Kuesioner Penelitian Eka
Kuesioner Penelitian Eka
PADA BALITA
IDENTITAS RESPONDEN :
1. No. responden :
2. Nama ibu :
3. Umur ibu :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
6. Nama balita :
7. Tanggal lahir balita :
8. Jenis kelamin balita :
9. Alamat :
A. Kejadian Diare
1. Apakah anak balita anda sedang menderita diare selama < 14 hari?
Ya
Tidak
2. Apakah anak balita anda sedang menderita diare selama > 14 hari?
Ya
Tidak
B. Sumber air minum
3. Apakah anda memiliki sumber air bersih?
Ya
Tidak
4. Jika YA apakah sumber air bersih yang anda gunakan milik pribadi?
Ya
Tidak
5. Apakah jenis sumber air yang anda gunakan untuk kebutuhan sehari-hari?
PDAM
Air mineral
Sumur
Air hujan atau PAH
Air sungai
C. Jenis Jamban
6. Apakah anda memiliki jamban keluarga?
Ya
Tidak
7. Apakah semua penghuni rumah termasuk balita buang air besar di jamban keluarga?
Ya
Tidak
8. Apakah jenis jamban yang anda gunakan sudah menggunakan lubang leher angsa?
Ya
Tidak
9. Apakah jamban selalu tertutup?
Ya
Tidak
10. Apakah anda membersihkan jamban?
Ya
Tidak
Jika YA, berapa kali ………………………………………………………
D. Jenis Lantai Rumah
11. Apakah lantai yang anda gunakan kedap air(ubin, keramik dan semen)?
Ya
tidak
12. Apakah lantai rumah anda dibersihkan setiap hari?
Ya
Tidak
Jika YA, berapa kali sehari ………………………………………………………