CHEK LIST PENGECEKAN APAR PUSKESMAS

Lokasi : Ruang tunggu KIA

Masa Berlaku : 08 - 03 - 2018 s/d 08 - 03 - 2019
No. APAR : 08.06.02.07.16.0003

Tahun : 201
No Jenis Check
Januari Februari Maret April Mei juni

1 Presure Gauge √ √ √ √ √ √

2 Pin / segel √ √ √ √ √ √

3 Selang √ √ √ √ √ √

4 Klem selang √ √ √ √ √ √

5 Handle / Pegangan √ √ √ √ √ √

6 Kondisi Fisik √ √ √ √ √ √

Petugas Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S.

1/15/2018 2/7/2018 3/13/2018 4/9/2018 5/12/2018 6/23/2018

Paraf dan Tanggal

Keterangan : √ : Kondisi Bagus / Ok

× : Kondisi Rusak / Butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian pengurus barang

CHEK LIST PENGECEKAN APAR PUSKESMAS

Lokasi : Ruang tunggu Obat
Masa Berlaku : 08 - 03 - 2018 s/d 08 - 03 - 2019
No. APAR : 08.06.02.07.16.0001

Tahun : 201
No Jenis Check
Januari Februari Maret April Mei juni

1 Presure Gauge √ √ √ √ √ √

2 Pin / segel √ √ √ √ √ √

3 Selang √ √ √ √ √ √

4 Klem selang √ √ √ √ √ √

5 Handle / Pegangan √ √ √ √ √ √

6 Kondisi Fisik √ √ √ √ √ √

Petugas Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S.

1/15/2018 2/7/2018 3/13/2018 4/9/2018 5/12/2018 6/23/2018
Paraf dan Tanggal

Keterangan : √ : Kondisi Bagus / Ok

× : Kondisi Rusak / Butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian pengurus barang

CHEK LIST PENGECEKAN APAR PUSKESMAS

Lokasi : Ruang tunggu Lantai Atas

Masa Berlaku : 08 - 03 - 2018 s/d 08 - 03 - 2019

No. APAR : 08.06.02.07.16.0002

Tahun : 201
No Jenis Check
Januari Februari Maret April Mei juni

1 Presure Gauge √ √ √ √ √ √

2 Pin / segel √ √ √ √ √ √

3 Selang √ √ √ √ √ √

4 Klem selang √ √ √ √ √ √

5 Handle / Pegangan √ √ √ √ √ √

6 Kondisi Fisik √ √ √ √ √ √

Petugas Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S.

1/15/2018 2/7/2018 3/13/2018 4/9/2018 5/12/2018 6/23/2018

Paraf dan Tanggal

Keterangan : √ : Kondisi Bagus / Ok

× : Kondisi Rusak / Butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian pengurus barang
MAS WANASARI TAHUN 2018

hun : 2018
Juli Agts Sept Okt Nop Des

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

Sidul S. Sidul S.

7/11/2018 8/7/2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

MAS WANASARI TAHUN 2018

hun : 2018
Juli Agts Sept Okt Nop Des

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

Sidul S. Sidul S.
7/11/2018 8/7/2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

MAS WANASARI TAHUN 2018

hun : 2018
Juli Agts Sept Okt Nop Des

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

Sidul S. Sidul S.

7/11/2018 8/7/2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
 Check List Perawatan PC Computer Puskesmas Wanas
Ruang :
Kode barang :

Tahun
No Jenis Check / Pemeliharaan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agus
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1
1 Perawatan Software
Disk Defragmenter
Registry Defrag
Registry Cleanup
Bit Defender Scan Virus
Update Anti Virus
Deleting Temporary File
Advenced system care
Backup Data

2 Perawatan Hardware
Membersihkan casing luar
Membersihkan power supply
Membersihkan Mouse
Membersihkan CD-ROM
Mengecek Expension Card
Membersihkan Monitor
Mengecek kondisi keyboard
Membersihkan Keyboard
Membersihkan Motherboard
Mengecek putaran Fan
Membersihkan Head Sink

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP.19680228 200701 2 010
anasari Tahun 2018

Agustus September Oktober Nopember Desember

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Wanasari, Juli 2018

Pengurus Barang

Ahmad Jazuli
NIP. 19820505 201409 1 002
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN
Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Januari

