Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:
Armie Ayu Haryono (1610221012)

Penguji:
Dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Pembimbing:
Dr. Tribowo T Ginting, Sp.KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PERSAHABATAN JAKARTA

PERIODE 6 FEBRUARI – 11 MARET 2017


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M.R.
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jakarta Timur

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis padda tanggal 6 Maret 2017
pukul 10.00 di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan seorang diri
untuk konsultasi mengenai penyakitnya yang sulit tidur karena obat
yang dikonsumsi sudah habis.

B. Riwayat Ganggguan Sekarang


Pasien dating sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
tanggal 6 Maret 2017 sekitar pukul 10.00 WIB. Pasien mengatakan
dirinya tidak bisa tidur karena obat yang dikonsumsi sudah habis.
Pasien datang mengenakan polo shirt biru, bernampilan rapi dan sesuai
dengan pria seusianya.
Pasien mengatakan dirinya kesulitan tidur karena obat yang
dikonsumsi habis, bila meminum obat pasien dapat tidur dengan baik.
Keluhan yang dirasakan sekarang pasien sering merasa cemas dan
gelisah memikirkan anak dan mantan istrinya. Pasien sudah berobat
sejak 7 tahun yang lalu.
Awal mula pasien berobat ke poliklinik jiwa dikarenakan
pasien merasakan ada goncangan jiwa setelah berpisah dengan mantan
istrinya pada tahun 2010. Awal mulanya pasien berpisah dengan
mantan istrinya dikarenakan pasien dipindah kerjakan, kemudian tidak

2
mengambil bagian keuangan kembali sehingga penghasilan pasien
berkurang, mantan istri pasien juga menuduh pasien selingkuh dengan
wanita lain di tempat kerjanya sehingga akhirnya meminta untuk
berpisah.
Pasien merasa mantan istri pasien berbahaya baginya sampai
mengancam nyawanya, pasien takut diracuni oleh mantan istrinya.
Pasien menceritakan bahwa mobil pasien sudah dijual tanpa
pemberitahuannya, jok motornya disayat dengan cutter, pakaian-
pakaian pasien dibuang, alat-alat pasien untuk bekerja sudah dicuri,
datang ke kantor untuk menjelek-jelekkan pasien dan sebagainya.
Sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk pindah dari rumahnya ke
rumah orang tuanya.
Sekarang pasien sering cemas memikirkan kedua anaknya.
Anaknya yang pertama menikah tiba-tiba, hanya meminta persetujuan
pasien tapi tidak memperbolehkan pasien menjadi wali nikahnya.
Anaknya yang kedua membohongi pasien meminta uang kuliah,
padahal ketika dikonfirmasi di universitasnya anaknya sudah tidak
kuliah sejak lama. Pasien juga kesulitan dalam mengontak kedua anak
pasien karena kedua anak pasien tinggal dengan mantan istrinya dan
tidak menerima teleponnya. Semua masalah itu membuat pasien
menjadi sulit tidur.
Pasien kadang merasa putus asa dengan penyakit-penyakitnya,
juga masalah mantan istri dan anak-anaknya.
Keluhan-keluhan pasien juga penyakit pasien yang lain
menimbulkan gangguan dalam pekerjaan pasien, pasien mengeluh
sering merasa sakit kepala jika mendapatkan kasus berat atau melihat
tumpukan berkas yang banyak.
Sekarang pasien merasa takut untuk pergi ke luar rumah, takut
bertemu dengan mantan istrinya atau suruhan mantan istrinya yang
akan menjahati dirinya. Pasien merasa mantan istrinya juga sakit, tapi
mantan istrinya menolak untuk berobat ke psikiater.
Dulu pasien mengalami halusinasi auditorik yaitu ada suara
berbisik tanpa sumber yang mengatakan bahwa pasien harus berhati-

