MAKALAH MATA KULIAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Interprofessional Collaboration (IPC) pada PNC”

Dosen Pembimbing:
Didien Ika S., S.SiT. M.Keb

Disusun oleh:
1. Atika Rahmawati (P17311181003)
2. Afifah Nifathur (P17311181006)
3. Hafidhotul I (P17311181007)
4. Cahyani W. H (P17311181012)
5. Alfin Nisrina R (P17311181014)
6. Risma Anuril C (P17311181021)
7. Esti Maharani P (P17311181022)
8. Nafisah Anna H (P17311181026)
9. Dwi Yuliana A (P17311181030)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI BIDAN MALANG

2019
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POST PARTUM
Tanggal pengkajian: ........................... Jam : ................ No. Rekam Medik :
.............
I. IDENTITAS
Nama Pasien : ......................................... Nama Suami :
............................................
Umur : ........................................ Umur : ............................................
Agama : ......................................... Agama : ............................................
Suku/Bangsa : ......................................... Suku/Bangsa :
............................................
Pendidikan : ..........................................Pendidikan :
............................................
Pekerjaan : ..........................................Pekerjaan : ............................................
Alamat : ..........................................Alamat : ............................................
II. KELUHAN UTAMA
..................................................................................................................................
...
.......................................................................................................................... ........
....
..................................................................................................................................
....
............................................................................................................ ......................
....
..................................................................................................................................
....
.............................................................................................. ....................................
....
III. RIWAYAT KEBIDANAN
1. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : kawin ya tidak
Jika Kawin : berapa kali .............. lamanya .............. usia ...............

1. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas, dan anak yang lalu

Partus biasa atau partus

buatan dan penolong
Ikhtisar Kehamilan
Perkawinan No.

Sebab kematian
Kehamilan No.

Puerperium
Perempuan
Laki - laki
Premature
Abortus

Imature

2. Riwayat Kehamilan Umur

Umur Kehamilan : .........................................................................
Mulai merasakan gerakan janin : .....................................................................
ANC : ............................ kali , di :
......................................................................
Imunisasi TT : ...................... kali, tanggal :
........................................................
Pemberian :
Fe : ............................................. Yodium :
.........................................................
Keluhan selama hamil
:........................................................................................
Perawatan payudara : tidak pernah pernah
Alasan :
...........................................................................
Senam hamil :
.....................................................................................................
Rencana KB yang akan datang :
pantang berkala suntik IUD
 steril tidak KB lain-lain, jelaskan ................
Alasan KB : .......................................................................................................
3. Riwayat Persalinan
Tanggal Persalinan :
............................................................................................
Jenis persalinan : spontan secsio caesaria vakum ekstraksi
Forcep ekstraksi : .......................................................................................
Lain-lain, jelaskan
..............................................................................................
Lama peralinan :
Kala I ........................................kelainan : ..................................................
Kala II ..........................................kelainan : ...................................................
Kala III ......................................kelainan : ...................................................

Tekanan Darah : ....................Mmhg

Berbaring Duduk Berdiri
Berat Badan :.....................Kg
Tinggi Badan :...................Cm

3.3. Kepala
Wajah :
Pucat Sianosi
Rambut : Kebersihan : .....................................................................
Rontok : Ya Tidak
Chloasma Gravidarum : Ada Tidak Ada
Pupil : Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Reaksi Cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah Muda Hiperemi
Sklera : Putih Ikterus Pendarahan
Mulut Dan Gigi : : Karies Stomatitis
Trismus Pendarahan Gusi
Lidah : Bersih Kotor
Telinga : Serumen Pendarahan
Lain-Lain, Jelaskan..................................

