Anda di halaman 1dari 7

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DENGAN

…………………………………………………….

Nomor : 900 / ………. / ………. / 2019

Nomor : Lembaga

Pada hari ini, …………………………………...


tar.ggal……………………………………… bulan……………………………. Tahun dua ribu
Sembilan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ANANG BADRUL KAMAL,S.Sos,M.Si


NIP : 19720107 199703 1 010
Pangkat/ Golongan : Pembina Tingkat 1
Jabatan : Kepala Bagian Kesra
Unit Kerja : Setda Kabupaten Demak

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemerintah kabupaten demak, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ……………………………………….


Nomor KTP : ……………………………………….
Jabatan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………………….........................


…………………………………...yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 17 Tahun 2018 tentang Anggaran


Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2019;
2. Peraturan Bupati Demak Nomor 55 Tahun 2018 Tentang Pemjabaram Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2019;
3. Peraturan Bupati Demak Nomor 54 Tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Soasial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Demak sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Demak Nomor 21
Tahun 2019 tentang perubahan atas peraturan Bupati Nomor 54 Tahun 2017 tentang
pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersimber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Demak;
4. Keputusan Bupati Nomor 900/59 Tahun 2019 tentang penetapan Penerima Dan Besaran
Hibah Dan Bantuan Sosial serta Penunjukkan Perangkat Daerah sebagai pengelola
Kegiatan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2019 PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA mengikatkan diri dalam suatu perjanjian hibah dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam naskah Perjanjian Hibah Daerah;
Pasal 1

Besaran Hibah

PIHAK PERTAMA menghibahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA MENERIMA
dari PIHAK PERTAMA berupa uang sebesar Rp, …………………………...................................
(……………………………………………….).

Pasal 2

Rencana Pemberian Hibah

(1) Hibah sebagaimana dimaksud dalam pasal 1dipergunakan sebagai berikut :


No Uraian Jumlah
1
2
dst
(2) Hibah diberikan untuk kegiatan dalam tahun anggaran 2019

Pasal 3
Tujuan Pemberian Hibah

Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 digunakan untuk…………………………………….

Pasal 4

Hak dan Kewajiban

(1) PIHAK KEDUA berhak memanfaatkan dana hibah sehinggan dimaksud dalam Pasal 1.
(2) PIHAK KEDUA rencana penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1)
sesuai dengan peraturan Bupati Demak Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Standar Satuan
Harga di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Demak Tahun 2019.
(3) Rencana penggunaan Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dipergunakan sebagai
dasar dan dapat dipertanggungjawabkan penggunaannya serta merupakan satu kesatuan
yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat pakta integritas, laporan pertanggungjawaban
penggunaan hibah dan Surat Pernyataan tanggung jawab.

Pasal 5

Tata Cara Menyalurkan Hibah

(1) Penyaluran hibah kepada PIHAK KEDUA setelah penandatanganan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD) dan dilampiri dengan RAB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
ayat (2)
(2) PIHAK KEDUA mengajukan surat permohonan penciran kepada SKPD Terkait, dilapiri
a. Rincian Penggunaan Hiba;
b. Fotocopy KTP atas nama pimpinan pemerintah hibah;
c. Kuitansi; dan
d. Fotocopy rekening Bank yang masih aktif;
(3) Selanjutkan perngkat Daerah terkait mengajukan surat permohonan pencairan kepada
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan, Pendapatan dan Aset Daerah (BPKPAD)
Kabupaten Demak selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD), dilampiri
dengan:
a. Surat permohonan pencairan dari pemerintah hibah;
b. Usulan tertulis pemohonan hibah;
c. NPHD;
d. Rencana pengguna hibah;
e. Fotocopy KTP atas nama pimpinan pemerintah hibah;
f. Kuitansi;
g. Pakta Integritas;
h. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
i. Fotocopy Rekening Bank yang masih aktif; dan
j. Berita Acara Serah Terima (BAST)
(4) Apabila persyaratan lengkap dan benar, maka BPKPAD mentransfer dana melalui
rekening kas umum daerah kepada PIHAK KEDUA melalui
rekening……………………………

Pasal 6
Pelaksanaan

Pelaksaanaan pengadaan barang/jasa dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan


peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7
Pelaporan dan Pertanggungjawaban

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan dan
hibah.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan Penggunaan Hibah
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
c. Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
(3) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b disampaikan
kepada Bupati paling lambat tanggal 10Januari Tahun 2020 (tahun berikutnya)
disampaikan kepada Bupati lewat BPKPAD dengan tembusan PD terkait, kecuali
ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan.
(4) Pertanggungjawabn sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan
dipergunakan oleh pemerintah hibah selaku obyek pemeriksaan.

Pasal 8

Penutup

Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini, dibebankan
kepada Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019.
Pasal 9

Naskah Perjanjian Hibah daerah ini dibuat rangkap 4 (empat) dan mempunyai kekuatan hokum
yang sama bagi kedua pihak dengan ketentuan sebagai berikut :

a. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA diatas


materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK KEDUA
b. 1 (satu) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK KEDUA diatas materai
Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) untuk PIHAK PERTAMA
c. 2 (dua) rangkap naskah perjanjian ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA tanpa materai untuk arsip.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap) ANANG BADRUL KAMAL,S.Sos,M.Si

……………………………………………. Pembina TK.1

NIP. 19720117 199703 1 010

SAKSI PIHAK KEDUA : SAKSI PIHAK PERTAMA :

Kasubang Agama dan Kebudayan Bagian

Kesra

(nama jelas/ditandatangani)

……………………………………….....

SUYONO,S.Pd.

NIP. 19620717 198405 1 001


PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

Nomor KTP : …………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa uang sebesar Rp. ……………………...
(…………………………..) dari pemerintah Kabupaten Demak :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan mempergunakan belanja hibah ini untuk kegiatan yang telah direncanakan sesuai
dengan Rencana Penggunaan Hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentu
Laporan Penggunaan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggal hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demak,……………………...

Penerima Hibah

Matrai @ 6.0000

(Nama jelas ketua/ditandatangani/dicap)


SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

BELANJA HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………

Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………

Bertindak untuk dari atas nama : …………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan tranparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah beupa uang sebesar Rp. ……………………………………………………
(……………………………………………..) dari Pemerintah Kabupaten Demak :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan Rencana Pengunaan Hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang disetujui.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentuk Laporan
Penggunaan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Demak,

Penerima Hibah

Materai @ 6.000

(Nama jelas ketua/ditandatangani/dicap)


Demak,……………………………2019

Nomor : / / 2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Demak

Perihal : Permohonan Pencairan Cq. Kabang Kesra Setda Kab. Demak

Belanja Hibah Di

Tahun Anggaran 2019 Demak

Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Bupati Demak Nomor 900/59


Tahun 2019 tentang penetapan penerimaan dari Besaran Hibah dan Bantuan
Sosial Penunjukkan Perangkat Daerah Sebagai Pengelola Kegiatan Belanja Hibah
dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dari Belanja
Daerah Kabupaten Demak Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami
mengajukkan permohonan pencairan belanja bantuan hibah berupa uang
sejumlah Rp. ……………………….. (…………………………………………) dengan rincian
rencana penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan


pencairan belanja hibah sesuai dengan peraturan Bupati Demak Nomor 54
Tahun 2017 tentang pedoman Pengelolaan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak


diucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

(Nama jelas ketua/ditandatangani/dicap)