3
hati karena ada orang yang akan menjahati pasien, namun sekarang
sudah tidak ada lagi. Pasien juga pernah mengalami halusinasi visual
yaitu pasien melihat bayangan pembantunya di rumah padahal
pembantunya sedang di luar, tapi sekarang sudah tidak ada lagi. Pasien
juga pernah mengalami halusinasi olfaktori yaitu pasien pernah
mencium bau bunga atau pandan meski tidak ada sumbernya. Pasien
pernah mengalami halusinasi taktil, merasakan ada binatang yang
berjalan-jalan di kulitnya padahal tidak ada, sekarang sudah tidak ada
lagi. Sampai sekarang pasien masih mengalami halusinasi gustaktori
yaitu pasien sering merasakan lidahnya pahit padahal pasien tidak
sedang minum atau makan.
Pasien mengalami waham rujukan, pernah merasa saat
menonton televisi, penyiar berita mengejeknya, tapi sekarang sudah
tidak lagi. Pasien juga mengalami waham kontrol yaitu pernah
merasakan badannya dikontrol ketika akan berangkat kerja, namun
justru pergi ke tempat lain. Pasien juga mengalami waham kejar yaitu
pasien yakin mantan istrinya ingin menjahati dirinya hingga sekarang.
Pasien mengalami depersonalisasi yaitu ketika pasien melihat
cermin, pasien melihat wajahnya menjadi hitam dan tidak
mengenalinya. Pasien tidak mengalami derealisasi.
Dokter menanyakan apakah pasien pernah mengkonsumsi obat-
obat psikoaktif dan alhokol, pasien menyangkalnya. Pasien
mengatakan ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama
seperti dirinya yaitu adiknya.
Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah orang tuanya,
karena rumah pasien ditinggali oleh mantan istri dan anak-anaknya.
Pasien tidak boleh menemui anak-anaknya di rumah mantan istrinya,
pasien juga mengatakan ia tidak bisa masuk ke rumahnya karena
semua kunci rumahnya sudah diganti. Hubungan pasien dengan anak
dan mantan istrinya buruk.
Pasien memiliki riwayat persalinan normal, anak ke dua dari
enam bersaudara. Pasien bersekolah hingga taraf pendidikan S1, tidak

4
ada masalah dalam perkembangan dan kemampuan bersosialisasi
pasien.
Pasien memiliki riwayat pendidikan tamat hingga S1. Pasien
mengatakan pasien memiliki kemampuan bersosialisasi yang baik saat
kuliah. Sekarang pasien bekerja sebagai PNS di pengadilan.
Saat diberikan pertanyaan matematika, 100 dikurangi 7, pasien
dapat menjawab dengan cepat. Saat kembali dikurangi 7, pasien dapat
menjawabnya dengan tepat. Hal ini dilakukan untuk menguji daya
konsentrasi pasien dan hasilnya baik. Saat diberikan pertanyaan
mengenai peribahasa, “panjang tangan” pasien dapat menjawab artinya
dengan baik. Ini artinya pasien memiliki nilai abstrak yang baik.
Saat ditanyakan siapa calon gubernur Jakarta 2017, pasien
dapat menjawabnya dengan benar. Pasien juga mampu mengenali
waktu pasien berobat, yaitu di pagi hari menjelang siang. Pasien juga
mampu mengenali dokter muda yang sedang menganamnesa pasien.
Pasien juga tahu bahwa dirinya sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sedang dalam
konsultasi dengan dokter ketika ditanya mengenai situasi pasien
sedang berada sekarang. Hal ini menunjukkan bahwa orientasi pasien
terhadap waktu, tempat, orang dan situasi baik.
Dokter menguji daya nilai pasien, seandainya pasien sedang
berjalan-jalan di mall kemudian menemukan anak yang terpisah dari
kedua orang tuanya dan sedang menangis, maka apa yang akan pasien
lakukan. Pasien menjawab bahwa dirinya akan membantu sebisanya.
Dokter menilai daya ingat jangka panjang pasien dengan
menanyakan riwayat pendidikan pasien, pasien dapat mengingat
dimana ia bersekolah sejak SD kemudian SMP dan seterusnya hingga
S1. Dokter menilai daya ingat jangka pendek pasien dengan
menanyakan bagaimana pasien sampai ke RSUP Persahabatan yaitu
pasien menaiki angkutan umum seorang diri untuk pergi berobat.
Kemudian, dokter menilai daya ingat ‘recent’ pasien dengan
menyebutkan tiga kata benda, pensil, pulpen dan penghapus. Dokter
meminta pasien untuk mengulangnya, kemudian mengalihkan

