Anda di halaman 1dari 9

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. S.D


Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
1. Senin,18/03/2019 10.00 1. Monitor TTV S:-
Hasil : TD : 140/90 mmhg O : - Kesadaran composmentis
P : 24 x/i - Penglihatan buram
N : 84 x/i - TD : 140/90 mmhg
SB : 36 C - Frekuensi napas : 24x/i
2. Moonitor penurunan tingkat kesadaran - SB : 36 C
Hasil : GCS : 15 (E:4, M:6, V:5) A : Risiko perfusi cerebral tidak
efektif, belum teratasi
3. Monitor perlambatan atau P : - Monitor TTV
ketidakseimbngan respon pupil
Hasil : pupil isokor - Monitor penurunan tingkat
kesadaran
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan


1. Senin,18/03/2019 10.00 1. monitor pola napas S:-
Hasil : frekuensi napas : 24x/i O : - Klien tampak lemah
Pola napas normal - Klien terpasang oksigen
2. monitor adanya sumbatan jalan napas - Penumpukan lendir di
leher
Hasil : terdapat akumulasi sekret A : Bersihan jalan nafas, belum
teratasi
3. monitor saturasi oksigen P : - Monitor kemampuan batuk
efektif
Hasil : terpasang nasal kanul - Monitor adanya produksi
sputum
- Posisikan semi fowler
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
2. Selasa,19/03/2019 10.10 1. Monitor kemampuan batuk efektif S:-
Hasil : klien tidak mampu batuk efektif O : - Klien tampak lemah
2. Monitor adanya produksi sputum - Klien terpasang oksigen
Hasil : sputum masih menetap di dalam - Produksi sputum masih
esofagus menetap didalam mulut
3. Posisikan semi fowler A : Bersihan jalan napas, belum
teratasi
Hasil : klien dalam posisi semi fowler P : - Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan pengisapan lendir
- Ajarkan tekhnik batuk
efektif
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
1. Senin,18/03/2019 10.00 1. Monitor kondisi umum pasien S:-
Hasil : klien tidak bisa bangun dan terbaring O : - Klien tidak dapat
lemah mengangkat tangan kanan dan
kaki kanan
2. Identifikasi adanya nyeri atau tidak A : Gangguan mobilitas fisik,
belum teratasi
Hasil : tangan kanan dan kaki kanan tidak P : - Monitor kondisi umum
bisa bergerak dan tidak merasakan nyeri pasien dan meningkatkan
ambulasi
3. libatkan keluarga untuk membantu - Identifikasi adanya nyeri
pasien dalam meningkatkan pergerakan atau keluhan fisik lainnya
Hasil : keluarga membantu klien miring kiri - Ajarkan mobilisasi yang
dan kanan dilakukan (mis: duduk di
tempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur).
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
2. Selasa,19/03/2019 10.10 1. monitor kondisi umum pasien dalam S : -
meningkatkan ambulasi
Hasil : klien masih dalam kondisi lemah O : - Klien masih terbaring lemah
2. Identifikasi adanya nyeri - Klien masih dibantu oleh
keluarga
Hasil : kaki kanan dan tangan kanan nyeri - Klien tidak bisa bergerak
banyak
3. ajarkan mobilitas sederhana (mis: duduk A : Gangguan mobilitas fisik,
ditempat tidur) belum teratasi
Hasil : klien belum bisa duduk P : - ajarkan mobilitas sederhana
yang harus dilakukan (mis: duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur dan
kursi )
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
1. Senin,18/03/2019 10.00 1. Monitor kebersihan tubuh S:-
Hasil : rambut kotor, mulut kotor, kulit O : - rambut kotor
lengket, kuku kotor nafas bau
2. jelaskan manfaat mandi dan dampak - Kulit lengket
tidak mandi terhadap kesehatan
Hasil : keluarga mengerti - Mulut kotor
- Kuku kotor
- Nafas bau
A : Defisit Perawatan Diri, belum
teratasi
P : - ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
- Ajarkan melakukan oral
hygine
- Pertahankan kebersihan
diri
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
2. Selasa,19/03/2019 10.10 1. Mengajarkan kepada keluarga cara S : -
memandikan pasien
Hasil : pasien sudah terpakai pupur dibadan O : - rambut terurai
dan sudah bersih
2. mengajarkan melakukan oral hygine - Kulit tidak lengket
Hasil : mulut bersih, napas tidak bau - Mulut bersih
3. pertahankan kebersihan diri - Kuku bersih
Hasil : pasien dalam keadaan bersih - Nafas tidak bau
A : Defisit perawata diri, belum
teratasi
P : Terminasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Konstipasi
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
1. Senin,18/03/2019 10.00 1. monitor tanda dan gejala konstipasi S:-
Hasil : - Distensi abdomen O : - Distensi abdomen
- Peristaltik usus menurun - Peristaltik usus menurun
- Terpasang NGT
A : Konstipasi, belum teratasi
P :- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan yang
mengandung tinggi serat
- Berikan cairan intravena
- Monitor BAB (warna,
frekuensi, konsistensi)
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S.D
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemorargik
Ruang Rawat : G3 Neuro
Diagnosa Keperawatan : Konstipasi
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
2. Selasa,19/03/2019 10.10 1. Anjurkan meningkatkan asupan cairan S : keluarga mengatakan klien
sudah BAB
Hasil : keluarga sering memberi minum O : - Perut lembek
2. Anjurkan makanan yang mengandung - Peristaltik usus normal
tinggi serat
Hasil : keluarga memberi makanan bua- - Terpasang NGT
buahan seperti pepaya
3. berikan cairan intravena A : Konstipasi, belum teratasi
Hasil : terpasang RL P : Terminasi
4. Monitor BAB (warna, frekuensi,
konsistensi)
Hasil : warna : kuning, frekuensi : lambat,
konsistensi : cair