4.4. Leher
P Pembesaran Kelenjar Tiroid
PembesaranVena Jugularis
Pembesaran Kelenjar Limfe
Lain Lain, Jelaskan
5.5. Dada
Tarikan : Ada Tidak
Bentuk : Simetris Asimetris
Auskultasi Paru : Vesikuler Wheezing Ronkhi
Auskultasi Jantung : S1S2Tunggal Mur Mur Gallop
Mamae : Radang Ada Benjolan Tidak Ada
Benjolan
Puting Susu :
Menonjol Datar Masuk
Bersih Kotor
Hiperpigmentasi Areola/Papila
Colostrum : Keluar Belum
Pembesaran Mamae : Simetris Asimetris

6.6. Abdomen
Inspeksi : Linea Alba
Striae Albicans
Striae Lividae
Bekas Luka Operasi
Palpasi
TFU : .................. Kontraksi : Ya Tidak
Distorsi Recti :....................
Massa Lain : Ada Tidak Ada
Auskultasi
Bising Usus : Positif Negatif
Menurun Meningkat
Perkusi
Sonor Redup Timpani

7. 7. Panggul
8. 8. Genitpurinaria
Inkontinensia Retensi Urine Disuria
Hematuria Terpasang Kateter Kandung Kemih
Penuh
Haemoroid : Ya Tidak

9. 9. Vulva/Vagina
Lochea Warna :........................ Jumlah :................... Bau:.................
Lain-Lain, Jelaskan : ................................................

10. Ekstrimtas Atas Dan Bawah :....................................................

Edema Varises Plegia Parese
 Reflek Patela :..............................................
Homan’s Sign :.............................................
Luka Perineum :........................................., Jahitan:.............................................

11. Lain-Lain, Jelaskan :....................

12. Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium :....................................................................................................
B. Radiologi
:.........................................................................................................

Bidan

Nama/Tanda tangan

Keterangan:
Ya : beri tanda ()
Tidak : beri tanda (-)

2. Format Pendokumentasian
CATATAN BIDAN
No. Hari/Tanggal Catatan bidan
 S:

O:

A:

P:

I:

E:

Bidan

Nama/Tanda tangan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk :
Jam masuk :

Tepat :

Tanggal pengkajian :

Jam pengkajian :

Pengkaji :

No. Register :

1. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Tgl/jam lahir :
Jenis kelamin :
BB lahir :
Panjang badan :
2. Identitas ibu
Nama ibu :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Identitas ayah
Nama suami :
Umur :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
B. ANAMNESA
Alamat (DATA
: SUBJEKTIF)
1. Riwayat kesehatan ibu
 Jantung :
Hipertensi :
DM :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat SC :
2. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi :

DM :

Asma :

Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar

3. riwayat Persalinan Sekarang

G_ P_ _ _ _ Ab_ _ _ UK : ..............minggu

Tanggal/jam pesalinan :

Tempat persalinan :

Penolong persalinan :

Jenis persalinan :

Komplikasi persalinan :

Ibu :

Anak :

Ketuban pecah :

Keadaan plasenta :

Tali pusat :

Lama persalinan :

kala I : ................................. kala II : ......................................

Kala III : .............................. kala IV : ......................................

Selama operasi
4. riwayat Kehamilan :
a. riwayat komplikasi kehamilan

perdarahan :

preeklamsia/eklamsia :

penyakit kelamin :

lain-lain :

b. Kebiasaan ibu waktu hamil

Makanan :

Obat-obatan :

Jamu :

Merokok : Intake :

Eliminasi :

Miksi : Tidak ada tanggal :

Warna : tanggal :

C. DATA OBJEKTIF

Antropometri

1. Berat badan :

2. Panjang badan :

3. Lingkar kepala :

4. Lingjar dada :

5. Lingkar perut (jika ada komplikasi):

Pemeriksaan umum

1. Jenis kelamin :

2. APGAR score :

3. KU bayi :

4. Suhu :
5. Bunyi jantung :

6. Frekuensi :

7. Respisrasi :

Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Fontanel anterior :

Sutura sagitalis :

Caput succedabneum :

Cepal hematoma :

2. Mata

Letak :

Bentuk :

Secret :

Conjunctiva:

Sclera :

3. Hidung

Bentuk :

Sekret :

4. Mulut
Bibir :

Palatum :

5. Telinga

Bentuk :

Semetris :

Sekret :

6. Leher
Pergerakan :

7. Dada
Pembengkakan :
Kekakuan :
 Bentuk :

Retraksi dinding dada :