5
pembicaraannya dan kembali ditanyakan mengenai ketiga nama beda
tersebut pasien dapat menjawabnya dengan benar. Meski begitu pasien
menunjukan hasil pemeriksaannya di rumah sakit lain setelah terserang
penyakit stroke bahwa pasien memiliki gangguan dalam memori
segera.
Pasien merasa dirinya gelisah karena memikirkan masalah
anak-anaknya.
Pasien mengaku memiliki penyakit lain yaitu HNP cervicalis,
penyakit jantung dan juga pernah mengalami serangan stroke.
Saat ditanya apakah pasien merasa dirinya sakit, pasien merasa
bahwa dirinya sakit, membutuhkan obat dan ingin sembuh. Tapi pasien
kadang tidak berobat secara rutin, meminum obat pun kurang rutin.
Dokter bertanya 3 hal yang sangat diinginkan pasien. Pasien
mengatakan ia ingin sehat. Yang kedua, ingin bisa kumpul dengan
anak-anaknya lagi.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


a. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien telah memiliki keluhan sejak 7 tahun yang lalu dan hingga
kini mengkonsumsi obat dan rutin kontrol ke dokter.

b. Riwayat Gangguan Medik


Pasien memiliki HNP cervicalis, penyakit jantung dan riwayat
stroke.

c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/Alkohol


Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


a. Riwayat prenatal : Pasien dilahirkan dalam proses
persalinan normal.

6
b. Riwayat masa kanak-kanak awal : Pasien tumbuh berkembang
sesuai usianya, tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun
perkembangan.
c. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : Pasien dapat
bersosialisasi dengan baik dan tidak ada masalah dalam
bersosialisasi.
d. Riwayat masa kanak-kanak akhir : Pasien tumbuh baik dan tidak
ada masalah dalam bersosialisasi.
e. Riwayat pendidikan : Riwayat pendidikan tamat
hingga S1.
f. Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai PNS di
pengadilan.
g. Riwayat pernikahan : Pasien memiliki 2 orang anak,
sudah berpisah dengan mantan istrinya sejak tahun 2010.
h. Riwayat agama : Pasien beragama islam, rutin
sholat 5 waktu sehari.
i. Aktivitas sosial : Pasien mampu untuk bekerja
dan mengurus dirinya sendiri.

E. Hubungan Dengan Keluarga


Hubungan dengan keluarga kurang baik. Pasien berpisah dengan
mantan istrinya dan kedua anak pasien tinggal bersama mantan
istrinya. Hubungan pasien dengan mantan istri dan anaknya buruk.
Pasien ingin bertemu dengan anak-anaknya tapi tidak bisa, ditelepon
juga tidak diterima.

F. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarga ada yang memiliki keluhan
serupa dengan pasien yaitu adik pasien.

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang


Pasien merupakan pria paruh baya berusia 55 tahun yang bekerja
sebagai PNS di pengadilan Jakarta. Pasien tinggal bersama orang

7
tuanya di rumah orang tuanya karena rumahnya sendiri digunakan oleh
mantan istri pasien dan anak-anaknya. Gaji pasien dipakai untuk
menghidupi dirinya dan juga membayar uang kuliah anak keduanya,
meski ternyata ia dibohongi. Pasien berobat menggunakan BPJS dan
tidak merasa ada kesulitan secara ekonomi.

H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya.


Saat ini ada tiga keinginan pasien yang ingin dicapai yaitu:
a. Pasien ingin sembuh.
b. Pasien ingin bisa kumpul dengan anak-anaknya lagi.

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Pasien pria usia 55 tahun, tampak sesuai
usianya, berpakaian bersih, rapi dan sopan. Janggut dan kumis
tercukur rapi, warna kulit sawo matang.
i) Kesadaran umum : Compos mentis
ii) Kontak psikis : dapat dilakukan dengan baik
oleh pasien, dapat berkomunikasi dengan baik

b. Perilaku dan aktivitas psikomotor


i) Cara berjalan : baik
ii) Aktivitas psikomotor : kooperatif, kontak mata baik,
tidak ada gerakan involunter, menjawab pertanyaan cukup
lancar.

c. Pembicaraan
i) Kuantitas : Pasien bisa menjawab
pertanyaan dokter dengan lancar.
ii) Kualitas : Bicara spontan, volume bicara
cukup dan dapat terdengar, artikulasi jelas dan pembicaraan
terarah.
d. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.

