMRS akibat terjatuh dari sepeda motor dikarenakan
pasien mnegantuk pada saat berkendara. Os terjatuh dalam keadaan stang mengenai
dada. Os mengalami luka lecet pada dengkul kiri dengan ukuran 2 cm dan siku kiri
ukuran luka sekitar 1 x 0,5 cm dan terdapat jejas didada. Saat kejadian tersebut os
 tidak mengalami penurunan kesadaran, tidak ada muntah, tidak ada sesak dan pasien
tidak merasa pusing.

4. Riwayat keluarga :
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek 73 Laki-laki Meninggal Lanjut Usia
Nenek 79 Perempuan Meninggal Lanjut Usia
Ayah 41 Laki-laki Meninggal Sakit Jantung
Ibu 56 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Anak - - - -

5. Riwayat masa lampau :

a. Penyakit terdahulu :
Pasien mengaku sehat dan tidak pernah mempunyai penyakit kronik, tetapi
pasien memang belum pernah mengecek keadaannya. Pasien juga menyangkal
pernah mengalami trauma lain.
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal : tidak ada

6. Riwayat Sosial :

II. STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keadaan gizi : gizi baik
Kesadaran : compos mentis
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7oC
Tekanan darah : 118/73 mmHg
Nadi : 77x/menit
Kulit : sawo matang, tidak ada perbedaan warna dengan kulit sekitar,
tidak ada lesi maupun nodul, suhu hangat, turgor kulit baik
Kelenjar limfe : tidak tampak adanya pembesaran KGB
Muka : tidak ada lesi atau nodul
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut / gigi : tidak ada sianosis sentral, gigi kekuningan dan tidak rusak
Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, fraktur, maupun sekret
Dada : normal, tidak ada pektus karinatum maupun pektus ekskavatum
Leher : tiroid dan KGB normal, tidak teraba adanya pembesaran
Paru
Inspeksi : tidak terlihat lesi kulit, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba pada sela iga V linea midklavikula sinistra, kuat
angkat dan regular
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi : massa + pada daerah hipogastrium
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : Nyeri tekan + pada daerah hipogastrium
Perkusi : timpani seluruh lapang perut

Hati : tidak teraba

 Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, nyeri ketok CVA -/-
Kandung empedu : tidak teraba
Kandung kencing : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Kemaluan : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Punggung : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Refleks : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Rektum / Anus : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Ekstremitas : gerak normal, tidak nyeri dan tidak teraba krepitasi
Sensibilitas : baik

2. STATUS LOKALIS

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Tidak dilakukan

IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 25 tahun datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan luka
benda tajam pada telunjuk tangan kiri 1 jam SMRS. Pasien datang dengan luka hanya
dibalut tissue tanpa dibersihkan terlebih dahulu. Pemeriksaan fisik hanya dilakukan sebatas
inspeksi dan ditemukan luka kotor, dengan ukuran sekitar 4 x 0,5 cm dengan kedalaman
0,5 cm. Pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal dan pemeriksaan pada status
umum tidak didapatkan kelainan. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Vulnus scissum regio manus sinistra et causa trauma benda tajam

VII. DIAGNOSIS BANDING

Vulnus laseratum regio manus sinistra et causa trauma benda tumpul
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Tidak diperlukan

IX. PENGOBATAN
1. Debridement dan pembersihan luka
2. Suntik Tetanus Toxoid 0,5 mg IM
3. Parasetamol 3x500 mg PO

X. PROGNOSIS
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : dubia ad bonam
Sanationam : dubia ad bonam

7. Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran:
( ) Di Rumah (+) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
Ditolong oleh (+) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan: Belum berkeluarga

Adanya kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

8. Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 2-3x/hari
Variasi/hari : Variasi (lebih banyak sayur dibanding daging)
Jumlah/hari : Cukup
Nafsu makan : Baik

9. Riwayat Imunisasi
( - ) BCG ( - ) DPT ( - ) Polio
( - ) Hep B ( - ) Campak
 10. Penyakit Dahulu
( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid ( - ) Luka bakar
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung
( - ) Typhoid ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Colitis ( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh
darah
( -) ISK ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati
( -) Patah tulang
Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

11. Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi x -
Asma x -
Tuberkulosis x -
Artritis x -
Rematisme x -
Hipertensi x Ayah
Jantung x Ayah
Ginjal x -
Lambung x -

12. Anamnesis Sistem

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
 Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

13. Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 58 kg
Berat tertinggi (Kg) : 62 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 58 kg
Tetap (+)
Turun ()
Naik ()