Seperti disebutkan di atas, istilah ATN dengan benar mengidentifikasi

lokasi cedera, meskipun relatif

beberapa sel epitel ginjal mengalami nekrosis yang jelas. Lebih umum,
perubahan kecil dalam
sel-sel epitel tubular ginjal hadir dan dengan demikian istilah cedera
tubular akut mungkin lebih
sesuai. Yang penting, bahkan perubahan kecil dapat berdampak besar
pada penurunan tersebut
di GFR itu adalah ciri khas AKI.
Secara klinis, ATN dan penurunan terkait GFR dapat dibagi menjadi
inisiasi,
fase perluasan, pemeliharaan, dan pemulihan. Fase klinis ini berhubungan
langsung dengan seluler
peristiwa yang terjadi selama proses cedera dan pemulihan (Gambar 1).
Meski jelas
Penjelasan mekanistik antara cedera tubular dan penurunan GFR tetap
sulit dipahami,
vasokonstriksi arteriol aferen sebagai respons terhadap umpan balik
tubuloglomerular, backleak
filtrat glomerulus, dan obstruksi tubular semuanya telah dipostulatkan
sebagai mekanisme untuk
penurunan GFR pada ATN (lihat di bawah). Ketiga mekanisme ini dapat
secara langsung terkait
perubahan yang terjadi pada sel epitel tubulus ginjal.
Fase inisiasi ATN terjadi ketika aliran darah ginjal (RBF) menurun ke suatu
tingkat
mengakibatkan penipisan ATP seluler yang parah yang pada gilirannya
menyebabkan cedera sel akut dan
penyelewengan fungsi. Cedera sel epitel tubular ginjal adalah fitur utama
dari Fase Inisiasi (532).
Iskemia ginjal in vivo dengan cepat menginduksi sejumlah perubahan
struktural dan fungsional pada
sel epitel tubulus proksimal ginjal yang berhubungan langsung secara
spasial dan temporal dengan
gangguan kerangka kerja normal aktin filamen (F-aktin) dalam sel (14,
502, 542)
(Dijelaskan dalam bagian III). Tingkat perubahan ini tergantung pada
tingkat keparahan dan
durasi cedera iskemik. Meskipun perubahan ini biasanya gagal menjadi
mematikan
sel, mereka mengganggu kemampuan sel epitel tubulus ginjal dan
pembuluh darah ginjal
sel endotel untuk mempertahankan fungsi ginjal normal. Selain itu, cedera
iskemik pada pembuluh darah
sel otot polos dan sel endotel selama fase inisiasi juga dapat berkontribusi
kelainan struktural yang diamati pada pembuluh darah ginjal selama AKI
iskemik (285,
358, 541).

Bukti terbaru sekarang menunjukkan bahwa "aktivasi" sel epitel

dan mungkin endotel
selama fase inisiasi awal menghasilkan pengaturan berbagai
kemokin dan
sitokin (446, 522) yang berperan dalam memulai kaskade
inflamasi (Lihat
di bawah). Lokalisasi seluler dari fenomena ini di dalam ginjal
baru saja mulai
dijelaskan (131). Karena ini dan kejadian lainnya yang
mengakibatkan perubahan seluler tidak baik
diidentifikasi secara morfologis, mereka sulit untuk dievaluasi
menggunakan standar
metodologi. Karena itu, apa peran respon seluler awal ini dalam
memburuk lebih lanjut
perfusi ginjal masih harus ditentukan.
Fase ekstensi diantar oleh dua peristiwa besar: hipoksia lanjutan
mengikuti
kejadian iskemik awal dan respons inflamasi (Gambar 1). Kedua
acara itu lebih banyak
diucapkan di persimpangan corticomedullary (CMJ), atau wilayah
medula luar, dari
ginjal. Dokumentasi aliran darah, stasis dan akumulasi RBC
sangat berkurang dan
WBC telah dicatat secara historis (Lihat Gambar 2), namun,
konsekuensi epitelial dari
peristiwa-peristiwa ini baru saja terungkap (329, 446). Selama
fase inilah ginjal
Kerusakan sel endotel vaskular kemungkinan memainkan peran
kunci dalam iskemia lanjutan
epitel tubular ginjal, serta, respons inflamasi yang diamati dengan
iskemik
ARF. Selama fase ini, sel terus mengalami cedera dan kematian
dengan nekrosis dan
apoptosis hadir terutama di medula luar (257). Sebaliknya,
proksimal
sel tubulus di korteks luar, di mana aliran darah telah kembali ke
tingkat mendekati normal, sebenarnya
menjalani perbaikan sel dan meningkat secara morfologis selama
fase ini.

Karena cedera seluler berlanjut di wilayah CMJ selama fase

ekstensi, GFR terus turun. Ada
melanjutkan produksi dan pelepasan kemokin dan sitokin yang
semakin meningkatkan
kaskade inflamasi (132). Mengganggu amplifikasi kaskade
inflamasi ini
mungkin memiliki implikasi terapeutik. Meskipun fase ekstensi
mungkin yang paling
fase yang menjanjikan untuk intervensi terapeutik yang sukses
dalam iskemik ATN, ada yang singkat
jendela peluang. Berdasarkan model hewan iskemia ginjal, sel
inflamasi
infiltrasi di daerah medula luar ginjal signifikan selama 24 jam
berikutnya
iskemia (260, 445, 628) dan leukosit dapat mulai muncul sedini 2
jam setelahnya
iskemia (606).
Selama fase klinis yang dikenal sebagai pemeliharaan, sel-sel
menjalani perbaikan, migrasi, apoptosis
dan proliferasi dalam upaya membangun kembali dan
mempertahankan integritas seluler dan tubulus
(Gambar 1). GFR stabil meskipun pada tingkat yang ditentukan
oleh tingkat keparahan kejadian awal.
Tahap perbaikan dan reorganisasi seluler ini menghasilkan
peningkatan fungsi seluler secara perlahan
dan mengatur tahapan untuk peningkatan fungsi organ. Aliran
darah kembali ke normal dan
sel epitel membentuk homeostasis intraseluler dan antar sel.
Selama pemulihan
fase diferensiasi sel berlanjut, polaritas epitel dibangun kembali
dan normal
pengembalian fungsi seluler dan organ (191, 402, 542). Dengan
demikian, fungsi ginjal bisa langsung
terkait dengan siklus cedera dan pemulihan sel dan respons sel
terhadap cedera ini akan terjadi
dibahas secara lebih luas nanti dalam bab ini.