8
B. Keadaan Afektif
a. Mood : Gelisah
b. Afek : Luas
c. Keserasian: Sesuai mood
d. Empati : Pemeriksa tidak dapat meraba apa yang dirasakan
oleh pasien saat ini

C. Intelektualitas
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
i) Taraf pendidikan : riwayat lulus S1. Pretasi cukup
baik.
ii) Pengetahuan umum : baik, ditanya siapa calon
gubernur Jakarta 2017 pasien dapat menjawab dengan
benar

b. Daya konsentrasi : baik, pasien dapat mengikuti tanya jawab


dengan baik sampai dengan selesai. Ketika diberikan pertanyaan
hitungan angka dari 100 dikurangi 7 dapat menjawab cepat 93,
dikurangi 7 kembali dapat menjawabnya.

c. Orientasi:
i) Waktu : baik, pasien tahu saat wawancara adalah siang
hari.
ii) Tempat : baik, pasien tahu wawancara dilakukan di
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
iii) Orang : baik, pasien mampu mengenali dan
menyebutkan pemeriksa adalah dokter muda.
iv) Situasi : baik, pasien menyebutkan sedang dalam
konsultasi.

9
d. Daya Ingat:
i) Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat
mengingat jenjang pendidikan terakhir.
ii) Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat
mengingat pergi ke RSUP Persahabatan seorang diri
menggunakan angkutan umum.
iii) Daya ingat ‘recent’ : baik, pasien dapat
mengulangi tiga kata benda yang disebutkan padanya.

e. Pikiran Abstrak : baik, pasien mampu mengartikan sebuah


peribahasa yang ditanyakan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif : Pada pasien ini tidak didapatkan bakat kreatif.

g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, mampu untuk


bekerja dan mengurus diri sendiri.

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
i) Halusinasi auditorik : ada
ii) Halusinasi visual : ada
iii) Halusinasi olfaktori : ada
iv) Halusinasi gustatori : ada
v) Halusinasi taktil : ada

b. Depersonalisasi dan Derealisasi


i) Depersonalisasi : ada
ii) Derealisasi : tidak ada

E. Proses Pikir
a. Arus Pikir
i) Produktivitas : baik, pasien lancar dalam menjawab
pertanyaan.
ii) Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan.

10
iii) Hendaya : tidak terdapat hendaya pada pasien.

b. Isi Pikiran
i) Preokupasi : tidak ada
ii) Gangguan pikiran : terdapat waham dan halusinasi

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang, pasien dapat melawan perasaannya, tidak
tampak cemas pada saat proses tanya jawab yang dilakukan dan tidak
terdapat gerakan-gerakan involunter.

G. Daya Nilai
a. Nilai sosial : baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik.
b. Daya Nilai : baik, ketik pasien diberikan perumpamaan
berupa kondisi dimana pasien bertemu dengan seorang anak kecil
di mall yang terpisah dengan orang tuanya dan menangis, pasien
akan membawa anak tersebut ke bagian informasi untuk
diumumkan anak tersebut terpisah dari orang tuanya.
c. Penilaian Realitas: terdapat gangguan dalam menilai realitas.

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya


Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, butuh obat, ingin sembuh tapi
kurang rutin minum obat dan kontrol ke dokter. Pasien ingin bisa
berkumpul dengan anak-anaknya lain, kadang pasien merasa putus asa
dengan penyakit-penyakitnya dan hidupnya.

I. Tilikan/Insight
Tilikan pasien adalah derajat 5 yang artinya pasien menyadari dirinya
sakit, ingin sembuh tapi kurang menerapkannya untuk berobat dan
minum obat teratur.

