INSTRUMEN PENILAIAN DAN EVALUASI

KEPALA SEKOLAH PASCA SERTIFIKASI

JENJANG SD
TAHUN ANGGARAN 2019

1. Nama Pendidik : …………………………………………

2. Satuan Administrasi Pangkal : …………………………………………
3. Nomor Sertifikat Pendidik : …………………………………………
4. Nomor Peserta : …………………………………………
5. Tahun Sertifikat Pendidik : …………………………………………
6. NIP/NIK : …………………………………………
7. NUPTK : …………………………………………
8. GOL : …………………………………………
9. Mata Pelajaran Tersertifikasi : …………………………………………
10. Latar Balakang Pendidikan S1 : …………………………………………
11. Status : PNS/GTY *(coret salah satu)
12. Beban Kerja : ........... Jam per minggu
13. Pernah Cuti? Ya/ tidak, Jika ya : Selama…...hari. sejak ……….s.d ……….
14. Sertifikat yang asli : Ada / Tidak Ada
15. Ketidakhadiran/Absensi : S = ...... I = ....... A = .......
16. Tunjangan Profesional/Sertifikasi : menerima / tidak menerima
Jika tidak menerima alasannya : Mengundurkan diri/pindah profesi/…………

17. Masalah dalam pencairan dana tujangan sertifikasi : Pernah ada / tidak ada
a. Jika ada masalah dengan pencairan tunjangan : sudah teratasi / belum teratasi
b. Masalah pencairan tunjangan sertifikasi yang belum teratasi adalah : ……………….........
18. Nilai pelaksanaan tugas sebagai kepala sekolah professional :
BUKTI FISIK NILAI
NO ASPEK YANG DIAMATI TIDAK KETERANGAN
ADA 1 2 3 4 5
ADA
1 Dokumen KTSP 2019/2020
Kalender Pendidkan 2018/2019 dan
2
2019/2020
Struktur Organisasi dan uraian tugas
3
pokok dan fungsinya
Bukti fisik belanja pengembangan
4
profesi
Program Supervisi, pelaksanaan dan
5
tindak lanjut
Program Kerja Jangka Menengah
6
(RKJM)
7 Program Kerja Tahunan ( RKT )

8 Evaluasi Program Kerja

9 Dokumen PKG dan SKP tahun 2018

Administrasi Keuangan 2018/2019 TW.
10
4 2018 dan TW.1 dan 2 tahun 2019
 11 Dokumen pengembangan diri
Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan atau
12 Karya Inovatif
Jumlah

Jumlah Skor Seluruhnya

Skor Maksimal : 12 X 5 = 60
Nilai : Skor perolehan x 100 = 60 x 100 = 100 Kategori : A / B / C / D / E
Skor Maksimal 60

Catatan penting sebagai bahan pertimbangan bagi pemangku kebijakan terkait status
tunjangan professional yang bersangkutan : layak dilanjutkan / perlu pertimbangan.*)

*) Coret Salah Satu

Bogor, ........ September 2019
Kepala Sekolah Petugas Supervisi,
Peserta Sertifikasi,

……………............ …………………….....
NIP. NIP.

NILAI
1 2 3 4 5
Sebagian kecil Sebagian keci Sebagian ada, Sebagian besar Semua lengkap,
RUBRIK ada, tidak ada, kurang memenuhi ada, memenuhi memenuhi
memenuhi memenuhi standar kualitas standar kualitas strandar
standar standar dan berfungsi dan berfungsi kualitas dan
kualitas, tidak kualitas, kurang berfungsi baik
berfungsi berfungsi

KATEGORI E ( 0 s.d. 20 ) D ( 21 s.d. 40 ) C ( 41 s.d. 60 ) B ( 61 s.d. 80 ) A ( 81 s.d. 100 )

BUKTI FISIK YANG HARUS DIPERSIAPKAN :
1. Dokumen KTSP 2018/2019 (Buku 1, 2, 3,dan 4)

2. Kalender Pendidkan 2018/2019 dan 2019/2020

3. Bukti fisik belanja pengembangan profesi (Kuitansi, faktur dan bukti fisik barang)

8. Struktur Organisasi dan uraian tugas pokok dan fungsinya (Print out)

5. Program Supervisi, Pelaksanaan dan Hasil Supervisi, Tindak Lanjut

6. Program Kerja Jangka Menengah ( RKJM )

7. Program Kerja Tahunan 2018/2019 (RKT)

8. Buku Evaluasi Program Kerja (Rencana dan Realisasinya) cukup dengan Matrik

9. Dokumen PKKS dan SKP tahun 2018

10. Administrasi Keuangan 2018/2019

11. Dokumen pengembangan diri (Sertifikat yang tertuang jumlah jam)

12. Dokumen Karya Tulis Ilmiah dan atau Karya Inovatif (PTK, PTS, Buku,Best Practice,

Diktat,Makalah, alat Peraga yang dibuat)

Contoh Belanja Profesi
 Belanja peningkatan kualitas profesi. Contohnya :
Mengikuti pelatihan, seminar, lokakarya, workshop
pendidikan (yang bukan dibiayai negara) minimal 1
semester 1 x
 Belanja media pendidikan. Contohnya : Pembelian
laptop, komputer, LCD, dan media lainnya yang berguna
bagi peningkatan mutu pendidikan
 Belanja penelitian. Contohnya : pembuatan PTS, PTK,
penelitian ilmiyah, makalah, dsb
 Belanja peningkatan materi pendidikan. Contohnya :
pembelian buku referensi penunjang, pembelian buku
materi, modul, CD materi, dsb
 Belanja peningkatan ketrampilan guru. Contohnya :
Kursus komputer, atau keahlian lainnya (sebagai sarana
menuju sistem pembelajaran berbasis tenologi)
 Belanja peningkatan mutu pendidikan lain. Contoh :
Studi banding, penanganan khusus bagi siswa
“tertinggal” dsb