Anda di halaman 1dari 12

C.

Perencanaan

No. Diagnosa NOC NIC Rasional


1. Kelebihan Indikator keseimbangan Monitor cairan 1. Mengidentifikasi kebutuhan
volume cairan: 1. Tentukan riwayat jumlah dan prngganti cairan
cairan 1: Gangguan Ekstrem tipe intake cairan dan eliminasi 2. Pengawasan status cairan terbaik
berhubungan 2: Berat 2. Monitor berat badan 3. Untuk menurunkan penurunan
dengan 3: Sedang 3. Catat secara akurat intake dan resiko kelebihan volume cairan
rendahnya 4: Ringan output 4. Edema terjadi terutama pada
kadar 5: Tidak ada gangguan 4. Monitor tanda dan gejala dari jaringan yang tergantung pada
albumin Dengan kriteria: edema tubuh
1. Keseimbangan Manajemen cairan 5. Penurunan haluaran urine pekat
asupan dan 5. Pertahankan catatan intake dan dengan peningkatan berat diduga
haluaran dalam 24 output yang akurat dehidrasi/peningkatan kebutuhan
jam 6. Pasang urine kateter jika cairan
2. Berat badan stabil diperlukan 6. Menghitung jumlah output cairan
3. Berat jenis urine 7. Monitor hasil Lab yang sesuai 7. Mengetahui intervensi
dalam batas dengan retensi cairan (BUN, selanjutnya
normal Hmt< osmolalitas urine, 8. Mengetahui perubahan fisiologi
4. Suara napas albumin, total protein) dan tindakan selanjutnya
tambahan 8. Monitor vital sign
5. Asites, distensi,
vena leher dan
edema perifer
2. Retensi Indikator Eliminasi Manajemen Eliminas urine 1. Memberikan informasi selama
urine urin: 1. Monitor intake dan output pengkajian dari fungsi kandung
berhubungan 1: Gangguan Ekstrem 2. Monitor derajat distensi bladder kemih
dengan 2: Berat 3. Instruksikan pada pasien dan 2. Mengetahui keadaan umum
kesulitan 3: Sedang keluarga untuk mencatat output pasien
berkemih 4: Ringan urine 3. Untuk mengetahui pengeluaran
5: Tidak ada gangguan 4. Sediakan privacy untuk urine pada pasien
Dengan Kriteria: eliminasi 4. Memberikan raa nyaman dan
1. Kandung kemih 5. Stimulasi reflek bladder dengan aman terhadapa privacy pasien
kosong secara kompres dingin pada abdomen 5. Mempercepat reaksi dari tindakan
penuh 6. Katerisasi jika perlu keperawatan yang dilakukan
2. Tidak ada residu 7. Monitor tanda dan gejala ISK 6. Membantu proses pengeluaran
urine>100-200 cc (panas, hematuria, perubahan dan peminotoran urine
3. Intake cairan bau dan konsitensi urine) 7. Mencegah terjadinya infeksi
dalam rentang 8. Monitor penggunaan obat nasokomial
normal antikolinergik 8. Penggunaan obat yang teratur
4. Bebas dari ISK mempercepat proses
5. Tidak ada spasme penyembuhan pasien
bladder
6. Balance cairan
seimbang
D. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi, Respon hasil dan SOAP

1. Hari ke-1

No. Tanggal Implementasi Respon Hasil Paraf


DX
1 02 Des 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1.
2014 kompherensif (P,Q,R,S,T)  P : nyeri terjadi karena adanya infeksi pada
traktus urinarinus
 Q : pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 R : pasien mengatakan nyeri daerah perut
bagian bawah
 S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tertekan
 T : pasien mengatakan durasi nyeri ± 2 hari
yang lalu
 Skala nyeri 5
2. Mengukur TTV 2. T : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
P : 19x/menit
S : 36,5°C
3. Mengkaji adanya riwayat alergi obat 3. Pasien mengatakan tidak ada riwayat elergi
4. Menggunakan teknik komunikasi obat
terapeutik untuk mengetahui 4. Pasien dengan terbuka menceritakan
pengalaman nyeri pasien pengalaman nyeri yang ia rasakan
5. Menciptakan lingkungan yang tenang 5. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
6. Menganjukan pasien beristirahat belum berkurangdi tamabah lingkungan
7. Memberikan informasi tentang nyeri berisik saat jam jenguk di buka
seperti penyebab nyeri, berapa lama 6. Pasien belum beristirahat dengan tenang
nyeri akan berkurang 7. Pasien tampak bingung dalam penjelasan yang
8. Mengenalkan pasien dalam minum diberikan
obat 8. Pasien mengatakan baru mendengar adanya
9. Membantu pasien dalam minum obat prinsip dalam pemberian obat
10. Memberikan obat untuk menurukan 9. Pasien tampak minum obat secara mandiri
nyeri katerolac 1 amp IV 10. Nyeri berkurang setelah diberikan obat