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual
Siang
2 Sapu Lantai Pagi
Siang
3 Pel Lantai Pagi
Siang
4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi
Siang
5 Lap perabotan kantor Pagi
Siang
6 Bersihkan tempat sampah Pagi
Siang
7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi
Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN
Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Februari

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual
Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana
Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN
Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Maret

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual
Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN
Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : April

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual
Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang

CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN

Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Mei

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang

CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN

Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Juni

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual
Siang

2 Sapu Lantai Pagi

 Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana
Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang

CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS WAN

Ruang : Kantor Lantai Bawah
Bulan : Juni

TAN
No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara Pagi

visual

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

 Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Februari 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Maret 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, April 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Mei 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juni 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Wanasari, Juli 2018
Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

SMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Wanasari, Juli 2018
Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah
Bulan : Januari
No Jenis Kegiatan
1 2 3
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah

Bulan : Februari

No Jenis Kegiatan
1 2 3
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah
Bulan : Maret

No Jenis Kegiatan
1 2 3
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah
Bulan : April

No Jenis Kegiatan
1 2 3
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah
Bulan : Mei

No Jenis Kegiatan
1 2 3
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Bawah
Bulan : Juli

No Jenis Kegiatan
1 2 3
1
Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum
2

3
Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran
4
Membersihkan dinding
5
Mengosongkan tempat sampah
6
Membersihkan langit-langit
7
Membersihkan ventilasi
8
Menguras bak/ember
9
Mengecek kelayakan fungsi kran air
10
Mengecek Alat/perlengkapan Toilet
11
Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan
12
Mengecek fungsi saklar dan lampu
13
Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu
Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan
14
Membersihkan kesed
15

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Februari 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Maret 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, April 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Mei 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juni 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Januari

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang

CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W

Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Februari

No Jenis Kegiatan Waktu

No Jenis Kegiatan Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Maret

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : April

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Mei

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Juni

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
 CHECK LIST KEGIATAN KANTOR PUSKESMAS W
Ruang : Kantor Lantai Atas
Bulan : Juni

No Jenis Kegiatan Waktu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Periksa Kebersihan dan kerusakan secara visual Pagi

Siang

2 Sapu Lantai Pagi

Siang

3 Pel Lantai Pagi

Siang

4 Lap jendela, kusen dan kaca Pagi

Siang

5 Lap perabotan kantor Pagi

Siang

6 Bersihkan tempat sampah Pagi

Siang

7 Ganti dan cuci kesed pintu Pagi

Siang

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
- Lakukan kegiatan 2 kali dalam sehari yaitu pagi dan siang
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Februari 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Maret 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, April 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Mei 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juni 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juli 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juli 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : Januari
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Atas

Bulan : Februari

No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
 CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU
Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : Maret

No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan

CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU

Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : April

No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan

CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU

Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : Mei
 No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai

2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan

CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU

Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : Juli

No Jenis Kegiatan
 No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1
Menyikat Lantai
Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum
2

3
Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran
4
Membersihkan dinding
5
Mengosongkan tempat sampah
6
Membersihkan langit-langit
7
Membersihkan ventilasi
8
Menguras bak/ember
9
Mengecek kelayakan fungsi kran air
10
Mengecek Alat/perlengkapan Toilet
11
Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan
12
Mengecek fungsi saklar dan lampu
13
Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu
Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan
14
Membersihkan kesed
15

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan

CHECK LIST KEBERSIHAN KAMAR MANDI/WC PU

Ruang : KM/WC Lantai Atas
Bulan : Juni

No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Menyikat Lantai
 2 Membersihkan lantai dengan cairan pemebersih dan cairan pengharum

3 Membersihkan saringan/saluran air dari kotoran

4 Membersihkan dinding

5 Mengosongkan tempat sampah

6 Membersihkan langit-langit

7 Membersihkan ventilasi

8 Menguras bak/ember

9 Mengecek kelayakan fungsi kran air

10 Mengecek Alat/perlengkapan Toilet

11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek fungsi saklar dan lampu

13 Mengecek kelayakan fungsi engsel, pegangan, kunci, gembok dan gerendel pintu

14 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan peringatan

15 Membersihkan kesed

Paraf Pelaksana

Paraf Pengurus barang

Keterangan :
- Berikan tanda Chek (√ ) pada kotak setelah melakukan aktifitas kegiatan
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Februari 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Maret 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, April 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

 TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Mei 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

 TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Juni 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Wanasari, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010

DI/WC PUSKESMAS WANASARI TAHUN 2018

TANGGAL
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Wanasari, Juli 2018
Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
 Check List Kelengkapan Kendaraan Inventa
Driver Oleh :
No Plat Mobil :
Tahun/warna :
Merk :

No Jenis Perlengkapan Januari Februari Maret April Me

B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B
1 STNK
2 Buku Service
3 Buku petunjuk pemakaian
4 Dop roda besar
5 Dop roda Kecil
6 Cover ban
7 Ban serep
8 Kondisi ban depan
9 Kondisi ban belakang
10 Karpet lantai
11 Karpet roda
12 Karpet bagasi
13 Kunci roda
14 Kunci ring
15 Kunci inggris
16 Kunci busi
17 kunci pas
18 Obeng
19 Tang
20 Dongkrak
21 Stang dongkrak
22 Segitiga pengaman
23 Safety belt
24 Obat P3K
25 Spion Luar
26 Spion Dalam
27 Tutup Bensin
28 Kartu asuransi
29 Kartu service oli
30 Lampu Rotary
31 Alat bersih mobil
32 List Body
33 Bendera

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh,M.M
NIP. 19680228 200701 2 010
entaris Puskesmas Wanasari Tahun 2018
Kondisi Mobil :
No. Mesin :
No Rangka :
Tanggal Cek :

Tahun : 2018
Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD B RR RB TD

Pengurus barang

Ahmad Jazuli
NIP.19820505201409 1 002
 CHEK LIST PENGECEKAN GENSET PUSKESMAS
Lokasi : Ruang Genset

No Jenis Check
Jan Feb Mart April
1 Letakan genset pada tempat kering √ √ √ √
2 Cek kebersihan Genset √ √ √ √
3 Ganti spare part yang telah aus × × × ×
4 Pastikan sirkulasi udara yang baik √ √ √ √
5 Pastikan pengoperasian genset yang benar √ √ √ √
6 Segera matikan jika terjadi hal yang mengganjal √ √ √ √
7 Perhatikan kabel2 instrumen √ √ √ √
8 Periksa bahan bakar √ √ √ √
9 Periksa air accu pada batery √ √ √ √
10 Cek oli mesin genset √ √ √ √
Petugas Lutfan H. Lutfan H. Lutfan H. Lutfan H.
1/8/2018 2/5/2018 3/5/2018 4/5/2018
Paraf dan Tanggal

Keterangan : √ : Dilaksanakan
× : Tidak Dilaksanakan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian pengurus barang
SKESMAS WANASARI TAHUN 2018

Tahun : 2018
Mei Juni Juli Agts Sept Okt Nop Des

√ √ √ √
√ √ √ √
× × × ×

√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
Lutfan H. Lutfan H. Lutfan H. Lutfan H.
5/7/2018 6/7/2018 7/9/2018 8/4/2018

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010
CHEK LIST PENGECEKAN APAR PUSKESMAS WANASARI TA
Lokasi : Ruang tunggu KIA
Masa Berlaku : 08 - 03 - 2018 s/d 08 - 03 - 2019
No. APAR : 08.06.02.07.16.0003

Tahun : 2018
No Jenis Check
Januari Februari Maret April Mei juni Juli Agts
Presure
1 √ √ √ √ √ √ √ √
Gauge
2 Pin / segel √ √ √ √ √ √ √ √
3 Selang √ √ √ √ √ √ √ √
4 Klem selan √ √ √ √ √ √ √ √
5 Handle / P √ √ √ √ √ √ √ √
6 Kondisi Fis √ √ √ √ √ √ √ √
Petugas Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S. Sidul S.
### 2/7/2018 ### 4/9/2018 ### ### ### 8/7/2018
Paraf dan Tanggal

Keterangan : √ : Kondisi Bagus / Ok

× : Kondisi Rusak / Butuh perbaikan
Apabila kondisi rusak segera lapor ke bagian pengurus barang

Kepala Puskesmas Wana

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2
S WANASARI TAHUN 2018

Sept Okt Nop Des

Kepala Puskesmas Wanasari

dr. Rofiqoh, M.M

NIP. 19680228 200701 2 010