Anda di halaman 1dari 14

AKADEMI KESEHATAN

RAJEKWESI BOJONEGORO
Prodi Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS (KEBIDANAN)

Nama Mahasiswa : ……………………………………………….......


NIM : ........................................................................
Tingkat : ........................................................................
Tanggal Praktek : .........................................
Tanggal Pengkajian : ....................................
Ruangan : ........................................................................

I IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................... Nama Suami : ............................................
No. Reg. : .........................................
Umur : ......................................... Umur : ............................................
Suku : ......................................... Suku : ............................................
Bangsa : ......................................... Bangsa : ............................................
Pendidikan : ......................................... Pendidikan : ............................................
Pekerjaan : ......................................... Pekerjaan : ............................................
Alamat : ......................................... Alamat : ............................................
Agama : ......................................... Agama : ............................................
Status : ......................................... Status : ............................................
Penghasilan : ......................................... Penghasilan : ............................................
Gol Darah : ......................................... Gol Darah : ............................................
Dx Medis : ......................................... Dx. Medis : ............................................

II RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN

III KELUHAN UTAMA

IV RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

V RIWAYAT PSIKOSOSIAL
VI RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM)

VII. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

2. Pola nutrisi dan metabolisme

3. Pola aktifitas kerja/latihan

4. Pola eliminasi

5. Pola istirahat dan tidur

6. Pola sensoris dan kognitif

7. Pola persepsi diri

8. Pola reproduksi dan seksual

9. Pola penanggulangan stress

10. Pola tata nilai, kepercayaan, dan spiritual

11. Pola kebersihan diri


VII PEMERIKSAAN FISIK (SECARA INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, DAN AUSKULTASI)
1. Kepala :

2. Leher :

3. Mata :

4. Telinga :

5. Hidung :

6. Dada :
Payudara

Jantung/Paru

7. Abdomen :

8. Genetalia :

9. Anus :

10. Punggung :

11. Muskuloskeletal :

12. Integumen (kulit) :


VIII PENGKAJIAN PRENATAL
1. Subyektif : .........................................................
Menorhoe : .........................................................
Lamanya : .........................................................
Siklus : .........................................................
Haid terakhir` : ......................................................... TTP : ......................................
PAP Smear : .........................................................
Flour Albus : .........................................................
Dismenorhoea : .........................................................
Menopause : .........................................................
KB : .........................................................
Riwayat persalinan terdahulu : P G

Riwayat kehamilan/gravida G : G :
TI :
T II :
TIII :

NO KEHAMILAN JENIS PERSALINAN MENOLONG KETERANGAN

2. Obyektif
 Uterus

 Cervik

 Vulva

 Vagina

 Perineum

3. Pemeriksaan kehamilan
 Inspeksi

 Palpasi

 Perkusi

 Auskultasi

 Ukuran Panggul

4. Pemeriksaan Laboratorium
 Urine

 Darah

IX PENGKAJIAN INTRA NATAL


1. Kala I
a. Fase laten :
b. Fase aktif :
- Fase akselerasi

- Fase kemajuan maksimal

- Fase deselerasi

2. Kala II
a. Lama kala II :
b. Jenis Persalinan :

c. Perdarahan :
d. Apgar Score :
e. Pemeriksaan fisik bayi :
- Kepala

- Muka

- Telinga

- Leher

- Dada

- Abdomen

- Genetalia

- Anus

- Ektremitas

- Integumen

f. Berat Badan

g. Pemeriksaan Laboratorium

h. Terapi

3. Kala III
a. Kontraksi rahim

b. Proses lahirnya plasenta

c. Data lain

4. Kala IV
a. Vital sign

b. Keadaan umum

c. Perdarahan

d. Ketidaknyamanan
e. Data lain

X PENGKAJIAN POST NATAL


1. Subyektif

2. Obyektif
- Tanda-tanda vital

- Payudara

- Abdoment

- Genetalia
Vulva

Vagina

Perineum

- Pemeriksaan laboratorium

Terapi :

Bojonegoro,
Perawat

_____________________________
ANALISA DATA
Nama Pasien : ............................................................................
Umur : ............................................................................
No. Register : ............................................................................
NO DATA KEMUNGKINAN MASALAH TTD
SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / PRIORITAS


Nama Pasien : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN


RENCANA PERAWATAN

Nama Pasien : ……………………………………………………….


Umur : ……………………………………………………….
No. Register : ……………………………………………………….
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
LEMBAR PELAKSANAAN

Nama Pasien : ……………………………………….


Umur : ……………………………………….
No. Register : ……………………………………….
NO HARI / JAM IMPLEMENTASI RESPON PX TTD
TANGGAL
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ……………………………………….


Umur : ……………………………………….
No. Register : ……………………………………….

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL EVALUASI


EVALUASI HASIL

Nama Pasien : ……………………………………….


Umur : ……………………………………….
No. Register : ……………………………………….

NO NO DIAGNOSA EVALUASI
URUT