2 02 Des 1. Mengkaji intake cairan 1. Intake cairan


2014  Masukan oral 2,5 gelas aqua : 600 cc
 Cairan infus 3 kolf/24 jam : 1500 cc
 Jumlah input cairan : 2100 cc/24 jam
2. Mengkaji output cairan 2. Output cairan
 Urin 650 cc
 IWL : 1305 cc
 Jumlah output cairan : 1955 cc/24 jam
3. Mengkaji balance cairan 3. Balance cairan : 2100-1995 = 105 cc/24 jam
4. Memasang urine kateter sesuai 4. Kateter urine terpasang
indikasi
5. Memonitor hasil laboratorium 5. Hasil laboratorium menunjukkan rendahnya
kadar albumin yaitu 2,5 gr/dl dengan nilai
normal 3,5-6,0 gr/dl
6. Memonitor berat badan 6. Pasien mengatakan berat badan 87 kg
7. Mengobservasi daerah terjadinya 7. Edema terjadi didaerah tungkai dan belum
edema berkurang dengan dearajat 2
8. Mempertahankan keseimbangan input 8. Pasien mengerti untuk menjaga keseimbanagn
dan output pasien pemasukan dan pengeluaran
9. Memberikan obat furosemide 1 9. Pasien tidak menolak saat injeksi obat
amp/IV
3 02 Des 1. Memonitor output urine 1. Output urine ± 650 cc
2014 2. Menjelaskan kebutuhan dasar distensi 2. Masih terjadi distensi pada perut kiri bagian
bladder bawah pasien
3. Mempalpasi derajat distensi bladder 3. Keluarga paham dan mengerti untuk mencatat
4. Menginstrusikan pasien dan keluarga output urin/24 jam
untuk mencatat output urine 4. Pasien mengatakan tidak nyaman dan
5. Menyediakan privacy untuk eliminasi meminta untuk melepaskan kateter supaya
6. Menganjurkan keluarga untuk bisa leluasa eliminasi dikamar mandi
menstimulasi reflek bledder dengan 5. Keluaraga mengerti dan mengatakan akan
melakukan kompres dingin pada melakukan instruksi yang dianjurkan
abdomen 6. Pasien mengatakan nyeri dan tearsa panas saat
7. Monitor tanda dan gejala ISK BAK
8. Memberikan obat cefotaxime amp/IV
4 02 Des 1. Mengkaji pola tidur pasien 1. Pasien mengatakan susah tidur, jumlah tidur
2014 2. Menjelaskan kebutuhan tidur yang total± 3 jam/hari semenjak sakit
adekuat 2. Pasien tampak mendengarkan dengan baik
3. Membina hubungan saling percaya 3. Hubungan saling percaya terbina
4. Memberikan informasi factual 4. Pasien tampak bingung dengan penjelasan
mengenai diagnosis yang diberikan
5. Mengkaji keadaan spiritual pasien 5. Pasien mengatakan tidak melakukan sholat 5
waktu dan hanya berdoa untuk kesembuhanya
6. Menciptakan lingkungan yang aman 6. Lingkungan aman dengan penjagaan yang
baik
7. Menyediakan tempat tidur dengan 7. Tempat tidur dipasang standar
ketinggian yang terendah
8. Menyediakan tempat yang 8. Tempat telah diatur sesuai standar
memungkinkan kebebasan bergerak
5 02 Des 1. Menanyakan pada pasien mengatakan 1. Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan,
2014 tentang alergi terhadap makanan, pasien mengatakan mengurangi konsumsi
makanan kesukaan pasien dan makan gorengan dan santan karena cepat
yang tidak disukai serta makanan menimbulkan batuk, pasien suka makan ikan
pantangannya dan tumisan
2. Mengobservasi mebran mukosa yang 2. Membaran mukosa pasien tampak kering,
kering, konjungtiva anemis konjungtiva anemis, terdapat stomatis
3. Meciptakan lingkungan nyaman 3. Pasien makan itemani oleh ibunya
selama pasien makan
4. Monitor mual dan muntah 4. Selama makan tidak ada reaksi mual dan
muntah
5. Menganjurkan pasien untuk makan 5. Pasien mengikuti anjuran
selagi masih hangat
6. Melibatkan keluarga pasien dalam 6. Pasien makan dan minum obat dengan dibantu
proses pemberian makanaan dan obat oleh ibunya
7. Memberikan obat untuk menurunkan 7. Pasien tidak menolak pengobatan
asam lambung pasien
: Ranitidine 1 amp / IV
2. Hari ke-2
No Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
1 03 Des 1. Mengkaji skala nyeri pasien S:
2014 2. Mengukur TTV  Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Mengajarkan pasien tentang prosedur  Pasien mengtakan nyeri yang dirasakan
pemberian obat dengan prinsip 5 benar seperti kram
4. Mengajarkan teknik relasasi napas  Pasien mengatakan skala nyeri 4
dalam  Pasien mengatakan nyeri saat di palpasi
5. Mengatur suhu lingkungan bagien daerah perut bagian bawah
6. Menciptakan lingkungan yang nyaman  Pasien mengerti dengan prosedur pemberian