11
J. Taraf Dapat Dipercaya
Kesan secara menyeluruh adalah jawaban yang diberikan pasien dapat
dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-
pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir
jawab.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital
i) TD : 140/90 mmHg
ii) Nadi : 80x/menit
iii) RR : 20x/menit
iv) Suhu : afebris
c. Bentuk Badan : kesan dalam batas normal
d. Sistem Kardiovaskuler : ada kelainan
e. Sistem Muskuloskeletal : tak ada kelainan
f. Sistem Gastrointestinal : tak ada kelainan
g. Sistem Urogenital : tak ada kelainan
h. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial : kesan dalam batas normal
b. Saraf Motorik : kesan dalam batas normal
c. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
d. Susunan Saraf Vegetatif : tak ada kelainan
e. Fungsi Luhur : tak ada kelainan
f. Gangguan Khusus : memiliki HNP cervicalis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


 Pasien dating sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
tanggal 6 Maret 2017 sekitar pukul 10.00 WIB. Pasien mengatakan
dirinya tidak bisa tidur karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

12
 Pasien mengatakan dirinya kesulitan tidur karena obat yang
dikonsumsi habis, bila meminum obat pasien dapat tidur dengan
baik. Keluhan yang dirasakan sekarang pasien sering merasa cemas
dan gelisah memikirkan anak dan mantan istrinya. Pasien sudah
berobat sejak 7 tahun yang lalu.
 Pasien merasakan jiwanya terguncang pada tahun 2010 ketika
berpisah dengan istrinya
 Pasien merasa mantan istri pasien berbahaya baginya sampai
mengancam nyawanya, pasien takut diracuni oleh mantan istrinya..
Sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk pindah dari
rumahnya ke rumah orang tuanya.
 Sekarang pasien sering cemas memikirkan kedua anaknya. Semua
masalah itu membuat pasien menjadi sulit tidur.
 Pasien kadang merasa putus asa dengan penyakit-penyakitnya, juga
masalah mantan istri dan anak-anaknya.
 Keluhan-keluhan pasien juga penyakit pasien yang lain
menimbulkan gangguan dalam pekerjaan pasien, pasien mengeluh
sering merasa sakit kepala jika mendapatkan kasus berat atau
melihat tumpukan berkas yang banyak.
 Dulu pasien mengalami halusinasi auditorik yaitu ada suara
berbisik tanpa sumber yang mengatakan bahwa pasien harus
berhati-hati karena ada orang yang akan menjahati pasien, namun
sekarang sudah tidak ada lagi. Pasien juga pernah mengalami
halusinasi visual yaitu pasien melihat bayangan pembantunya di
rumah padahal pembantunya sedang di luar, tapi sekarang sudah
tidak ada lagi. Pasien juga pernah mengalami halusinasi olfaktori
yaitu pasien pernah mencium bau bunga atau pandan meski tidak
ada sumbernya. Pasien pernah mengalami halusinasi taktil,
merasakan ada binatang yang berjalan-jalan di kulitnya padahal
tidak ada, sekarang sudah tidak ada lagi. Sampai sekarang pasien
masih mengalami halusinasi gustaktori yaitu pasien sering
merasakan lidahnya pahit padahal pasien tidak sedang minum atau
makan.

13
 Pasien mengalami waham rujukan, pernah merasa saat menonton
televisi, penyiar berita mengejeknya, tapi sekarang sudah tidak
lagi. Pasien juga mengalami waham kontrol yaitu pernah
merasakan badannya dikontrol ketika akan berangkat kerja, namun
justru pergi ke tempat lain. Pasien juga mengalami waham kejar
yaitu pasien yakin mantan istrinya ingin menjahati dirinya hingga
sekarang.
 Pasien mengalami depersonalisasi yaitu ketika pasien melihat
cermin, pasien melihat wajahnya menjadi hitam dan tidak
mengenalinya. Pasien tidak mengalami derealisasi.
 Pasien memiliki gangguan persepsi seperti halusinasi visual,
auditorik, taktil dan olfaktori.
 Pada pasien ditemukan adanya waham kejar, siar, dan delusions of
reference.
 Daya abstrak, orientasi dan daya nilai pasien baik.
 Pasien memiliki riwayat pendidikan tamat hingga S1. Pasien
mengatakan pasien memiliki kemampuan bersosialisasi yang baik
saat kuliah. Sekarang pasien bekerja sebagai PNS di pengadilan.
 Pasien mengaku memiliki penyakit lain yaitu HNP cervicalis,
penyakit jantung dan juga pernah mengalami serangan stroke.
 Pasien tinggal bersama orang tuanya di rumah orang tuanya, karena
rumah pasien ditinggali oleh mantan istri dan anak-anaknya. Pasien
tidak boleh menemui anak-anaknya di rumah mantan istrinya,
pasien juga mengatakan ia tidak bisa masuk ke rumahnya karena
semua kunci rumahnya sudah diganti. Hubungan pasien dengan
anak dan mantan istrinya buruk.
 Pasien merasa dirinya gelisah karena memikirkan masalah anak-
anaknya.
 Saat ditanya apakah pasien merasa dirinya sakit, pasien merasa
bahwa dirinya sakit, membutuhkan obat dan ingin sembuh. Tapi
pasien kadang tidak berobat secara rutin, meminum obat pun
kurang rutin.

