UPTD RSUD dr. PALEMMAI TANDI KOTA PALOPO MR.

1b/GENERAL CONSENT/RI/B/2018
Jalan. SAMIUN No.2 Telp (0471). 21018

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Identitas Pasien :
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon/HP :
 PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA,
MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :
No Telepon/HP :
Selaku Pasien / Wali Hukum RSUD. Sawerigading dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

 Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Umum Sawerigading sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan X-ray /radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau
suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan Fisik)
 Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(misalnya Operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
 Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien tersebut,
saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Sawerigading atau Dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien tersebut.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

 Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya/pasien tersebut, termasuk Diagnosis, hasil
Laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Umum Sawerigading akan menjamin kerahasiaannya.
 Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim Asuransi / Perusahaan
dan atau Lembaga Pemerintah
 Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya/pasien kepada anggota keluarga saya dan kepada :
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
 Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya/pasien dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
 Saya telah mendapat informasi dan leaflet tentang “Hak dan Kewajiban Pasien/Keluarga Pasien“
serta banner yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum Sawerigading.
Bersambung ke hal. Sebaliknya
Hal.1/2
  Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Sawerigading tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga pasien/keluarga yang dibawa ke Rumah
Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
 Saya atau anggota keluarga tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga keruang
rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan.
 Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
 Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan peraturan di Rumah Sakit.
 Anggota keluarga saya atau penunggu pasien, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi pasien di luar jam berkunjung bersedia untuk diminta/
diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.
V. PRIVASI
 Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan) :
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
 Saya bersedia atau tidak bersedia (coret salah satu) mendapatkan pelayanan doa yang diberikan
oleh petugas yang ditunjuk oleh Rumah Sakit Umum Sawerigading Palopo.
 Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan/pelatihan, kecuali di minta sebaiknya untuk hadir selama perawatan pasien, atau
berpartisipasi dalam perawatan pasien sebagai bagian dari pendidikan mereka.
VI. INFORMASI BIAYA
 Perserta atau anggota keluarga secara sadar dan tanpa paksaan meningkatkan kelas rawat dalam
episode perawatan tersebut.
 Peserta dan anggota keluarga bersedia menanggung konsekuensi, termasuk konsekuensi
financial yang disebabkan oleh keputusan tersebut.
 Peserta dan anggota keluarga telah mendapatkan informasi yang jelas dari petugas Rumah Sakit
Umum Sawerigading Palopo dan telah memahami mengenai besaran selisih/tambahan biaya
yang akan dibebankan pada episode perawatan tersebut.
 Khusus pasien JKN/BPJS yang mengambil kelas perawatan diatas kelas perawatan yang menjadi
haknya akan dikenakan selisih biaya/tambahan biaya pada episode perawatan tersebut. (sesuai
dengan Permenkes No.4 tahun 2014 dan Keputusan Direktur
No.147/SK/RSUD.SWG/PLP/III/2017)
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum / General Consent
Palopo,…........……………………
Saksi, Pasien / keluarga *

……………………………….. …………………………………
Ket : *wali jika pasien <18 Tahun
Hal. 2/2