7. Mengulangi penjelasan tentang nyeri obat dengan prinsip 5 benar
seperti penyebab nyeri, berapa lama  Pasien mengatakan suhu lingkungan sesuai
nyeri akan berkurang  Pasien mengatakan lingkungan lebih tenang
8. Memberikan obat untuk menurunkan dibandingkan kemarin
nyeri katerolac 1amp/IV  Pasien mengerti nyeri yang ditimbulkan
9. Menganjurkan pasien berisitirahat sebagai dampak adanya bakteri yan masuk
pada saluran kemih
O:
 T : 110/80 mmHg
N : 88x/m
P : 20x/m
S : 36.7° C
 Pasien tampak fokus dengan teknik relaksasi
yang diajarkan
 Masih terjadi distensi abdomen dan palpasi
 Pasien belum mampu beristirahat secara total
A : Pengendalian nyeri 3 (kadan-kadang) dan tingkat
nyeri 3 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,8,9
2 03 Des 1. Memonitor input cairan S:
2014 2. Memonitor output cairan  Pasien mengatakan kakinya bengkak masih
3. Memonitor balance cairan sama seperti kemarin
4. Mengkaji jumlah dan tipeintake cairan  Pasien tidak mengerti fungsi abumin dalam
dan eliminasi tubuh
5. Memonitor berat badan  Pasien tidak menolak ketika diberikan oat
6. Mengidentifikasi edema O:
7. Menjelaskan fungsi albumin dalam  Input cairan
tubuh Masukan oral 3 gelas aqua : 720 cc
8. Memberikan obat furosemide 1 Cairan infus 3 kolf/24jam : 1500 cc
amp/IV Jumlah input cairan : 2220 cc/24 jam
 Output cairan
Urine 500 cc
IWL : 1305 cc
Feces 315 cc
Jumlah output cairan : 2120 cc/24 jam
 Balance cairan : 2220-2120 = 100 cc/24 jam
 Pasien mnedapatkan masukan oral dan cairan
infus RL **/m
 Tidak terjadi penurunan BB
 Edema belum berkurang dengan derajat 2
A : keseimbangan cairan 3 (sedang)
3 03 Des 1. Memonitor output urin S:
2014 2. Mempalpasi derajat distensi abdomen  Pasien mengatakan perutnya masih terasa
3. Menyediakan privacy untuk eliminasi kram
4. Mengingatkan kembali keluarga untuk  Pasien mengatakan harus membiasakan diri
menstimulasi reflex bladder dengan dengan privacy dan diberikan saat eliminasi
melakukan kompres dingin pada  Pasien mengatakan nyaman setelah dilakukan
abdomen kompres dungin pada perut
5. Monitor tanda dan gejala ISK O:
6. Memberikan obat cefotaxime amp/IV  Warna urin kemerahan
 Pengeluaran urin ± 500 cc/ 24 jam
 Keluarga tampak mandiri memasang screen
dan pispot saat pasien eliminasi
 Pasien mendapatkan obat cefotaxime 1 amp
melalui IV
A : eliminasi urine 3 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5,6
4 03 Des 1. Mengkaji pola tidur pasien S:
2014 2. Memganjurkan pasien untuk  Pasien mengatakan masih susah tidur dan
menghindari makanan dan minuman jumlah tidur totalnya±3-4 jam/hari
yang dapat mengganggu tidur pasien  Pasien mengerti untuk menghindari makanan
seperti kafein dan makanan berminyak dan minuman yang dapat menggangu kualitas
3. Menjelaskan kembali informasi tidurnya
factual mengenai diagnosis  Pasien mengerti mengenai penyakit yang
4. Menciptakan lingkungan yang aman alaminya
5. Menganjurkan melakukkan kegiatan  Pasien mengatkan lingkungan aman dengan
non farmakologis dengan membaca penjagaan dan pengawasan yang baik setiap
harinya
 Pasien mendengarkan penjelasan dengan baik
 Pasien mengatakan tidak selera membaca
sebelum tidur
O:
 Konjungtiva anemis
 Terdapat kantung mata
 Limgkungan tampak tenang
A : Tidur 3 (sedang)
P : Lanjutkan intervensi no 2,3,5
5 03 Des 1. Mengobservasi keadaan kulit dan S:
2014 membran mukosa yang kering,  Pasien mengatakan mual berkurang
konjungtiva anemis, rambut kusam  Pasien meminum obat oral seacara mandiri
dan mudah patah  Pasien mengatakan nyaman makan dengan
2. Menciptakan lingkungan nyaman ditemani ibunya
selama pasien makan  Pasien mengatakan makannya masih sama ½
3. Memonitor mual dan muntah porsi
4. Memberikan informasi mengenai  Pasien mengerti mengenai kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi pasien yang harus terpenuhi
5. Memberikan obat untuk menurunkan O:
asam lambung pasien  Limgkungan nyaman saat makan
: Ranitidin 1 amp/IV  Membrane mukosan kering
6. Memberikan obat oral curcuma untuk  Rambut kusam dan tebal
meningkatkan nafsu makan  Masih terjadi stomatis
 Lidah kotor
A : Status gizi 3 (cukup adekuat)
P : Lanjutkan intervensi n0 1,2,3,4,5