8. Paru-paru

Suara nafas kanan dan kiri :

Suara nafas :

Respirasi :

9. Abdomen

Kembung :

Tali pusat :

10. Punggung

Ada/tidak tulang belakang :

11. Tangan dan kaki

Gerakan :

Bentuk :

Jumlah :

Warna :

12. Reflek

Reflek morro :

Reflek rooting :

Reflek walking :

Reflek babinski :

Reflek graping :

Rreflek sucking :

reflek tonic neck :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

 Diagnosa : By.Ny. Feni usia 1 jam dengan neonatus cukup bulan dan sesuai masa
kehamilan

DS :

• Ibu mengatakan ini anak yang kedua

• Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 19-11-2017 pukul 18.10 WIB

DO :

• Kesadaran : CM

• Observasi vital sign : T/P : 36,7/150x/i

• Antropometri : BB : 2660g , TB : 47cm , LK/LD : 31cm/30cm

A/S : 8/9

Masalah :

DS : tidak ada

Kebutuhan :

• Jaga kehangatan bayi

• Cukupi nutrisi

• Lakukan perawatan tali usat

• Personal higiene

ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Hipotermi

ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V.INTERAKSI
No. Interaksi rasional
1. Pantauan KU dan TTV. Agar perkembangan bayi dan
keadaannya di ketaui .
2. Beritahu ibu dan keluarga tentang keadaan bayi Agar ibu san keluarga mengetakui
saat ini. keadaan bayi .
3. Jaga kehangatan bayi . agar tidak terjadi hipotermi.
4. Cukupi kebutuhan nutrisi pasien. Agar tubuh bayi terpenuhi
gizinnya dan tidak dehidrasi.
5. Ganti popok bayi setiap kali basah setelah Agar bayi tetap dalam keadaan
BAB/BAK nyaman.
6. Berikan terapi sesuai anjuran dokter. Adar bayi tetap dalam kondisi
yand nyaman.
7. Lakukan perawatan tali pusar. Agar terhindar dari resiko
terjadinnya infeksi.

VI. IMPLEMENTASI

No. jam Implementasi Paraf

1. 09.10 Memantau keadaan bayi dan memberitahikan kepada
WIB ibu dan keluarga keadaan bayia saat ini.
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: CM
Obserfasi vital sign: T/P 36,6 C/138 x/i
RR : 40x/i
Anteopometri : BB : 2660gr
TB : 47 CM
LK/LK : 31 CM/30 CM
APGAR SCORE : 8/9
EV : ibu dan keluarga sidah mengetahui keadaan bayi
saat ini, tampak lemah.
2. 09.15 Menjaga kehangataan bayi dengan memakaikan baju
WIB bayi, membedong dan memasukan bayi kedalam
incubator agar tidak terjadi hiportemi.
EV: bayi sidah dalam incubator.
3. 09.20 Mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh bayi dengan cara
WIB memberikan ASI sebanyak 30 cc/2 jamagar bayi tidak
dehidrasi.
EV: bayi sudah mendapatkan ASI, reflek menghisap
lemak

4. 09.25 Mengganti popok bayi setiap kali basah kareana

WIB BAB/BAK agar bati tetap nyaman.
Ev: popok bayi sudah diganti setiap kali basah kareana
BAB/BAK
5. 09.30 Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik
WIB steril,yaitu dengan membersihkan tali pusat
menggunakan kasa steril dan menutupnya kembali
 dengan kasa steril tanpa membubuhkan apapun agar
terhindar dari resiko terjadinya infeksi.
Ev: bayi sudah dilakukan perawatan tali pusat
6. 09.35 Memberikan teraphy sesuai anjuran dokter yaitu injeksi
WIB VIT K0,5 ccIM untuk mencegah perdarahan dan Teracimin
untuk salep mata agar tidak terjadi infeksi pada mata.
Ev: bayi sudah diberikan mendapatkan teraphy.

VII.EVALUASI

S:
O:
A:
P:

Hari ke-II

Tanggal:

S:
O:
A:
P: