Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 9 Juli 2019 Jam masuk:05.00.


Ruang/Kelas : Melati/II Kamar No: A2
Tanggal pengkajian : 9 Juli 2019 Jam:13.00
No Rekam Medis ;21134
Diagnosa Medis : P2A0

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab


Nama pasien : Ny S Nama : Tn. S
Umur : 36 tahun Umur : 38 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/ID Suku/Bangsa : Jawa/ID
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Prembun Alamat : Prembun
Status perkawinan: Menikah, Lama pernikahan : 15 tahun
Hubungan dengan Pasien: Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Tidak ada keluhan

2. Riwayat Kesehatan saat ini : Saat ini pasien di rawat di bangsal nifas post partum spontan
3. Riwayat kesehatan lalu : klien mengtakan tidka memiliki penyakit
4. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan keluarganya juga tidak memiliki penyakit

C. Riwayat Obstetric Ginekologi


1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 13 tahun
Siklus : teratur ( ya) tidak teratur ( )
Lamanya : 3-4 hari
Keluhan selama haid: Tidak ada
HPHT : 13 Oktober 2019
Taksiran Persalinan : 20 Juli 2019

b. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ya ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )
Tidak ( )
Lama penggunaan: 11 tahun
Keluhan : berat badan bertambah
c. Riwayat perkawinan
Usia pernikahan : 15 tahun
Lama Perkawinan : 15 tahun
Pernikahan yang ke: 1

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA


2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P 2 A0
Tahun Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan
No BB BBL Nifas Bayi sekaranng
Partus Kehamilan partus penolong Kelamin Hamil Lahir
1. 2005 9 bulan Spontan Rumah Laki-laki 3000 3000 Tidak Tidak Tidak Tidak
bidan ada ada ada ada

2. 2007 9 bulan SC RSUD Laki-laki 2500 2500

b. Riwayat kehamilan lalu


Keluhan waktu hamil: Mual muntah
Gerakan janin pertama dirasakan usia kehamilan:
BB sebelum hamil : Kg BB saat ini: 52 kg
Imunisasi TT : Ya/Tidak, Jika Ya berapa kali:
Pemeriksaan kehamilan : teratur/ tidak
Tempat pemeriksaan : >8 kali
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Lama: 6 bulan
ASI Esklusif : Ya/Tidak

3. Riwayat persalinan

Jenis persalinan : Spontan (LetKepala/LetSungsang) Tindakan (VE/EF)


SC a/i ………………………………………………
Lama persalinan : 4 jam
Jenis kelamin bayi : L/P BB/PB : 2875 gram/ 47 cm
APGAR Skor Bayi : I’8 5’9
Perdarahan : +200 cc
Masalah dalam persalinan: tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon


1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : CM
TD : ……….mmHg Nadi: ……..x/menit Suhu: …..0C RR: …..x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Kognitif dan perceptual:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Persepsi diri dan konsep diri: ……………………………………………....
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..........................................
5. Peran dan hubungan : …………………………………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
6. Seksualitas dan reproduksi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
7. Koping dan mekanisme stress: ……………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum :
……………………………………………………………………………

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA


……………………………………………………………………………
9. Kepala leher :
Rambut : ……………………………………………………………
Mata : ……………………………………………………………
Hidung : ……………………………………………………………
Mulut : ……………………………………………………………
Telinga : ……………………………………………………………
Leher : ……………………………………………………………
10. Dada
Jantung : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Paru - paru : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Payudara : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Putting susu: ……………………………………………………………
………………………..……………………………………………………
Pengeluaran ASI: ……………………………………………………
……………..………...……………………………………………………
11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : ………………..….. Kontraksi: ……………
Kandung kemih : ……………………………………………………
Diastasis Rektus Abdominis: ……. x ………..cm
Bising Usus :..............................................................
Pigmentasi:
Linea nigrae : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak

Luka Operasi : ya/ tidak


Ukuran luka : .......................................
Tanda – tanda infeksi :.........................................................................................................
..................................................................................................................................................

12. Fungsi pencernaan : ……………………………………………………


Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB………Kg TB……cm
Biochemical : …………………………………………………………………
Klinis : ………………………………………………………
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari
terakhir…………………………………………………………………
Asupan cairan : sehari………ml cukup/kurang
13. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama …….jam, frekuensi: …………………
Pola tidur saat ini: ………………………………………………
Keluhan ketidaknyamana : Ya/Tidak Lokasi : …………
Sifat : ………………. Intensitas: …………
14. Mobilisasi dan Latihan
Mobilisasi : ………………………………………………
Latihan/Senam : ………………………………………………

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA


15. Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Edema : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Tanda Homan : +/ -
16. Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit: ………….. Edema….. Memar …… Hematom……..
Perineum : Utuh/ Episiotomi/Ruptur
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Serum/Pus/Darah/Tidak ada
A (Aprproximate) : Baik/ Tidak
Kebersihan : …………………………………………………………
Lokhea : Jumlah : ………………………………………………..
Jenis/Warna : ………………………………………
Konsistensi : ………………………………………
Bau : ………………………………………
Hemorrhoid: Derajat…………. Lokasi : …………………
Berapa lama : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………
BAKsaat ini : ……………… Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB ………………………………………
BAB saat ini : ……………… Konstipasi: Ya/Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Terapi

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Tanggal: _______________, Jam: _____


Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA