Anda di halaman 1dari 2

Audit Hand Hygiene Hasil Kepatuhan :

FORMULIR OBSERVASI “5 Kesempatan Hand Hygiene


Observer :_______________________________Unit/inst :__________________________

Hari/Tgl :_______________________________ Ruang :__________________________ Petunjuk teknis pengisian formulir observasi “5 kesempatan Hand
observer Diisi nama jelas yang melakukan observasi
Profesi Profesi Profesi Tanggal observasi Diisi tanggal observasi dilakukan, tanggal-bulan-tahun
Unit/instalasi Diisi unit/instalasi saat observasi dilakukan,contoh : ICU
Kode Kode Kode Ruang /lantai Diisi ruang/lantai saat observasi dilakukan, contoh : lantai III
profesi Diisi menurut klasifikasi berikut :
waktu Jam s/d waktu Jam s/d Waktu Jam s/d 1. Perawat/ bidan 1.1. Perawat
1.2. Bidan
Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH 1.3. Mahasiswa praktek
Action 2. Dokter 2.1.dokter umum
2.2.dokter spesialis
bef-pat bef-pat bef-pat 2.3 dokter konsultan
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub
1 aft-bfluid wash 1 aft-bfluid wash 1 aft-bfluid wash 3. Petugas lain 3.1.kesling
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed 3.2.CSSD
aft-surr aft-surr aft-surr 3.3.cleaning servis
bef-pat bef-pat bef-pat 3.4.radiologi
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub 3.5.gizi
2 aft-bfluid wash 2 aft-bfluid wash 2 aft-bfluid wash 3.6.laboratorium
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr aft-surr
Waktu observasi Diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu
bef-pat bef-pat bef-pat selesai melakukan observasi. Contoh : mulai jam 09.00 s/d10.00 wib
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub Opp Opportunity : kesempatan subjek yang diobservasi melakukan HH
3 aft-bfluid wash 3 aft-bfluid wash 3 aft-bfluid wash indication Indikasi yang membutuhkan HH
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr aft-surr Bef.pat : sebelum kontak dengan pasien
bef-pat bef-pat bef-pat Bef.asept: sebelum melakukan
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub tindakan aseptik
4 aft-bfluid wash 4 aft-bfluid wash 4 ft-bfluid wash cairan tubuh pasien
Aft.b.f : setelah terkena
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed Aft.pat : setelah kontak dengan pasien
Aft.p.surr : setelah kontak
aft-surr aft-surr aft-surr
bef-pat bef-pat bef-pat dengan lingkungan sekitar
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub pasien
5 aft-bfluid wash 5 aft-bfluid wash 5 aft-bfluid wash HH Action Respon terhadap indikasi yang membutuhkan HH,dapat berupa aksi positif
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed dengan melakukan handrub atau Handwash,atau aksi negatif dengan
aft-surr aft-surr aft-surr meninggalkan Handrub atau Handwash
bef-pat bef-pat bef-pat
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub
6 aft-bfluid wash 6 aft-bfluid wash 6 aft-bfluid wash HR : beri tanda bila petugas melakukan Handrub dengan menggunakan
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed desinfektan handrub berbahan dasar alkohol.
aft-surr aft-surr aft-surr HW : beri tanda bila petugas melakukan handwash dengan menggunakan
bef-pat bef-pat bef-pat sabun dan air.
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub
7 aft-bfluid wash 7 aft-bfluid wash 7 ft-bfluid wash Missed : beri tanda bila petugas tidak melakukan HR/HW
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr aft-surr
bef-pat bef-pat bef-pat hygiene
bef-asept rub bef-asept rub bef-asept rub
8 aft-bfluid wash 8 aft-bfluid wash 8 aft-bfluid wash
aft-pat missed aft-pat missed aft-pat missed
aft-surr aft-surr aft-surr
Audit Hand Hygiene