14
 Pasien memiliki beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan
disfungsi, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

Diagnositk aksis I
 Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
penyakit primer dan penyakit sekunder yang menyebabkan
disfungsi otak, sehingga pasien bukan penderita gangguan
mental organik (F.00).
 Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat
mengkonsumsi obat psikoaktif, sehingga pasien bukan menderita
gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F.10)
 Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
yang ditandai dengan ditemukannya halusinasi visual, auditorik,
taktil, gustaktori dan olfaktori, Juga ditemukan waham kejar,
delution of reference dan waham siar sehingga pasien ini
menderita gangguan psikotik (F.2). Halusinasi sudah
berlangsung selama 7 tahun, artinya gejala sudah berlangsung > 1
bulan sehingga termasuk penderita gangguan skizofrenia (F.20).
Karena terdapat gambaran waham dan halusinasi dominan pada
pasien maka pasien merupakan penderita skizofrenia paranoid
(F.20.0). Hingga saat ini pasien masih memeliki gejala psikosis
seperti halusinasi olfaktori dan gustaktori beserta waham kejar
sehingga pasien merupakan skizofrenia paranoid berkelanjutan.

Diagnostik aksis II

Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman


sebayanya semasa SD, SMP hingga S1 maka dapat dikatakan pasien tidak
terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan semua

15
studi dengan baik dan fungsi kognitif baik, maka pasien tidak terdapat
retardasi mental. Oleh karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak
ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnostik aksis III

Pada pemeriksaaan fisik dan riwayat medis umum didapati adanya


kelainan medis, yaitu HNP cervicalis, penyakit jantung dan riwayat stroke
pada aksis III pada pasien terdapat HNP cervicalis, penyakit jantung
dan riwayat stroke.

Diagnostik aksis IV

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah kedua orang tuanya.
Bekerja sebagai PNS di pengadilan Jakarta, tidak memiliki masalah
ekonomi. Hubungan pasien dengan mantan istri dan anak-anaknya buruk
dan kurangnya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien maka
pada aksis IV terdapat masalah dengan mantan istri dan anak-
anaknya, kurangnya dukungan dari keluarga.

Diagnosis aksis V

Pada pasien memiliki beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas


ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 70-61.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : skizofrenia paranoid berkelanjutan
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : HNP cervicalis, penyakit jantung dan riwayat stroke
Aksis IV : masalah dengan mantan istri dan anak-anaknya,
kurangnya dukungan dari keluarga.
Aksis V : GAF scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM


a. Organobiologik : memiliki penyakit HNP cervicalis, penyakit
jantung

16
b. Masalah psikologi : terdapat halusinasi dan waham
c. Sosial ekonomi : pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi
d. Keluarga : pasien memiliki hubungan yang kurang baik
dengan keluarganya.

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik:
 Pasien rutin control
 Tilikan derajat 5
b. Prognosis ke Arah Buruk:
 Penyakit sudah diderita selama 7 tahun.
 Kurangnya dukungan dari keluarga
 Terdapat masalah dengan anak-anak pasien
c. Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien
adalah:
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI
a. Psikofarmaka:
 Haloperidol 3 x ½ mg
 Alprazolam 1 x 1 mg
 Kalxetin 1 x 20 mg
b. Psikoterapi
 Rajin beribadah
 Rajin berdoa saat mengalami halusinasi
 Perbanyak kegiatan positif

17
DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. DR. SP.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2014.
2. Muslim, Rusdi. DR. SP.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.
Cetakan Kedua. Jakarta. 2013.
3. Muslim, Rusdi. DR. SP.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan
Keempat. Jakarta. 2014.

18