LANGKAH 1,2

JUDUL PROSES
TANGGAL DIMULAI
TANGGAL SELESAI

LANGKAH KE-1 : PEMBENTUKAN TIM FMEA

KETUA
ANGGOTA

FASILITATOR
NOTULEN

SASARAN / GOAL

TOTAL FAILURE MODE

LANGKAH KE-2: GAMBARKAN ALUR PROSES

 PROSES
1 2 3 4

SUB PROSES

e
f
5 6
LANGKAH 3,4,5,6
MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS
Tahapan
No
proses/ sub proses
Menjelaskan langkah-langkah
sesuatu yang dikerjakan
1a dokter menulis resep
Detectability
Occurrence
Dampak dari modus
Modus Kegagalan Akar penyebab potensial
Severity
kegagalan
Potensial (Potential Causes of
(Potential Effects of
(Potential Failure Mode) Failure)
Failure)
Bagaimana kemungkinan
kegagalan terjadi? (1-10)
mendeteksi? (1-10)
Seberapa sering
efeknya? (1-10)
Seberapa berat
Apa akar penyebab yang paling
Apa yang anda amati ketika Bagaimana kegagalan
mungkin menyebabkan
kegagalan terjadi? berdampak kepada pasien?
kegagalan?
Waktu pelayanan pasien
Resep tidak terbaca 6 7 5
memanjang
Resep tidak terbaca Pasien salah menerima obat 10 2 5
1b petugas menginput dalam sistem

1c apoteker memverifikasi

1d

2a

2b

2c

2d

3a

3b

3c
3d

4a

4b

4c

4d

5a

5b

5c

5d

6a
6b

6c

6d
 Severity X Occurrence
X Detectability RPN

100
210
Criticality
Jumlah RPN setiap failure mode
Values

310
Ranking berdasarkan criticality
values Rank

1
penyebab
(rancang ulang)
Rencana kegiatan

Rancang ulang (redesign) berdasarkan akar

FM
4
RPN 1

310
RPN 2

#REF!
0 200 2

0 3

0
0

0
0

0
LANGKAH 3,4,5,6
MENENTUKAN MODUS KEGAGALAN, DAMPAK, IDENTIFIKASI PENYEBAB DAN PRIORITAS

% Penurunan
Detectability
Occurrence
Dampak dari modus

Criticality
Values 2
Modus Kegagalan

Severity

RPN 2
Rencana kegiatan kegagalan
No Potensial
(rancang ulang) (Potential Effects of
(Potential Failure Mode)
Failure)

% Penurunan RPN baru terhadap RPN

Jumlah RPN setiap failure mode
Bagaimana kemungkinan

Severity X Occurrence
kegagalan terjadi?
Seberapa sering
Seberapa berat

X Detectability
mendeteksi?
efeknya?
Desain ulang (redesign) Apa yang anda amati ketika Bagaimana kegagalan

lama
berdasarkan akar penyebab kegagalan terjadi? berdampak kepada pasien?

1a 0
1b 0

1c 0

1d 0

2a 0

2b 0

2c 0

2d 0

3a 0

3b 0

3c 0
3d 0

4a 0

4b 0

4c 0

4d 0

5a 0

5b 0

5c 0

5d 0
Action(s) to achieve
Person in Deadline
recommendations Where Laporan
charge (Who) (When)
(How)

FM 4
RPN 1 RPN 2

0 #REF!
FORMULIR PDSA

PLAN
Kami berencana . . .

Kami berharap . . .

DO
Kami mengerjakan

STUDI
Kami pelajari bahwa . . .

ACTION
Kami simpulkan bahwa . . .
 KESIMPULAN
1
2
3
4
5