Anda di halaman 1dari 2

HUBUNGAN ANTARA FAkTOR LINGKUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE

PADA BALITA

IDENTITAS RESPONDEN :

1. No. responden :
2. Nama ibu :
3. Umur ibu :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Nama balita :
7. Tanggal lahir balita :
8. Jenis kelamin balita :
9. Alamat :

A. Kejadian Diare
1. Apakah anak balita anda sedang menderita diare selama < 14 hari?
 Ya
 Tidak
2. Apakah anak balita anda sedang menderita diare selama > 14 hari?
 Ya
 Tidak
B. Sumber air minum
3. Apakah anda memiliki sumber air bersih?
 Ya
 Tidak
4. Jika YA apakah sumber air bersih yang anda gunakan milik pribadi?
 Ya
 Tidak
5. Apakah jenis sumber air yang anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari?
 PDAM
 Air mineral
 Sumur
 Air hujan atau PAH
 Air sungai
C. Jenis Jamban
6. Apakah anda memiliki jamban keluarga?
 Ya
 Tidak
7. Apakah semua penghuni rumah termasuk balita buang air besar di jamban keluarga?
 Ya
 Tidak
8. Apakah jenis jamban yang anda gunakan sudah menggunakan lubang leher angsa?
 Ya
 Tidak
9. Apakah jamban selalu tertutup?
 Ya
 Tidak
10. Apakah anda membersihkan jamban?
 Ya
 Tidak
Jika YA, berapa kali ………………………………………………………
D. Jenis Lantai Rumah
11. Apakah lantai yang anda gunakan kedap air(ubin, keramik dan semen)?
 Ya
 tidak
12. Apakah lantai rumah anda dibersihkan setiap hari?
 Ya
 Tidak
Jika YA, berapa kali sehari ………………………………………………………