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Disusun untuk Memenuhi Tugas Manaskep Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing: Ns. Meira Erawati, Msi.Med
Pembimbing Klinik: ............................................

Disusun oleh :

Nama :
NIM :
Kelas :

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal pengkajian : .......................................................................
b. Tanggal masuk : .......................................................................
c. Ruangan : .......................................................................
d. Identitas : .......................................................................
• Nama : .......................................................................
• Tanggal lahir/umur : .......................................................................
• Jenis kelamin : .......................................................................
• Agama : .......................................................................
• Suku : .......................................................................
• Diagnosa media : .......................................................................
• Penanggung jawab : .......................................................................
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : .......................................................................
b. Hubungan dengan klien: ....................................................................
c. Suku : ......................................................................
d. Agama : ......................................................................
e. Alamat : ......................................................................
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f. No. telepon : ......................................................................

B. Riwayat Klien
1. Keluhan utama saat ini:
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2. Riwayat penyakit klien sebelum masuk rumah sakit: .............................
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3. Riwayat sakit sebelumnya: ......................................................................
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4. Riwayat kehamilan (ANC, masalah kesehatan selama kehamilan,dll):

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5. Riwayat persalinan:
a. Jenis persalinan : ......................................................................
b. Penolong persalinan : ......................................................................
c. APGAR Skor : ......................................................................
d. Penyulit persalinan : ......................................................................
6. Riwayat imunisasi :
 Hepatitis B I  BCG
 Hepatitis B II  Hepatitis B III
 Polio I  Polio II
 Polio III  Polio IV
 DPT I  DPT II
 DPT III  Campak
 Lainnya, sebutkan ...............................................................................
7. Riwayat alergi : ..................................................................................
8. Riwayat pemakaian obat-obatan: ............................................................
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9. Riwayat tumbuh kembang:
a. Motorik halus:
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b. Motorik kasar:
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c. Bahasa:
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 d. Personal sosial:
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C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga:
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2. Genogram

Keterangan gambar:
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum): .................................
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b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
1) Pernapasan: ...............................................................................
2) Suhu : ...............................................................................
3) Nadi : ...............................................................................
4) Tekanan darah: .........................................................................
5) Saturasi oksigen: ......................................................................
c. Penggunaan alat bantu napas (Oksigen, dll): .................................
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2. Nutrisi dan Cairan:
Nutrisi
a. Lingkar lengan atas : .............................cm
b. Panjang badan/tinggi badan : .............................cm
c. Berat badan : .............................kg
d. Lingkar kepala : .............................cm
e. Lingkar dada : .............................cm
f. Lingkar perut : .............................cm
g. Status nutrisi ( z-score atau WHO, CDC): ......................................
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h. Kebutuhan kalori : .......................................................
i. Jenis makanan : .......................................................
Makanan yang disukai : .......................................................
Alergi makanan : .......................................................
j. Kesulitan saat makan : .......................................................
......................................................................................................
k. Kebiasaan khusus saat makan : .......................................................
.......................................................................................................
l. Keluhan (mual, muntah, kembung, anoreksia, dsb): ......................
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 Cairan
a. Kebutuhan cairan 24 jam : ......................................................
b. Balance cairan (jumlah dan jenis cairan masuk dan keluar):
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..................................................................................................................
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c. Diuresis : .............................................................
d. Rute cairan masuk (oral, parenteral, enteral, dsb): .................................
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e. Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih/dsb): ...............................
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f. Keluhan : .............................................................
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3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : ............................... jam
b. Kualitas tidur : ..............................................................
c. Tidur siang (ya/tidak)
d. Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................
4. Pengkajian nyeri (sesuai usia, lampirkan alat ukur):
..................................................................................................................
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5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe):
Beri tanda (✓) sesuai dengan kondisi pasien
1. Keadaan Umum
Baik Buruk
2. Kesadaran Umum
E: ..... M: ..... V: .....
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : mmHg
b. RR : x/menit
o
c. HR : C
d. Suhu : x/menit
4. Head to toe
1) Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk : Mesocephal Cephal Lainnya
- Kondisi rambut : Bersih Kotor Beruban
Merata Jarang
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada Tidak ada
- Benjolan : Ada Tidak ada
2) Mata
a. Inspeksi
- Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
- Bentuk : Simetris Tidak simetris
- Pupil : Isokor Anisokor
- Penglihatan : Kabur Tidak
- Alat Bantu : Ada: ...... Tidak ada
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada Tidak ada
3) Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Asimetris
- Sekret : Ada Tidak ada
- Pernapasan: Normal Dengan alat bantu
 b. Palpasi
- Nyeri tekan: Ada Tidak ada
4) Mulut
a. Inspeksi
- Mukosa bibir: Lembab Kering
- Lidah : Bersih Kotor
- Karies : Ada v Tidak
- Tonsil : Normal Membesar
- Bibir : Normal Sianosis
b. Palpasi
- Nyeri tekan: Ada Tidak ada
5) Telinga
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Asimetris
- Kebersihan: Bersih Kotor
b. Palpasi
- Nyeri tekan: Ada Tidak ada
6) Leher
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Asimetris
- Kelenjar tiroid : Normal Bengkak
- Reflek menelan : Baik Buruk
- Lesi : Ada Tidak ada
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada Tidak ada
7) Payudara
a. Inspeksi
- Bentuk : Simetris Asimetris
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada Tidak ada
8) Jantung
a. Inspeksi
- Iktus Kordis : Ada Tidak ada
 b. Palpasi
- Pembesaran : Ada Tidak ada
c. Perkusi : Pekak, .....
d. Auskultasi
- Suara tambahan : Ada Tidak ada
9) Paru-Paru
a. Inspeksi
- Pengembangan dada : Simetri Tidak Simetris
- Retraksi dinding dada : Ada Tidak Ada
b. Palpasi
- Krepitus : Ada Tidak Ada
c. Perkusi : Sonor Hipersonor Redup
Pekak
d. Auskultasi : Wheezing Ronkhi Vesikuler

10) Abdomen

a. Inspeksi
- Bentuk : Normal Kurus
- Lesi : Ada Tidak Ada
- Scars : Ada Tidak Ada
- Asites : Ada Tidak Ada

b. Auskultasi : Bising Usus: .....x/menit

T
c. Palpasi : i
- Nyeri d : Ada Tidak Ada
a
- Massa k : Ada Tidak Ada
- Hepatomegali : Ada Tidak Ada
A
d
d. Perkusi : a Timpani Pekak
11) Ekstremitas Atas
a. Inspeksi
- Lesi : Ada Tidak ada
b. Palpasi
- Benjolan : Ada Tidak ada
 - Odema : Ada Tidak ada
- Nyeri : Ada Tidak ada
- CRT : ..... detik
- Kekuatan Otot:
... ...

... ...

12) Ekstremitas Bawah

a. Inspeksi
- Lesi : Ada Tidak ada
b. Palpasi
- Benjolan: Ada Tidak ada
- Odema : Ada Tidak ada
- Nyeri : Ada Tidak ada
- CRT : ..... detik
- Kekuatan Otot:
... ...

... ...
 6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang) ...................................................
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b. Kecemasan (anak dan orang tua) ........................................................
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c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah .............................
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d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak .....................................
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e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak .....................................
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f. Konsep diri
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7. Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
8. Terapi:
9. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
10. PROBLEM/LIST
NO TGL/JAM DX KEP TTD TGL/JAM TTD
DITEMUKAN TERATASI
11. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL/ DX KEP INTERVENSI
JAM
TUJUAN TINDAKAN TTD
12. IMPLEMENTASI
NO DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
13. EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD